KULIAH JARAK JAUH

EDITA REVINE SIAHAAN S.Kep.,Ns.,M.Kep

METODOLOGI KEPERAWATAN

Capaian Pembelajaran :
Mengaplikasikan bidang keahliannya dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
secara tepat

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah :

Memahami tehnik dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses
keperawatan

A. Pendokumentasian Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien Lyer et al., 1996 dalam Nursalam, 2001).
Pada tahap ini semua data/informasi yang dibutuhkan dikumpulkan dengan cara
observasi, wawancara dan melakukan pemeriksaan fisik. Data-data yang diperoleh
tersebut kemudian didokumentasikan/ dicatat ke dalam format pengkajian yang sudah
disediakan, ada yang berbentuk narasi ada juga yang pendokumentasiannya dengan
menggunakan ceklist (√).

Teknik pendokumentasian, menurut Potter dan Perry (1994) yaitu:

1. Tulisan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta
2. Menggunakan bahasa yang lugas.
3. Catatan harus akurat, valid dan reliable. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
4. Hindari penggunaan istilah yang bersifat umum (kurang spesifik). Tulis secara
lengkap, singkat, padat dan obyektif.
5. Mulailah dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
6. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar
7. Apabila salah jangan menghapus dengan cairan penghapus atau mencoret-coret
berulang kali. Perbaiki kesalahan dengan mencoret kata yang salah dengan 1 garis
horizontal, dan beri paraf kemudian tuliskan kata yang benar
8. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti
dengan kesalahan tindakan.
9. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Buat garis horizontal sepanjang
area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

Latihan metodologi Pengkajian

Petunjuk
1. Bacalah kasus dibawah ini dengan teliti.
2. Lakukan pendokumentasian pengkajian keperawatan pada format pengkajian 1 dan
format pengkajian 2
3. Perhatikan teknik dan prinsip dalam pendokumentasian pengkajian
4. Selamat Mengerjakan

Kasus

Ny. W, umur 35 tahun, seorang Ibu Rumah Tangga, suku Jawa, warna kulit sawo
matang, dibawa ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan lalu lintas (diagnosa
medis Fraktur femur terbuka dekstra). Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 4 hari
yang lalu. Saat terjadi kecelakaan kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat
luka di paha kanan dan tulang tampak keluar. Klien di bawa ke rumah sakit, tetapi
menolak dirawat dan memilih pengobatan alternatif (sangkal putung). Setelah perawatan
3 hari kondisi pasien tidak membaik bahkan mengalami luka infeksi dan
demam.Selanjutnya keluarga membawa kembali pasien ke RS.Keluarga mengatakan
setahun yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 1 minggu dengan penyakit
Thypoid dan 3 tahun yang lalu dirawat karena melahirkan melalui sectio caesaria.
Menurut keluarga klien tidak menderita DM, tidak memiliki penyakit kelainan imun dan
tidak memiliki gangguan pembekuan darah.
Hasil pemeriksaan head to toe, tidak terdapat luka pada kepala, mengatakan belum
pernah mencuci rambut selama sakit, klien terlihat pucat, konjungtiva anemis, sklera
anikterik, tidak terdapat gangguan penglihatan (visus normal), tidak sedang flu (pilek),
tidak tampak pernafasan cuping hidung, distensi vena jugularis tidak ditemukan, tidak
terdapat pembesaran tonsil, tidak ada mastoiditis, terdapat jaringan parut bekas operasi
sectio caesaria pada abdomen. Paha kanan klien tampak bengkak, warna merah
kebiruan. Luka bau dan mengeluarkan pus, lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2
cm, luka grade III. Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan, pasien
demam suhu 39,20 C. TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, Pernafasan 26 kali/menit.
CRT kaki kanan: 3 detik, kaki kiri 2 detik, edema tungkai bawah kanan, kaki kanan agak
pucat. Kekuatan otot pada ekstremitas yang sehat yaitu 5.
Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak terdapat stomatitis, namun
mengatakan tidak nafsu makan, mengeluh mual, makan habis 1/4 porsi tiap kali makan,
minum air putih 4-5 gelas sehari. Buang air kecil menggunakan pispot. Klien mengeluh
susah tidur, hampir semua kebutuhan sehari-hari dibantu, tampak lemah, mengantuk dan
wajah pucat.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 4

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1

A. IDENTITAS
Nama klien : Ny.W
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Dx Medis : Fraktur femur terbuka dekstra
Tanggal masuk RS : 13 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2020

B. PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
o Keluhan utama : Nyeri
o Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
(diagnosa medis Fraktur femur terbuka dekstra). Klien mengalami kecelakaan
lalu lintas 4 hari yang lalu. Klien mengatakan kaki kanan klien tidak dapat
digerakkan dan terdapat luka di paha kanan dan tulang tampak keluar. Setelah
perawatan 3 hari kondisi pasien tidak membaik bahkan mengalami luka
infeksi dan demam. Paha kanan klien tampak bengkak, warna merah kebiruan.
Luka bau dan mengeluarkan pus, lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2
cm, luka grade III. Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan,
pasien demam suhu 39,20 C. TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 kali/menit,
Pernafasan 26 kali/menit. CRT kaki kanan: 3 detik, kaki kiri 2 detik, edema
tungkai bawah kanan, kaki kanan agak pucat. Kekuatan otot pada ekstremitas
yang sehat yaitu 5.

o Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan setahun yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit
selama 1 minggu dengan penyakit Thypoid dan 3 tahun yang lalu dirawat
karena melahirkan melalui sectio caesaria.

2. Pemeriksaan Umum
o Kesadaran : Compos Mentis
o Tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 26 x/menit
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 39,2C

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 5

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

3. Pemeriksaan Fisik
o Kulit : Klien terlihat pucat, warna merah kebiruan disekitar
luka
o Kepala : Tidak terdapat luka pada kepala
o Rambut : Klien mengatakan belum mencuci rambut selama sakit
o Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, visus normal
o Hidung : Tidak sedang flu (pilek)
o Telinga : Tidak terdpat keluhan pada telingan
o Mulut : Bibir terlihat pucat
o Leher : Distensi vena jugularis tidak ditemukan
o Dada : Pada dada simetris kiri dan kanan tidak terdapat nyeri
dan benjolan
o Abdomen : Tidak terdapat keluhan pada abdomen
o Genetalia : Keadaan kilen lemah
o Ekstremitas : Kekuatan otot pada ekstremitas yang sehat yaitu 5.

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 6

 1.kebiasaan sehari hari
Klien tidak mengalami kesulitan
Panduan Praktikum
dalam bernafas ,klienDokumentasi
tidak Keperawatan
menggunakan alat bantu pernafasan

Kebutuhan Oksigenasi 2 .keadaan saat ini

klien saat ini sesak nafas ,sesak yang di
rasakan seperti tertimpa benda berat
RR:26 x/menit klien terpasang oksigen
2(liter).
1.kebiasaan sehari hari
biasa makan 3x/hari dan klien dapat
menghabiskan porsi makan yang
bervariasi ,nafsu makan klien baik
bb:60 kg
2 .keadaan saat ini

Kebutuhan Nutrisi Klien hanya mengatakan ¼ porsi dari

makan yang si sediakan ,diit klien
bubur biasa ,klien mengatakan tidak
nafsu makan ,klien mengatakan mual
bb : sekarang 55 kg

1.kebiasaan sehari hari

Klien biasa minum air putih ± 8
gelas /hari (2000) dan tidak terpasang
infus
Kebutuhan Cairan &
Elektrolit 2 .keadaan saat ini
Klien mengatakan saat ini hanya
minum air putih ± 5 gelas/hari (1250)
dan terpasang infis ri 20 tetes /menit.
1.kebiasaan sehari hari BAB
Klien biasa bab 1-3x/hari dengan
konsisten feses padat dengan berbau
khas ,warna feses kuning.

Kebutuhan Eliminasi 2.keadaan saat ini

Klien bab 2x/hari dengan konsisten
feses padat dengan berbau
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 7
khas ,warna feses kecoklatan dan ada
masalah saat bab.
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

Bandar Lampung, 17
Maret 2020

Anisa alsabila Pratiwi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2

Tanggal : Jam :
17 Maret 2020 11:00   Ruangan :   Kamar :  
Jenis Kelamin :
Nama : Ny. W Usia : 35 tahun perempuan   No Registrasi :  
Keluhan Utama
    : Nyeri          
Riwayat penyakit              
Sekarang : (diagnosa
medis Fraktur femur

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 8

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

terbuka dekstra). Klien

mengalami kecelakaan
lalu lintas 4 hari yang
lalu. Klien mengatakan
kaki kanan klien tidak
dapat digerakkan dan
terdapat luka di paha
kanan dan tulang tampak
keluar. Setelah
perawatan 3 hari kondisi
pasien tidak membaik
bahkan mengalami luka
infeksi dan demam. Paha
kanan klien tampak
bengkak, warna merah
kebiruan. Luka bau dan
mengeluarkan pus, lebar
luka 5 cm dan panjang 7
cm, dalam 2 cm, luka
grade III. Nyeri derajat 6
dan meningkat menjadi
8-9 bila digerakkan,
pasien demam suhu 39,20
C. TD: 110/70 mmHg,
Nadi: 90 kali/menit,
Pernafasan 26 kali/menit.
CRT kaki kanan: 3 detik,
kaki kiri 2 detik, edema
tungkai bawah kanan,
kaki kanan agak pucat.
Kekuatan otot pada
ekstremitas yang sehat
yaitu 5.

   
   
                 
Riwayat Kesehatan Lalu
Stroke : √ Tidak, __ Sejak kapan :
Ya,   _______   Penemuan Lain :  
Jantung : √ Tidak, __ Sejak kapan :
Ya, _______      
Sejak kapan :
Hipertensi : √ Tidak, __ Ya, _______      
Asma : √ Tidak, __ Sejak kapan :
Ya, _______      
Diabetes : √ Tidak, __ Sejak kapan :
Ya, _______      

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 9

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

                 
Riwayat Pembedahan : ___ Tidak Pernah, √ Pernah, 3 tahun yang lalu  
Jelaskan : karena melahirkan melalui sectio caesaria.  
                 
Riwayat alergi : √ Tidak ada alergi, ___ Ada Alergi        
Jenis Alergi :              
Alergen Reaksi Alergen Reaksi  
                 
Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan
Kesehatan      
Berapa Lama :
Alkohol : √ Tidak, ___ Ya   Berapa banyak : __________ ___________  
Narkoba : ___ Menyangkal ___ Ya, Jelaskan : ___________________________________  
Bantuan Perawatan : √ Tidak ada ___ Pembantu. Anggota keluarga lain : __________  
Tinggal serumah dengan : __ Sendiri √ Suami/Istri __ Orang Tua. Lainnya : anak  
Penggunaan Obat-obatan/Resep/Non Resep/Herbal/Suplemen : √ Tidak, ___ Ya  
Nama Dosis Frekuensi Terakhir pakai  
                 
Status Kesehatan Umum
Keadaan/penampilan umum : __ sakit ringan, √ sakit sedang, __ sakit berat, Lainnya : ________  
Kesadaran : √ composmentis, ___ apatis, ___ somnolen, ___ sopor, ___koma  
TD : 110/70 mmHg, Suhu : 39,2⁰C, Nafas : 26 x/mnt, Nadi : 90 x/menit, GD : ____mg%  
OKSIGENASI
Anamnesis Pemeriksaan Fisik (IPPA)  
1. Kebiasaan sehari - hari :   1. Inspeksi :  
  Merokok : √ Tidak, __ Ya     Bentuk dada : simetris  
  Berapa banyak : ________________   Tipe pernafasan : ______________  
  Berapa lama : ________________   __ Penggunaan otot tambahan, __ Retraksi  
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada   __ Pernafasan cuping hidung  
  __sesak nafas (Dispnea) __Orthopnea   __ Sianosis, dimana : __________________  
  __ sesak timbul mendadak/ tiba-tiba   Gerakan dada : __ Simetris, __ Asimetris  
  __ sesak terjadi secara terus menerus 2. Palpasi :  
  Waktu : __ Siang hari,__ Malam hari   Nyeri tekan : __ Tidak, __ Ya  
  Pada saat : __ Istirahat, __ Aktivitas   dimana : ________________  
  Sesak bertambah bila : _________   Taktil Fremitus : __ Normal, __ Kuat  
  ____________________________   __ Lemah, __ Unilateral, __ Bilateral  
  Sesak berkurang bila : _________ 3. Perkusi :  
  ____________________________   __ Sonor/Resonan, __ Redup, __ Hiperesonan
  __ Batuk : __ Kering, __ Berdahak 4. Auskultasi  
  Waktu: __ Pagi hari, __ Malam hari   Suara nafas : ___ bersih di 4 kuadran paru
  Sputum : __ Ada darah, __ Bau busuk,   __ Ronki/Rales, dimana : ______________  
  __ kuning kehijauan,__ berbusa   __ Wheezing, dimana : ________________  
  __ tidak berwarna/ transparan   __ Suara nafas menurun, dimana : ______  
3. Penemuan Lain :     __________________________________  
      __ Suara nafas tidak ada,dimana : ______  
      __________________________________  
    5. Penemuan Lain :  
                 
NUTRISI DAN CAIRAN

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 10


Kebiasaan sehari-
1. hari :    
  Jenis makanan sehari-hari :  
  __________________________  
  frekuensi makan ___ x/hr  
  Diet khusus yang sedang dijalani :
  √ Tidak ada, __ Ada, Jelaskan :
  ____________________________
  ____________________________
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada
  Perubahan BB dalam waktu dekat
  __ tidak, __ ya: ___ kg (naik/turun)
  Nafsu makan : __ baik, √menurun
  __ Tidak ada (anoreksia)  
  Berapa lama : ________________
  Porsi yang dihabiskan: ___ porsi
  __ Mual, __ Muntah : ___ kali  
  Isi: __ Makanan, __ Bahan fekal
  __ Darah : __ Terang, __ Gelap  
  __Sakit menelan, __ Sakit perut
  __ Perut membesar  
  Lokasi: _____________________
3. Penemuan Lain :  
   
Kebiasaan sehari-
1. hari :  
  Jenis minuman sehari-hari  
  __________________________  
  Berapa banyak : ___ gelas/ hari
2 Keluhan- keluhan : __ Tidak ada
__ Hipotensi
  ortostatik  
  __ Palpitasi (berdebar-debar)  
  __ Haus  
3. Penemuan Lain :  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
ELIMINASI
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang
Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan
1. Inspeksi :      
  Konjungtiva : √ Anemis, __ Tidak  
  Sklera : √ Ikterik, __ Tidak  
Stomatitis : __ Ya, __ Tidak ada  
Gigi atas : __ penuh, __ parsial  
Gigi bawah : __ penuh, __ parsial  
  Lidah : √ kotor, __ bersih  
  Tenggorokan : __ Hiperemia, __ Tidak  
  Abdomen : √ Simetris, __ Tidak  
  Jelaskan : _____________________  
  Bentuk abdomen : √ Datar, __ Scaphoid,  
  __ Rounded, ___ Protuberan  
2. Auskultasi :  
  Bising usus:___Ada di 4 kuadran,___Tdk ada
  Frekuensi :_____ x/ menit  
3. Perkusi :  
  Perkusi abdomen di 4 kuadran : ___ Timpani
  __ Redup, dimana : ___________________  
4. Palpasi :  
  Pembesaran : __ Hepar, __ Lien, __ Tidak ada
  __ Nyeri tekan, dimana : _____________  
  __ Massa, dimana : _________________  
5. Penemuan Lain :  
1. Inspeksi :  
Mukosa oral : __ Lembab, __ Kering  
__ Perut Asites, __ Distensi vena jugularis  
__ Odem, dimana : ______________  
__ Clubbing
__ Kulit pucat finger  
2.Palpasi :  
  Nadi, Irama : __ Tidak Teratur, __ Teratur  
  Kualitas :__ Kuat,__Lemah,__Tidak teraba  
  __ Takhikardi, __ Bradikardi  
  __ Akral dingin, __ Kulit lembab/ basah  
  __ CRT : ___ detik, __ Pitting edema: ____  
  Turgor : __ Elastis, __ Menurun  
3.Perkusi :  
  Abdomen : __ Shifting dullness  
4.Auskultasi :  
Bunyi jantung : __ S1/S2, __ Gallop  
__ Murmur  
5. Penemuan Lain :  
11
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

1. Kebiasaan BAK sehari-hari :   1. Inspeksi :      

  Frekuensi : ____ x/ hr, Jumlah ____ cc   __ distensi kandung kemih  
2 Keluhan - keluhan : √ Tidak ada   __ terpasang folley kateter  
  Pancaran : __ Kuat, __ Lemah,     Warna urin : ___________  
  __ Menetes     Jumlah : ___________ cc/ 24 jam  
  __ Disuria : __ awal BAK, __akhir   Bau : ___________  
  __ Rasa panas/terbakar     Darah : __ Tampak, __ Tidak tampak  
  __ Sulit memulai BAK/ mengedan 2. Palpasi / Perkusi :  
Nyeri CVA : __ Ya, √
  __ Nokturia, __ Inkontinensia urin   Tidak  
  __ Anuria, __Oliguria, ___ Poliuria   Lokasi : __ Kanan, __ Kiri  
  __ Enuresis, __ Hematuri   3. Penemuan Lain :  
  __ Nyeri pinggang, dimana : _____    
3. Penemuan Lain :      
                 
ELIMINASI (Lanjutan)
1. Kebiasaan BAB sehari -hari :   1. Inspeksi :      
  Frekuensi ___x/hr     __ distensi abdomen  
2. Keluhan - keluhan : √ Tidak ada   Konsistensi feses : __ Lunak berbentuk  
  __ Diare, __ Konstipasi, __ Mules   __ Cair, __ Sedikit ampas, __ Lendir  
  __ Hemorhoid, __ Melena,     __ Darah  
  __ Inkontinensia alvi     Bau : __ khas, __ Busuk, Warna : _______  
  __ Tidak bisa flatus   2. Auskultasi  
  __ Perut kembung     Peristaltik usus : __ Meningkat  
3. Penemuan Lain :   3. Penemuan Lain :  
                 
AKTIVITAS/MOBILISASI
1. Aktivitas sehari-hari :     1. Inspeksi :      
  (makan, mandi, toileting, berhias   Status mobilitas : __ Ambulasi  
  berpakaian): __ Mandiri, __ dengan   √ ambulasi dengan bantuan,  
  bantuan, __ Tergantung penuh   __ berpindah dengan bantuan, __ Bedrest  
  Pemakaian alat bantu : __ Tidak,   Berjalan : __ Normal, __ Pincang  
  √ Ya: __ Kruk,__ Walker   __ Tidak mampu berdiri sendiri  
  __ Kursi roda   ROM: __ Aktif penuh, __ Pasif, √ Terbatas  
  Tingkat aktivitas : __ Ringan,   __ Immobil  
  √ Sedang, __ Berat   __ Fraktur, di : ______________________  
2. Keluhan-keluhan : __ Tidak Ada __ Parese, di : ______________________  
  __ Lemah     __ Plegi, di : ______________________  
3. Penemuan Lain :     Kekuatan otot : _____________________  
    2. Penemuan Lain :  
ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Kebiasaan sehari - hari :   1. Inspeksi :      
  Tidur siang : __ jam,Malam : __ jam   __ Sering menguap  
2. Yang memudahkan tidur : _______   __ Kelihatan mengantuk  
  ____________________________   __ Lingkaran hitam sekitar mata  
3. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada   __ Gelisah  
  __ Tidur tidak nyenyak, __ Sering 2. Penemuan Lain :  
  terbangun, __ Sulit memulai tidur    
  Apa yang mengganggu tidur :      

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 12


  __ Lingkungan, __ Suara  
__ Rasa sakit, __
  Lampu  
4. Penemuan Lain :  
KEBERSIHAN TUBUH DAN KULIT
1. Kebiasaan sehari - hari :  
  Mandi: __ x/ hr,Cuci rambut: __/mg
  Gosok gigi : __ x/hr, Waktu :  
  __ Sebelum tidur,__Sesudah makan
Potong kuku : __
  x/mg  
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada
  __ Luka, di _______________  
  √ Gatal-gatal, __ Eritema  
  __ Echymosis, __ Petekhie  
  __ Bula,  
  Tunjukkan lokasi perubahan kulit
  dengan gambar (jika diperlukan) :
   
3. Penemuan Lain :  
AMAN DAN NYAMAN
Kebiasaan sehari-
1. hari :    
  Perilaku terhadap nyeri : __________
  Penggunaan alat bantu : __ Tidak, √
  Ya, Jelaskan : contoh kursi roda
2. Keluhan - keluhan : √ Tidak ada
  Gangguan penglihatan: __ Tidak,
  Ya, Jelaskan : __________________
  Gangguan pendengaran : __ Tidak,
  Ya, Jelaskan : _______________
  √ Nyeri, Lokasi : femur
  Nyeri bertambah bila : digerakkan
  Nyeri berkurang bila : tidak digerakan
  Skala nyeri (1-10) : 6, Intensitas :
  __ Hilang timbul, √ Terus menerus
3. Penemuan Lain :  
KOMUNIKASI
Kebiasaan sehari-
1. hari :    
  Kesulitan berbicara : √ Tidak, __Ya
  Dapat memahami pembicaraan
  __ Tidak, √ Ya  
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang
Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan
   
   
   
1. Inspeksi :      
  Kulit : __ Bersih, √ Kotor  
  Kuku : √ Panjang, __ Pendek, __ Bersih  
  √ Kotor  
  Gigi dan mulut : __ Bersih, __ Kotor  
  Rambut : __ Bersih, __ Kotor  
  Warna dasar luka : __ Merah, __ Kuning  
  __ Hitam, __ Pucat, Pus : √ Ada, __ Tidak  
  Panjang Luka : ____ cm, Lebar : ____ cm  
  Kedalaman : ____ cm, __ Krepitasi  
2. Palpasi :  
  Tekstur : __ Halus, √ kasar/ bersisik  
3. Penemuan Lain :  
   
1. Inspeksi :      
  Dapat membaca tulisan : __ Tidak, √ Ya  
  Visus mata kanan : ___, Visus mata kiri : ____
  Telinga: mendengar bisikan:__Tidak, √ Ya  
  Disorientasi : __ Tidak, __ Ya , Jelaskan :  
  __ Waktu, __ Tempat, __ Orang  
  Keseimbangan : __ Stabil, __ Tidak stabil  
  √ Tidak mampu berdiri, __ Pusing  
  __ Pingsan, __ Menggigil.  
  __ Kejang : (__ Umum, __ Lokal)  
  Berapa kali : ___  
2. Palpasi :  
  __ Kulit teraba hangat  
3. Penemuan Lain :  
   
1. Inspeksi :      
  __ Suara tidak jelas  
  __ Afasia : __ Reseptif, __ Ekspresif  
2. Penemuan Lain :  
13
 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

  Menjawab sesuai pertanyaan :    

  __ Tidak, √ Ya      
2. Penemuan Lain :      
BERIBADAH
Kebiasaan sehari-
1. hari :     1. Inspeksi :      
  Praktik budaya/ibadah yang biasa   Perlu dibantu dalam beribadah :  
  dilakukan setiap hari : __ Tidak ada   √ Ya, __ Tidak  
  __ Ada, Jelaskan : ___________   2. Penemuan Lain :  
2. Permintaan khusus : __ Tidak ada,    
  __ Ada, Jelaskan : ___________      
Penemuan Lain :

     
PERAN (BEKERJA/ BERMAIN)
Kebiasaan sehari-
1. hari :     1. Inspeksi :      
  Peran : ____________________     Status emosi : __ Kooperatif, __ Tidak  
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada   __ Menarik diri, __ Merasa bersalah,  
  __ Merasa tidak berguna     __ Bingung, __ Depresi, __ Mudah marah  
  __ Perubahan gaya hidup / pola   __ Rendah diri, __ Sedih, __ Takut,  
  Interaksi     __ Mudah tersinggung, __ Acuh tak acuh  
  __ Mengungkapkan ketidaknyamanan 2 Penemuan Lain :  
  dalam situasi sosial      
3. Penemuan Lain :      
BELAJAR / KOGNITIF
Kebiasaan sehari-
1. hari :     1. Inspeksi :      
  Metode belajar yang paling mudah   Kesiapan untuk belajar/ motivasi :  
  __ Membaca, __ Gambar,     __ Mengajukan pertanyaan  
  __ Demonstrasi, __ Video/ TV     __ Semangat untuk belajar  
  Jelaskan : __________________     __ Menolak kebutuhan belajar  
  Harapan terhadap perawatan yang   Memori jangka pendek : ________________  
  diterima di RS : _________________ 2. Penemuan Lain :  

       

Bandar Lampung, ...................

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 14

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

B. Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau
komunitas terhadap masalah kesehatan/ proses kehidupan aktual atau potensial.
Diagnosis keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan
untuk mencapai hasil dimana perawat bertanggung gugat (Nanda, 1992).

Pendokumentasian diagnosis keperawatan memperhatikan kaidah sebagai berikut:

1. Formulasinya berisi : Identifikasi masalah, penyebab dan tanda dan gejala

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 15

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

a. Problem / masalah : Aktual / Risiko/ Potensial (sesuai human respon)

b. Etiologi / penyebab: Faktor yang berisiko menimbulkan masalah, penyimpangan
bio-psiko-sosial-spiritual
c. Sign / symptom : Respon klien " DS/ DO " yang mendukung masalah
2. Gunakan terminologi yang konsisten (diagnosis keperawatan menurut SDKI),
hubungkan masalah dengan etiologi menggunakan kata " Berhubungan dengan " dan
setelah etiologi dilanjutkan dengan " Ditandai dengan "

Latihan Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

Petunjuk
1. Bacalah kasus dibawah ini dengan teliti.
2. Langkah 1 : Lakukan pengelompokan data pada format Analisis Data
3. Langkah 2 : Tuliskan diagnosis keperawatan pada format diagnosis keperawatan
4. Perhatikan teknik dan prinsip dalam pendokumentasian diagnosis keperawatan
5. Selamat Mengerjakan

Kasus
Ny. W, umur 35 tahun, seorang Ibu Rumah Tangga, suku Jawa, warna kulit sawo
matang, dibawa ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan lalu lintas (diagnosa
medis Fraktur cruris dekstra). Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 4 hari yang lalu.
Saat terjadi kecelakaan kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat luka di
paha kanan dan tulang tampak keluar. Klien di bawa ke rumah sakit, tetapi menolak
dirawat dan memilih pengobatan alternatif (sangkal putung). Setelah perawatan 3 hari
kondisi pasien tidak membaik bahkan mengalami luka infeksi dan demam.Selanjutnya
keluarga membawa kembali pasien ke RS.Keluarga mengatakan setahun yang lalu klien
pernah dirawat di rumah sakit selama 1 minggu dengan penyakit Thypoid dan 3 tahun
yang lalu dirawat karena melahirkan melalui sectio caesaria. Menurut keluarga klien
tidak menderita DM, tidak memiliki penyakit kelainan imun dan tidak memiliki
gangguan pembekuan darah.
Hasil pemeriksaan head to toe, tidak terdapat luka pada kepala, mengatakan belum
pernah mencuci rambut selama sakit, klien terlihat pucat, konjungtiva anemis, sklera
anikterik, tidak terdapat gangguan penglihatan (visus normal), tidak sedang flu (pilek),
tidak tampak pernafasan cuping hidung, distensi vena jugularis tidak ditemukan, tidak
terdapat pembesaran tonsil, tidak ada mastoiditis, terdapat jaringan parut bekas operasi
sectio caesaria pada abdomen. Paha kanan klien tampak bengkak, warna merah
kebiruan. Luka bau dan mengeluarkan pus, lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2
cm, luka grade III. Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan, pasien
demam suhu 39,20 C. TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, Pernafasan 26 kali/menit.
CRT kaki kanan: 3 detik, kaki kiri 2 detik, edema tungkai bawah kanan, kaki kanan agak
pucat. Kekuatan otot pada ekstremitas yang sehat yaitu 5.
Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak terdapat stomatitis, namun
mengatakan tidak nafsu makan, mengeluh mual, makan habis 1/4 porsi tiap kali makan,
habis 1/4 porsi tiap kali makan,. Buang air kecil menggunakan pispot. Klien mengeluh
susah tidur, hampir semua kebutuhan sehari-hari dibantu, tampak lemah, mengantuk dan
wajah pucat.

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 16

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

LANGKAH 1 : ANALISIS DATA

Masalah
No Etiologi
Data Keperawatan
1. DS : - klien mengeluh nyeri saat kaki Nyeri Akut Agen
digerakan Pencedera
DO : - terdapat luka dipaha kanan klien Fisik
- lebar luka 5cm, panjang 7 cm, dalam 2
cm
- nyeri derajat 6 dan bila digerakkan
meningkat 8-9
2. DS : - pasien mengatakan buang air Gangguan Kerusakan
menggunakan pispot Mobilitas Fisik Integritas
- belum pernah mencuci rambut selama Struktur tulang
sakit
DO: - kaki tidak dapat digerakkan
- klien tampak lemah
- kekuatan otot ekstermitas yaitu 5

3. DS : - klien mengatakan deman Hipertermia Infeksi

DO: - klien tampak demam

- suhu klien 39,2 C

4. DS : - klien mengatakan paha klien tampak Resiko Infeksi Ketidak adekuatan

bengkak tubuh primer 2,
- klien mengatakan kaki kanan klien agak pucat kerusakan integritas
- klien mngatakan warna paha kanan merah kulit
kebiruan

DO : - luka klien tampak bau

- luka klien tampak mengeluarkan pus/nanah

5. DS : - pasien mengeluh tidak bisa tidur Gangguan Pola Tidur Restraint fisik

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 17

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

DO : - pasien tampak mengantuk

- wajah terlihat pucat
- pasien tampak lemah

6. DS : - pasien mengeluh mual Resiko Defisit Nutrisi Faktor psikologis

- mengeluh tidak nafsu makan

DO : - habis 1/4 porsi tiap kali makan

- habis 1/4 porsi tiap kali makan,
- tampak lemah
- wajah pucat

LANGKAH 2 : FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemu kan Paraf Tgl Teratasi Paraf
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik d.d 17/0320
skala nyeri 6 (0-10), CRT kaki kanan 3
detik, kaki kiri 2 detik

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan 17/03/20

integritas struktur tulang d.d kekuatan
otot ekstermitas yaitu 5

3. Hipertermia b.d infeksi d.d suhu 39,2 C, 17/03/20

Td 110/70 mmHg, N 90x/menit, RR
26x/menit

4. Resiko infeksi b.d ketidak adekuatan 17/03/20

pertahanan tubuh primer (2), kerusakan
integritas kulit

5. Gangguan pola tidur b.d retraint fisik d.d 17/03/20

mengeluh susah tidur, mengantuk dan
wajah pucat

6. Resiko defisit nutrisi b.d faktor 17/03/20

psikologis

C. Pendokumentasian Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan

dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan
yang telah ditegakkan

Petunjuk dalam pendokumentasian Rencana Keperawatan yaitu :

1. Sebelum mencatat renpra, kaji ulang semua data penunjang, sumber-sumber data
yang memberi informasi diantaranya : Data keperawatan pasien baru masuk;

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 18

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

Keluhan utama pasien; Latar belakang sosio-kultural pasien; Riwayat terapi dan
pem. Fisik; Pemeriksaan laboratorium rutin; Hasil observasi tim kesehatan lain
2. Mengacu pada diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan
3. Catat masalah-masalah yang aktual dan risiko lalu prioritaskan.
4. Intervensi keperawatan dicatat secara spesifik, jelas dan dapat diukur (kognitif,
afek, psikomotor), W4.H1 : siapa, bagaimana, dimana, kapan dan apa yang harus
dikerjakan
5. Instruksi keperawatan dalam bentuk kalimat perintah
6. Bila memungkinkan menetapkan renpra dengan melibatkan klien dan keluarganya
7. Perubahan/ revisi renpra dicatat bila adanya data/ perkembangan pasien yang
menyimpang dari diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan
8. Sertakan rencana pendidikan kesehatan yang akan diberikan

Latihan Dokumentasi Rencana Keperawatan

Petunjuk
1. Review kembali latihan pada praktikum 2
2. Susunlah Rencana Tindakan Keperawatan dari diagnosis keperawatan yang sudah
ditegakkan pada latihan praktikum 2 pada format Rencana Keperawatan 1 dan 2
3. Perhatikan teknik dan prinsip dalam pendokumentasian rencana keperawatan
4. Selamat Mengerjakan

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN 1

Nama klien : Ny. W
No.register :
Diagnosis Medis : Fraktur femur terbuka dekstra

No Tanggal Diagnosis Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan dan (SMART)
Data Penunjang
1. 17/03/20 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan identifikasi lokasi, 1. untuk mengetahui
pencedera fisik asuhan karakteristik, durasi, daerah nyeri,kapan
DS : - klien keperawatan frekuensi, nyeri di rasakan
selama 1x24 jam kualitas,intensitas 2. untuk mengetahui
mengeluh nyeri diharapkan nyeri nyeri pengalaman nyeri
akut b.d agen - identifikasi skala pasien
saat kaki pencedera fisik nyeri
dapat tercapai - identifikai faktor
digerakan dengan KH : yang memperberat
DO : - terdapat - Keluhan dan memperingan
nyeri (3) nyeri
luka dipaha - Gelisah (2)
-berikan teknik
nonfarmakologis
kanan klien - Kesulitan untuk mengurangi
tidur (2) rasa nyeri
- lebar luka 5cm, -kolaborasi
pemberian analgetik
panjang 7 cm,
dalam 2 cm

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 19

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

- nyeri derajat 6 dan

bila digerakkan
meningkat 8-9

2. 17/03/20 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan - identifikasi 1.Pasien dapat

fisik b.d kerusakan asuhan toleransi fisik memilih dan
integritas struktur keperawatan melakukan ambulasi merencanakannya
tulang gangguan dan mobilisasi sendiri
DS : - pasien mobilitas fisik b.d - monitor kondisi 2.merencanakan
kerusakan umum selama intervensi dengan
mengatakan integritas struktur melakukan ambulasi tepat
tulang dan mobilissi Meneruskan
buang air selama 1x24 jam - fasilitasi aktivitas perawatan setelah
diharapkan dapat ambulasi dan pulang
menggunakan tercapai dengan mobilisasi dengan Bangun dalam
pispot KH : alat bantu membuat aktivitas
- Nyeri (3) -jelaskan tujuan dan invidua /program
- belum pernah - Gerakan prosedur ambulasi latihan
dan mobilisasi
mencuci rambut terbatas (20
selama sakit
- Kelemahan
DO: - kaki tidak fisik (1)
dapat digerakkan
- klien tampak
lemah
- kekuatan otot
ekstermitas yaitu
5

3. 17/0320 Hipertermia b.d Setelah dilakukan - identifikasi 1.mengetahui suhu

infeksi asuhan penyebab tubuh klien
DS : - klien keperawatan hipertermia 2.kompres air hangat
hipertermia b.d - monitor suhu tubuh dapat menyebabkan
mengatakan infeksi - monitor kadar fase di latasi
selama 1x24 jam elektrolit sehingga dapat
deman diharapkan dapat - sediakan menurunkan suhu
tercapai dengan lingkungan yang tubuh
KH : dingin 3.memberikan rasa
DO: - klien - Pucat (5) - anjurkan tirah nyaman ,mudah
- Suhu tubuh baring menyerap keringat
tampak demam (2)
- kolaborasi dan tidak
pemberian cairan merangsang
- suhu klien 39,2 C - Tekanan dan elektrolit terjadinya
darah (3) intravena peningkatan suhu
tubuh

4. 17/03/20 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan - identifikasi riwayat 1untuk mengtahui
ketidak adekuatan asuhan kesehatan dan tanda infeksi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 20

 Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan

pertahanan tubuh keperawatan riwayat alergi suhu,nyeri

primer (2), Resiko infeksi b.d - identifikasi 2.memberikan
kerusakan integritas ketidak adekuatan kontraindikasi lingkungan bersuh
kulit pertahanan tubuh pemberian imunisasi untuk mengurangi
primer (2), - identifikasi status resiko infeksi
kerusakan imunisasi setiap 3 untuk menghindari
integritas kulit kunjungan infeksi yang
selama 1x24 jam kepelayanan mungkin timbul
diharapkan dapat kesehatan
tercapai dengan - jelaskan tujuan,
KH : manfaat, reaksi yang
- Demam (2) terjadi, jadwal, dan
- Nyeri (3) efek samping
- Cairan
berbau
busuk ( 3)

5. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan - identifikasi pola 1.mengetahui

b.d restraint fisik asuhan aktivitas dan tidur keadaan umu klien
keperawatan - identifikasi faktor 2 agar klien dapat
Gangguan pola pengganggu tidur melakukan istirahat
tidur b.d retraint - modifikasi dan tidur
fisik lingkungan 3Agar tidur klien
selama 1x24 jam - lakuka prosedur terpenuhi dan dapat
diharapkan dapat untuk meningkatkan tidur dengan nyenyak
tercapai dengan kenyamanan
KH :
- keluhan sulit
tidur (3)
- kemampuan
berktivitas (3)
6. 17/03/20 Resiko defisit Setelah dilakukan - monitor asupan dan 1.mengetahui asupan
nutrisi b.d faktor asuhan keluarnya makanan makan pada klien
psikolgis keperawatan dan cairan serta 2.meningkatkan
Resiko defisit kebutuhan kalori nafsu makan
nutrisi b.d faktor - timbang brat badan 3.untuk mengatur
psikolgis secara rutin pola makan klien
selama 1x24 jam - kolaborasi dengan 4 menghilang-kan
diharapkan dapat ahli gizi tentang rasa tidak enak yang
tercapai dengan target bert badan, dapat menghilangkan
KH : kebutuhan kalori dn nafsu makan
- perasaan cepat lilihan makan 5.berguna dalam
kenyang (2) membuat program
- nafsu makan (1) diit untuk memenuhi
kebutuhan individu

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 21