MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun oleh

Kelompok 5:

1. Syerina Aprilia (1814401129)

2. Nadiah Windi Ayu Aprilia (1814401130)
3. Ayu Azzahra (1814401132)
4. Tri Yana Apriyanti (1814401133)
5. Deni Kurniati (1814401134)
6. Mela Pramesti (1814401135)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN DIII KEPERAWATAN TJK

TA. 2019/2020

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan karunia-Nya sehingga kami dapat mengerjakan makalah ini tepat pada waktunya yang
berjudul “Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan”.

Kami menyadari bahwa makalah kami masih jauh dari harapan, oleh karena itu saran
dan kritik yang konstruktif dari berbagai pihak sangat kami harap kan untuk menghasilkan
makalah yang lebih baik untuk masa mendatang.
Akhir kata, kami sampaikan terimakasih kepada semua pihak yang telah berperan
serta dalam penyusunan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat untuk semua.

Bandar Lampung,22 Agustus 2019

Kelompok 5

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGHANTAR ………………………………………………………...

BAB I
Model pendokumentasian dalam keperawatan ………………………….………. 1
1. Model dokumentasi SOR (source oriented record) ………………….…... 1
2. Model dokumentasi FOCUS (process oriented system)………….…….... 2
3. Model dokumentasi POR (problem oriented record)…………………… ... 3
4. Model dokumentasi PsOR (progress oriented record) ……………….. .. ..7
5. Model dokumentasi CBE (charting by exception) .................................... 8
6. Model dokumentasi PIE (problem intervention evaluation) ...................... 9

BAB II
Keuntungan dan Kerugian
1. Model dokumentasi SOR (source oriented record) …………….....……..11
2. Model dokumentasi FOCUS (process oriented system) ……….………. 11
3. Model dokumentasi POR (problem oriented record)……………………. 14
4. Model dokumentasi PsOR (progress oriented record)…………………. 14
5. Model dokumentasi CBE (charting by exception) .................................. 15
6. Model dokumentasi PIE (problem intervention evaluation) ................... 18

BAB III
Kasus tentang asuhan keperawatan dan pendokumentasian
1. Kasus tentang asuhan keperawatan dan pendokumentasian berdasarkan
model Charting By Exception (CBE) ……………………………………….21

BAB IV
Kesimpulan……………………………………………………………………………24

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

1. Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang
didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat
keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini
berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

1
 Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:.
a. Lembar penerimaan berisi biodata.
b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.

Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Tahun Intervensi - Pengkajian Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan
- Rencana Keperawatan
- Tindakan Keperawatan
- Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan
Sumber :
P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

2. Model dokumentasi FOCUS (process-oriented-system)

Model dokumentasi FOCUS (process-oriented-system) adalah suatu model
dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan
data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), perilaku, tanda atau

2
 gejala, perubahan akut pada kondisi klien, atau kekuatan klien, penyebab masalah,
atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan
format DAR, yaitu:
1) Data (D),
yaitu : menggambarkan fase pengkajian proses keperawatan dan terdiri atas
observasi status dan perilaku klien, termasuk data dari bagan alir (mis., tanda-
tanda vital, reaktivitas pupil). Perawat mencatat data subjektif dan data objektif.
2) Tindakan (A),
Yaitu : menggambarkan perencanaan dan implementasi serta mencakup
tindakan keperawatan segera dan yang akan datang. Kategori ini juga dapat
mencakup setiap perubahan pada rencana asuhan
3) Respons (R),
Yaitu : menggambarkan fase evaluasi proses keperawatan dan menjelaskan
respon klien terhadap asuhan keperawatan dan perawatan medis.

Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Catatan Keperawatan
Masalah
Tanda Tangan (DAR)
Tanggal : 1. .............
Datum :
Action :
Response :
Tanda Tangan

3. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data
klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini
ditetapkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat pada tahun 1960-an. Dalam
format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan

3
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem
ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a. Data Dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi
semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan,
anamnesis dokter, data sosial, riwayat klien tentang keadaan umum klien,
riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data
penunjang (laboratorium dan diagnostik). Data selalu diperbarui sesuai
perubahan status kesehatan klien.

b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai
yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan
prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada
setiap pergantian shift.Semua pemberi asuhan dapat membuat daftar
masalah, yang mencakup kebutuhan fisiologis, psikologis, sosial, budaya,
spiritual, perkembangan dan lingkungan klien.Perawat menulis masalah
sebagai diagnosis keperawatan.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

a) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai
dengan tanggal identifikasi masalah.
b) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama
kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi
tanggungjawab untuk menuliskannya.
c) Daftar ini berada pada bagian depan status klien.

4
 d) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta
nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

Format daftar masalah

Masalah
Tgl No Diidentifikasi oleh Masalah Klien
Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi masalah
klien)

c. Daftar rencana asuhan keperawatan

Daftar awal program atau rencana asuhan dibuat dengan mengacu
pada masalah aktif. Rencana asuhan disusun oleh individu yang membuzt
daftar masalah. Dokter menulis instruksi dokter atau rencana asuhan
medis; perawat menulis program keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan. Rencana tertulis dalam catatan dicantumkan di bawah
setiap masalah dalam catatan perkembangan dan tidak terpisah sebagai
daftar program tersendiri. Daftar rencana awal merupakan rencana yang
dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1) Pemeriksaan diagnostik.
2) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan
observasi yang harus dilakukan).
3) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan
dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan
pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti

5
 perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan diberi nomor untuk menghubungkannya dengan
masalah pada daftar masalah dan dapat diberi huruf untuk jenis data.

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:

1) SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist (analisa), Planning (perencanaan).
2) SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data
objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan),
Implementation (implementasi atau
tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/
peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
3) PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana
tindakan), Evaluation (evaluasi).

Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

Data Daftar Rencan Catatan
dasar masalah intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
2. O
DO : 3. A
P
DS : 2. 1. S
2. O
DO : Dst 3. A
P

6
4. Model Dokumentasi PsOR (progress-oriented-record)
Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model
keperawatan POR(progress-oriented-record) yaitu:
a. Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1) Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang
keadaan klien.
2) Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3) Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4) Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5) Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan
keperawatan.
6) Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

b. Lembar alur, meliputi :

1) Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang
dilakukan secara berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara
naratif.
2) Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan
keperawatan.
c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi :
1) Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2) Pengobatan terakhir.
3) Penanganan yang masih harus diteruskan.
4) Kebiasaan makan dan istiharat.
5) Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6) Jaringan dukungan.
7) Pola atau gaya hidup.

7
 8) Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah :

a. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan
perawatan klien selanjutnya, mencakup :
1) Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan
kepada klien.
2) Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3) Uraian mengenai keadaan klien.
4) Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan
keperawatan.
5) Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

b. Informasi untuk klien, mencakup :

1) Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2) Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan
klien.
3) Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau
dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan
mandiri.
4) Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan
klien jika dialami klien nantinya.
5) Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan
yang bisa dihubungi klien.

5. Model Dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang
memuat hanya hasil temuan abnormal atau signifikan atau yang menyimpang dari
normal. CBE menggabungkan tiga elemen penting (Guido, 2001 : Murphy & Burke,
1990) :

8
 1) Bagan alir. Contoh bagan alir mencakup catatan garafik, catatan
keseimbangan cairan, catatan perawatan sehari-hari catatan penyuluhan
klien, catatan pemulangan klien, dan catatan pengkajian kulit.
2) Standar asuhan keperawatan. Dokumentasi yang mengacu pada standar
praktik keperawatan yang dicetak oleh institusi menghilangkan banyak
pencatatan perawatan rutin yang berulang. Institusi yang mengembangkan
CBE harus mengembangkan standar khusus praktik keperawatannya sendiri
yang mengidentifikasi kriteria minimum untuk asuhan klien tanpa
memerhatikan area klinis. Beberapa unit juga dapat memiliki standar spesifik-
unit yang unik untuk tipe klien mereka. Misanya, “perawat harus
memastikan bahwa klien yang tidak sadar mendapat perawatan mulut
sedikitnya q4h.” Dokumentasi perawatan sesuai standar khusus ini hanya
mencantumkan tanda centang pada kotak standar rutin di catatan grafik. Jika
semua standar tidak diimplementasikan, tanda bintang pada bagan alir
dibuat yang mengacu pada catatan perawat. Semua yang menyimpang dari
standar secara lengkap dijelaskan dalam bentuk naratif pada catatan
perawat.
3) Akses disisi tempat tidur untuk formulir catatan. Pada sistem CBE, semua
bagan air disimpan di sisi tempat tidur klien untuk memungkinkan
pencatatan segera dan menghilangkan kebutuhan untuk menuliskan data
dari lembar kerja perawat ke catatan permanen.

6. Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan
pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
1) Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti
dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2) Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama
dan juga untuk masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.

9
4) Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5) Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6) Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I
(intervention)”.
7) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
“E(evaluation)”.
8) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):

Tanggal Jam Pendokumentasian (Remarks)
............ .......... P# 1.................
............ .......... I# 1.................
............ .......... 2..................
............ .......... E# S................
O................
A................
P.................

10
 BAB II

1. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

A. Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil
B. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perkembangan klien sulit di monitor.

2. Keuntungan dan Kerugian FOCUS

A. Keuntungan
Berikut ini adalah keuntungan darin pencatatan fokus :
1. Pencatatan Fokus memberikan struktur pada mencatatan perkembangan
dengan mengelompokkan isi catatan perkembanga tersebut menjadi data,
tindakan, dan respons.

11
 2. Pencatatan Fokus mengingkatan dokumentasi proses keperawatan (terutama
evaluasi) dengan menyegerakan perawat untuk memasukkan respon pasien
dalam catatan perkembangan.
3. Pencatatan Fokus meningkatkan kemudahan memasukkan informasi yang
dapat ditempatkan pada catatan perkembangan. Perawat dapat
menempatkan informasi yang spesifik dengan memeriksa kolom Fokus.
4. Perawat dianjurkan untuk mengidentifikasi perhatian pasien-bukan hanya
masalahnya. Terkadang perawat mengalami kesulitan dalam mengidentifikasi
masalah pasien yang pada dasarnya pada keadaan sehat. Misalnya, seorang
ibu muda mungkin saja tidak merasa bermasalah, tetapi mempunyai
beberapa perhatian, seperti harus terpenuhinya kebutuhan akan
pengyuluhan dan pemulangan. Pencatatan Fokus memungkinkan fleksibilitas
dengan mendorong perawat untuk mengidentifikasi dan
mendokumentasikan kebutuhan pasien.
5. Pencatatan Fokus meningkatkan pemikiran analitik dengan mengharuskan
perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan berkaitan dengan status
pasien. Penilaian perawat juga dikenal sebagai elemen penting dalam
pendokumentasian.

B. Kerugian dan Masalah

Berikut ini adalah kerugian dan masalah pencatatan Fokus :
1. Jika tidak dipantau secara teratur, dokumentasi pencatatan Fokus dapat
menjadi catatan naratif dengan tanpa adanya laporan respon pasien
terhadap intervensi. Pada proses audit yang dilakukan 8 bulan setelah
implementasi pencatatan Fokus, Lampe dan Hitchcock (1987)
menemukan bahwa kepatuhan dalam pendokumentasi respon pasien
telah menurun dari 67% ke 51%. Meskipun yang 51% menunjukan
peningkatan yang bermakna melewati 12%, temuan ini menggambarkan
diperukannya pemantauan yang kontinu.
2. Pada pencatatan Fokus perawat perlu merubah cara berfikir mereka.
Merka harus mampu mengidentifikasi Fokus secara akurat dan meringas

12
 dengan tepat data yang ada ke dalam kategori data, tindakan dan
respon. Selain itu , perawat harus mengevaluasi perkembangan pasien
terhadap hasil dan mendokumentasikan respons.
3. Perawat mempunyai kesulitan yang bervariasi dalam mengkonstuksikan
catatan fokus yang akurat dan logis. Mereka cenderung membiarkan
ketidak sesuaian antara fokus dan isi catatan. Berikut ini adlah contoh
catatan fokus aktual ya ng tidak diedit :
Fokus Catatan perkembangan
Mental D : Saat ini menolak pemeriksaan TD dan pernapasan.
Sikap A : Pasien mempunyai sifat yang sangat buruk.
Ansietas D : Wanita berusia 36 Tahun penderita HIV + menjalani
tes hari ini.
A : Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan.
Menderita Ulkus/pustula yang sudah parah
didaerah rektal dan vagina.
R : Drainase banyak dari ulfus.

Pada contoh pertama, tindakan yang dilakukan adalah penilaian,

bukan intervensi keperawatan. Con toh kedua menunjukan hubungan antara
Fokus catatan dan data yang diperoleh. Tetapi, tindakan dan responnya tidak
sesuai dengan Fokus yang diidentifikasi. Contoh tersebut menggambarkan
perlunya dilakukan penyuluhan dan pemantauan yang kintinu untuk
menurunkan kesulitan semacam itu dan memastikan keberhasilan
implementasi dari pencatan Fokus.

Sejalan dengan semakin meningkatnya penekanan pada penyuluhan

pasien dan keluarga, maka beberapa fasilitas telah memodifikasi format DAR
yang asli untuk mencantumkan proses penyuluhan. Versi modifikasi ini
meliputi data, Action/tindakan, respon dan teaching/penyuluhan, atau DART.
Gropper dan DiCapo (1995) melaporkan pendekatan yang sama yaitu
menggunakan sistem PART : (Problem, Action, Respons, dan Teaching).

Kedua metode tersebut menyoroti kebutuhan akan pendokumentasian

upaya penyuluhan pasien.

13
3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR
A. Keuntungan
1) Mendorong kolaborasi.
2) Daftar masalah dibagian depan catatan mewaspadakan pemberian
asuhan terhadap kebutuhan klien dan mempermudah menelusuri
satatus setiap masalah.
3) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
4) Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
5) Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
6) Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

B. Kerugian
1) Pemberi asuhan memiiki kemampuan berbeda dalam menggunakan
format pencatatan yang diperlukan.
2) Memerlukan kewaspadaan yang konstan untuk mempertahankan
keterkinian daftar masalah.
3) Kurang efisien karena pengkajian dan intervensi yang diterapkan pada
lebih dari satu masalah harus di ulang.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.
5) Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

4. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan PsOR

A. Keuntungan
1) Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
2) Memperkuat aspek legal
3) Memperkuat / menghargai standar keperawatan
4) Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat
5) Mengurangi fregmentasi data pasien
6) Meningkatkan ketersediaan data pasien

14
 7) Memperkuat perbandingan data dari beberapa periode waktu
8) Menyesuaikan catatan yang relevan secara legal dan info yang berguna
9) Membatasi narasi yang terlalu luas
B. Kerugian
1) Memperluas catatan medic dan menciptakan penggunaan penyimpanan
2) Memungkinkan duplikasi data rancangan format
3) Memungkinkan bagian penting dari format yang tidak digunakan
4) Tidak cukupnya ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi
5) Bertahan untuk menggunakan lembar alur

5. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan CBE

A. Keuntungan
Berikut ini adalah keuntungan dari sistem CBE:
1. Data terbaru tersedia disamping tempay tidur. Informasi siap untuk
diakses oleh pemberi perawatan kesehatan yang berinteraksi dengan
pasien diunit keperawatan.
2. Lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas
coretan lain untuk mencatat informasi tentang pasien. Data segera
dicatat pada catatan permanen.
3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah
didapat, yang sangat berguna bagi perwat yang baru mengenal sistem ini.
4. Kecenderungan status pasien mudah dilihat dari lembar alur. Indormasi
pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari.
5. Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat
kesepakatan tentang apa yang disebut pengkajian normal.
6. Banyak menghilangkan catatan naratif berulang terntang perawatan
rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan
pencatatan naratif informasi.
7. Waktu untuk mencatat menurun. Burke dan murphy (1988) menemukan
bahwa waktu pendokumentasian menurun 23% dengan penghematan
biaya sebesar $380,591.

15
 8. CBE mudah diadaptasi pada pendokumentasian jalur klinis. Short (1997)
melaporkan bahwa study pilot menggunakan CBE dan alur klinis
menghasilkan penurunan waktu untuk mencatat sebesar 67% dan
penurunan waktu yang dihabiskan pada setiap[ oderan dinas. Dengan
menggunakan CBE dan alur klinis secara bersamaan, berbagai hal
tenytang pasien dapat dipantau dan perubahan dalam praktik dapat
diimplentasikan dengan segera.

B. Kerugian dan Masalah

Berikut ini adalah kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem CBE:
1. Duplikasi pencatatan terjadi pada sistem CBE, misalnya, diagnosis
keperawatan yang dipertahanlan pada daftar masalah tertulis juga dalam
rencana perawatan. Pada contoh lain, hasil yang abnormal/ signifikan
dijabarkan dalam lembar alur instruksi perawat/ dokter. Jika hasil ini
memerlukan intervensi perawat, maka catatan SOAP harus ditulis. Bagian
bagian subjektif dan objektif dalam catatan SOAP mengulang informasi
yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya, pengkajian dan perencanaan
catatan SOAP bisa sama dengan rencana perawatan.
Mengurangi pleonasme dapat dilakukan dengan mendokumentasikan
catatan perkembangan pada lembar alur keperawatan/instruksi dokter
disamping tempat tidur, walaupun begitu cara ini dapat menghambat
penggunaan catatan perkembangan yang terintegrasi (karena hal ini
jarang ditemukan disamping tempat tidur.)
2. Sistem CBE dibentuk di fasilitas yang semua perawatnya adalah RN. Unsur
pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik LPN. Beberapa
fasilitas yang mengimplentasikan sistem CBE yang tidak semua
perawatnya RN telah mengubah sistem pemberian asuhan
keperawatannya sedemikian rupa dengan mengakomodasi
tanggungjawab RN untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan
untuk merawat pasien, RN tetap harus menyelesaikan pengkajian fisik
dalam 8/24 jam sekali.

16
3. Implementasi lengkap dari sistem ini memerlukan perubahan besar dalam
sistem pendokumentasian organisasi. Tidak seperti sistem yang telah
dijelaskan sebelumnya, seperti pencatatan Fokus atau PIE, sistem CBE
memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.
4. Upaya pendidikan utama diperlukan ketika mengimplementasikan sistem
CBE. Perawat di St. Luke’s mengalami kesulitan untuk belajar
mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal pada lembar alur
keperawatan/ instruksi dokter dan kesulitan dalam menaati standar
praktik. Menurut bruke dan murphy, beberapa masalah ini telah
melibatkan lembaga perawat yang tidak mengenal sistem pencatatan.
5. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini
lebih luas diterima. Salah satu organisasi peninjau sejawat (peer review
organization, PRO) pennsylvania mengeluarkan pernyataan bahwa
membedakan antara kejadian yang tidak didokumentasikan dengan
kejadian yang tidak terjadi merupakan hal yang tidak mungkin. Lebih jauh
lagi, mereka juga mengatakan bahwa tidak didokumentasi-kannya
aktivitas rutin selama peninjauan oleh PRO dapat berarti kegagalan
melakukan tindakan, yang akan dicatat sebagai defisiensi dokumentasi
(KPRO, 1994). Tinjauan ini dianggap sebagai upaya perubahan yang
dilakukan untuk mendidik para peninjau dengan CBE dan sistemnya agar
lebih diterima diperusahaan penggantian biaya kesehatan.
6. Dasar hukum sistem CBE masih terus diperdebatkan. Meskipun
pengacara St. Luke telah meninjau sistem dan menyetui kepatuhan
sistem terhadap prinsip-prinsip legal, namun hakim dan juri tetap akan
mengeluarkan peraturan tentas validitas dokumentasi untuk setiap kasus.
Tammeleo (1994) melaporkan tentang sebuah kasus penggugatan yang
menderita radang cakram setalah menjalani pembedahan, menerima
$600.000 berdasarkan fakta bahwa “pencatatan yang intermiten gagal
memberi tanda bahaya secara kontinu yang membutuhkan intervensi dini
dari dokter” (hlm. 72). Sistem CBE tidak mendefinisikan kasus ini dengan
cukup jelas, walaupun standar menggambarkan-nya dengan cukup jelas

17
 untuk kelangsungan pemberian perawatan. Kasus ini menggambarkan
tentang 3 hal :
1. Standar untuk pengkajian keperawatan intervensi harus
diintervensikan dengan jelas.
2. Kebijakan dan prosedur untuk CBE diikuti secara jelas.
3. Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesional
kesehatan dari pengadilan yang buruk.

6. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan PIE

A. Keuntungan
1) Pencatatan PIE menyederhanakan proses pencatatan dengan
menggunakan lembar alur yang mencakup data pengkajian dan
perawatan rutin pasien yang jika tidak menggunakan sisitem PIE akan di
dokumentasikan dalam catatan perkembangan naratif. Penggunaan
lembar alur ini mengurangi pleonasme.
2) Sebagaimana awalnya, pencatatan PIE menghilangkan penggunaan
rencana perawatan terpisah yang tradisional. Catatan perkembangan
dapat menjadi rencana perawatan dengan memasukkan dokumentasi
masalah, intervensi, dan evaluasi.
3) Pencatatan PIE mencerminkan beberapa aspek dari proses keperawatan,
mendorong penggunaan diagnosis keperawatan untuk mengidentifikasi
masalah, dan membantu perawat menerapkan dan mendokumentasikan
proses keperawatan dalam praktik sehari hari.
4) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi sedikitnya sekali dalam
setiap jam dinas. Pencatatan PIE mengharuskn perawat
mendokumentasikan evaluasi respon pasien terhadap intervensi.
Sehingga, catatan perkembangan mencerminkan tindak lanjut masalah
yang ada secara kontinu (Siegrist, Dettor, Stocks, 1985).
5) Pencipta motode PIE merasa yakin bahwa metode tersebut dapat
digunakan dalam keperawatan utama. Perawat uatama melakukan
pengkajian dan membuat catatan PIE. Kemudian perawat sejawat

18
 mempunyai rencana baru yang harus dilaksanakan dan diikutsertakan
sepanjang jam dinas (Siegrist, Dettor, Stocks, 1985). Menurut Menenberg
(1995), pencatatan PIE juga menguntungkan bagi para dokter. Pencatatn
PIE harian menyatukan rencana pengobatan mental dengan catatan
perkembangan dan menghilangkan pleonasme pencatatan.
6) Pencatatan PIE meningkatkan kredibilitas profesional. Perawat tidak lagi
mendokumentasikan istilah basketseperti “mempunyai hari yang indah”
dalam rekam medis. Hasinya, kualitas catatan perkembangan membaik,
membuatnya lebih mudah untuk mengidentifikasi kontribusi perawat
pada seluruh perawatan pasien (Buckley Womack, Gidney, 1987)

B. Kerugian
1) Karena pencatatan PIE menghapus rencana perawatan yang terpisah,
maka hasil yang dicapai pasein tidak ditentukan secara jelas. Sementara
catatan harisn meningkatkan pendokumentasian masalah, intervensi, dan
evaluasi, maka kemampuan perawat untuk mengevaluasi perkembangan
pasien berdasarkan hasil yang sudah ditentukan sebelumnya menjadi
terbatas karena hasil yang diharapkan belum tercantum dalam
pencatatan tersebut.
2) Sistem ini beranggapan bahwa semua perawat berpraktik dengan
pengalaman dan pengetahuan yang sama, dan semuanya boleh membuat
keputusan yang tepat berkaitan dengan identifikasi masalah dan
pemilihan intervensi. Tanpa rencana perawatan, alur klinis, atau
pedoman praktik untuk melaksanakan perawatan, maka akan
mengakibatkan ketidakkonsistenan.
3) Karena sisitem PIE menggabungkan rencana perawatan ke dalam catatan
perkembnagan, dan rencana perawatan dan akhirnya menjadi tanggung
jawab perawat terdaftar (registered nurse, RN), maka muncul pertanyaan
tentang bagaimana melibatkan perawat praktik berlisensi (licensed
practical nurse LPN) ke dalam proses pendokumentasian tersebut. Selama

19
 penginplementasian sistem ini, perawat Craven Country mencatat bahwa
LPN adalah yang paling mengalami kesulitan dengan sistem ini karena
keterbatasannya akan proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
Perawat ini membutuhkan lebih banyak instruksi individual (Siegrist,
Dettor, Stocks, 1985). Pada perkembangan terakhir pemberian perawatan
kesehatan, mengkaji pencampuran staf sebelum memilih sistem
pendokumentasian merupakan hal yang sangat biajaksana.
4) Perawat yang menggunakan sistem PIE telah mencatat bahwa pencatatan
tersebut dapat dengan sering memberitahukan adanya perubahan pada
status pasien, tetapi hal ini tidak sesuai untuk pasien yang masalahnya
tidak berubah dari satu hari ke hari berikutnya,seperti pada pasien yang
menjalani perawatan jangka panjang atau dengan penyakit terminal
(Siegrist, Dettor, Stocks, 1985).
5) Keharusan untuk mencatat masalah setiap 8 dan 24 jam dapat
menimbulkan dokumentasi yang panjang, terutama jika pasien
mempunyai banyak masalah.

20
 BAB III
Kasus tentang asuhan keperawatan dan pendokumentasian berdasarkan model
Charting By Exception (CBE)

KASUS:
Tuan Y (50 tahun) datang ke RSUD Banyudono. Masuk dengan keluhan
utamanya nyeri dada sebelah kiri sesak selama 1 hari dan dirasakan menyebar ke
punggung kanan, terasa sesak jika bernafas. Pasien pernah mengalami hipertensi
sejak setahun yang lalu. Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar
suara sonor, pada auskultasi suara nafas vesikuler, terdapat luka tusukan iv cath
pada tanagn kiri.
ECG : Kesimpulan : PJK Old Myocard infact anteroceptal. Hail blood gas : PH 7,322;
PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8; BE -10,2; Kalium 4,2; Natrium 142. S : Klien
mengatakan sesak. O : Nadi 100x/mnt. Hasil toraks foto CTR 51%. Hasil Echo: EF
51%. Penurunan kardiak output, kegagalan jantung dalam pompa mekanik.

S: Klien mengatakan kakinya tidak bengkak saat ini, intake cairan 3gls/hari
O : Tidak terdapat oedem pada ekstremitas, natrium 142, kalium 4,62, produksi
urine cukupan. Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
(excess). Peningkatan SVR di jaringan perifer. pengembalian cairan ke jantung
menurun.

Diagnosa resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan

kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.

Dx 1: Resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan

jantung dalam melakukan pemompaan.

21
intervensi :
a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau
sesak atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk istirahat dalam posisi setengah duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi keadaan umum pasien, TTV dan keluhan pasien.

Implementasi :
a) Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi
kerja jantung yang berlebihan.
b) Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk.
c) Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5mg.
d) Mengamati keadaan umum pasien, menghitung frekuwensi pernafasan,
mengukur tekanan darah.

Evaluasi :
S : Paien tidak merasa nyeri.
O : Pasien tidak pucat, nadi 96x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana keperawatan dihentikan.

22
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.

intervensi :
a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah
garam.
b) Berikan diet.
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: furosemid.
d) Observasi keadaan umum, TTV, keluhan dan oedem.

Implementasi :
a) Menjelaskan kepada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi
dokter dan mengurangi makanan yang asin.
b) Menyajikan makanan dan menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan
yang telah disediakan.
c) Memberikan obat furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan.
d) Melihat keadaan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan
keluhan klien.

Evaluasi :
S : Pasien mengatakan pagi sudah kencing
O : Tidak ada oedem
A : Masalah keperawatan tidak terjadi
P : Rencana keperawatan dihentikan

23
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan
asuhan keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan
erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan
terdiri dari beberapa macam model, yaitu : SOR (Source-Oriented-Record), FOCUS
(Process-Oriented-System), POR (Problem-Oriented-Record), PsOR (Progress-
Oriented-Record), CBE (Charting-By-Exeption), PIE (Problem-Intervention-Evaluation),

24
 DAFTAR PUSTAKA

Iyer, Patricia W., (2004), Dokumentasi Keperawatan : suatu pendekatan proses

keperawatan, Edisi 3, Jakarta : EGC.
Barbara Kozier, Glenora Erb., (2010), Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, dan Praktik, Edisi 7, Jakarta: EGC.
http://kmbpoltekkes.blogspot.com/2013/10/model-dokumentasi-keperawatan.html
(diakses tanggal 21 Agustus 2019 pada pukul 19:30 WIB)
https://www.academia.edu/36621124/Model_Dokumentasi_Keperawatan (diakses
pada tanggal 21 Agustus 2019 pada pukul 22:00 WIB)
http://www.authorstream.com/Presentation/Littlenurse-1806363-progress-
oriented-record/ (diakses pada tanggal 21 Agustus 2019 pada pukul 22.30 WIB)

25