Modul Bimbingan Prosdok Kelompok 3

TUGAS PRAKTIKUM PROSES PENDOKUMENTASIAN
DOSEN PEMBIMBING : Dr. ANITA, M.Kep,.Sp.Ma
Nama Anggota Kelompok : 3

1. Umi Rahmawati (2014301093)
2. Andrean (2014301098)
3. Gustia purnama (2014301059)
4. Emiasastri (2014301055)
5. Kharina Nasywa 2014301065
6. Oca Yulianda (2014301079)
7. Rizki Rafina D.A.W (2014301088)
8. Trisan Tya (2014301092)
9. Duwi Intan sari (2014301100)
10. Mela Resta (2014301071)
11. Deris Julizar Aufa Rafiqi (2014301051)
12. Riska Oktafiana (2014301086)
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2020/2021
Panduan Praktikum
Dokumentasi Keperawatan
Praktikum 1
Pendokumentasian Proses Keperawatan (Pengkajian,
Diagnosis, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi)
Capaian Pembelajaran :
Mengaplikasikan bidang keahliannya dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
secara tepat
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah :

Memahami tehnik dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses
keperawatan
A. Pendokumentasian Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien Lyer et al., 1996 dalam Nursalam, 2001). Pada
tahap ini semua data/informasi yang dibutuhkan dikumpulkan dengan cara observasi,
wawancara dan melakukan pemeriksaan fisik. Data-data yang diperoleh tersebut kemudian
didokumentasikan/ dicatat ke dalam format pengkajian yang sudah disediakan, ada yang
berbentuk narasi ada juga yang pendokumentasiannya dengan menggunakan ceklist (√).
Teknik pendokumentasian, menurut Potter dan Perry (1994) yaitu:

1. Tulisan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta
2. Menggunakan bahasa yang lugas.
3. Catatan harus akurat, valid dan reliable. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
4. Hindari penggunaan istilah yang bersifat umum (kurang spesifik). Tulis secara lengkap,
singkat, padat dan obyektif.
5. Mulailah dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
6. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar
7. Apabila salah jangan menghapus dengan cairan penghapus atau mencoret-coret berulang
kali. Perbaiki kesalahan dengan mencoret kata yang salah dengan 1 garis horizontal, dan
beri paraf kemudian tuliskan kata yang benar
8. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti
dengan kesalahan tindakan.
9. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Buat garis horizontal sepanjang area
yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
Latihan Dokumentasi Pengkajian
Petunjuk
1. Bacalah kasus dibawah ini dengan teliti.
2. Lakukan pendokumentasian pengkajian keperawatan pada format pengkajian 1 dan
format pengkajian 2
Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 4

Panduan Praktikum
3. Perhatikan teknik dan prinsip dalam pendokumentasian pengkajian

4. Selamat Mengerjakan
Kasus
Ny. W, umur 35 tahun, seorang Ibu Rumah Tangga, suku Jawa, warna kulit sawo
matang, dibawa ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan lalu lintas (diagnosa medis
Fraktur femur terbuka dekstra). Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 4 hari yang lalu.
Saat terjadi kecelakaan kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat luka di paha
kanan dan tulang tampak keluar. Klien di bawa ke rumah sakit, tetapi menolak dirawat dan
memilih pengobatan alternatif (sangkal putung). Setelah perawatan 3 hari kondisi pasien
tidak membaik bahkan mengalami luka infeksi dan demam. Selanjutnya keluarga membawa
kembali pasien ke RS. Keluarga mengatakan setahun yang lalu klien pernah dirawat di
rumah sakit selama 1 minggu dengan penyakit Thypoid dan 3 tahun yang lalu dirawat
karena melahirkan melalui sectio caesaria. Menurut keluarga klien tidak menderita DM,
tidak memiliki penyakit kelainan imun dan tidak memiliki gangguan pembekuan darah.
Hasil pemeriksaan head to toe, tidak terdapat luka pada kepala, mengatakan belum
pernah mencuci rambut selama sakit, klien terlihat pucat, konjungtiva anemis, sklera
anikterik, tidak terdapat gangguan penglihatan (visus normal), tidak sedang flu (pilek), tidak
tampak pernafasan cuping hidung, distensi vena jugularis tidak ditemukan, tidak terdapat
pembesaran tonsil, tidak ada mastoiditis, terdapat jaringan parut bekas operasi sectio
caesaria pada abdomen. Paha kanan klien tampak bengkak, warna merah kebiruan. Luka
bau dan mengeluarkan pus, lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2 cm, luka grade III.
Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan, pasien demam suhu 39,2 0 C.
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, Pernafasan 26 kali/menit. CRT kaki kanan: 3 detik,
kaki kiri 2 detik, edema tungkai bawah kanan, kaki kanan agak pucat. Kekuatan otot pada
ekstremitas yang sehat yaitu 5.
Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak terdapat stomatitis, namun mengatakan
tidak nafsu makan, mengeluh mual, makan habis 1/4 porsi tiap kali makan, minum air putih
4-5 gelas sehari. Buang air kecil menggunakan pispot. Klien mengeluh susah tidur, hampir
semua kebutuhan sehari-hari dibantu, tampak lemah, mengantuk dan wajah pucat.

Panduan Praktikum
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny. W
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Dx Medis : Fraktur femur terbuka dekstra
Tanggal masuk RS : 20 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2021
B. PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
o Keluhan utama
Nyeri
o Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
P : Saat terjadi kecelakaan kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat
luka di paha kanan dan tulang tampak keluar. Kaki kanan agak pucat, klien
mengatakan tidak nafsu makan, mengeluh mual.
Q : Kaki kanan klien tidak dapat digerakkan.
R : Nyeri pada bagian kaki kanan
S : Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan
T : Nyeri pada kaki meningkat apabila digerakkan
o Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan setahun yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit
selama 1 minggu dengan penyakit Thypoid dan 3 tahun yang lalu dirawat karena

Panduan Praktikum
melahirkan melalui sectio caesaria. Menurut keluarga klien tidak menderita DM,
tidak memiliki penyakit kelainan imun dan tidak memiliki gangguan pembekuan
darah.
2. Pemeriksaan Umum
o Kesadaran : Composmentis
o Tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 26 x/menit
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 39,2 0C
3. Pemeriksaan Fisik
o Kulit : Sawo matang, terdapat jaringan parut bekas operasi
section, terdapat luka di kulit paha kanan 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2 cm,
luka grade III
o Kepala : Tidak terdapat luka
o Rambut : kotor atau berketombe
o Mata : konjungtiva anemis, sklera anikterik, tidak terdapat
gangguan penglihatan (visus normal)
o Hidung : tidak sedang flu (pilek), tidak tampak pernafasan cuping
hidung
o Telinga : tidak ada mastoiditis
o Mulut : tidak terdapat pembesaran tonsil, Klien tidak mengalami
gangguan menelan, tidak terdapat stomatitis
o Leher : distensi vena jugularis tidak ditemukan
o Dada :
o Abdomen : terdapat jaringan parut bekas operasi sectio caesaria pada
abdomen
o Genetalia :-
o Ekstremitas : CRT kaki kanan: 3 detik, kaki kiri 2 detik, edema tungkai
bawah kanan, kaki kanan agak pucat

Panduan Praktikum
4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
O2 terpenuhi, RR 26 kali/menit
Kebutuhan Oksigenasi
Klien mengatakan tidak nafsu makan,
Kebutuhan Nutrisi mengeluh mual, makan habis 1/4 porsi

tiap kali makan
Kebutuhan Cairan &

minum air putih 4-5 gelas sehari
Elektrolit
Buang air kecil menggunakan pispot

Kebutuhan Eliminasi
semua kebutuhan sehari-hari dibantu
Kebutuhan Personal Hygiene
semua kebutuhan sehari-hari dibantu
Kebutuhan Aktivitas
Klien mengeluh susah tidur
Kebutuhan Tidur & Istirahat
Terganggu (Nyeri)
Kebutuhan Aman & Nyaman
Edukasi tarik nafas dalam dan posisi
Kebutuhan Pembelajaran
nyaman
Bandar Lampung, 20 maret 2021
Viola tantri agustin
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2

Jam : 08.00 Ruangan : IGD Kamar : 203
Tanggal : 20 Maret 2021 WIB
Nama : Ny. W Usia : 35 Jenis Kelamin : Perempuan No Registrasi :
Tahun 0050

Panduan Praktikum

Keluhan Utama :
Nyeri
Riwayat penyakit Sekarang :

P: Saat terjadi kecelakaan kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat luka di
paha kanan dan tulang tampak keluar. Kaki kanan agak pucat, klien mengatakan tidak
nafsu makan, mengeluh mual.
Q: Kaki kanan klien tidak dapat digerakkan.
R: Nyeri pada bagian kaki kanan
S: Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan
T: Nyeri pada kaki meningkat apabila digerakkan
Riwayat Kesehatan Lalu

Stroke : __ Tidak, __ Sejak kapan :
Ya, _______ Penemuan Lain :
Jantung : __ Tidak, __ Sejak kapan :
Ya, _______
Sejak kapan :
Hipertensi : __ Tidak, __ Ya, _______
Asma : __ Tidak, __ Sejak kapan :
Ya, _______
Diabetes : __ Tidak, __ Sejak kapan :
Ya, _______

Riwayat Pembedahan : ___ Tidak Pernah, ___ Pernah, Tahun : 3 tahun yang lalu
Jelaskan : melahirkan melalui sectio caesaria

Riwayat alergi : ___ Tidak ada alergi, ___ Ada Alergi
Jenis Alergi : -
Alergen Reaksi Alergen Reaksi

Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan
Kesehatan
Alkohol : ___ Tidak, ___ Berapa Lama :
Ya Berapa banyak : __________ ___________
Narkoba : ___ Menyangkal ___ Ya, Jelaskan : ___________________________________
Bantuan Perawatan : ___ Tidak ada ___ Pembantu. Anggota keluarga lain : __________
Tinggal serumah dengan : __ Sendiri __ Suami/Istri __ Orang Tua. Lainnya : __________
Penggunaan Obat-obatan/Resep/Non Resep/Herbal/Suplemen : ___ Tidak, ___ Ya
Nama Dosis Frekuensi Terakhir pakai


Panduan Praktikum
Status Kesehatan Umum

Keadaan/penampilan umum : __ sakit ringan, __ sakit sedang, __ sakit berat, Lainnya :
________
Kesadaran : ___ composmentis, ___ apatis, ___ somnolen, ___ sopor, ___koma
TD : 110/70 mmHg, Suhu : 39,2 ⁰C, Nafas : 26mx/mnt, Nadi : 90x/menit, GD : ____mg%
OKSIGENASI
Anamnesis Pemeriksaan Fisik (IPPA)
1. Kebiasaan sehari - hari : 1. Inspeksi :
Merokok : __ Tidak, __ Ya Bentuk dada : ______________
Berapa banyak : ________________ Tipe pernafasan : ______________
Berapa lama : ________________ __ Penggunaan otot tambahan, __ Retraksi
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Pernafasan cuping hidung
__sesak nafas (Dispnea) __Orthopnea __ Sianosis, dimana : __________________
__ sesak timbul mendadak/ tiba-tiba Gerakan dada : _ Simetris, __ Asimetris
__ sesak terjadi secara terus menerus 2. Palpasi :
Waktu : __ Siang hari,__ Malam hari Nyeri tekan : __ Tidak, __ Ya
Pada saat : __ Istirahat, __ Aktivitas dimana : ________________
Sesak bertambah bila : _________ Taktil Fremitus : __ Normal, __ Kuat
____________________________ __ Lemah, __ Unilateral, __ Bilateral
Sesak berkurang bila : _________ 3. Perkusi :
____________________________ __ Sonor/Resonan, __ Redup, __ Hiperesonan
__ Batuk : __ Kering, __ Berdahak 4. Auskultasi
Waktu: __ Pagi hari, __ Malam hari Suara nafas : ___ bersih di 4 kuadran paru
Sputum : __ Ada darah, __ Bau busuk, __ Ronki/Rales, dimana : ______________
__ kuning kehijauan,__ berbusa __ Wheezing, dimana : ________________
__ tidak berwarna/ transparan __ Suara nafas menurun, dimana : ______
3. Penemuan Lain : __________________________________
__ Suara nafas tidak ada,dimana : ______
__________________________________
5. Penemuan Lain :

NUTRISI DAN CAIRAN
1. Kebiasaan sehari-hari : 1. Inspeksi :
Jenis makanan sehari-hari : Konjungtiva : __ Anemis, __ Tidak
__________________________ Sklera : __ Ikterik, __ Tidak
frekuensi makan ___ x/hr Stomatitis : __ Ya, __ Tidak ada
Diet khusus yang sedang dijalani : Gigi atas : __ penuh, __ parsial
__ Tidak ada, __ Ada, Jelaskan : Gigi bawah : __ penuh, __ parsial
____________________________ Lidah : __ kotor, __ bersih
____________________________ Tenggorokan : __ Hiperemia, __ Tidak
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Abdomen : __ Simetris, __ Tidak
Perubahan BB dalam waktu dekat Jelaskan : _____________________
__ tidak, __ ya: ___ kg (naik/turun) Bentuk abdomen : __ Datar, __ Scaphoid,
Nafsu makan : __ baik, __ menurun __ Rounded, ___ Protuberan
_ Tidak ada (anoreksia) 2. Auskultasi :
Berapa lama : ________________ Bising usus:___Ada di 4 kuadran,___Tdk ada
Porsi yang dihabiskan: _1/4_ porsi Frekuensi :_____ x/ menit
__ Mual, __ Muntah : ___ kali 3. Perkusi :
Isi: __ Makanan, __ Bahan fekal Perkusi abdomen di 4 kuadran : ___ Timpani

Panduan Praktikum
__ Darah : __ Terang, __ Gelap __ Redup, dimana : ___________________

__Sakit menelan, __ Sakit perut 4. Palpasi :
__ Perut membesar Pembesaran : __ Hepar, __ Lien, __ Tidak ada
Lokasi: _____________________ __ Nyeri tekan, dimana : _____________
3. Penemuan Lain : __ Massa, dimana : _________________
5. Penemuan Lain :

Jenis minuman sehari-hari Mukosa oral : __ Lembab, __ Kering
Air mineral______________ __ Perut Asites, __ Distensi vena jugularis
Berapa banyak : _4-5_ gelas/ hari __ Odem, dimana : ______________
__ Clubbing
2 Keluhan- keluhan : __ Tidak ada __ Kulit pucat finger
__ Hipotensi ortostatik 2. Palpasi :
__ Palpitasi (berdebar-debar) Nadi, Irama : __ Tidak Teratur, __ Teratur
__ Haus Kualitas :__ Kuat,__Lemah,__Tidak teraba
3. Penemuan Lain : __ Takhikardi, __ Bradikardi
__ Akral dingin, __ Kulit lembab/ basah
__ CRT : __2-3 detik_ detik, __ Pitting
edema: ____
Turgor : __ Elastis, __ Menurun
3. Perkusi :
Abdomen : __ Shifting dullness
4. Auskultasi :
Bunyi jantung : __ S1/S2, __ Gallop
__ Murmur
5. Penemuan Lain :

ELIMINASI
1. Kebiasaan BAK sehari-hari : 1. Inspeksi :
Frekuensi : ____ x/ hr, Jumlah ____ cc __ distensi kandung kemih
2 Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ terpasang folley kateter
Pancaran : __ Kuat, __ Lemah, Warna urin : ___________
__ Menetes Jumlah : ___________ cc/ 24 jam
__ Disuria : __ awal BAK, __akhir Bau : ___________
__ Rasa panas/terbakar Darah : __ Tampak, __ Tidak tampak
__ Sulit memulai BAK/ mengedan 2. Palpasi / Perkusi :
Nyeri CVA : __ Ya, __
__ Nokturia, __ Inkontinensia urin Tidak
__ Anuria, __Oliguria, ___ Poliuria Lokasi : __ Kanan, __ Kiri
__ Enuresis, __ Hematuri 3. Penemuan Lain :
__ Nyeri pinggang, dimana : _____
3. Penemuan Lain :

ELIMINASI (Lanjutan)
1. Kebiasaan BAB sehari -hari : 1. Inspeksi :
Frekuensi ___x/hr __ distensi abdomen
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Konsistensi feses : __ Lunak berbentuk

Panduan Praktikum
__ Diare, __ Konstipasi, __ Mules __ Cair, __ Sedikit ampas, __ Lendir

__ Hemorhoid, __ Melena, __ Darah
__ Inkontinensia alvi Bau : __ khas, __ Busuk, Warna : _______
__ Tidak bisa flatus 2. Auskultasi
__ Perut kembung Peristaltik usus : __ Meningkat
3. Penemuan Lain : 3. Penemuan Lain :

AKTIVITAS/MOBILISASI
1. Aktivitas sehari-hari : 1. Inspeksi :
(makan, mandi, toileting, berhias Status mobilitas : __ Ambulasi
berpakaian): __ Mandiri, __ dengan __ ambulasi dengan bantuan,
bantuan, __ Tergantung penuh __ berpindah dengan bantuan, __ Bedrest
Pemakaian alat bantu : __ Tidak, Berjalan : __ Normal, __ Pincang
__ Ya: __ Kruk,__ Walker __ Tidak mampu berdiri sendiri
__ Kursi roda ROM: __ Aktif penuh, __ Pasif, __ Terbatas
Tingkat aktivitas : __ Ringan, __ Immobil
__ Sedang, __ Berat __ Fraktur, di : ______________________
2. Keluhan-keluhan : __ Tidak Ada __ Parese, di : ______________________
__ Lemah __ Plegi, di : ______________________
3. Penemuan Lain : Kekuatan otot : _____________________
2. Penemuan Lain :
ISTIRAHAT DAN TIDUR
Tidur siang : __ jam,Malam : __ jam __ Sering menguap
2. Yang memudahkan tidur : _______ __ Kelihatan mengantuk
____________________________ __ Lingkaran hitam sekitar mata
3. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Gelisah
_ Tidur tidak nyenyak, __ Sering 2. Penemuan Lain : -
terbangun, __ Sulit memulai tidur
Apa yang mengganggu tidur :
__ Lingkungan, __ Suara
__ Rasa sakit, __
Lampu
4. Penemuan Lain : -

KEBERSIHAN TUBUH DAN KULIT
Kulit : __ Bersih, __
Mandi: __ x/ hr,Cuci rambut: __/mg Kotor
Gosok gigi : __ x/hr, Waktu : Kuku : __ Panjang, __ Pendek, __ Bersih
__ Sebelum tidur,__Sesudah makan __ Kotor
Potong kuku : __ x/mg Gigi dan mulut : __ Bersih, __ Kotor
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Rambut : __ Bersih, __ Kotor
__ Luka, di _______________ Warna dasar luka : __ Merah, __ Kuning
__ Gatal-gatal, __ Eritema __ Hitam, __ Pucat, Pus : _ Ada, __ Tidak
__ Echymosis, __ Petekhie Panjang Luka : __7__ cm, Lebar : __5_ cm
__ Bula, Kedalaman : __2_ cm, __ Krepitasi

Panduan Praktikum
Tunjukkan lokasi perubahan kulit 2. Palpasi :

dengan gambar (jika diperlukan) : Tekstur : __ Halus, __ kasar/ bersisik
3. Penemuan Lain :

3. Penemuan Lain :

AMAN DAN NYAMAN
Perilaku terhadap nyeri : __________ Dapat membaca tulisan : __ Tidak, __ Ya
Penggunaan alat bantu : __ Tidak, Visus mata kanan : __-_, Visus mata kiri : -
Ya, Jelaskan : __________________ Telinga: mendengar bisikan:__Tidak, __ Ya
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Disorientasi : __ Tidak, __ Ya , Jelaskan :
Gangguan penglihatan: __ Tidak, __ Waktu, __ Tempat, __ Orang
Ya, Jelaskan : __________________ Keseimbangan : __ Stabil, __ Tidak stabil
Gangguan pendengaran : __ Tidak, __ Tidak mampu berdiri, __ Pusing
Ya, Jelaskan : _______________ __ Pingsan, __ Menggigil.
__ Nyeri, Lokasi : femur
dekstra__________ __ Kejang : (__ Umum, __ Lokal)
Nyeri bertambah bila : kaki kanan
digerakkan Berapa kali : ___
Nyeri berkurang bila : _________ 2. Palpasi :
Skala nyeri (1-10) : _6_, Intensitas : __ Kulit teraba hangat
__ Hilang timbul, __ Terus menerus 3. Penemuan Lain : -
Penemuan Lain : nyeri
meningkat menjadi 8-9
3. biladigerakkan
KOMUNIKASI
Kesulitan berbicara : __ Tidak, __Ya __ Suara tidak jelas
Dapat memahami pembicaraan __ Afasia : __ Reseptif, __ Ekspresif
__ Tidak, __ Ya 2. Penemuan Lain :
Menjawab sesuai pertanyaan :
__ Tidak, __ Ya
BERIBADAH
Praktik budaya/ibadah yang biasa Perlu dibantu dalam beribadah :
dilakukan setiap hari : __ Tidak ada __ Ya, __ Tidak
__ Ada, Jelaskan : ___________ 2. Penemuan Lain :-
2. Permintaan khusus : __ Tidak ada,
__ Ada, Jelaskan : ___________
Penemuan Lain : -

PERAN (BEKERJA/ BERMAIN)
Peran : ibu rumah
tangga____________ Status emosi : __ Kooperatif, __ Tidak
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Menarik diri, __ Merasa bersalah,

Panduan Praktikum
__ Merasa tidak berguna __ Bingung, __ Depresi, __ Mudah marah

__ Perubahan gaya hidup / pola __ Rendah diri, __ Sedih, __ Takut,
Interaksi __ Mudah tersinggung, __ Acuh tak acuh
__ Mengungkapkan ketidaknyamanan 2 Penemuan Lain :
dalam situasi sosial
BELAJAR / KOGNITIF
Metode belajar yang paling mudah Kesiapan untuk belajar/ motivasi :
__ Membaca, __ Gambar, __ Mengajukan pertanyaan
__ Demonstrasi, __ Video/ TV __ Semangat untuk belajar
Jelaskan : __________________ __ Menolak kebutuhan belajar
Harapan terhadap perawatan yang Memori jangka pendek : ________________
diterima di RS : agar cepat sembuh. 2. Penemuan Lain : -

Bandar Lampung, 20 maret 2021
B. Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau
komunitas terhadap masalah kesehatan/ proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosis
keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai
hasil dimana perawat bertanggung gugat (Nanda, 1992).
Pendokumentasian diagnosis keperawatan memperhatikan kaidah sebagai berikut:

1. Formulasinya berisi : Identifikasi masalah, penyebab dan tanda dan gejala
a. Problem / masalah : Aktual / Risiko/ Potensial (sesuai human respon)

Panduan Praktikum
b. Etiologi / penyebab: Faktor yang berisiko menimbulkan masalah, penyimpangan bio-

psiko-sosial-spiritual
c. Sign / symptom : Respon klien " DS/ DO " yang mendukung masalah
2. Gunakan terminologi yang konsisten (diagnosis keperawatan menurut NANDA),
hubungkan masalah dengan etiologi menggunakan kata " Berhubungan dengan " dan
setelah etiologi dilanjutkan dengan " Ditandai dengan "
Latihan Dokumentasi Diagnosis Keperawatan
Petunjuk
1. Bacalah kasus dibawah ini dengan teliti.
2. Langkah 1 : Lakukan pengelompokan data pada format Analisis Data
3. Langkah 2 : Tuliskan diagnosis keperawatan pada format diagnosis keperawatan
4. Perhatikan teknik dan prinsip dalam pendokumentasian diagnosis keperawatan
Kasus
Ny. W, umur 35 tahun, seorang Ibu Rumah Tangga, suku Jawa, warna kulit sawo
matang, dibawa ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan lalu lintas (diagnosa medis
Fraktur cruris dekstra). Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 4 hari yang lalu. Saat terjadi
kecelakaan kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat luka di paha kanan dan
tulang tampak keluar. Klien di bawa ke rumah sakit, tetapi menolak dirawat dan memilih
pengobatan alternatif (sangkal putung). Setelah perawatan 3 hari kondisi pasien tidak
membaik bahkan mengalami luka infeksi dan demam. Selanjutnya keluarga membawa
kembali pasien ke RS. Keluarga mengatakan setahun yang lalu klien pernah dirawat di
rumah sakit selama 1 minggu dengan penyakit Thypoid dan 3 tahun yang lalu dirawat
karena melahirkan melalui sectio caesaria. Menurut keluarga klien tidak menderita DM,
tidak memiliki penyakit kelainan imun dan tidak memiliki gangguan pembekuan darah.
Hasil pemeriksaan head to toe, tidak terdapat luka pada kepala, mengatakan belum
pernah mencuci rambut selama sakit, klien terlihat pucat, konjungtiva anemis, sklera
anikterik, tidak terdapat gangguan penglihatan (visus normal), tidak sedang flu (pilek), tidak
tampak pernafasan cuping hidung, distensi vena jugularis tidak ditemukan, tidak terdapat
pembesaran tonsil, tidak ada mastoiditis, terdapat jaringan parut bekas operasi sectio
caesaria pada abdomen. Paha kanan klien tampak bengkak, warna merah kebiruan. Luka
bau dan mengeluarkan pus, lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2 cm, luka grade III.
Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan, pasien demam suhu 39,2 0 C.
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, Pernafasan 26 kali/menit. CRT kaki kanan: 3 detik,
kaki kiri 2 detik, edema tungkai bawah kanan, kaki kanan agak pucat. Kekuatan otot pada
ekstremitas yang sehat yaitu 5.
Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak terdapat stomatitis, namun mengatakan
tidak nafsu makan, mengeluh mual, makan habis 1/4 porsi tiap kali makan, minum air putih
4-5 gelas sehari. Buang air kecil menggunakan pispot. Klien mengeluh susah tidur, hampir
semua kebutuhan sehari-hari dibantu, tampak lemah, mengantuk dan wajah pucat.
LANGKAH 1 : ANALISIS DATA

No Masalah Etiologi

Panduan Praktikum
Data Keperawatan
1. DS : KLL
 Klien mengatakan nyeri, Nyeri
bertambah jika kaki digerakkan Trauma
Gangguan rasa
DO : nyaman nyeri b.d
 Klien tampak menahan nyeri, trauma Merangsang
sakala 8-9 saraf perasa
 Terdapat Luka bau dan nyeri
mengeluarkan pus, lebar luka 5
cm dan panjang 7 cm, dalam 2
cm, luka grade III dipaha kanan Nyeri Akut
Ketidakseimbangan Gangguan rasa
DS Klien mengatakkan tidak nafsu nutrisi kurang dari nyaman
makan, makan habis ¼ porsi, mual. kebutuhan tubuh mual
DO:
Klien tampak pucat lemah Penurunan
Hanya menghabiskan ¼ porsi makan nafsu makan
DS : Hipertermi b.d proses Luka terbuka

Klien mengatakan demam infeksi Terpapar
Bakteri
Infeksi
DO: inflamasi
Klien tampak demam suhu : 39,2
derajat
LANGKAH 2 : FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tgl Tgl
No Diagnosis Keperawatan Ditemukan Paraf Teratasi Paraf
1. Gangguan integritas 20 Maret
kulit/jaringan berhubungan
dengan fraktur femur ditandai 2021
dengan kerusakan jaringan
dan lapisankulit, pendarahan

Panduan Praktikum
pada luka klien.nyeri derajat 6

meningkat menjadi 8-9 bila
digerakkan,paha tampak
bengkak. merah kebiruan,luka
baud an mengeluarkan pus.

Deficit nutrisi berhubungan

dengan nafsu makan menurun
ditandai dengan Klien
mengatakan tidak nafsu 20 Maret
makan, mengeluh mual,
makan habis 1/4 porsi tiap 2021
kali makan
2
Nyeri akut berhubungan 20 Maret
dengan nyeri derajat 6 dan
meningkat menjadi 8-9 jika 2021
digerakkan.

3.
Deficit perawatan diri

berhubungan dengan 20 Maret
ketidakmampuan merawat
diri ditandai dengan semua 2021
kebutuhan sehari-hari dibantu
4.
Gangguan pola tidur

berhubungan dengan
gangguan kualitas dan
20 Maret
kuantitas tidur ditandai
2021
dengan Klien mengeluh susah
5. tidur.
20 Maret
Hipertermia berhubungan
dengan suhu tubuh ditandai 2021
dengan Klien tampak demam
6. suhu : 39,2 derajat
7. 20 Maret
Gangguan mobilitas fisik 2021

berhubungan dengan
keterbatasan gerak ditandai

Panduan Praktikum
dengan kaki kanan klien

tidak dapat digerakkan dan
terdapat luka di paha kanan
dan tulang tampak keluar

C. Pendokumentasian Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan

dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang
telah ditegakkan
Petunjuk dalam pendokumentasian Rencana Keperawatan yaitu :

1. Sebelum mencatat renpra, kaji ulang semua data penunjang, sumber-sumber data
yang memberi informasi diantaranya : Data keperawatan pasien baru masuk; Keluhan
utama pasien; Latar belakang sosio-kultural pasien; Riwayat terapi dan pem. Fisik;
Pemeriksaan laboratorium rutin; Hasil observasi tim kesehatan lain
2. Mengacu pada diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan
3. Catat masalah-masalah yang aktual dan risiko lalu prioritaskan.
4. Intervensi keperawatan dicatat secara spesifik, jelas dan dapat diukur (kognitif, afek,
psikomotor), W4.H1 : siapa, bagaimana, dimana, kapan dan apa yang harus
dikerjakan
5. Instruksi keperawatan dalam bentuk kalimat perintah
6. Bila memungkinkan menetapkan renpra dengan melibatkan klien dan keluarganya
7. Perubahan/ revisi renpra dicatat bila adanya data/ perkembangan pasien yang
menyimpang dari diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan
8. Sertakan rencana pendidikan kesehatan yang akan diberikan
Latihan Dokumentasi Rencana Keperawatan
Petunjuk
1. Review kembali latihan pada praktikum 2
2. Susunlah Rencana Tindakan Keperawatan dari diagnosis keperawatan yang sudah
ditegakkan pada latihan praktikum 2 pada format Rencana Keperawatan 1 dan 2
3. Perhatikan teknik dan prinsip dalam pendokumentasian rencana keperawatan
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN 1

Panduan Praktikum
Nama klien :Ny. W

No.register : 0050
Diagnosis Medis : Fraktur cruris dekstra
No Tanggal Diagnosis Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan dan (SMART)
Data Penunjang
1. 20 Maret Gangguan integritas Setelah PERAWATAN Mengidentifika
si penyebab
2021 kulit/jaringan melakukan INTEGRITAS KULIT
nya dapat
berhubungan dengan tindakan (I.11353) menentukan
perubahan
fraktur femur ditandai keperawata
yang dialami
1. Observasi
dengan kerusakan selama 7 hari pada
 Identifikasi kulit/jaringan
jaringan dan maka ganggaun
klien
penyebab gangguan
lapisankulit, integritas
integritas kulit (mis.
pendarahan pada luka kulit/jaringan
Perubahan sirkulasi,
klien.nyeri derajat 6 membaik
perubahan status nutrisi,
meningkat menjadi 8- dengan kteria
peneurunan kelembaban,
9 bila hasil:
suhu lingkungan
digerakkan,paha - keluhan nyeri
ekstrem, penurunan
tampak bengkak. menurun
mobilitas)
merah kebiruan,luka -pendarahan
2. Terapeutik
baud an menurun
 Ubah posisi setiap 2
mengeluarkan pus.
jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang, jika perlu Mengidentifika
si,mengontrol,
 Bersihkan perineal
dan
dengan air hangat, menganjurkan
makanan dan
terutama selama periode
minuman dapat
diare membantu
pasien untuk
3. Edukasi
memenuhi
 Anjurkan kebutuhan
nutrisinya
menggunakan pelembab
(mis. Lotin, serum)

Panduan Praktikum
20 Maret  Anjurkan minum

2. 2021 Deficit nutrisi Setelah air yang cukup
berhubungan dengan melakukan  Anjurkan
nafsu makan tindakan meningkatkan asupan
menurun ditandai keperawatan nutrisi
dengan Klien selama 3 hari
mengatakan tidak maka gangguan
nafsu makan, deficit nutrisi
MANAJEMEN NUTRISI (I.
mengeluh mual, terpenuhi
03119)
makan habis 1/4 dengan kreteria
porsi tiap kali makan hasil: 1. Observasi
- porsi makanan  Identifikasi status
yang dihabiskan nutrisi
meningkat  Identifikasi alergi
- nafsu makan dan intoleransi makanan
meningkat  Identifikasi
Mengidentifika
makanan yang disukai si skala nyeri
dapat
 Identifikasi
mengetahui
kebutuhan kalori dan berapa skala
nyeriyang
jenis nutrient
klien
 Monitor hasil rasakan,tejnik
nonfarmakolog
pemeriksaan
is dapat
laboratorium mengurangi
rasa nyeri
2. Terapeutik
 Lakukan oral
hygiene sebelum makan,
jika perlu
 Fasilitasi
menentukan pedoman
diet (mis. Piramida
makanan)
 Sajikan makanan
secara menarik dan suhu

Panduan Praktikum
yang sesuai
3. Edukasi
20 Maret  Anjurkan posisi
2021 duduk, jika mampu
3. Nyeri akut Setelah  Ajarkan diet yang
berhubungan dengan melakukan diprogramkan
nyeri derajat 6 dan tindakan 4. Kolaborasi
meningkat menjadi 8- keperawatan  Kolaborasi
9 jika digerakkan. selama 7 hari pemberian medikasi
maka nyeri akut sebelum makan (mis.
Mengidentifika
membaik Pereda nyeri, si kebutuhan
pasien dapat
dengan kteria antiemetik), jika perlu
mengetahui
hasil:  Kolaborasi dengan apa yang
dibutuhkan
- keluhan nyeri ahli gizi untuk
pasien dan
menurun menentukan jumlah dapat
membantu
- perasaan takun kalori dan jenis nutrient
sesuai tigkat
mengalami yang dibutuhkan, jika kemendarian
cedera berulang perlU
menurun.
MANAJEMEN NYERI
1. observaasi
 lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
 Identifikasi respon
nyeri non verbal
Menidentifikas
2. Terapeutik
i pola tidur

Panduan Praktikum
 Berikan teknik pasien dapat

memberikan
nonfarmakologis untuk
perubahan
mengurangi rasa nyeri pada pola tidur
pasien serta
(mis. TENS, hypnosis,
perkembangan
akupresur, terapi musik, nya.
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
20 Maret kompres hangat/dingin,
2021 terapi bermain)
 Control lingkungan
4. Deficit perawatan diri Setelah yang memperberat rasa
berhubungan dengan melakukan nyeri (mis. Suhu
ketidak mampuan tindakan ruangan, pencahayaan,
merawat diri ditandai keperawatan kebisingan)
dengan semua selama 10 hari  Fasilitasi istirahat
kebutuhan sehari-hari maka deficit dan tidur
dibantu perawatan diri 3. Edukasi
membaik  Jelaskan penyebab,
dengan kteria periode, dan pemicu
hasil : nyeri
Mengkompres
- kemampuan  Jelaskan strategi
dan memonitor
ke toilet meredakan nyeri suhu tubuh
dapat
(BAB/BAK)  Anjurkan
meredakan
meningkat memonitor nyri secara suhu tubuh
pasien
- kemempuan mandiri
mandi  Anjurkan
meningkat menggunakan analgetik
- secara tepat
mempertahanka  Ajarkan teknik
n kebersihan nonfarmakologis untuk
diri meningkat mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi

Panduan Praktikum
 Kolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu
20 Maret
Observasi :
2021
- Identifikasi usia dan budaya
dalam membantu kebersihan diri
- Identifikasi jenis bantuan yang
5. Gangguan pola tidur Setelah
Mencoba
dibutuhkan
berhubungan dengan melakukan memonitori
- Monitor kebersihan tubuh (mis. pergerakan
gangguan kualitas tindakan
pada tubuh
Rambut, mulut, kulit, kuku
dan kuantitas tidur keperawata pasien dapat
- Monitor integritas kulit) mengetahui
ditandai dengan Klien selama 3 hari
perkembangan
mengeluh susah tidur maka gangguan otot pasien
Terapeutik : serta aktivitas
pola tidur
mobilisasi fisik
- Sediakan peralatan mandi (mis.
membaik pasien.
Sabun, sikat gigi, shampoo,
dengan kteria
pelembab kulit)
hasil:
- Sediakan lingkungan yang aman
-keluhan sulit
dan nyaman
tidur menurun
- Fasilitasi menggosok gigi, sesuai
- keluhan sering
kebutuhan
terjaga menurun
- Fasilitasi mandi sesuai
-keluhan
kebutuhan
istirahat tidak
- Pertahankan kebiasaan
cukup menurun
kebersihan diri
- Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi

Panduan Praktikum
- Jelaskan manfaat mandi dan

dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
20 Maret
2021
DUKUNGAN TIDUR
Observasi
- indentifikasi pola aktivitas dan
6. Hipertermia Setelah tidur
berhubungan dengan melakukan - indentifikasi faktor penggangu
suhu tubuh ditandai tindakan tidur(fisik dan/atau psikologis)
dengan Klien tampak keperawatan -indentifikasi makana dan
demam suhu : 39,2 selama 3 hari minuman yang menggangu tidur
derajat maka
hipertermia Tereupetik
membaik - modifikasi lingkungan
dengan kteria - batasi waktu tidur siang,jika
hasil: perlu
-pucat menurun - fasilitasi menghilangkan stress
-suhu tubuh sebelum tidur
membaik - tetapkan jadwal tidur rutin
- tekanan darah
membaik Edukasi
- jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- anjurkan menempati kebiasaan
tepat waktu
- ajurkan menghindari
makanan/minuman yang
menggangu tidur

Panduan Praktikum
- anjurkan pegguanaan obat tidur

yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
20 Maret
2021 MANAJEMEN
HIPERTEMIA
1. Observasi
 Identifkasi
penyebab hipertermi
7. Gangguan mobilitas Setelah (mis. dehidrasi terpapar
fisik berhubungan melakukan lingkungan panas
dengan keterbatasan tindakan penggunaan incubator)
gerak ditandai dengan keperawatan  Monitor suhu tubuh
kaki kanan klien selama 7 hari  Monitor kadar
tidak dapat maka gangguan elektrolit
digerakkan dan mobilitas fisik  Monitor haluaran
terdapat luka di paha membaik urine
kanan dan tulang dengan kreteria 2. Terapeutik
tampak keluar hasil:  Sediakan
- pergerakan lingkungan yang dingin
ekstermitas  Longgarkan atau
meningkat lepaskan pakaian
- kekuatan otot  Basahi dan kipasi
meningkat permukaan tubuh
-nyeri menurun  Berikan cairan oral
- gerakan  Ganti linen setiap
terbatas hari atau lebih sering jika
menurun mengalami hiperhidrosis
- kelemahan (keringat berlebih)

Panduan Praktikum
fisik menurun  Lakukan

pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia
atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
 Batasi oksigen, jika
perlu
3. Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
4. Kolaborasi
 Kolaborasi cairan
dan elektrolit intravena,
jika perlu
Dukungan mobilisasi
Observasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya.
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi.
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi.

Panduan Praktikum
Terapeutik :
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur).
6. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu.
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Edukasi :
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi.
9. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi).
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN 2
Nama klien :Ny. W

No.register : 0050
MASALAH KEPERAWATAN : KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Kerusakan mobilitas fisik adalah suatu keadaan dimana individu mengalami keterbatasan
kemampuan dalam pergerakan fisik (Nanda, 2006)
TG ETIOLOGI TUJUAN DAN RENCANA
L/ DAN KRITERIA HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN
JA DATA PENUNJANG
M
ETIOLOGI TUJUAN MONITORING
trauma/gangguan Klien dapat 1. Kekuatan otot
muskuloskeletal melakukan mobilisasi 2. Observasi terhadap komplikasi
(fraktur, SLE) sesuai kemampuan mobilitas : luka tekan, penurunan
odema setelah perawatan 7 x neurovaskuler
penurunan kekuatan 24 jam TERAPEUTIK

Panduan Praktikum
sekunder dengan 3. Posisikan klien pada posisi

penyakit yang KRITERIA HASIL fisiologis untuk mencegah
menimbulkan dapat beradaptasi komplikasi
kecacatan (stroke, dengan ketidak 4. Lakukan rentang gerak pasif
DM, reumatoid mampuan dengan secara perlahan pada ekstremitas
artritis) menggunakan alat yang sakit bila tidak ada
nyeri bantu kontraindikasi, dalam toleransi
pemasangan alat-alat l tidak mengalami nyeri
eksternal (traksi, distrofi otot 5. Beri kompres panas atau dingin
balutan, gips) Kekuatan otot untuk mengurangi nyeri,
meningkat peradangan dan hematom
kerusakan integritas 6. Topang ekstremitas dengan bantal
struktur tulang .............................. untuk mengurangi/mencegah
perubahan .... bengkak
metabolisme 7. Motivasi klien untuk melakukan
keterlambatan .............................. latihan bagi sendi sesuai ketentuan
perkembangan, .... 8. Bantu mobilisasi secara bertahap
HEALTH EDUCATION
DATA PENUNJANG 9. Anjurkan klien melakukan latihan
keterbatasan rentang gerak aktif pada
menggerakkan ekstremitas yang sehat
sendi-sendi 10. Ajarkan metode untuk mobilisasi
.............................. bertahap
status 11. Ajarkan cara menggunakan alat
mobilitas ................. bantu
............. KOLABORASI:
kekuatan 12. Pemberian obat ...................
otot ........................... INTERVENSI TAMBAHAN
....
menggunakan alat 13. …………………………………
bantu (kruk, tongkat, ……
kursi roda)
terpasang alat 14. ……………....
restriksi ( gips, ………………………
traksi)
Perawat
...............................
...............................
Tara Pebri Dinanti
(Nama dan Tanda Tangan)
D. Pendokumentasian Tindakan Keperawatan
Tindakan Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan,

dengan maksud agar kebutuhan klien terpenuhi secara optimal atau Tindakan nyata untuk
membantu klien dalam mencegah, mengurangi dan menghilangkan dampak/ respon klien
terhadap masalah kesehatan yang dihadapi

Panduan Praktikum
Petunjuk dalam pendokumentasian tindakan keperawatan

d. Cantumkan waktu dan jam pelaksanaan
e. Jangan ada ruang yang kosong dan akhiri dengan menuliskan nama perawat yang
melakukan
f. Dokumentasikan secara lengkap dan jelas ( gunakan lambang/ istilah/ singkatan
yang lazim/ dimengerti)
g. Dokumentasikan semua data klien, termasuk pendidikan kesehatan yang
dilakukan
h. Gunakan format yang telah ditentukan oleh institusi (naratif, flowsheet)
i. Gunakan kata kerja aktif
Latihan Dokumentasi Tindakan Keperawatan
Petunjuk
2. Lakukan pendokumentasian Tindakan Keperawatan pada format 1 dan 2
3. Lakukan pencatatan juga pada format monitoring intake dan output serta monitoring
TTV
4. Perhatikan teknik dan prinsip dalam pendokumentasian tindakan keperawatan
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) 1
Nama klien :Ny. w

No.register : 0050
Hari / Tgl Diagnosis Kep. Jam Tindakan Kep. Paraf
20 Maret Gangguan -memonitoring kekuatan otot

2021 integritas kulit/
- mengobservasi terhadap
jaringan
komplikasi mobilitas : luka
tekan, penurunan
neurovaskuler
- Mengubah posisi setiap 2 jam

jika tirah baring
- Melakukan pemijatan pada area

penonjolan tulang, jika perlu

Panduan Praktikum
- menganjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
20 Maret Defisit nutrisi -menganjurkan minum air yang

2021
cukup
- mengdentifikasi status nutrisi
- menidentifikasi alergi dan

intoleransi makanan
- mengidentifikasi makanan yang

disukai
- melakukan oral hygiene

sebelum makan, jika perlu
- memfasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. Piramida
20 Maret Nyeri akut makanan

2021
- mensajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
-mengkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
- mengkolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan jumlah

Panduan Praktikum
kalori dan jenis nutrient yang

dibutuhkan, jika perlu
- Mengobservaasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- mengidentifikasi skala nyeri
20 Maret Defisit - mengidentifikasi respon nyeri

2021 perawatan diri
non verbal
- memberikan teknik
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- menjelaskan penyebab, periode,
20 Maret Gangguan pola dan pemicu nyeri

2021 tidur
- menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Panduan Praktikum
- mengidentifikasi usia dan

budaya dalam membantu
kebersihan diri
- mengidentifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
- memonitor kebersihan tubuh
(mis. Rambut, mulut, kulit, kuku
- memonitor integritas kulit)
- menyediakan peralatan mandi

20 Maret Hipertemia
(mis. Sabun, sikat gigi, shampoo,
2021
pelembab kulit)
- menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
- memfasilitasi menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
- mejelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
- mengjarkan kepada keluarga
20 Maret Gangguan
cara memandikan pasien, jika
2021 mobilitas fisik
perlu
- mengindentifikasi pola aktivitas

dan tidur
- mengindentifikasi faktor
penggangu tidur(fisik dan/atau
psikologis)
-mengindentifikasi makanan dan

Panduan Praktikum
minuman yang menggangu tidur
- memodifikasi lingkungan
- batasi waktu tidur siang,jika
perlu
- memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
- menetapkan jadwal tidur rutin
- menjelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit
- menganjurkan menempati
kebiasaan tepat waktu
- mengajurkan menghindari
makanan/minuman yang
menggangu tidur
- menganjurkan pegguanaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
- mengidentifkasi penyebab
hipertermi (mis. dehidrasi
terpapar lingkungan panas
penggunaan incubator)
- memonitor suhu tubuh
- memonitor kadar elektrolit
- memonitor haluaran urine
- menyediakan lingkungan yang
dingin
- meganjurkan tirah baring

Panduan Praktikum
- menkolaborasi cairan dan

elektrolit intravena, jika perlu
- megidentifikasi adanya nyeri

atau keluhan fisik lainnya.
- mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
- memonitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi.
- memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi.
- memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur).
- memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu.
- melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
- menjelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi.
- menganjurkan melakukan
mobilisasi dini. Ajarkan
mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur,

Panduan Praktikum
pindah dari tempat tidur ke

kursi).
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) 2
Nama klien :
No.register :
Diagnosis Medis :
TANGGAL
N
O JA PARA JA PARA JA PARA
IMPLEMENTASI
M F M F M F
Mencatat Kekuatan otot
1
setiap hari
Mengobservasi terhadap
komplikasi mobilitas :
2
luka tekan, penurunan
neurovaskuler
Memberikan posisi
3 fisiologis untuk
mencegah komplikasi
Mengubah posisi sendi
4
bahu tiap 2-4 jam
Melakukan rentang
gerak pasif secara
perlahan pada
5 ekstremitas yang sakit
bila tidak ada
kontraindikasi, dalam
toleransi nyeri
Memberi kompres panas
atau dingin untuk
6 mengurangi nyeri,
peradangan dan
hematom
Menopang ekstremitas
dengan bantal untuk
7
mengurangi/mencegah
bengkak

Panduan Praktikum
Memberikan motivasi
pada klien untuk
8
melakukan latihan bagi
sendi sesuai ketentuan
Membantu klien
9 mobilisasi secara
bertahap
Menganjurkan klien
melakukan latihan
10
rentang gerak aktif pada
ekstremitas yang sehat
Mengajarkan metode
11 untuk mobilisasi
bertahap
Mengajarkan cara
12
menggunakan alat bantu
Memberikan obat sesuai
13
ketentuan
14
15
FORMAT MONITORING INTAKE DAN OUTPUT CAIRAN

Nama klien :
No.register :
Diagnosis Medis :
Tanggal :
JA INTAKE (cc) OUTPUT (cc)
M Ora Drai NG BAB/BA Dara
Parenteral Jumlah Muntah Jumlah
l n T K h
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15

Panduan Praktikum
16
17
18
19
20
21
22
23
24
01
02
03
04
05
JM
L

IWL -
TOTAL
BALANS
Nama &
TT
Perawat
FORMAT MONITORING TTV
Nama klien :
No.register :
Diagnosis Medis :
TANDA-TANDA VITAL Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
P S M P S M P S M P S M
JAM
Tekanan Darah (TD)
Denyut Nadi (N)
Pernafasan (P)
Suhu (S)
Nama dan Tanda tangan
tt.
Perawat

Panduan Praktikum
GRAFIK TANDA-TANDA
VITAL
TD N P S Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
300 140 42,0
280 130 41,5
260 120 41,0
240 110 40,5
220 100 50 40,0
200 90 45 39,5
180 80 40 39,0
160 70 35 38,5
140 60 30 38,0
100 50 25 37,5
80 40 20 37,0
60 30 15 36,5
40 20 10 36,0
20 10 5 35,5
0 0 0 35,0
tt.
Perawat
E. Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana
keperawatan, terdiri dari evaluasi formatif (evaluasi selama proses) dan evaluasi sumatif
(evaluasi akhir)
Latihan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Petunjuk
2. Lakukan pendokumentasian Evaluasi Keperawatan
3. Perhatikan teknik dan prinsip dalam pendokumentasian
FORMAT CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien :Ny.W

No.register : 0050
Hari / Tgl Diagnosis Kep. Jam Evaluasi Paraf

Panduan Praktikum
21 Maret Gangguan integritas S: pasien

2021 kulit/jaringan mengatakan bahwa
berhubungan dengan keluhan nyeri pada
fraktur femur luka sudah mulai
berkurang
O: terjadi perbaikan
jaringan dan
integritas jaringan
pada kulit pasien
A : luka pada pasien

sudah mulai
membaik
P : - memberikan
penjelasan kepada
keluarga pasien agar
tetapmomonitoring
aktivitas pasien
21 Maret Deficit nutrisi S : pasien

2021 berhubungan dengan mengatakan bahwa
nafsu makan menurun nafsu makanya
mulai ada
O : pucat pada
pasien berkurang
dan makan sudah
lebih dari 4 sendok
A : nutrisi terpenuhi
P: tetap memeriksa
status nutrisi
21 Maret Nyeri akut berhubungan S: pasien

2021 dengan nyeri derajat 6 mengatakan nyeri
dan meningkat menjadi 8- yang dirasakannya
9 jika digerakkan. mengurang menjadi
skala 4
O : tensi normal, dan

kekuatan otot
membaik

Panduan Praktikum
A : nyeri akut sudah

mulai berkurang
P : meminta pasien
untuk tetap berlatih
untuk bergerak
21 Maret Deficit perawatan diri S : pasien sudah

2021 berhubungan dengan mulai bisa
ketidak mampuan memenuhi
merawat diri kebutuhannya
seperti mencuci
muka,menggosok
gigi dengsn sendiri
O : pasien terlihat
lebih segar
A : pasien mulai bisa
melakukan
perawatan diri
P : kebutuhan pasien
sudah bisa diatasi
oleh keluarga dan
perawat menjelaskan
kepada keluarga
tentang kebutuhan
pasien yang masih
belum bisa teratasi.
21 Maret
2021 Gangguan pola tidur S : pola tidur pasien
berhubungan dengan mulai membaik
gangguan kualitas dan
kuantitas tidur O:-
A : pasien terlihat
lebih segar
P:-
21 Maret
2021 Hipertermia berhubungan S : pasie sudah tidak
dengan suhu tubuh merasa demam
ditandai dengan Klien
tampak demam suhu : O : suhu
39,2 derajat pasienmenurun

Panduan Praktikum
menjadi 37,2 derajat
A : pasien sudah
tidak terlihat demam
dan pucat
P : pemberhentian
mengompres pasien
21 Maret
2021 Gangguan mobilitas fisik S : pasien
berhubungan dengan mengatakan sudah
keterbatasan gerak bisamenggerakkan
ditandai dengan kaki kaki nya.
kanan klien tidak dapat
digerakkan dan terdapat O : klien berjalan
luka di paha kanan dan perlahan,klien
tulang tampak keluar mampu
mempraktikkan
gerakan yang
diconttohkan
perawat seperti
memriringkan badan
A :masalah
mobilitas fisik
teratasi
P : mengkaji
perkembangan
pergerakan pasien

Panduan Praktikum
Praktikum 2
Praktik Pendokumentasian Keperawatan Dasar dan
Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
secara tepat

memahami teknik pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan metode proses
keperawatan pada berbagai tatatan pelayanan kesehatan, tatanan pelayanan khusus dan
pada populasi khusus
TUGAS IA : Praktik Pendokumentasian Keperawatan Dasar

a. Masing-masing kelompok mencari 1 (satu) kasus dan kasus harus mendapat
persetujuan pembimbing.
b. Dari kasus pada poin (a)kelompok harus menyusun kertas kerja tentang hal
berikut ini;
1. Dokumentasi pengkajian asuhan keperawatan
2. Dokumentasi diagnosis asuhan keperawatan
3. Dokumentasi perencanaan suhankeperawatan
4. Dokumentasi implementasi asuhan keperawatan
5. Dokumentasi evaluasi keperawatan asuhan keperawatan
c. Dalam penyelesaiaan kertas kerja dibimbing oleh pembimbing yang sudah
ditetapkan
d. Tugas dibuat dalam bentuk makalah.
e. Kelompok menyusun portofolio anggota kelompok
TUGAS IB: Praktik Pendokumentasian Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

a. Masing-masing kelompok mencari 1 (satu) kasus dengan area KMB dan kasus harus
mendapat persetujuan pembimbing.

Panduan Praktikum
b. Dari kasus pada poin( a)kelompok harus menyusun kertas kerja tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan;
1. Pengkajian asuhan keperawatan sampai dengan analisa data
2. Diagnosis asuhan keperawatan
3. Perencanaan suhan keperawatan
4. Implementasi asuhan keperawatan dengan catatan perkembangan
5. Evaluasi keperawatan asuhan keperawatan
c. Dalam penyelesaiaan kertas kerja dibimbing oleh pembimbing yang sudah ditetapkan
Kasus
klien atas nama Tn. A. K, umur 33 tahun, agama Kristen protestan, pendidikan terakhir
SMA, alamat airnona, pekerjaan petani, Jenis kelamin laki-laki, status belum menikah,
suku bangsa sabu timor, nama penanggung jawab Ny. W. K, jenis kelamin perempuan,
alamat Airnona, pekerjaan ibu rumah tangga, hubungan dengan klien ibu kandung klien.
Klien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati dan perut dibagian bawah, ± 1 minggu,
mual dan muntah, keluhan lain yang menyertai adalah batuk dan nyeri seluruh tubuh.
Nyeri tersebut bertambah saat klien terlambat makan dan berkurang saat klien istirahat/
tidur.. Klien mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit seperti ini. klien tidak
ada riwayat alergi dan tidak pernah operasi, kebiasaan merokok 1 hari bisa menghabiskan
3 batang rokok dan pasien mengonsumsi alkohol 1 botol serta pasien minum kopi 1
gelas/hari waktunya saat malam hari, pasien mengonsumsi obat ibuprofen 2x400 gr yang
didapat dari RS Bhayangkara Drs Titus Uly Kupang. Diantara keluarga tidak ada yang
menderita penyakit seperti yang Tn.A. K derita sekarang ini.Dari hasil pemeriksaan fisik
klien yaitu tanda – tanda vital TD : 110/80 mmHg, N: 79 kali/menit S :36,50 c, RR: 18
kali/menit. Pemeriksaan kepala dan leher, klien mengatakan tidak ada sakit kepala, tidak
pusing, penglihatan normal, konjungtiva anemis, sclera merah muda, nyeri tidak ada,
pendengaran baik, penciuman baik dan keadaan tenggorokan baik, tidak ada pembesaran
kelenjar di leher. Sistem kardiovaskuler terasa nyeri didada bagian kanan, kesadaran
komposmentis, bentuk dada normal, bibir normal, kuku normal, capillary reffil normal,
tangan tidak ada edema, kaki tidak ada edema sendi tidak nyeri. Ictus cordis teraba, vena

Panduan Praktikum
jugularis teraba, dan tidak ada pembesaran jantung. klien mengatakan nyeri didaerah
abdomen pada bagin atas. Klien mengatakn skala nyerinya 6 dan seperi disuk-tusuk, serta
nyerinya bisa berjam-jam.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANDASAR DAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
(Teknik Pendokumentasian Naratif)
A. IDENTITAS
Nama klien : Tn.A
Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : petani
Suku : sabu timor
Dx Medis :
Tanggal masuk RS : 20 maret 2021
Tanggal Pengkajian : 20 maret 2021
PENGKAJIAN
5. Riwayat Penyakit
o Keluhan utama : nyeri di ulu hati dan perut dibagian bawah
o Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
P : Klien mengalami nyeri pada ulu hati danperut bagia bawah
Q : nyeri di ulu hati dan perut dibagian bawah, ± 1 minggu, mual dan muntah, keluhan
lain yang menyertai adalah batuk dan nyeri seluruh tubuh.

Panduan Praktikum
R : mual dan muntah, keluhan lain yang menyertai adalah batuk dan nyeri seluruh tubuh.
S : Nyeri tersebut bertambah saat klien terlambat makan dan berkurang saat klien
istirahat/ tidur, skala nyerinya 6 dan seperi disuk-tusuk, serta nyerinya bisa berjam-jam.
T : ± 1 minggu
o Riwayat Kesehatan Dahulu

Sering nyeri pada daerah epigastrium, adanya stress psikologis, riwayat minum-
minuman beralkohol
6. Pemeriksaan Umum
o Kesadaran : Composmentis
o Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 18x/menit
Nadi : 79x/menit
Suhu : 36,50 C
7. Pemeriksaan Fisik
o Kulit : Kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba
agak lembab, tidak terdapat lesi atau luka pada kulit, turor kulit kembali ± 2 detik,
warna kulit kuning langasat.
o Kepala : Tekstur kepala tampak simetris, , tidak ada benjolan pada
kepala
o Rambut : kebersihan kulit kepala baik tidak terapat ketombe,
persebaran rambut merata, warna rambut hitam
o Mata : Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik
(tidak ada secret yang menempel paa mata), konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata seperti strabismus (juling), mata dapat
digerakan kesegala arah, tidak ada kelainan dalam penglihatan, kilen tidak
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata

Panduan Praktikum
o Hidung : Struktur hidung tampak simetris, kebersiahn hidnubg

baik, tidak ada secret didalam hidung, tidak ada peradangan, perdarahan, dan
nyeri, fungsi penciuman baik (dapat membedakan bau minyk kayu putih denga
alkohol)
o Telinga : Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan
telinga baik, tidak ada serumyang keluar, tidak ada peradangan, perdarahan, dan
nyeri, klien mengtakan telinganya tidak berdengun, fungsi pendengaran
baik(kilen dapat menjawab pertanyaan dengan bai tanpa harus mengulang
pertanyaan), klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
o Mulut : Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir
tampak kering, kebersihan mulut dan gigi cukup baik, tidak terapat peradangan
dan perdarahan pada gusi, lidah tapak bersih dan klien tidak meggunakan gigi
palsu
o Leher : , pada leher tidak ada pembeasran kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe, leher dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri
o Dada : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20x/menit, tidak
ada nyeri tekan pada dada, klien bernafas melalui hidung, tidak ada terdengar
bunyi nafas tambahan seperti wheezing atau ronchi, CRT kembali ± 3 detik.
o Abdomen : Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak
ada benjolan), saat diperkusi terdenagr bunyi hipertimpani.Klien mengatakan
perutnya terasa kembung, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, klien mengatakan
nyeri didaerah abdomen pada bagin atas. Klien mengatakn skala nyerinya 6 dan
seperi disuk-tusuk, serta nyerinya bisa berjam-jam.
o Genetalia :-
o Ekstremitas : normal
8. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

Panduan Praktikum
O2 terpenuhi, RR: 18x/menit

Kebutuhan Oksigenasi
Pasien mengatakan tidak bisa

menghabiskan makanan yang disediakan,
Kebutuhan Nutrisi
nafsu makan pasien menurun karena mual
dan muntah.
Kebutuhan Cairan & minum dalam sehari 8 gelas perhari
Elektrolit
Eliminasi kebiasaan dalam sehari Buang
air kecil 1-2x/hari warna kuning,
Kebutuhan Eliminasi
Bandar sedangkan perubahan selama sakit 1-
2x/hari. BAB 1x/hari.
Terpenuhi
Kebutuhan Personal Hygiene
Olah raga dan aktivitas pasien tidak ada.
Kebutuhan Aktivitas
Tidur malam jam 22:00, bangun jam

Kebutuhan Tidur & Istirahat 07:00, tidur siang jam13;00 bangun jam
14.00
Terganggu (Nyeri)
Kebutuhan Aman & Nyaman
Pasien dapat mengontrol nyeri selama
Kebutuhan Pembelajaran
dalam proses keperawatan
Lampung, .................
Tanda Tangan dan Nama Jelas
F. ANALISIS DATA
Masalah
No Etiologi
Data Keperawatan
1 DS : pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut kurangnya
dada kanan seperti tertusuktusuk berhubungan dengan kebutuhan
tembus hingga kebelakang. agen cedera biologis nutrisi
Trauma
DO: saat kaji pasien tampak meringis

Panduan Praktikum
kesakitan, skala nyeri P, Q, R, S, T

Merangsang
Yaitu P : nyeri timbul saat pasien
saraf perasa
mengkonsumsi alkohol, nyeri
Q : nyeri seperti 28 ditusuk- tusuk,
R : ulu hati, dada sebelah kanan Nyeri Akut
tembus hingga belakang,
S: dengan skala nyeri 4 (Nyeri bisa
terkontrol),
T : nyerinya sekitar 1-5 menit. Saat
dipalpasi juga terdapat nyeri tekan di
bagian abdomen kanan bawah.
2 DS: pasien mengatakan tidak nafsu Ketidakseimbangan Gangguan rasa

makan, dan tidak dapat menghabiskan nutrisi kurang dari nyaman
makanan sesuai dengan porsi yang kebutuhan tubuh mual
disediakan.
Penurunan
nafsu makan
DO: saat di kaji pasien mengalami
penurunan berat badan sebanyak 6,8
kg, dari 87,8 kg menurun hingga 81kg.
saat dipalpasi pasien mengalami nyeri
tekan di abdomen sebelah kanan
bawah
3 DS : pasien mengatakan setiap kali Perubahan kebutuhan

makan dan minum selalu merasa mual keseimbangan cairan cairan yang tak
dan muntah dan elektrolit seimbang
DO : saat dikaji pasien terlihat lemas berhubungan dengan
dan pucat adanya mual, muntah mual
Perubahan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit

Panduan Praktikum
G. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tgl
No Diagnosis Keperawatan Ditemukan Paraf Tgl Teratasi Paraf
Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera
biologis. klien mengatakan
nyeri didaerah abdomen
pada bagin atas. Klien
mengatakn skala nyerinya 6
dan seperi disuk-tusuk,
serta nyerinya bisa berjam-
jam.
20 maret
2021 23 maret

1. 2021
Deficit nutrisi,berhubungan
dengan pasien mengatakan
tidak nafsu makan, dan
20 maret
tidak dapat menghabiskan
2021 23 maret
makanan sesuai dengan
2. porsi yang disediakan. 2021
H. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. A

No.register : 1010
Diagnosis Medis : sindrom dispepsia
No Tangg Diagnosis Keperawatan dan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

al Data Penunjang (SMART)
1. 20 Nyeri akut berhubungan Nyeri pasien MANAJEMEN NYERI a) Kaji tingkat
maret dengan agen cedera biologis. akan A. observaasi nyeri, beratnya
2021 DS : pasien mengatakan nyeri berkurang 1. 1. lokasi, karakteristik, (skala 0-10).
pada dada kanan seperti setelah durasi, frekuensi, kualitas, Rasional : Berguna
tertusuktusuk tembus hingga dilakukan intensitas nyeri dalam pengawasan

Panduan Praktikum
kebelakang. tindakan 2. Identifikasi skala nyeri keefektifan obat,

keperawatan 3. Identifikasi respon kemajuan
DO: saat kaji pasien tampak selama 3x24 nyeri non verbal penyembuhan b)
meringis kesakitan, skala nyeri jam dengan B. Terapeutik Berikan istirahat
P, Q, R, S, T Yaitu P : nyeri kriteria hasil : 1. Berikan teknik dengan posisi
timbul saat pasien 1. nonfarmakologis untuk semifowler 21
mengkonsumsi alkohol, Melaporkan mengurangi rasa nyeri (mis. Rasional : Dengan
Q : nyeri seperti 28 ditusuk- nyeri TENS, hypnosis, posisi semi-fowler
tusuk, berkurang akupresur, terapi musik, dapat
R : ulu hati, dada sebelah atau hilang biofeedback, terapi pijat, menghilangkan
kanan tembus hingga 2.Frekuensi aroma terapi, teknik tegangan abdomen
belakang, nyeri imajinasi terbimbing, yang bertambah
S: dengan skala nyeri 4 (Nyeri berkurang kompres hangat/dingin, dengan posisi
bisa terkontrol), 3.Lamanya terapi bermain) telentang c)
T : nyerinya sekitar 1-5 menit. nyeri 2. Control lingkungan Anjurkan klien
Saat dipalpasi juga terdapat berlangsung yang memperberat rasa untuk menghindari
nyeri tekan di bagian abdomen 4.Ekspresi nyeri (mis. Suhu ruangan, makanan yang
kanan bawah wajah saat pencahayaan, kebisingan) dapat
nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan meningkatkan
5.Posisi tubuh tidur kerja asam
Deficit nutrisi berhubungan melindungi C. Edukasi lambung
dengan pasien mengatakan 1. Jelaskan penyebab, Rasional :
tidak nafsu makan, dan tidak periode, dan pemicu nyeri Mencegah
dapat menghabiskan 2. Jelaskan strategi terjadinya perih
makanan sesuai dengan porsi meredakan nyeri pada ulu
yang disediakan 3. Anjurkan memonitor hati/epigastrium
DS: pasien mengatakan tidak nyri secara mandiri
nafsu makan, dan tidak dapat 4. Anjurkan menggunakan
menghabiskan makanan sesuai analgetik secara tepat
dengan porsi yang disediakan. 5. Ajarkan teknik
DO: saat di kaji pasien Nutrisi pasien mengurangi rasa nyeri 1. Pantau dan
2. 21 mengalami penurunan berat akan D. Kolaborasi Kolaborasi dokumentasikan

Panduan Praktikum
maret badan sebanyak 6,8 kg, dari seimbang pemberian analgetik, jika dan haluaran tiap
2021 87,8 kg menurun hingga 81kg. setelah Perlu jam secara
saat dipalpasi pasien dilakukan adekuat. 22
MANAJEMEN
mengalami nyeri tekan di tindakan Rasional : Untuk
NUTRISI (I. 03119)
abdomen sebelah kanan bawah keperawatan mengidentifikasi
selama 3x24 indikasi/perkemba
a. Observasi
jam dengan ngan dari hasil
a. Identifikasi status
Kriteria yang diharapkan 2.
nutrisi
Hasil : Timbang BB klien
b. Identifikasi alergi
a. Asupan Rasional :
dan intoleransi
nutrisi Membantu
makanan
meningkat b. menentukan
c. Identifikasi
Pasien tidak keseimbangan
makanan yang
mengalami cairan yang tepat
disukai
hidrasi meminimalkan
d. Identifikasi
c. Berat badan anoreksia. 3.
kebutuhan kalori
mengalami Berikan makanan
dan jenis nutrient
peningkatan sedikit tapi sering
e. Monitor hasil
d. Asupan Rasional :
pemeriksaan
makanan Mengurangi iritasi
laboratorium
tercukupi gaster 4. Catat
b. Terapeutik
status nutrisi
a. Lakukan oral
paasien: turgor
hygiene sebelum
kulit, timbang
makan, jika perlu
berat badan,
b. Fasilitasi
integritas mukosa
menentukan
mulut, kemampuan
pedoman diet (mis.
menelan, adanya
Piramida
bising usus,
makanan)
riwayat
c. Sajikan makanan
mual/rnuntah atau
secara menarik dan
diare. Rasional :
suhu yang sesuai
Berguna dalam
c. Edukasi

Panduan Praktikum
a. Anjurkan posisi mendefinisikan

duduk, jika derajat masalah
mampu dan intervensi
b. Ajarkan diet yang yang tepat 5. Kaji
diprogramkan pola diet yang
d. Kolaborasi disukai/ tidak
a. Kolaborasi disukai Rasional :
pemberian Membantu
medikasi sebelum intervensi
makan (mis. kebutuhan yang
Pereda nyeri, spesifik,
antiemetik), jika meningkatkan
perlu intake diet klien
b. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
I. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
Nama klien : Tn. A

No.register : 1010
Hari / Tgl Diagnosis Keperawatan Jam Tindakan Paraf

Keperawatan
Senin/20 Nyeri akut t berhubungan 07.30-09.00 jam 07.30
maret 2021 dengan agen cedera Mengkaji tanda-
biologis tanda vital

Panduan Praktikum
(Tekanan Darah :
110/80 mmHg,
Pernapasan : 18 x/
menit, Nadi : 79 x/
menit dan Suhu
Tubuh : 36,5℃).
08.00 memberi
posisi semi fowler.
08.15 mengajarkan
dan menganjurkan
pasien nafas dalam
Jam 09.00
menganjurkan
pasien
menghindari
makanan
berminyak. Jam
10.00 mengkaji
tingkat nyeri
Senin/20 Ketidakseimbangan jam 07.30

maret 2021 nutrisi kurang dari 07.30-09.00 memantau makan
kebutuhan tubuh pasien 08.30
berhubungan dengan Modifikasi
ketidakmampuan makan lingkungan pasien
09.00 memberikan
pendidikan
kesehatan kepada
pasien dan
keluarga agar
menghindari
makanan yang
menjadi pantangan.

Panduan Praktikum
Selasa /21 Nyeri akut t berhubungan jam 07.30

maret 2021 dengan agen cedera 07.30-10.00 Mengkaji tanda-
biologis tanda vital
(Tekanan Darah :
120/80 mmHg,
Pernapasan : 20 x/
menit, Nadi : 70 x/
menit dan Suhu
Tubuh : 37.1℃).
08.00 memberi
posisi semi fowler.
08.30 mengajarkan
dan menganjurkan
pasien nafas dalam
Jam 10.00
mengkaji tingkat
nyeri
Selasa /21 Ketidakseimbangan jam 07.30

maret 2021 nutrisi kurang dari Memantau makan
kebutuhan tubuh 07.00-10.30 pasien 08.30
09.00 memberikan
pendidikan
kesehatan kepada
pasien dan
keluarga agar
menghindari
makanan yang
menjadi pantangan.

Panduan Praktikum
Jam 10.30
Menganjurkan
pasien untuk
makan sedikit tapi
sering
Rabu /22 Nyeri akut t berhubungan jam 07.30

biologis 07.30-10.00 tanda vital
(Tekanan Darah :
120/80 mmHg,
Pernapasan : 17 x/
menit, Nadi : 82 x/
menit dan Suhu
Tubuh : 36,8℃).
08.00 memberi
posisi semi fowler.
08.15
Menganjurkan
pasien nafas
dalam. Jam 09.30
Menganjurkan
pasien
menghindari
makanan
berminyak. Jam
10.00 mengkaji
tingkat nyeri
Rabu /22 Ketidakseimbangan jam 07.00

maret 2021 nutrisi kurang dari memantau makan
kebutuhan tubuh 07.00-10.00 pasien 08.50

Panduan Praktikum

09.00 10.00
mengontrol makan
pasien
Kamis /23 Nyeri akut t berhubungan jam 07.30

biologis 07.00-10.30 tanda vital
(Tekanan Darah :
120/70 mmHg,
Pernapasan : 18 x/
menit, Nadi : 79 x/
menit dan Suhu
Tubuh : 36,6℃).
08.00 Aff infus.
08.15 memberikan
pendidikan
kesehatan yaitu
agar pasien selalu
mengontrol
kesehatan di
fasilitas kesehatan
terdekat, juga
selalu gunakan
teknik nafas dalam
jika mengalami
nyeri Jam 10.30
pasien pulang.
Jam 07.30
Kamis /23 Ketidakseimbangan Mengkaji tanda-

Panduan Praktikum
maret 2021 nutrisi kurang dari tanda vital

kebutuhan tubuh 07.00-10.30 (Tekanan Darah :
berhubungan dengan 120/70 mmHg,
ketidakmampuan makan Pernapasan : 18 x/
menit, Nadi : 79 x/
menit dan Suhu
Tubuh : 36,6℃).
08.00 Aff infus.
08.15 memberikan
pendidikan
kesehatan yaitu
agar pasien selalu
mengontrol
kesehatan di
fasilitas kesehatan
terdekat, juga
selalu hindari
makanan yang
meningkatkan
asam lambung
seperti makanan
berminyak,
makanan pedas,
makanan asam dll.
Jam 10.30 pasien
pulang
J. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. A

No.register : 1010

Panduan Praktikum
Hari / Tgl Diagnosis Keperawatan Jam Evaluasi Paraf
Senin /20 Nyeri akut t berhubungan 14.00 S : Pasien

maret 2021 dengan agen cedera mengatakan nyeri di
biologis ulu hati dan nyeri di
abdomen bagian
bawah,
O: Skala nyeri 4,
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilajutkan
Senin /20 Ketidakseimbangan 07.30 S: pasien mengatakan

maret 2021 nutrisi kurang dari masih mual, muntah,
kebutuhan tubuh dan tidak nafsu
berhubungan dengan makan
ketidakmampuan makan
O: Nyeri tekan
diabdomen saat
dipalpasi,
A: Masalah belum
teratasi,
P: Intervensi
dilanjutkan
Selasa /21 Nyeri akut t berhubungan 14.00 S: Pasien mengatakan

maret 2021 dengan agen cedera nyeri di ulu hati dan
biologis nyeri di abdomen
bagian bawah,
O: Skala nyeri 4
keadaan umum
lemah,
A: Masalah belum
teratasi,
P: Intervensi
dilanjutkan.

Panduan Praktikum
Selasa /21 Ketidakseimbangan 14.00 S: pasien mengatakan

maret 2021 nutrisi kurang dari masih mual dan
kebutuhan tubuh muntah,
berhubungan dengan
ketidakmampuan makan O: Nyeri tekan
diabdomen saat
dipalpasi,
A: Masalah belum
teratasi,
P: Intervensi
dilanjutkan
Rabu /22 Nyeri akut t berhubungan 14.00 S: Pasien mengatakan

maret 2021 dengan agen cedera nyeri di ulu hati
biologis berkurang,
O: Skala nyeri 3,
keadaan umum lemah
A: Masalah belum
teratasi,
P: Intervensi
dilanjutkan
Rabu /22 Ketidakseimbangan 14.00 S: pasien mengatakan

maret 2021 nutrisi kurang dari sudah tidak mual dan
kebutuhan tubuh muntah namun pasien
berhubungan dengan 32 mengatakan masih
ketidakmampuan makan tidak bisa
menghabiskan porsi
makanannya dan
tidak nafsu makan,
O: Nyeri diabdomen,
A: Masalah teratasi
sebagian,
P: Intervensi
dilanjutkan

Panduan Praktikum
Kamis /23 Nyeri akut berhubungan 14.00 S: Pasien mengatakan

maret 2021 dengan agen cedera nyeri di ulu hati
biologis berkurang, namun
masih terasa nyeri di
dada sebelah kanan
O: Skala nyeri 2,
keadaan umum baik
A: Masalah teratasi
sebagian,
P: Pasien pulang,
memberikan
pendidikan kesehatan
yaitu : untuk terus
kontrol mengenai
nyerinya ke fasilitas
kesehatan, melakukan
latihan nafas dalam
atau teknik relaksasi
untuk mengurangi
nyeri, dan istirahat
yang cukup.
Kamis /23 Ketidakseimbangan 14.00 S: pasien mengatakan

maret 2021 nutrisi kurang dari sudah tidak mual dan
kebutuhan tubuh muntah, pasien
berhubungan dengan mengatakan sudah
ketidakmampuan makan bisa menghabiskan
porsi makanannya
namun pasien masih
merasa tidak nafsu
makan,
O: Nyeri diabdomen
berkurang,
A: Masalah teratasi
sebagian,
P: Pasien
memberikan
pendidikan kesehatan
yaitu agar pasien
selalu mengontrol
kesehatan di fasilitas
kesehatan terdekat,

Panduan Praktikum
juga selalu hindari

makanan yang
meningkatkan asam
lambung seperti
makanan berminyak,
makanan pedas,
makanan asam dll
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR DAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
(Teknik Pendokumentasian Flow Sheet)
A. PENGKAJIAN
Jam : Ruangan : melati
Tanggal : 20 maret 2021 07.00 Kamar :02
No
Jenis Kelamin : laki -laki Registrasi :
Nama :Tn.A Usia : 30 tahun 1010
Keluhan Utama : nyeri di ulu hati dan perut dibagian bawah

Riwayat penyakit Sekarang : Nyeri/pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian
samping dada depan epigastrium, mual, muntah dan tidak nafsu makan, kembung, rasa
kenyang

Riwayat Kesehatan Lalu
Stroke : __ Tidak, Sejak
__ Ya, kapan : _______ Penemuan Lain :
Jantung : __ Tidak, Sejak
__ Ya, kapan : _______
Hipertensi : __ Tidak, __ Ya, Sejak
kapan : _______
Asma : __ Tidak, Sejak
__ Ya, kapan : _______
Diabetes : __ Tidak, Sejak
__ Ya, kapan : _______

Panduan Praktikum

Riwayat Pembedahan : __ Tidak Pernah, ___ Pernah, Tahun : ___________________
Jelaskan :
______________________________________________________________

Riwayat alergi : ___ Tidak ada alergi, ___ Ada
Alergi
Jenis Alergi :
Alergen Reaksi Alergen Reaksi
Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan
Kesehatan
Alkohol : ___ Tidak, Berapa Lama :
___ Ya Berapa banyak : __________ ___________
Narkoba : ___ Menyangkal ___ Ya, Jelaskan : ___________________________________
Bantuan Perawatan : ___ Tidak ada ___ Pembantu. Anggota keluarga lain : __________
Tinggal serumah dengan : __ Sendiri __ Suami/Istri __ Orang Tua. Lainnya : __________
Penggunaan Obat-obatan/Resep/Non Resep/Herbal/Suplemen : ___ Tidak, ___ Ya
Nama Dosis Frekuensi Terakhir pakai

Status Kesehatan Umum
Keadaan/penampilan umum : __ sakit ringan, __ sakit sedang, __ sakit berat, Lainnya :
________
Kesadaran : ___ composmentis, ___ apatis, ___ somnolen, ___ sopor,
___koma
TD :110/80 mmHg, N: 79 kali/menit S :36,50 c, RR: 18 kali/menit GD : ____mg%
OKSIGENASI
Anamnesis Pemeriksaan Fisik (IPPA)
Merokok : __ Tidak, __ Ya Bentuk dada : ______________
Berapa banyak : _3 batang per hari Tipe pernafasan : ______________
Berapa lama : ± 10 tahun __ Penggunaan otot tambahan, __ Retraksi
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Pernafasan cuping hidung
__ Sianosis, dimana :
__sesak nafas (Dispnea) __Orthopnea __________________
__ sesak timbul mendadak/ tiba-tiba Gerakan dada : __ Simetris, __ Asimetris
__ sesak terjadi secara terus menerus 2. Palpasi :
Waktu : __ Siang hari,__ Malam hari Nyeri tekan : __ Tidak, __ Ya
Pada saat : __ Istirahat, __ Aktivitas dimana : ________________
Sesak bertambah bila : _________ Taktil Fremitus : __ Normal, __ Kuat
____________________________ __ Lemah, __ Unilateral, __ Bilateral
Sesak berkurang bila : _________ 3. Perkusi :
__ Sonor/Resonan, __ Redup, __ Hiperesonan
____________________________
__ Batuk : __ Kering, __ Berdahak 4. Auskultasi
Waktu: __ Pagi hari, __ Malam hari Suara nafas : ___ bersih di 4 kuadran paru
Sputum : __ Ada darah, __ Bau busuk, __ Ronki/Rales, dimana : ______________
__ Wheezing, dimana :
__ kuning kehijauan,__ berbusa ________________

Panduan Praktikum
__ tidak berwarna/ transparan __ Suara nafas menurun, dimana : ______

3. Penemuan Lain : __________________________________
__ Suara nafas tidak ada,dimana : ______
__________________________________
5. Penemuan Lain :

NUTRISI DAN CAIRAN
Kebiasaan sehari-
1. hari : 1. Inspeksi :
Jenis makanan sehari-hari : Konjungtiva : __ Anemis, __ Tidak
Makanan cepat saji Sklera : __ Ikterik, __ Tidak
frekuensi makan 1-2 x/hr Stomatitis : __ Ya, __ Tidak ada
Diet khusus yang sedang dijalani : Gigi atas : __ penuh, __ parsial
__ Tidak ada, __ Ada, Jelaskan : Gigi bawah : __ penuh, __ parsial
____________________________ Lidah : __ kotor, __ bersih
____________________________ Tenggorokan : __ Hiperemia, __ Tidak
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Abdomen : __ Simetris, __ Tidak
Perubahan BB dalam waktu dekat Jelaskan : _____________________
__ tidak, __ ya: _2-3__ kg (turun) Bentuk abdomen : __ Datar, __ Scaphoid,
Nafsu makan : __ baik, __ menurun __ Rounded, ___ Protuberan
__ Tidak ada (anoreksia) 2. Auskultasi :
Berapa lama : ________________ Bising usus:___Ada di 4 kuadran,___Tdk ada
Porsi yang dihabiskan: _1__ porsi Frekuensi :_____ x/ menit
__ Mual, __ Muntah : ___
kali 3. Perkusi :
Isi: __ Makanan, __ Bahan fekal Perkusi abdomen di 4 kuadran : ___ Timpani
__ Redup, dimana :
__ Darah : __ Terang, __ Gelap ___________________
__Sakit menelan, __ Sakit perut 4. Palpasi :
__ Perut membesar Pembesaran : __ Hepar, __ Lien, __ Tidak ada
Lokasi: _____________________ __ Nyeri tekan, dimana : _____________
3. Penemuan Lain : __ Massa, dimana : _________________
5. Penemuan Lain :

Kebiasaan sehari-
Jenis minuman sehari-hari Mukosa oral : __ Lembab, __ Kering
Alcohol,kopi __ Perut Asites, __ Distensi vena jugularis
Berapa banyak : 1 botol __ Odem, dimana : ______________
__ Clubbing
2 Keluhan- keluhan : __ Tidak ada __ Kulit pucat finger
__ Hipotensi
ortostatik 2. Palpasi :
__ Palpitasi (berdebar-debar) Nadi, Irama : __ Tidak Teratur, __ Teratur
__ Haus Kualitas :__ Kuat,__Lemah,__Tidak teraba
3. Penemuan Lain : __ Takhikardi, __ Bradikardi
__ Akral dingin, __ Kulit lembab/ basah
__ CRT : ___ detik, __ Pitting edema:
____

Panduan Praktikum
Turgor : __ Elastis, __ Menurun

3. Perkusi :
Abdomen : __ Shifting dullness
4. Auskultasi :
Bunyi jantung : __ S1/S2, __ Gallop
__ Murmur
5. Penemuan Lain :

ELIMINASI
1. Kebiasaan BAK sehari-hari : 1. Inspeksi :
Frekuensi : 1-2x/ hr, Jumlah ____ cc __ distensi kandung kemih
2 Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ terpasang folley kateter
Pancaran : __ Kuat, __ Lemah, Warna urin : ___________
__ Menetes Jumlah : ___________ cc/ 24 jam
__ Disuria : __ awal BAK, __akhir Bau : ___________
__ Rasa panas/terbakar Darah : __ Tampak, __ Tidak tampak
__ Sulit memulai BAK/ mengedan 2. Palpasi / Perkusi :
Nyeri CVA : __ Ya, __
__ Nokturia, __ Inkontinensia urin Tidak
__ Anuria, __Oliguria, ___ Poliuria Lokasi : __ Kanan, __ Kiri
__ Enuresis, __ Hematuri 3. Penemuan Lain :
__ Nyeri pinggang, dimana : _____
3. Penemuan Lain :

ELIMINASI (Lanjutan)
1. Kebiasaan BAB sehari -hari : 1. Inspeksi :
Frekuensi 1-2x/hr __ distensi abdomen
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Konsistensi feses : __ Lunak berbentuk
__ Diare, __ Konstipasi, __ Mules __ Cair, __ Sedikit ampas, __ Lendir
__ Hemorhoid, __ Melena, __ Darah
__ Inkontinensia alvi Bau : __ khas, __ Busuk, Warna : _______
__ Tidak bisa flatus 2. Auskultasi
__ Perut kembung Peristaltik usus : __ Meningkat
3. Penemuan Lain : 3. Penemuan Lain :

AKTIVITAS/MOBILISASI
1. Aktivitas sehari-hari : 1. Inspeksi :
(makan, mandi, toileting, berhias Status mobilitas : __ Ambulasi
berpakaian): __ Mandiri, __ dengan __ ambulasi dengan bantuan,
bantuan, __ Tergantung penuh __ berpindah dengan bantuan, __ Bedrest
Pemakaian alat bantu : __ Tidak, Berjalan : __ Normal, __ Pincang
__ Ya: __ Kruk,__ Walker __ Tidak mampu berdiri sendiri
ROM: __ Aktif penuh, __ Pasif, __
__ Kursi roda Terbatas
Tingkat aktivitas : __ Ringan, __ Immobil
__ Sedang, __ Berat __ Fraktur, di : ______________________
2. Keluhan-keluhan : __ Tidak Ada __ Parese, di : ______________________
__ Lemah __ Plegi, di : ______________________
3. Penemuan Lain : Kekuatan otot : _____________________

Panduan Praktikum
2. Penemuan Lain :
ISTIRAHAT DAN TIDUR
Tidur siang : 1 jam,Malam : 8 jam __ Sering menguap
2. Yang memudahkan tidur : _______ __ Kelihatan mengantuk
____________________________ __ Lingkaran hitam sekitar mata
3. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Gelisah
__ Tidur tidak nyenyak, __ Sering 2. Penemuan Lain :
terbangun, __ Sulit memulai tidur
Apa yang mengganggu tidur :
__ Lingkungan, __ Suara
__ Rasa sakit, __
Lampu
4. Penemuan Lain :

KEBERSIHAN TUBUH DAN KULIT
Mandi: 1-2 x/ hr,Cuci rambut: __/mg Kulit : __ Bersih, __ Kotor
Gosok gigi : _2_ x/hr, Waktu : Kuku : __ Panjang, __ Pendek, __ Bersih
__ Sebelum tidur,__Sesudah makan __ Kotor
Potong kuku : __
x/mg Gigi dan mulut : __ Bersih, __ Kotor
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Rambut : __ Bersih, __ Kotor
__ Luka, di _______________ Warna dasar luka : __ Merah, __ Kuning
__ Gatal-gatal, __ Eritema __ Hitam, __ Pucat, Pus : __ Ada, __ Tidak
__ Echymosis, __ Petekhie Panjang Luka : ____ cm, Lebar : ____ cm
__ Bula, Kedalaman : ____ cm, __ Krepitasi
Tunjukkan lokasi perubahan kulit 2. Palpasi :
dengan gambar (jika diperlukan) : Tekstur : __ Halus, __ kasar/ bersisik
3. Penemuan Lain :

3. Penemuan Lain :

AMAN DAN NYAMAN
Kebiasaan sehari-
Perilaku terhadap nyeri : __________ Dapat membaca tulisan : __ Tidak, __ Ya
Visus mata kanan : ___, Visus mata kiri :
Penggunaan alat bantu : __ Tidak, ____
Telinga: mendengar bisikan:__Tidak, __
Ya, Jelaskan : __________________ Ya
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Disorientasi : __ Tidak, __ Ya , Jelaskan :
Gangguan penglihatan: __ Tidak, __ Waktu, __ Tempat, __ Orang
Ya, Jelaskan : __________________ Keseimbangan : __ Stabil, __ Tidak stabil
Gangguan pendengaran : __ Tidak, __ Tidak mampu berdiri, __ Pusing
Ya, Jelaskan : _______________ __ Pingsan, __ Menggigil.

Panduan Praktikum
__ Nyeri, Lokasi : di bagian atas perut __ Kejang : (__ Umum, __ Lokal)
Nyeri bertambah bila : pasien telat
makan Berapa kali : ___
Nyeri berkurang bila : pasien
istirahat/tidur 2. Palpasi :
Skala nyeri (1-10) : _6__, Intensitas : __ Kulit teraba hangat
__ Hilang timbul, __ Terus menerus 3. Penemuan Lain :
3. Penemuan Lain :
KOMUNIKASI
Kebiasaan sehari-
Kesulitan berbicara : __ Tidak, __Ya __ Suara tidak jelas
Dapat memahami pembicaraan __ Afasia : __ Reseptif, __ Ekspresif
__ Tidak, __ Ya 2. Penemuan Lain :
Menjawab sesuai pertanyaan :
__ Tidak, __ Ya
2. Penemuan Lain :
BERIBADAH
Kebiasaan sehari-
Praktik budaya/ibadah yang biasa Perlu dibantu dalam beribadah :
dilakukan setiap hari : __ Tidak ada __ Ya, __ Tidak
__ Ada, Jelaskan : beribadah
seperti pergi ke gereja dan doa
Rosario 2. Penemuan Lain :
2. Permintaan khusus : __ Tidak ada,
__ Ada, Jelaskan : ___________
Penemuan Lain :

PERAN (BEKERJA/ BERMAIN)
Kebiasaan sehari-
Peran : ____________________ Status emosi : __ Kooperatif, __ Tidak
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Menarik diri, __ Merasa bersalah,
__ Merasa tidak berguna __ Bingung, __ Depresi, __ Mudah marah
__ Perubahan gaya hidup / pola __ Rendah diri, __ Sedih, __ Takut,
Interaksi __ Mudah tersinggung, __ Acuh tak acuh
__ Mengungkapkan ketidaknyamanan 2 Penemuan Lain :
dalam situasi
sosial
3. Penemuan Lain :
BELAJAR / KOGNITIF
Kebiasaan sehari-
Metode belajar yang paling mudah Kesiapan untuk belajar/ motivasi :
__ Membaca, __ Gambar, __ Mengajukan pertanyaan
__ Demonstrasi, __ Video/ TV __ Semangat untuk belajar
Jelaskan : __________________ __ Menolak kebutuhan belajar

Panduan Praktikum
Memori jangka pendek :

Harapan terhadap perawatan yang ________________
diterima di RS : pasien berharap dapat
mendapatkan perawatan yang mampu
mengurangi dan megatasi masalah
kesehatannya. 2. Penemuan Lain :

Bandar Lampung, ...................
Tanda Tangan dan Nama Jelas
B. ANALISIS DATA
Masalah
No Etiologi
Data Keperawatan
1 DS : pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut kurangnya
dada kanan seperti tertusuktusuk berhubungan dengan kebutuhan
tembus hingga kebelakang. agen cedera biologis nutrisi
Trauma
DO: saat kaji pasien tampak meringis
kesakitan, skala nyeri P, Q, R, S, T
Merangsang
Yaitu P : nyeri timbul saat pasien
saraf perasa
mengkonsumsi alkohol, nyeri
Q : nyeri seperti 28 ditusuk- tusuk,
R : ulu hati, dada sebelah kanan Nyeri Akut
tembus hingga belakang,
S: dengan skala nyeri 4 (Nyeri bisa
terkontrol),
T : nyerinya sekitar 1-5 menit. Saat
dipalpasi juga terdapat nyeri tekan di
bagian abdomen kanan bawah
2 DS: pasien mengatakan tidak nafsu Ketidakseimbangan Gangguan rasa
makan, dan tidak dapat menghabiskan nutrisi kurang dari nyaman

Panduan Praktikum
makanan sesuai dengan porsi yang kebutuhan tubuh mual

disediakan.
Penurunan
nafsu makan
DO: saat di kaji pasien mengalami
penurunan berat badan sebanyak 6,8
kg, dari 87,8 kg menurun hingga 81kg.
saat dipalpasi pasien mengalami nyeri
tekan di abdomen sebelah kanan
bawah
3 DS : pasien mengatakan setiap kali Perubahan seimbang

makan dan minum selalu merasa mual keseimbangan cairan
dan muntah dan elektrolit mual
DO : saat dikaji pasien terlihat lemas
Perubahan
dan pucat
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
C. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tgl Tgl
No Diagnosis Keperawatan Ditemukan Paraf Teratasi Paraf
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera biologis. klien mengatakan nyeri
didaerah abdomen pada bagin atas.
Klien mengatakn skala nyerinya 6 dan
seperi disuk-tusuk, serta nyerinya bisa 20 maret
berjam-jam. 2021 23 maret
1. 2021
Deficit nutrisi,berhubungan dengan
pasien mengatakan tidak nafsu makan, 20 maret
dan tidak dapat menghabiskan makanan 2021
sesuai dengan porsi yang disediakan. 23 maret
2. 2021


Panduan Praktikum
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. A

No.register : 1010
MASALAH KEPERAWATAN : KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Kerusakan mobilitas fisik adalah suatu keadaan dimana individu mengalami keterbatasan
kemampuan dalam pergerakan fisik (Nanda, 2006)
TG ETIOLOGI TUJUAN DAN RENCANA
L/ DAN KRITERIA HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN
JA DATA PENUNJANG
M
ETIOLOGI TUJUAN MONITORING
trauma/gangguan Klien dapat 15. Kekuatan otot
muskuloskeletal melakukan mobilisasi 16. Observasi terhadap
(fraktur, SLE) sesuai kemampuan komplikasi mobilitas : luka tekan,
odema setelah penurunan neurovaskuler
penurunan kekuatan perawatan ........... x TERAPEUTIK
sekunder dengan 24 jam 17. Posisikan klien pada posisi
penyakit yang fisiologis untuk mencegah
menimbulkan KRITERIA HASIL komplikasi
kecacatan (stroke, dapat beradaptasi 18. Lakukan rentang gerak pasif
DM, reumatoid dengan ketidak secara perlahan pada ekstremitas
artritis) mampuan dengan yang sakit bila tidak ada
nyeri menggunakan alat kontraindikasi, dalam toleransi
pemasangan alat-alat bantu nyeri
eksternal (traksi, l tidak mengalami 19. Beri kompres panas atau
balutan, gips) distrofi otot dingin untuk mengurangi nyeri,
Kekuatan otot peradangan dan hematom
............................. meningkat 20. Topang ekstremitas dengan
............................. bantal untuk
............................. .............................. mengurangi/mencegah bengkak
.... 21. Motivasi klien untuk
DATA PENUNJANG melakukan latihan bagi sendi
keterbatasan .............................. sesuai ketentuan
menggerakkan .... 22. Bantu mobilisasi secara
sendi-sendi bertahap
.............................. HEALTH EDUCATION
status 23. Anjurkan klien melakukan
mobilitas ................. latihan rentang gerak aktif pada
............. ekstremitas yang sehat
kekuatan 24. Ajarkan metode untuk mobilisasi
otot ........................... bertahap
.... 25. Ajarkan cara menggunakan alat

Panduan Praktikum
menggunakan alat bantu

bantu (kruk, tongkat, KOLABORASI:
kursi roda) 26. Pemberian obat ...................
terpasang alat INTERVENSI TAMBAHAN
restriksi ( gips,
traksi) 27. …………………………………
……
...............................
28. ……………....
............................... ………………………
Perawat
__________________________
(Nama dan Tanda Tangan)
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama klien : Tn. A

No.register : 1010
N
IMPLEMENTASI
O JAM PARAF EVALUASI JAM PARAF
Mengkaji tanda-tanda vital S : Pasien
(Tekanan Darah : 110/80 mmHg, mengatakan
1
Pernapasan : 18 x/ menit, Nadi : 79 nyeri di ulu
x/ menit dan Suhu Tubuh : 36,5℃). 07.00 hati dan 08.00
nyeri di
2 memberi posisi semi fowler bdomen
08.00 bagian

mengajarkan dan menganjurkan bawah,
3
pasien nafas dalam 08.15
4 mengkaji tingkat nyeri 09.00 O: Skala
nyeri 4,
A: Masalah
belum
teratasi
P: Intervensi
dilajutkan


Panduan Praktikum
S: pasien
5 memantau makan pasien mengatakan
07.00
masih mual,
memberikan pendidikan kesehatan 10.00
muntah, dan
kepada pasien dan keluarga agar
6 tidak nafsu
menghindari makanan yang
makan
menjadi pantangan.
Menganjurkan pasien untuk makan
7 O: Nyeri
sedikit tapi sering 08.00
tekan
Menganjurkan pasien menghindari diabdomen
8 saat
makanan berminyak
08.00 dipalpasi,
memberikan pendidikan kesehatan
yaitu agar pasien selalu mengontrol A: Masalah
9 kesehatan di fasilitas kesehatan belum
terdekat, juga selalu gunakan teknik teratasi,
nafas dalam jika mengalami 10.00
P: Intervensi
dilanjutkan

memberikan pendidikan kesehatan
yaitu agar pasien selalu mengontrol
kesehatan di fasilitas kesehatan
terdekat, juga selalu hindari
10
makanan yang meningkatkan asam
lambung seperti makanan 10.00
berminyak, makanan pedas,
makanan asam dll.

12.00

11 Memberikan obat ……………..
08.00 08.15

Panduan Praktikum
F. MONITORING INTAKE DAN OUTPUT CAIRAN
Nama klien :
No.register :
Diagnosis Medis :
Tanggal :
JA INTAKE (cc) OUTPUT (cc)
Paraf
M Ora Jumla Drai NG BAB/BA Dara Jumla
Parenteral Muntah
l h n T K h h
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
01
02
03
04
05
JML


Panduan Praktikum
IWL -
TOTAL
BALANS
Nama &
TT
Perawat
G. MONITORING TTV
Nama klien :
No.register :
Diagnosis Medis :
TANDA-TANDA
VITAL Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
JAM
Tekanan Darah (TD)
Denyut Nadi (N)
Pernafasan (P)
Suhu (S)
tt.
Perawat
GRAFIK TANDA-TANDA
VITAL
TD N P S Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
14 42,
300 0 0
13 41,
280 0 5
12 41,
260 0 0
11 40,
240 0 5
10 5 40,
220 0 0 0
4 39,
200 90 5 5
4 39,
180 80 0 0
3 38,
160 70 5 5
3 38,
140 60 0 0

Panduan Praktikum
2 37,
100 50 5 5
2 37,
80 40 0 0
1 36,
60 30 5 5
1 36,
40 20 0 0
35,
20 10 5 5
35,
0 0 0 0
tt.
Perawat

Panduan Praktikum
Praktikum 3
Praktik Pendokumentasian
Keperawatan Gawat Darurat (KGD)
secara tepat

TUGAS II : Praktik Pendokumentasian KGD

b. Masing-masing kelompok mencari 1 (satu) kasus dengan area KGD dan kasus harus
a. Dari kasus pada poin( a)kelompok harus menyusun kertas kerja tentang
4. Implementasi asuhan keperawatan dengan catatan perkembangan

Panduan Praktikum

b. Dalam penyelesaiaan kertas kerja dibimbing oleh pembimbing yang sudah ditetapkan
c. Tugas dibuat dalam bentuk makalah.
d. Kelompok menyusun portofolio anggota kelompok
Kasus
Ny.G, Umur : 68 tahun, Agama : Islam, Alamat : Doro RT 24 Banyu Urip, Jenar, Sragen,
Pendidikan : SD, Pekerjaan : Tani
Penanggung jawab : Ny.I, Umur : 46 tahun (Anak ), Agama : Islam. Riwayat kesehatan pasien.
Pasien datang di IGD Rumah Sakit Daerah Sragen pada tanggal 10 maret 2021 pada pukul 12.10
WIB dengan keluhan 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien jatuh terpeleset di kamar mandi,
mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu,
pasien tidak dapat berkomunikasi. Keluarga pasien mengatakan ini merupakan pertama kalinya
pasien dibawa ke Rumah Sakit karena stroke. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat
penyakit Hipertensi sejak ±10 tahun. Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM, Asma dan Hipertensi.
Setelah pemeriksaan fisik terdapat TTV : TD:230/110 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 28 x/menit, S:
36,4 ° C.
pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman dan debu. Medikasi : pasien saat
ini dalam pengobatan penyakit stroke dan mengkonsumsi obat-obatan untuk stroke.
PENGKAJIAN KGD
I. Data Demografi
Nama : Ny.G
Umur : 68 tahun
Suku : jawa
Status : petani
Tanggal Masuk rumah sakit : 10 maret 2021
Tanggal pengkajian : 10 maret 2021
Diagnosa medis : stroke
II. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Penyakit sekarang

Panduan Praktikum
Keluhan Uatama : 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien jatuh terpeleset di
kamar mandi
Riwayat keluhan : mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak
sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, pasien tidak dapat berkomunikasi.
2. Pengkajian Primer
Air Way
terdapat secret, lidah tidak jatuh ke belakang, pasien kesulitan bernapas, suara nafas
ronkhi
Breathing
terlihat pengembangan dada, teraba hembusan napas, pasien kesulitan saat bernapas,
RR: 28x/menit, irama napas tidak teratur, terlihat adanya penggunaan otot bantu rongga
dada dalam pernapasan, napas cepat dan pendek
Circulation
TD: 230/110 mmHg, N = 92 x/menit, terdengar suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada
bunyi jantung tambahan, cappilary refille kembali
Disability
:kesadaran pasien sopor dengan GCS (E2,V2,M4), keadaan umum lemah, pasien
mengalami penurunan kesadaran, saat dirumah bicara pasien pelo
C. Pemeriksaan Penunjang
Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman dan debu.
Medikasi : pasien saat ini dalam pengobatan penyakit stroke dan mengkonsumsi obat-obatan
untuk stroke.
Pastilness : Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS dengan penyakit
yang sama sebelumnya, pasien memiliki riwayat sakit hipertensi ±10 tahun.
Lastmeal : keluarga mengatakan pasien makan terakhir pada pukul 09.00 WIB sebelum
dibawa ke rumah sakit, terakhir pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur dan lauk pauk.
Environment : selama dirumah pasien tidak dapat melakukan pekerjaan yang berat
dikarenakan kondisi pasien yang lemah.
Program terapi Terapi O2 nasal 4 lpm, infus RL 20 tpm, injeksi citicolin 500 mg/12 jam,
injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam, injeksi furosemid 40 mg/12 jam. Pemasangan NGT dan DC

Panduan Praktikum
pada pasien. Pemeriksaan GDS dengan hasil : 152 mg/dl dan pemeriksaan EKG dengan
hasil: Sinus Takikardi.
III. Analisa Data

(Identifikasi data yang abnormal, dan kelompokan untuk mendapatkan satu masalah
keperawatan utama)
MASALAH
DATA SENJANG
KEPERAWATAN UTAMA
ketidakefektifan perfusi jaringan
DS: - cerebral, dengan etiologi yaitu
perdarahan intra cerebral.
DO: Data Subyektif : -. Data Obyektif : TTV :
TD:230/110 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 28 x/menit, S:
36,4 ° C. Pasien mengalami penurunan kesadaran,
keadaan umum pasien lemah, kesadaran sopor, terjadi
kelemahan pada ekstremitas kiri atas dan bawah, GCS:
E2V2M4, terdapat gangguan pada nervus VII, IX, X,
dan XII.
DS : -.
pola napas tidak efektif, dengan
DO : RR : 28x/menit, GCS: E2V2M4, napas pendek etiologi yaitu penurunan
dan cepat, pasien tampak sesak nafas, irama napas kesadaran.
tidak teratur, suara nafas ronkhi, tampak adanya
penggunaan otot bantu pernapasan.
DS: -.
DO : pasien tampak lemah, GCS: E2V2M4, kesadaran Resiko Aspirasi, dengan etiologi
pasien spoor, RR: 28x/menit, nafas cepat dan pendek, yaitu penurunan tingkat
terdapat secret dimulut. kesadaran.
DS: -.

Panduan Praktikum
DO : pasien tampak lemah, GCS: E2V2M4, tangan dan hambatan mobilitas fisik, dengan
kaki kiri tidak dapat digerakkan, mobilitas pasien etiologi yaitu kelemahan otot.
tergantung total.
III. Daftar Diagnosa Keperawatan

Dari uraian analisa diatas dapat disimpulkan diagnosa keperawatan yang muncul pada asuhan
keperawatan Ny. G dengan stroke hemoragik antara lain : ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan perdarahan intra cerebral. Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaran. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.G

Nomor register :1000
NO TUJUAN KEPERAWATAN & RENCANA RASIONA
DIAGNOSA KRITERIA EVALUASI TINDAKAN LISASI
1. ketidak setelah dilakukan tindakan pukul 12.05 mengkaji  Untuk
efektifan perfusi keperawatan selama 1x15 menit, keadaan umum, pukul mengetahui
jaringan perfusi jaringan otak dapat tercapai 12.15 mengukur TTV, tingkat
cerebral secara optimal dengan Kriteria pukul 12.40 memasang kesadaran
berhubungan Hasil : pasien tidak gelisah, TTV IV line dan pengambilan klien
dengan dalam batas normal ((TD: sistole < sampel darah, pukul
perdarahan intra 130, Diastol < 85 mmHg, S: 36,5 - 12.45 memberikan  Untuk
cerebral. 37,5 ˚C, RR: 18-24 x/menit, N: 60- injeksi citicolin 500 mg, mengetahui
100 x/menit), komunikasi jelas, ceftriaxone 1 gr, keadaan
GCS normal E4V5M6, kesadaran furosemid 40 mg, dan umum
composmentis. kaji keadaan umum memasang DC pada klien
dan TTV, berikan posisi kepala pasien.
lebih tinggi 30º, catat perubahan

Panduan Praktikum
pasien dalam merespon stimulus,

anjurkan pasien bed rest total,
ciptakan lingkungan yang nyaman
dan batasi pengunjung, kolaborasi
dengan dokter pemberian obat.
2.pola napas Tujuan : setelah dilakukan tindakan

tidak efektif keperawatan selama 1x15 menit,
berhubungan pola nafas menjadi efektif. Kriteria pukul 12.10 mengkaji
dengan Hasil : RR dalam batas normal (16- karakteristik pola napas
penurunan 24x/mnt), irama napas teratur. (frekuensi, kedalaman,
kesadaran. Dilakukan intervensi keperawatan : irama), dan mengkaji
Kaji karakteristik pola nafas adanya penggunaan otot  Untuk
(frekuensi, kedalaman, irama), Kaji bantu pernapasan, menget
adanya penggunaan otot bantu memberikan O2 nasal 4 ahui
pernafasan, berikan posisi kepala lpm. Pukul 12.20 pola
lebih tinggi 30º, ajarkan relaksasi memberikan posisi nafas
nafas dalam, kolaborasi dengan kepala lebih tinggi 30º, klien
dokter pemberian O2. menciptakan lingkungan menjadi
yang tenang, Pukul efektif
09.25 mengkaji ulang
pola napas pasien.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x15 menit,
tidak terjadi aspirasi pada pukul 12.50 memonitor
pasien. Kriteria Hasil : dapat tingkat kesadaran, reflek  Meningkat
bernafas dengan mudah, batuk dan kemampuan kan dan
3. Resiko frekuensi pernafasan normal, menelan, pukul 12.55 membantu
Aspirasi mampu menelan, mengunyah memberikan O2 nasal 4 klien
berhubungan tanpa terjadi aspirasi. Dilakukan lpm dan melakukan bernafas
dengan intervensi keperawatan : section, pukul 13.00 dengan

Panduan Praktikum
penurunan Monitor tingkat kesadaran, memasang NGT pada mudah

tingkat reflek batuk dan kemampuan pasien, dan mengkaji  Mampu
kesadaran. menelan, pelihara jalan nafas, ulang aspirasi pasien menelan
lakukan saction bila diperlukan,  Frekuensi
haluskan makanan yang akan pernafasan
diberikan, haluskan obat normal.
sebelum pemberian.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x15 menit,
mobilitas pasien dapat pukul 12.50 mengkaji
meningkat. Kriteria Hasil: tidak kemampuan pasien
terjadi atropi otot, sendi tidak terhadap pergerakan,
kaku. Dilakukan intervensi pukul 12.55 memasang  memba
4. hambatan keperawatan: kaji kemampuan side riil di kanan dan ntu
mobilitas fisik pasien terhadap pergerakan, kiri tempat tidur pasien, mempe
berhubungan ubah posisi pasien tiap 2 jam, pukul 13.00 mengkaji rtahank
dengan ajarkan pasien melakukan ROM ulang mobilitas pasien. an
kelemahan otot. aktif pada ekstremitas yang tidak mobilit
T sakit dan ROM pasif pada as
ekstremitas yang sakit, pasang ototunt
side riil di kanan kiri tempat uk
tidur pasien. Tujuan : setelah mening
dilakukan tindakan keperawatan katkan
selama 1x15 menit, mobilitas kenyam
pasien dapat meningkat. Kriteria anan.
Hasil: tidak terjadi atropi otot,  Pengeta
sendi tidak kaku. Dilakukan huan
intervensi keperawatan: kaji yang
kemampuan pasien terhadap cukup
pergerakan, ubah posisi pasien akan
tiap 2 jam, ajarkan pasien memoti

Panduan Praktikum
melakukan ROM aktif pada vasi

ekstremitas yang tidak sakit dan klien
ROM pasif pada ekstremitas untukla
yang sakit, pasang side riil di tihan
kanan kiri tempat tidur pasien.  Memba
ntu
berjalan
untukm
emperb
aiki
otonom
i dan
fungsi
tubuh
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien :Ny.G

Umur : 68 tahun
No. register : 1000
NO TINDAKAN EVALUASI
DX TGL/ TINDAKAN PRF PKL EVALUASI PRF
PKL
1 10 pukul 12.05 mengkaji 14.00 Hasil evaluasi pada diagnosa
maret keadaan umum, pukul keperawatan ketidakefektifan
2021/1 12.15 mengukur TTV, perfusi jaringan cerebral
2.00 pukul 12.40 memasang berhubungan dengan perdarahan
IV line dan pengambilan intra cranial, antara lain :
sampel darah, pukul Subyektif : -. Obyektif : TTV :
12.45 memberikan TD:200/110 mmHg, N: 88 x/menit,
injeksi citicolin 500 mg, RR: 24x/menit, S: 36,4 ° C.
ceftriaxone 1 gr, Kesadaran pasien sopor, E2V2M4.
furosemid 40 mg, dan Pasien post injeksi citicolin 500
memasang DC pada mg, ceftriaxone 1 gr, furosemid 40
pasien. mg masuk lewat IV. Asisment :

Panduan Praktikum
masalah keperawatan
ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi. Planing :
lanjutkan intervensi : pantau
keadaan umum dan TTV,
kolaborasi dengan dokter
pemberian obat citicolin 500 mg,
ceftriaxone 1 gr, furosemid 40 mg.
2 11 pukul 12.10 mengkaji 13.00

maret karakteristik pola napas Hasil evaluasi pada diagnosa
2021/1 (frekuensi, kedalaman, keperawatan pola napas tidak
2.00 irama), dan mengkaji efektif berhubungan dengan
adanya penggunaan otot penurunan kesadaran, antara lain :
bantu pernapasan, Subyektif: -. Obyektif : RR=
memberikan O2 nasal 4 24x/menit, irama napas teratur,
lpm. Pukul 12.20 suara nafas ronkhi berkurang.
memberikan posisi Pasien terpasang O2 nasal 4 lpm,
kepala lebih tinggi 30º, posisi kepala lebih tinggi 30º.
menciptakan lingkungan Asisment : masalah keperawatan
yang tenang, Pukul 09.25 pola napas tidak efektif sudah
mengkaji ulang pola teratasi. Planing : lanjutkan
napas pasien. intervensi : Pantau pola nafas
pasien.
3 11 pukul 12.50 memonitor 13.15

maret tingkat kesadaran, reflek Hasil evaluasi pada diagnosa
2021/1 batuk dan kemampuan keperawatan resiko aspirasi
2.50 menelan, pukul 12.55 berhubungan dengan penurunan
memberikan O2 nasal 4 tingkat kesadaran, antara lain :
lpm dan melakukan Subyektif : -. Obyektif : pasien
section, pukul 13.00 tampak masih lemah, pasien
memasang NGT pada mengalami penurunan kesadaran,

Panduan Praktikum
pasien, dan mengkaji pasien terpasang O2 nasal 4 lpm,

ulang aspirasi pasien pasien terpasang NGT. Asisment:
masalah keperawatan resiko
aspirasi teratasi sebagian. Planing :
lanjutkan intervensi: kaji
kemampuan menelan pasien,
kolaborasi dengan ahli gizi untuk
diit pasien.
4 12 pukul 12.50 mengkaji 13.15

maret kemampuan pasien Hasil evaluasi pada diagnosa
2021/1 terhadap pergerakan, keperawatan hambatan mobilitas
2.50 pukul 12.55 memasang fisik berhubungan dengan
side riil di kanan dan kiri kelemahan otot, antara lain :
tempat tidur pasien, Subyektif : -. Obyektif : pasien
pukul 13.00 mengkaji tampak masih lemah, mobilitas
ulang mobilitas pasien. pasien tergantung total, side riil
terpasang di kanan dan kiri tempat
tidur pasien. Asisment: masalah
keperawatan hambatan mobilitas
fisik belum teratasi. Planing :
lanjutkan intervensi: kaji
kemampuan pasien terhadap
pergerakan dan lakukan tirah
baring, ajarkan ROM pada
ekstremitas gerak pasien, bantu
ADL pasien, libatkan keluarga
dalam pemenuhan kebutuhan ADL
pasien.

Panduan Praktikum
Praktikum 7
Praktik Pendokumentasian
Keperawatan Komunitas
secara tepat

TUGAS VI: Praktik Pendokumentasian Keperawatan Komunitas

a. Masing-masing kelompok mencari 1 (satu) kasus dengan area komunitas dan kasus harus
b. Dari kasus pada poin( a) kelompok harus menyusun kertas kerja tentang
4. Implementasi asuhan keperawatan

Panduan Praktikum
c. Dalam penyelesaiaan kertas kerja dibimbing oleh pembimbing yang sudah ditetapkan
A. PENGKAJIAN DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK : Tn.SW
 Umur : 54 tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Swasta
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat : Hargomulyo, kec. Sekampung
 Komposisi keluarga
No Nama JK Hub dgn Umur Pendidikan Pekerjaan Riwayat

KK Kesehatan
Tn. SW L Suami 54 SMA Swasta Sehat
1.
Ny. Y P Istri 50 SD Pedagang Sehat
An. A P Anak 3 - - Sakit
 Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:

□ Memadai untuk keperluan keluarga sehari hari
□ Tidak memadai untuk keperluan keluarga sehari hari
□ Bisa menyisakan penghasilan untuk ditabung
B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada
 Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit

Panduan Praktikum
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri

 Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
□ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................
3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan
sebelumnya, sebutkan karena jarak puskesmas yang jauh
4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
 500 meter
5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan (*)
…………………………………………………………………………….................
..........................................................................................................................................
6. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
Informasi tentang kesehatan balita ISPA
Informasi tentang kesehatan balita Diare
7. Sumber informasi kesehatan didapat dari
 Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)
C. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
C.1. KESEHATAN IBU HAMIL (diisi bila ada saat survei)

8. Anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ? Trimester berapa?
 Tidak ada
□ Ada, kehamilan ke……..(sebutkan)
□ Usia kehamilan.......... bulan
9. Pemeriksaan kehamilan
 Tidak pernah

Panduan Praktikum
□ Pernah, Tempat pemeriksaan, ..........………………………….(sebutkan)

10. Keluhan yang dirasakan saat ini :
 Tidak ada
□ Pusing
□ Tidak nafsu makan, Mual, muntah
□ Mudah lelah
□ Kaki bengkak
□ Lain-lain, sebutkan.............................................................................................
11. Obat-obatan yang diminum selama hamil
 Tidak ada
□ Ada, sebutkan….................................................................................................
12. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan
 Tidak ada
□ Ada, sebutkan.....................................................................................................
13. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
 Perawatan kehamilan
□ Perawatan saat nifas
□ Senam hamil
□ Senam setelah melahirkan
□ Lain-lain, sebutkan……………..
C.2 KESEHATAN BALITA ( 0 - 5 TAHUN), bila > 1 Balita, isi sejumlah balita yang ada
14. Keluhan kesehatan yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada
 Panas/ Batuk/ Pilek
 Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan............................................................................................
15. Konsumsi Makanan Pengganti ASI ketika Balita < 6 bulan
□ Ya, sebutkan alasannya......................................................................................

Panduan Praktikum
 Tidak
16. Imunisasi lengkap sesuai usia
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………...................
 Ya
17. Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
□ Tidak, sebutkan alasanya……………………………………...........................
 Ya
18. Stimulasi tumbuh kembang Balita
□ Tidak dilakukan, alasannya.............................................................................................
 Dilakukan
19. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
 Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita
□ Cara menyusui yang benar pada bayi
□ Manfaat ASI ekslusif
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi/ Balita
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
 Cara mengatasi penyakit umum pada bayi/ balita (ISPA, diare, dll)
□ Lainnya, sebutkan...........................................................................................
C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( Kelas 1 – 6 SD atau umur > 5 – 12 thn), bila > 1
Anak usia sekolah isi sejumlah anak usia sekolah
20. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah pada 3 bulan terkahir :
 Tidak ada
□ Panas/ Batuk/ Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan......................................................................................................
21. Kebiasaan sarapan pagi sebelum berangkat sekolah

Panduan Praktikum
□ Tidak pernah, alasannya..............................................................................................

□ Pernah, tetapi tidak rutin
 Rutin
22. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ Tidak pernah, alasannya..........................................................................................
□ 1 kali sehari
 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
23. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah, alasannya..........................................................................................
 Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
24. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah, alasannya.........................................................................................
□ Pernah, sekali-kali
 Sering/ hampir tiap hari
25. Informasi kesehatan anak usia sekolah yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Cara menstimulasi prestasi anak usia sekolah
 Cara mengatasi penyakit umum pada anak usia sekolah (Anemia, cacingan, maag)
□ Lainnya, sebutkan...........................................................................................
C. 4 KESEHATAN REMAJA ( SMP – SMA atau usia > 12 – 18 tahun)

26. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja pada 3 bulan terakhir :
 Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri
□ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Batuk akibat merokok
□ Lain-lain, sebutkan.................................................................................................
27. Kegiatan remaja diluar jam sekolah
 Tidak ada

Panduan Praktikum
□ Olah raga
□ Les tambahan
□ Kerja
□ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................................................
28. Perilaku remaja yang kurang sehat
□ Tidak ada
□ Pacaran
 Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan..............................................................................................
29. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
□ Tidak ada
□ Kesehatan reproduksi remaja
 NAPZA/ bahaya rokok
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja/ Pubertas
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja
□ Lain-lain, sebutkan.............................................................................................
C.5 KESEHATAN DEWASA ( Usia > 18 tahun – 60 tahun), bila > 1 isi sesuai jumlah yang
ada
30. Keluhan yang dialami pada 3 bulan terakhir :
 Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)

Panduan Praktikum
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)

□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan.....................................................................................................
31. Kebiaaaan OR teratur minimal seminggu sekali
□ Tidak pernah, alasannya.............................................................................................
 Kadang kadang
□ Selalu
□ Lain-lain, sebutkan....................................................................................................
32. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Tidak pernah , alasannya……………………….
 Kadang kadang
□ Rutin
33. Informasi kesehatan yang dibutuhkan orang dewasa saat ini
□ Tidak ada
□ Penyakit yang umum terjadi (Maag, hepatitis, Thypoid, dll)
 Perilaku berisiko kesehatan
C.6 KESEHATAN LANSIA ( Usia > 59 tahun), bila > 1 isi sesuai jumlah yang ada
34. Keluhan yang dialami pada 3 bulan terakhir :
 Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan.....................................................................................................
35. Kebiaaaan OR teratur minimal seminggu sekali
□ Tidak pernah, alasannya.............................................................................................
 Selalu

Panduan Praktikum
□ Lain-lain, sebutkan....................................................................................................
36. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)

□ Tidak pernah , alasannya……………………….
 Kadang kadang
□ Rutin
37. Informasi kesehatan lansia yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
 Penyakit degeneratif (Hipertensi, DM, Rematik, dll)
□ Perilaku berisiko lansia
38. Wadah kesehatan lansia (Posyandu Lansia, dll)
 Tidak ada
□ Ada tetapi tidak efektif
□ Ada, berjalan efektif
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
39. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos
 Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got
40. Kebiasaan menggantung pakaian
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
 Sering/setiap hari
41. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah
 Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari

Panduan Praktikum
42. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air minimal 1 minggu
sekali
 Tidak, alasannya....................................................................................................
□ Ya
43. Keadaan halaman rumah
 Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat keluarga
 Ditanami kembang/ bunga
44. Sumber Air Minum
□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
 Sumur Gali/ Pompa
□ PDAM
45. Keadaan air minum yang digunakan
□ Air berwarna, berasa, berbau
 Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
46. Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
 Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya.............................................................................
59. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor
□ Tidak ada
□ Ada dan kedap Air
 Air Limbah tergenang
□ Lain-lain, sebutkan........................
60. Kandang ternak
 Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah

Panduan Praktikum
PANDUAN WAWANCARA
A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan
terakhir ?
2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan ?
3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang
mempengaruhi kesehatan) ?
4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat ?
5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di
masyarakat ?
6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat ?
B. TOMA/ TOGA/ TODA
1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya
masyarakat yang terkait dengan kesehatan ?
2. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan ?
3. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk
meningkatkan kesehatan ?
4. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan ?
LEMBAR OBSERVASI
A. LINGKUNGAN FISIK
1. Kebersihan lingkungan masyarakat, pengelolaan sampah,
pengelolaan ternak, pengelolaan SPAL, polusi ?
2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah
3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/
ventilasi, dll)
B. REKREASI

Panduan Praktikum
1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan

masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)
2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat
C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN
1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada
dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)
2. Pemanfaatannya oleh masyarakat
D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang
ada di masyarakat
2. Media untuk menginformasikan
kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)
3. Pemanfaatan oleh masyarakat
E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK
1. Sarana transportasi yang
terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)
2. Fasilitas pengamanan/
pencegahan bahaya yang ada di masyarakat
3. Kebijakan politik yang ada di
masyarakat, dll
DATA SEKUNDER
A. KELURAHAN
1. Profil wilayah termasuk peta wilayah, demograsfi dan vital statistik (angka kematian,
kelahiran, perpindahan, dll)
2. Sumber yang ada di masyarakat : tenaga, sarana dan perlaatan yang dimilik serta potensi
lainnya
B. PUSKESMAS/ YANKES YANG ADA
1. Pola penyakit terbanyak (10 penyakit)
2. Pola pemeriksaan kesehatan
3. Jenis pelayanan yang diberikan
4. Karakteristik pengguna pelayanan kesehatan

Panduan Praktikum
ANALISIS DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Data Masalah Keperawatan
1 DATA ANGKET (DA) Resiko meningkatnya
 17% balita menderita ISPA (jumlah penyakit akibat lingkungan
balita 37 orang) yang tidak sehat (ISPA,
 10% balita menderita diare diare) pada balita didesa A
DATA WAWANCARA (DW)
 2 tokoh masyarakat mengatakan balita
diwilayahnya sering menderita batuk pilek dan
mencret
 Masyarakan mengatakan balitanya cenderung
susah makan
 Bidan desa mengatakan kasus balita paling banyak
adalah ISPA dan diare
DATA OBSERVASI (DO)
 10% balita terlihat batuk dan ada juga yang pilek
 50% balita banyak jajan
DATA SEKUNDER (DS)
 Data puskesmas maret 2021, 5 penyakit terbanyak
adalah ISPA, diare, DBD, penyakit kulit, dan
kurang gizi
2 DATA ANGKET (DA) Kurangnya pengetahuan
 50% masyarakat belum pernah mendapatan masyarakat tentang dampak
informasi kesehatan lingkungan yang buruk
 10% masyarakat pernah mendapatkan informasi terhadap kondisi kesehatan
ISPA balita
DATA WAWANCARA (DW)
 25% masyarakat menginginkan penyuluhan
kesehatan tentang balita
 Bidan desa mengatakan informasi kesehatan
jarang sekali diberikan petugas puskesmas
DATA OBSERVASI (DO)

Panduan Praktikum
 Lingkungan kotor sampah berserakan, MCK

sebagian masyarakat disungai, membuang dan
membakar sampah disembarang tempat
DATA SEKUNDER (DS)
-
FORMAT PRIORITAS MASALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO MASALAH A B C D E F G H I J K L TOTA PRIORITAS

KESEHATAN L
Resiko 4 4 2 4 4 3 4 3 3 3 3 3 41
1 peningkatan
penyakit
ISPA pada
2
balita
Diare pada
3
balita
Keterangan pembobotan :
1. Sangat rendah A= Besarnya masalah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat tinggi
A= Besarnya masalah G = Sesuai dgn peran perawat
B= Risiko masyarakat yang akan terkena H = Keluangan waktu
C= Potensial untuk pendidikan kesehatan I = Sumber Dana
D= Minat masyarakat untuk mengatasi J = Fasilitas kesehatan yang ada
E= Kemungkinan untuk diatasi K = Sumber Daya
F= Sesuai dengan program pemerintah L = Ketersediaan tempat
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
N DIAGNOSI TUM TUK STRATE RENCA EVALUASI SUMB TEM P

KRITE STAND
O S GI NA ER PAT J

Panduan Praktikum
KEPERAW INTERV KEGIAT RIA AR

ATAN ENSI AN
1. Setelah Setelah Penkes Penyuluh Terlaks Minimal Masyar  Ba 
Resiko diberikan diberikan PSM an ana dilakuka akat kid
peningkatan asuhan intervensi kesehata kegiata n satu dan esa
penyakit keperawata keperawata n tentang n kali mahasis Loka
n n selama 1 ISPA penkes kegiatan wa si
diharapkan bulan dan diare dimasy penkes posy
tidak diharapkan gotroy arakat andu
terjadi 1. terlaksa Minimal Masyar dan
peningkata pengetahua na 1 kali akat ruma
n penyakit n semingg dan h
ISPA dan masyarakat u mahasis warg
diare pada tentang wa a
balita ISPA dan
didesa A diare
meningkat
2.
pengetahua
n kader
tentang
kesehatan
balita
meningkat
Peran serta
kader dan
masyarakat
dalam
kegiatan
posyandu
meningkat
FORMAT RENCANA KERJA (POA)

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Panduan Praktikum
RENCAN
N MASALA A TEMPA PENANGGU
TUJUAN SASARAN WAKTU DANA
O H KEGIAT T NG JAWAB
AN
1. ISPA pada Pengetahua Penyuluha Kelompok 28 maret Balai Masyarakat Ibu kader dan
balita n ibu n ISPA ibu 2021 desa dan mahasiswa
tentang mahasiswa
ISPA
meningkat
2. Diare pada Pengetahua Penyuluha Kelompok 29 maret Balai Masyarakat Ibu kader dan
balita n ibu n tentang ibu 2021 desa dan mahasiswa
tentang diare mahasiswa
diare
meningkat
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

KOMUNITAS
MASALAH
NO KEPERAWATAN KEGIATAN EVALUASI ANALISA

Panduan Praktikum
Resiko meningkatnya Hari senin 7 april 2021 Evaluasi struktur Factor pendukung
1. penyakit akibat lingkungan Pukul 09.00 – 12.00 wib  Alat/bahan yang digunakan :  Kader desa
yg tidak sehat ( ISPA dan  Melaksakan kegiatan LED, materi yg sudah diprint, Factor penghambat :
diare ) pada balita didesa A penyuluhan ispa brosur -
berhubungan dengan dibalai desa  Suasana ruangan tenang
kurangnya pengetahuan  Undangan yg datang : banyak
masyarakat tentang  Media, materi, SAP,
dampak lingkungan yang menampilkan di LED dan
buruk pada kondisi memberikan penjelasan
kesehatan balita tentang ISPA
Evaluasi proses
 Partisipasi masyarakat
selama kegiatan cukup
baik
 Kemampuan mahasiswa
melakukan kegiatan
sesuai

Panduan Praktikum
Hari selasa 8 april Evaluasi struktur

2021  Alat/bahan yang digunakan :
Pukul 09.00 – 12.00 LED, materi yg sudah diprint,
wib brosur
 Melaksanakan  Suasana ruangan tenang
kegiatan  Undangan yg datang : banyak
penyuluhan diare Media, materi, SAP,
dibalai desa menampilkan di LED, dan
memberikan penjelasan, serta
memberikan brosur.
Evaluasi proses
 Partisipasi masyarakat
selama kegiatan cukup
baik
 Mahasiswa mampu
melakukan kegiatan
sesuai peran,fungsi dan
tugasnya masing –
masing.

Panduan Praktikum
DAFTAR PUSTAKA
Astuti, Titi (2014). Format Pengkajian Keperawatan Maternitas. Tidak dipublikasikan
Agustanti, Dwi., (2014). Format Pengkajian Keperawatan Komunitas. Tidak dipublikasikan
Rahmayati, El (2014), Rencana Pembelajaran Semester Dokumentasi keperawatan D IV. Tidak

dipublikasikan
Musiana (2013). Format Pengkajian Keperawatan Dasar dan Keperawatan Medikal Bedah.
Tidak dipublikasikan
Purbianto (2013). Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat. Tidak dipublikasikan
Rohayati (2013). Format Pengkajian Keperawatan Anak. Tidak dipublikasikan
Sulastri (2014). Format Pengkajian Keperawatan Jiwa. Tidak dipublikasikan

Modul Bimbingan Prosdok Kelompok 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Bimbingan Prosdok Kelompok 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUGAS PRAKTIKUM PROSES PENDOKUMENTASIAN

DOSEN PEMBIMBING : Dr. ANITA, M.Kep,.Sp.Ma

Nama Anggota Kelompok : 3

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah :

Teknik pendokumentasian, menurut Potter dan Perry (1994) yaitu:

Latihan Dokumentasi Pengkajian

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 4

3. Perhatikan teknik dan prinsip dalam pendokumentasian pengkajian

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 5

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1

Q : Kaki kanan klien tidak dapat digerakkan.

R : Nyeri pada bagian kaki kanan

S : Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan

T : Nyeri pada kaki meningkat apabila digerakkan

o Riwayat Kesehatan Dahulu

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 6

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 7

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

Klien mengatakan tidak nafsu makan,

Kebutuhan Nutrisi mengeluh mual, makan habis 1/4 porsi

Kebutuhan Cairan &

Buang air kecil menggunakan pispot

Bandar Lampung, 20 maret 2021

Viola tantri agustin

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 8

Riwayat penyakit Sekarang :

Q: Kaki kanan klien tidak dapat digerakkan.

R: Nyeri pada bagian kaki kanan

S: Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan

T: Nyeri pada kaki meningkat apabila digerakkan

Riwayat Kesehatan Lalu

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 9

Status Kesehatan Umum

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 10

__ Darah : __ Terang, __ Gelap __ Redup, dimana : ___________________

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 11

__ Diare, __ Konstipasi, __ Mules __ Cair, __ Sedikit ampas, __ Lendir

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 12

Tunjukkan lokasi perubahan kulit 2. Palpasi :

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 13

__ Merasa tidak berguna __ Bingung, __ Depresi, __ Mudah marah

Bandar Lampung, 20 maret 2021

B. Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan

Pendokumentasian diagnosis keperawatan memperhatikan kaidah sebagai berikut:

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 14

b. Etiologi / penyebab: Faktor yang berisiko menimbulkan masalah, penyimpangan bio-

Latihan Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

LANGKAH 1 : ANALISIS DATA

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 15

DS : Hipertermi b.d proses Luka terbuka

LANGKAH 2 : FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 16

pada luka klien.nyeri derajat 6

Deficit nutrisi berhubungan

Deficit perawatan diri

Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik 2021

Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang 17

dengan kaki kanan klien

C. Pendokumentasian Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan

Petunjuk dalam pendokumentasian Rencana Keperawatan yaitu :

Darah : Terang, Gelap Redup, dimana : ___________________

Diare, Konstipasi, Mules Cair, Sedikit ampas, Lendir

Merasa tidak berguna Bingung, Depresi, Mudah marah