MODEL DOKUMENTASI NANDA ( NOC)

Dosen Pembimbing :

Ns. Yudistira, S.Kep.M.Kep

NAMA : RENDY FAJAR HIDAYAT

LOKAL : II A
NIM : 203210229

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

PRODI D-III KEPERAWATAN SOLOK

2020

A. Pengertian Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC)

 Model dokumentasi adalah cara menggunakan dokumentasi dalam
penerapan proses asuhan. Berdasarkan penelitian NANDA NIC NOC dalam
proses keperawatan dapat meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan
dimana dapat menyeragamkan bahasa asuhan keperawatan sehingga lebih
memudahkan dalam serah terima pada setiap ship dinas dan tentunya kualitas
pelayanan keperawatan akan meningkat. Namun untuk dapa tmenguasai
NANDA NIC NOC dalam proses keperawatan memerlukan waktu yang lama,
pemahaman patofisiologi dan disiplin ilmu lain yang baik dan pengembangan
yang sistematis. (Hidayat, 2008: 2)

B. Diagnosa Keperawatan NANDA

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial,
sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan
keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa
keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai
“defenisi karakter”.  Yang dimana defenisi ini disebut“ tanda dan gejala”, tanda
adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang
dirasakan oleh klinik.( Ferry Efendi,2009: 155)
1. Tujuan diagnose keperawatan untuk mengidentifikasi
a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau
penyakit
b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah
(etiologis)
c. Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.(Setiawan,
1998: 67)
 2.   Kategori diagnose keperawatan
Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus
diketahui beberapa tipe diagnose keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan
meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.
a.    Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :
a) Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan
karakteristik
b) Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk
diagnosa
c) Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada
petunjuk klinis, tanda subjektif, dan objektif.
d) Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang.
Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan.(Monica,
2004: 43-44)
Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu :
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).
b. Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis
tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk
mengalami masalah dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi
yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial
dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi
untuk menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang
memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien
 atau kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik. (Monica, 2004:
43-44)
Penulisan rumusan diagnose keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem +
etiologi).

c.    Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyat
masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan
harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama
adanya faktor resiko. (Monica, 2004: 43-44)

d.    Diagnosa keperawatan sejahtera

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan
klinis mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat
kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan
diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing
pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. ( Haryanto,
2007)

e.    Diagnosa keperawatan sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa
keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau
resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi
tertentu.( Haryanto, 2007)

3.    Metode dokumentasi diagnosa keperawatan

 Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman
dokmentasi yaitu :
a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah
resiko.
b. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah
atau format diagnosa keperawatan.
c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA,
atau lain.
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi
tentang data untuk diagnosa keperawatan.
e. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah
perawatan.
f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,
perencanaan, intervensi, dan evaluasi. ( Didah rosidah, 2007)

   C. Komponen Diagnosa Keperawatan

1. Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status
kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan
mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose keperawatan mengidentifikasi
apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus diubah tentang status
kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan
keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari 
NANDA mempunyai keuntungan yang signifikan. (Suprajitno, 2004 :42-43)
a) Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya
dengan menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.
 b) Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena
perawat akan mampu mengakses diagnose keperawatan.
c) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan yang ada dengan masalah medis.
d) Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan
mendefinisikan kategori diagnose dalam mengidentifikasi criteria
pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan asuhan
keperawatan.
2. Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah
status ksehatan atau  mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi
mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan factor-faktor
lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai
penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor yang
mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai
pedoman atau sasaran langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi
kesalahan dalam menentukan penyebab maka tindakan keperawatan menjadi
tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan diabetes mellitus masuk RS
biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang
pola makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “ ketidaktaatan”.
Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan kuramgnya
pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan klien
cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab
ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup. (Suprajitno, 2004 :
42-43)
Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM
P          = Patofisiologi dari penyakit
S          = Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M         = Medication ( pengobatan yang diberikan)
M         = Maturasi  (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:

C.    Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC

Suatu kaitan adalah sebuah asosiasi hubungan yang ada antara pasien,
keluarga, atau masalah komunitas (diagnosis keperawatan) dan outcome yang
diinginkan (ketetapan atau perbaikan masalah). Secara umum kaitan diagnosis
dan outcome membantu perawat untuk memilih suatu outcome untuk
masalah pasien yang spesifik berdasarkan definisi masalah, batasan
karakteristik, dan faktor-faktor yang terkait diagnosis. Proses ini memfasilitasi
penilaian kondisi pasien,memperbanyak pengambilan keputusan klinis, dan
memperkuat penalaran diagnostik. Kaitan antara outcome dengan diagnosis
keperawatan diidentifikasi pada bagian ini adalah pilihan – pilihan yang dapat
dipilih perawat selama proses perencanaan perawatan. ( Wilkinson, J. M, 2007)
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama diagnosis yang
disediakan dalam klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual, diagnosis keperawatan
risiko, diagnosis keperawatan promosi kesehatan . untuk diagnosis
keperawatan aktual, tiga kategori outcome disediakan. Kategori pertama
memberikan outcome untuk mengukur ketetapan dan diagnosis keperawatan.
Kategori kedua memberikan outcome tambahan untuk mengukur batasan
karakteristik yang diidentifikasi untuk diagnosis keperawatan. Kategori ketiga
mengidentifikasi outcome yang berhubungan dengan faktor-faktor terkait atau
outcome menengah. Membagi outcome dengan komponen masing-masing
diagnosis aktual NANDA-I membantu perawat untuk memilih outcome yang
dapat mengukur outcome keseluruhan serta batasan karakteristik atau
dampak dari faktor-faktor yang terkait untuk setiap diagnosis. Utnuk diagnosis
keperawatan risiko kedua kategori outcome disediakan. Kategori pertama
memberikan outcome untuk menilai dan mengukur kejadian aktual dari
diagnosis. Kategori kedua dari outcome dikaitkn denfan faktor risiko. Hal ini
memungkinkan perawat untuk menilai masalah potensial dan mengukur
faktor-faktor risiko, merupakan kunci untuk seorang pasien yang berisiko untuk
mngembangkan diagnosis. Untuk diagnosis promosi kesehatan hanya satu
kategori dari outcome yang dibutuhkan. Tipe diagnosa ini memberikan hanya
batasan karakteristik dalam klasifikasi NANDA-I. Setiap diagnosis memiliki
suatu daftar outcome yang difokuskan pada pengukuran batasan karakteristik
yang diidentifikasi.(Wilkinson, J. M, 2007)

E.     Pemilihan Intervensi

a. Hasil yang diinginkan pasien :
Pencapaian hasil pasien harus ditentukan sebelum dilakukan pemilihan
intervensi. Outcome ini berperan sebagai suatu criteria terhadap penilaian
keberhasilan dari intervensi keperawatan yang dilakukan. Pencapaian outcome
menggambarkan perilaku, tanggapan, dan perasaan pasien dalam menanggapi
tindakan perawatan yang diebrikan oleh perawat. Banyak variable yang
mempengaruhi outcome, termasuk diantaranya adalah masalah klinik;
intervensi yang ditentukan oleh penyedia pelayanan kesehatan; penyedia
perawatan kesehatan; lingkungan diman perawatan diterima oleh pasien;
motivasi pasien itu sendiri, struktur genetic, patofisiologi dan orang-orang
terdekat pasien(significant others/SO). Terdapat banyak intervensi atau
mediasi variabel dalam setiap situasi, sehingga pada beberapa kasus, sulit
untuk mengetahui hubungan sebab akibat antaraintervensi keperawatan dan
outcome yang dicapai pasien. Perawat harus mengidentifikasi setiap outcome
pasien yang mungkin dapat diharapkan dan dapat dicapai sebagai hasil dari
asuhan keperawatan yang diimplementasikan. ).(Christianti effendi, 1998: EGC)

b. Karakteristik diagnosa keperawatan :

Outcomes dan intervensi dipilih karena berhubungan dengan diagnose
keperawatan tertentu. Penggunaan bahasa keperawatan yang
terstandar/seragam dimulai pada sekitar awal tahun 1970an, diawali dengan
adanya penngembangan klasifikasi diagnose keperawatan NANDA. Diagnose
keperawatan berdasarkan NANDA-I merupakan “ pertimbangan klinis
mengenai pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas
terhadap adanya masalah kesehata/ proses kehidupan baik yang actual
maupun potensial” dan NANDA-I juga menyediakan data dasar dalam
pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai outcome dimana perawat
mempunyai tanggung jawab penuh didalamnya41. Elemen pernyataan
diagnosis NANDA-I actual terdiri dari label, faktor yang berhubungan
(penyebab dan faktor yang berhubungan) serta batasan karakteristik (tanda
dan gejala). Intervensi sebaiknya langsung mengarah kepada
kerusakan/gangguan pada faktor penyebab(faktor yang berhubungan dengan)
atau penyebab diagnosis. Jika intervensi yang dilakukan berhasil mengatasi
penyebab/etiologi, maka status pasien diharapkan akan membaik. Namun
terkadang faktor penyebab tidak bisa selalu diubah dan jika hal ini terjadi,
maka sangat penting bagi perawat untuk mengatasi batasan
karakteristik(tanda dan gejala).(Christianti effendi, 1998: EGC)
c. Intervensi berbasis riset
Lembaga Riset dan Pelayanan Kesehatan,IOM, dan lem3baga
pemerintah lainnya merupakan tempat yang menetap bahwa panduan klinis
harus menggunakan EBP sebagai dasar pemberian perawatan kesehatan.24
lembaga-lembaga ini memberikan penekanan pada pilihan intervensi yang
didukung oleh adanya bukti ilmiah penelitian yang harapan nya akan
meningkatkan outcome pasien dan praktik pelayanan di tatanan klinis.
Pengembangan keterampilan perawat saat ini dirasa sangat penting, sehingga
hal ini menuntut perawat untuk secara terus menerus melihat kembali apakah
pelayanan keperawatan yang diberikan saat ini adalah merupakan praktik klinis
terbaik. Untuk mengetahui apakah praktik tersebut merupakan praktik terbaik,
bukti ilmiah berbasis penelitian harus diketahui dan dgunakan dalam memilih
intervensi. Maka secara tidak langsung, perawat yang menggunakan intervensi
merasa familiar dengan konsep penelitian itu sendiri. Melalui penelitian,
keefetifan intervensi yang dipilih pada berbagai jenis pasien dapat diketahui.
Beberapa intervensi dan aktivitas keperawatan sudah diteliti dan disusun
berdasarkan keilmuan para klinisi yang handal. ).(Christianti effendi, 1998:
EGC)

d.             Visibilitas dalam mempraktikan intervensi :

Pertimbangan visibilitas meliputi bagaimana suatu intervensi berkaitan
dengan intervensi yang lain, baik intervensi keperawatan maupun intervensi
dari tenaga kesehatan yang lain. Penting untuk diingatkan disini bahwa
perawat terlibat dalam keseluruhan rencana perawatan pasien. Pertimbangan
yang lainnya adalah biaya yang akan dikeluarkan dan waktu yang diperlukan
untuk mengimplementasikan intervensi tersebut. Dalam pemilihan intervensi
keperawatan yang tepat, perawat juga harus mempertimbangkan intervensi
dari tenaga kesehatan lain, biaya yang dikeluarkan, dan estimasi waktu yang
diperlukan. ).(Christianti effendi, 1998: EGC)

d.     Penerimaan pasien

 Intervensi yang dipilih harus diterima pasien dan keluarga. Perawat
sering merekomendasikan pilihan intervensi dalam rangka membantu pasien
mencapai outcome yang diharapkan. Untuk memfasilitasi pasien dalam
memilih intervensi, pasien harus diberikan informasi yang adekuat mengenai
setiap intervensi terkait dan bagaimana sebaiknya pasien berpartisipasi dalam
tindakan tersebut. Hal yang menjadi paling pertimbangan utama dalam
pemilihan intervensi adalah nilai, kepercayaan, dan kebudayaan pasien harus
dipertimbangkan pada saat memilih intervensi. ).(Christianti effendi, 1998:
EGC)

f.     Kemampuan perawat

Perawat harus mampu memberikan intervensi keperawatan tertentu.
Untuk menjadi perawat yang komponen dalam tindakan keperawatan,
perawat harus: (1) mempunyai ilmu pengetahuan mengenai alas an ilmiah dan
rasional untuk setiap intervensi keperawatan, (2) memiliki kemampuan
psikomotor dan interpersonal, (3) mampu melakukan fungsinya dalam tatanan
khusu untuk secara efektif menggunakan sumber-sumber perawatan
kesehatan.9 sangat jelas sekali terlihat, bahwa dari total 5544 intervensi
keperawatan yang disajikan, sangat mustahil jika hanya dilakukan oleh satu
orang perawat. ).(Christianti effendi, 1998: EGC)
 DAFTAR PUSTAKA

Efendi Ferry.2009. Keperawatan kesehatan komunitas. Jakarta: Salemba

Medika.

Effendy christantie. 1998 . Memahami proses keperawatan dengan

pendekatan latihan, Jakarta: EGC

Suprajitno, 2004. 2004. asuhan keperawatan keluarga aplikasi dalam

praktik, Jakarta: EGC

Hidayat.2009. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:

EGC.

Monica. 2004. asuhan keperawatan keluarga. Jakarta: EGC

Haryanto. 2007. Konsep dasar keperawatan dengan pemetaan konsep.

Jakarta: salemba medika