ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY “D” DENGAN

KASUS RINOSINUSITIS KRONIK DIRUANG ASOKA

Tanggal Ketika a) Masuk 21-06-2023 b) Pengkajian peserta didik : 21-06-23

IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab
Nama : Ny. D Tn.A
Umur : 24 tahun 26 tahun
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Swasta
Status Pernikahan : Menikah Menikah
Alamat : Ranggas
Dx Medis : Rinosinusitis Kronik

PENGKAJIAN
I. Alamat utama datang ke RS :
Pasien datang ke POLI RSUD H.Abu Hanifah pada tanggal 21 Juni dengan keluhan keluar cairan

pada hidung, kemudian dilakukan tindakan operasi fess. Pada saat pengkajian tanggal 21 Juni 2023

dilakukan pemeriksaan, keadaan umum composmentis. Pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil TD :

120/80 mmHg, N : 80x/menit, S : 37ᵒC, RR : 21x/menit, SpO2 : 98%.

II. Keluhan utama (saat pengkajian) :

Pasien mengatakan merasa tidak enak pada bagian atas pada hidung,nyeri di dalam hidung, sering

keluar cairan dan pernafasan terganggu.

Masalah : knyeri akut, resiko perdarahan.

a. Riwayat kesehatan lalu :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun sebelumnya
b. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengalami sinusitis.

c. Riwayat pengobatan dan alergi :

Pasien mengatakan tidak ada alergi baik obat maupun makanan
PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Pasien tampak gelisah dan keluar cairan dari hidung
Personal hygiene : mandi 2 x/hari, Kuku bersih, Rambut bersih, Kulit bersih
Masalah Keperawatan : Ansietas, Gangguan rasa nyaman

2. Data sistemik
a. System persepsi sensori
Pendengaran normal, Penglihatan normal, Pengecap/penghindu normal, Perabaan normal
Masalah keperawatan : tidak ada

b. System penglihatan
Lapang pandang normal, simetris antara mata kanan dan kiri, alis sempurna, kelopak
mata normal, palpebral normal (merah muda dan mengkilat), konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, kornea normal, reflek normal, pupil isokor, respon cahaya ada,
Masalah Keperawatan : tidak ada

c. Sistem pernafasan
Pada pemeriksaan inspeksi didapatkan bentuk dada normal, pergerakan dada simetris,
tidak ada otot bantu nafas tambahan, irama nafas pasien teratur, kelainan tidak ada, pola
nafas normal, tidak ada taktil/vocal fremitus, tidak terdapat sesak nafas. Pada pemeriksaan
palpasi tidak ada nyeri tekan pada dada. Pada pemeriksaan auskultasi tidak ada suara nafas
tambahan, suara nafas vesikuler, RR : 21x/menit.

d. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 118/78 mmHg, nadi 80x/menit, irama teratur, bunyi jantung lupdup,
teraba lemah, akral teraba hangat, pengisian kapiler <2 detik, tidak ada edema.
Masalah keperawatan : tidak ada

e. System saraf
I. System saraf pusat
Kesadaran :
GCS 15 (E4V5M6) Keterangan :
- Eye : membuka mata secara spontan (4)
- Verbal : Orientasi baik (5)
- Motorik : mengikuti perintah (6)
Bicara : lancar, normal tidak disorientasi
Status motorik : normal
Kekuatan otot : derajat 5
Gaya berjalan dan keseimbangan : normal
Rangsangan minengeal : kaku kuduk
Masalah keperawatan : tidak ada
 f. Sistem gastrointestinal
Pada pemeriksaan inspeksi mulut tampak bersih tidak ada sariawan, membrane mukosa
kering, lidah tampak bersih, tidak ada gigi palsu, nafsu makan membaik, pasien tidak mual
dan muntah, tidak ada nyeri telan. Pada pemeriksaan palpasi tidak teraba hepatomegaly, lien
tidak ada pembesaran. Pada pemeriksaan auskultasi porsi makan pasien seperti biasa.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

g. System muskuloskleletal & Integumen (Bone)

5 5
5 5
Warna kulit pasien sawo matang, tampak kulit pasien kering, tidak ada lesi, tidak
terdapat oedema pada daerah ekstrimitas bawah pergelangan kedua kaki kiri dan kanan,
ROM bebas bergerak, turgor kulit elastis <2 detik, tulang pasien tidak ada gangguan atau
fraktur.

Masalah keperawatan : tidak ada

h. System reproduksi
Tidak ada infertile, pasien sudah menopause, payudara simetris antara kanan dan kiri,
tidak teraba adanya benjolan atau massa
Masalah keperawatan : tidak ada

i. System perkemihan
Jumlah urine 100 cc, warna kuning jernih, pancaran urine lemah, kurang lebih 100 cc,
tidak ada gangguan berkemih, visika urinaria dalam keadaan kosong/tidak distensi.
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Data penunjang
1. Tabel 3.1.10 Hasil Pemeriksaan laboratorium Ny. D Tanggal : 20 Juni 2023

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1. Leukosit 9,900/ uL 4.000 – 10.00

2. Neutrofil % 64,40 50.0 – 70.0

3. Limfosit # 2.21 20.0 – 40.0

4. Limfosit % 28.10

5. Hemoglobin 12,5 g/dL 13 – 16 g/Dl

6. Hematokrit 38 % 37-47%

7. Eritrosit 5,1 juta/uL 4,2-5,4 juta/uL

8. Trombosit 413.000/uL 150 – 450.000

9. Ureum 48 mg/dL 13-43 mg/dL

10 Kreatinin 0,6 mg/dL 0,5-0,9 mg/dL

11 Gula Darah Sewaktu 110 74-106

4. Terapi yang diberikan
Terapi farmakologis dan mendapat fisioterapi untuk stabilisasi mobilitas pasien :
Obat/tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontraindikasi
Infus RL Isotonis 20 tpm Memenuhi kebutuhan Pasien yang
cairan pada pasien mengalami
hypervolemia
Inj. Kalnek Analgetik 1000 mg Untuk menghentikan Pada pasien yang
perdarahan abnormal mengalami resiko
pasca operasi. tinggi perdarahan.
Injeksi Antibiotik 1x2 gr Antibiotik untuk Pada pasien
Ceftriaksone mengatasi infeksi pada dengan alergi
pasien antibiotik
Injeksi Lactopain Antibiotic 3x10 mg Untuk megatasi nyeri Pada pasien yang
akut pasca operasi mengalami resiko
jangka pendek. perdarahan tinggi.

PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. PSIKOKLOGIS
- Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini adalah baik.
- Cara mengatasi perasaan tersebut sudah teratasi dengan kurang baik.
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan sudah terselesaikan dengan baik.
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan baik.
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada sudah cukup baik.

2. SOSIAL
- Aktifitas atau peran pasien di masyarakat adalah baik.
- Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah baik.
- Cara mengatasinya sudah baik.
- Pandangan pasien tentang aktifitas social di lingkungannya sudah baik.

3. BUDAYA
- Budaya yang diikuti adalah budaya keagamaan yang aktifitasnya adalah sholat 5 waktu.
- Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut adalah baik.
- Cara mengatasinya keberatan tersebut adalah sudah teratasi dengan baik.

4. SPIRITUAL
- Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah islam.
- Kegiatannya keagamaan yang biasanya dilakukan adalah sholat 5 waktu dirumah.
- Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan adalah sholat ditempat tidur rumah
sakit.
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut tidak ada.
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut baik.
- Apa keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang Dialami
yakin.
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny.D Diagnosa Medis : Rinosinusitis Kronik
Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 04-39-49
Kamar/Bed : Asoka Hari/Tanggal : Senin/21/06/23
No Data Senjang Masalah Paraf Perawat
Keperawatan
1 DS : Afgen pencedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri yang fisiologis
dirasakan pada hidung
- Pasien mengatakan :
P: Tindakan pembedahan
Q: Nyeri seperti tertekan benda berat
R: Nyeri dihidung
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul

DO:
- Wajah pasien tampak meringis saat
menahan nyeri
- Tampak gelisah
- Klien tampak susah tidur
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80mmhg
HR : 100x/menit
T : 36,8 C
RR : 20x/menit
2 DS: Post pembedahan Resiko perdarahan
- Pasien mengatakan ada keluar
rembesan darah dari hidung
DO:
- Post operasi tampon hidung ada
bekas darah
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80mmhg
HR : 100x/menit
T : 36,8 C
RR : 20x/menit
3. DS: Kurang pengendalian Gangguan rasa
- Pasien mengeluh tidak nyaman post situasional/lingkungan nyaman
op
- Pasien mengatakan susah tidur dan
tidak rileks
DO:
- Pasien tampak gelisah
4. DS: Kurang terpantau Ansietas
- Pasien mengatakan mengeluh pusing informasi
- Pasien mengatakan sulit
berkonsentrasi dan merasa bingung

DO:
- Tampak gelisah
- Tampak pucat
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan denganKurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Resiko perdarahan berhungan dengan post pembedahan
PRIORITAS MASALAH HARI
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Kurang pengendalian situasional/lingkungan
4. Resiko perdarahan berhungan dengan post pembedahan
 NURSING PLANNING HARI

Nama pasien : Ny.D Diagnosa Medis : Rinosinusitis kronik

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 04-39-49
Kamar/Bed : Asoka Hari/Tanggal : 21-06-2023
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan (SDKI)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
agen pencedera selama 3x24 jam durasi, frekuensi nyeri
fisiologis diharapkan tingkat - Observasi k/u dan keluhan pasien
nyeri menurun - Berikan injeksi
dengan kriteria hasil : - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Keluhan nyeri - Anjurkan memngontrol nyeri secara
mandiri
menurun
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
- Gelisah menurun perlu
- Nafsu makan
meningkat
- Pola tidur normal
- Kesulitan tidur
menurun
2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Redujsi Ansietas
keperawatan selama 3x24 - Identifikasi Dalam mengambil
berhubungan jam diharapkan tingkat keputusan
dengan kurang ansietas menurun, dengan - Monitor keadaan umum
terpapar informasi kriteria hasil : - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Perilaku gelisah menurun - Latih teknik relaksasi
- Keluhan pusing menurun - Kolaborasi dalam pemberian terapi
- Pucat menurun
3. Gangguan rasa Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
tindakan - Ciptakan lingkungan yang tenang
nyaman dan tanpa gangguan dengan
berhubungan keperawatan pencahayaan dan suhu yang sesuai
selama 3x24 jam - Gunakan pakaian longgar
dengan Kurang
pengendalian
diharapkan status - Anjurkan menganjurkan posisi yang
situasional/lingkungan
kenyaman dengan nyaman
kriteria hasil : - Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
1. Keluhan tidak - Anjurkan sering mengulangi atau
nyaman melatih teknik yang dipilih
menurun
2. Kesejahteraan
psikologis
meningkat
3. Pola hidup membaik
4. Gelisah menurun
5. Keluhan sulit
tidur menurun
6. Pola tidur
normal
4. Resiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan
berhungan dengan post - Observasi tanda dan
pembedahan tindakan gejala
keperawatan Perdarahan
selama 3 x 24 jam - Observasi hasil
diharapkan tingkat hematokrit dan
perdarahan hemoglobin
menurun dengan - berikan injeksi
kriteria hasil :
- Perdarahan pada
hidung
menurun
- Hemoglobin
membaik
- Hematokrit
normal
 IMPLEMENTASI HARI 1

Nama pasien : Ny. D Diagnosa Medis : : Rinosinusitis kronik

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 11-20-86
Kamar/Bed : Asoka Hari/Tanggal : 21-06-2023
1. Nyeri b.d agen pencedera fisiologis sinusitis

Hari Masalah Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TT

&Tgl Keperawatan (Tgl&Jam) (SOAP)

Rabu, Nyeri b.d agen 08.30 - Mengobservasi k/u S : Pasien mengatakan

dan keluhan px :
21 pencedera hidung masih terasa
hidung sakit
Juni fisiologis - Mengobservasi Sakit
2023 sinusitis 10.00 TTV
TD : 120/70 mmHg O :
N : 102 x/m
- TTV
S : 36,0 C
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/m
N : 102 x/m
- Melakukan
S : 36,0 C
 Injeksi kalnex
12.00 1000 mg secara RR : 20 x/m
IV - Terpasang infus NaCL
 Injeksi lactopain 0,9 %
10 mg secara IV
- Skala nyeri 5
- Melakukan
observasi setelah A : Masalah teratasi
pemberian injeksi
Sebagian
: tidak ada keluhan
P:
12.30 - Intervensi dilanjutkan

- Mengajarkan tehnik

relaksasi untuk
tindakan pengendalian
Nyeri
- Kolaborasi pemberian
 terapi sesuai indikasi
Rabu , Nyeri b.d agen 14.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan
langsung ke pasien
21 pencedera hidung masih terasa
- Menyiapkan air
Juni fisiologis washen sakit
2023 sinusitis 15.30 - Ganti kassa luar
- Mengobservasi O:
16.30 TTV - TTV
17.00 TD : 120/80 TD : 120/70 mmHg
mmHg N : 102 x/m
N : 80 x/m S : 36,7 C S : 36,9 C
RR : 20 x/m RR : 20 x/m
- Memberikan diit - Terpasang infus NaCL
RS
0,9 %
- Memberikan suntik
obat cinam A : Masalah teratasi
sebagian
17.30
18.00 P:
- Intervensi dilanjutkan
 1,5gr perinfus, kapsul - Mengajarkan tehnik
relaksasi untuk
tindakan pengendalian
18.30 racikan 1 cap nyeri

- Mengobservasi - Kolaborasi pemberian

reaksi pemberian terapi sesuai indikasi
obat : tidak ada
20.00 alergi
- Menganjurkan
pasien untuk
istirahat

Rabu , Nyeri b.d agen 21.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan

langsung ke
21 pencedera hidung masih terasa
pasien : nyeri pada
Juni fisiologis hidung Sakit
2023 sinusitis Memberikan suntik
ketorolac 30mg,
21.35 transamin 500mg O :
IV - TTV
22.00 - Cek pasien tidak TD : 120/70 mmHg
ada tanda alergi
N : 102 x/m
- Menganjurkan
pasien istirahat S : 36,9 C

- Monitor k/u pasien RR : 20 x/m

22.15 - Mengobservasi - Terpasang infus NaCL
TTV 0,9 %
22.30 - Memberikan air A : Masalah teratasi
hangat dan
24.00 Sebagian
membantu ADL px
- Ganti kassa luar P :
05.00 - Memberikan suntik - Intervensi dilanjutkan
ceftriaxone 2gr, - Mengajarkan tehnik
lactopain 10 mg,
05.10 mengganti cairan relaksasi untuk
infus RL tindakan pengendalian
- Cek pasien tidak
Nyeri
ada tanda
alergiMemberikan - Kolaborasi pemberian
terapi
05.15 terapi sesuai indikasi
 2. Resiko perdarahan b.d pembedahan

Hari Masalah Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TT

&Tgl Keperawatan (Tgl&Jam)
(SOAP)
Rabu , Resiko 08.30 - Mengobservasi k/u S : Pasien mengatakan
dan keluhan px :
21 perdarahan b.d hidung masih keluar
hidung masih
Juni pembedahan keluar darah darah
2023 - Mengobservasi
TTV
10.00 O:
TD : 120/70 mmHg
N : 102 x/m - TTV

S : 36,9 C TD : 120/70 mmHg

RR : 20 x/m N : 102 x/m

- Melakukan S : 36,9 C

 Injeksi kalnex RR : 20 x/m

1000mg secara
12.00 - Terpasang infus
IV
NaCL 0,9 %
 Injeksi lactopain
10 mg secara IV A : Masalah teratasi
 Injeksi sebagian
ceftriaxone 2 gr
P:
secara IV
- Intervensi dilanjutkan
- Melakukan
12.30 observasi setelah - Jelaskan tanda dan
pemberian injeksi
gejala perdarahan
: tidak ada keluhan
- Menganjurkan pasien
untuk tetap bedrest
selama perdarahan
- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
Rabu , Resiko 14.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan
langsung ke pasien
21 perdarahan b.d hidung masih keluar
- Menyiapkan air
Juni pembedahan darah
 - washen
2023 15.30 - Ganti kassa luar
- Mengobservasi O:
TTV
16.30 - TTV
TD : 120/80
17.00 TD : 120/70 mmHg
mmHg
N : 102 x/m
N : 80 x/m S : 36,5 C
S : 36,5C
RR : 20 x/m
RR : 20 x/m
- Memberikan diit
RS - Terpasang infus

- Menggantikan RL
cairan infus RL
17.30 A : Masalah teratasi
sebagian
18.00
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
 18.30 - Mengobservasi - Menganjurkan pasien
reaksi pemberian untuk tetap bedrest
obat : tidak ada selama perdarahan
alergi
- Kolaborasi pemberian
20.00 - Menganjurkan terapi sesuai indikasi
pasien untuk
istirahat
Rabu , Resiko 21.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan
langsung ke
21 perdarahan b.d hidung masih keluar
pasien : hidung
Juni pembedahan masih keluar darah darah

2023 - Monitor k/u pasien

21.35 - Memberikan inj, O:

kalnex 10 mg,
ceftriaxone 2gr - TTV
22.00 secara IV TD : 120/70 mmHg
- Cek pasien tidak N : 102 x/m
ada tanda alergi
S : 36,5 C
- Menganjurkan
pasien istirahat RR : 20 x/m
22.15 - Monitor k/u pasien - Terpasang infus
- Mengobservasi RL
TTV
22.30
- Memberikan air
hangat dan A : Masalah teratasi
24.00 membantu ADL px sebagian

05.00 - Ganti kassa luar P:

- Mengganti cairan - Intervensi dilanjutkan
infus RL
05.10 - Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
 3. Gangguan rasa nyaman b/d proses penyakit

Hari Masalah Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TT

&Tgl Keperawatan (Tgl&Jam)
(SOAP)
Rabu , Gangguan rasa 08.30 - Mengobservasi k/u S : Pasien mengeluh
dan keluhan px :
21 nyaman b/d tidak nyaman dan
hidung sakit
Juni proses - Mengobservasi gelisah
2023 penyakit 10.00 TTV
TD : 120/70 mmHg O :
N : 102 x/m
- TTV
S : 36,5 C
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/m
N : 102 x/m
- Melakukan
S : 36,5 C
 Injeksi kalnex
12.00 1000mg secara RR : 20 x/m
IV - Terpasang infus RL
 Injeksi lactopain
10 mg secara IV
A : Masalah teratasi
- Melakukan
observasi setelah sebagian
pemberian injeksi
P:
: tidak ada keluhan
- Intervensi dilanjutkan
12.30 - Menganjurkan pasien
mengambil posisi
senyaman mungkin
- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi

Rabu , Gangguan rasa 14.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengeluh

langsung ke pasien
21 nyaman b/d tidak nyaman dan
- Menyiapkan air
Juni proses washen gelisah
2023 penyakit 15.30 - Ganti kassa luar
O:
 - Mengobservasi
TTV
16.30 - TTV
TD : 120/80
17.00 TD : 120/70 mmHg
mmHg
N : 102 x/m
N : 80 x/m S : 36,5 C
S : 36,5 C
RR : 20 x/m
RR : 20 x/m
- Memberikan diit
RS - Terpasang infus RL
20tpm
- Mengganti cairan
infus RL
- Mengobservasi A : Masalah teratasi
reaksi pemberian sebagian
17.30
18.00 P:
- Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan pasien
mengambil posisi
senyaman mungkin
- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
 obat : tidak ada alergi
- Menganjurkan
pasien untuk
istirahat
Rabu , Gangguan rasa 21.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan
langsung ke
21 nyaman b/d sudah merasa tenang
pasien : nyeri pada
Juni proses hidung

2023 penyakit - Monitor k/u pasien O :

21.35 - Memberikan suntik - TTV

lactopain 10 mg,
TD : 120/70 mmHg
- Menganjurkan
22.00 pasien istirahat N : 102 x/m

- Monitor k/u pasien S : 36,5 C

- Mengobservasi RR : 20 x/m
TTV - Terpasang infus RL
- Memberikan air
22.15 20 tpm
hangat dan
22.30 membantu ADL px A : Masalah teratasi
sebagian
- Ganti kassa luar
24.00 P:
-
- Intervensi dilanjutkan
- Mengganti cairan
05.00 infus RL - Menganjurkan pasien
- Menganjurkan mengambil posisi
05.20 pasien untuk makan senyaman mungkin

- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
 HARI KE 2
1. Nyeri b.d agen pencedera fisiologis sinusitis

Hari Masalah Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TT

&Tgl Keperawatan (Tgl&Jam)
(SOAP)
Kamis , Nyeri b.d agen 08.30 - Mengobservasi k/u S : Pasien mengatakan
dan keluhan px :
22 pencedera nyeri pada hidung
hidung sakit
Juni fisiologis - Mengobservasi sudah berkurang
2023 sinusitis 10.00 TTV
TD : 120/70 mmHg O :
N : 102 x/m
- TTV
S : 36 C
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/m
N : 102 x/m
- Melakukan
S : 36 C
 Memberikan
12.00 inj.kalnex 1000 RR : 20 x/m
mg secara IV - Terpasang infus RL
 Injeksi lactopain 20 tpm
10 mg secara IV
- Skala nyeri 3
- Melakukan
observasi setelah A : Masalah teratasi
pemberian injeksi
sebagian
: tidak ada keluhan
P:
12.30 - Intervensi dilanjutkan

- Mengajarkan tehnik

relaksasi untuk
tindakan pengendalian
nyeri
- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
Kamis , Nyeri b.d agen 14.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan
langsung ke pasien
22 pencedera nyeri pada hidung
Juni fisiologis - Menyiapkan air sudah berkurang
- washen
2023 sinusitis 15.30 - Ganti kassa luar
- Mengobservasi O:
TTV
16.30 - TTV
TD : 120/80
17.00 TD : 120/70 mmHg
mmHg
N : 102 x/m
N : 80 x/m S : 36 C
RR : 20 x/m
S : 36 C
- Memberikan diit
RS RR : 20 x/m

- Mengganti cairan - Terpasang infus RL

infus RL
20 tpm
A : Masalah teratasi
sebagian

P:
- Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan tehnik
relaksasi untuk
tindakan pengendalian
Nyeri
 obat : tidak ada alergi - Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
- Menganjurkan
pasien untuk
istirahat
Kamis , Nyeri b.d agen 21.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan
langsung ke
22 pencedera nyeri pada hidung
pasien : nyeri pada
Juni fisiologis hidung sudah berkurang
2023 sinusitis - Monitor k/u pasien

21.35 - Memberikan suntik O :

lactopain 10 mg,
- TTV
- Menganjurkan
22.00 pasien istirahat TD : 120/70 mmHg

- Monitor k/u pasien N : 102 x/m

- Mengobservasi S : 36 C
TTV
RR : 20 x/m
- Memberikan air
22.15 - Terpasang infus RL 20
hangat dan
tpm
membantu ADL px
22.30 A : Masalah teratasi
- Ganti kassa luar
24.00 Sebagian
- Memberikan suntik
ceftriaxone 2gr, P:
inj. Lactopain 10
05.00 mg - Intervensi dilanjutkan

- Cek pasien tidak - Mengajarkan tehnik

05.40 ada tanda alergi relaksasi untuk

- Menganjurkan tindakan pengendalian
pasien untuk makan nyeri

- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
 2. Resiko perdarahan b.d pembedahan

Hari Masalah Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TT

&Tgl Keperawatan (Tgl&Jam)
(SOAP)
Kamis , Resiko 08.30 - Mengobservasi k/u S : Pasien mengatakan
dan keluhan px :
22 perdarahan b.d hidung masih keluar
hidung masih
Juni pembedahan keluar darah rembesan darah
2023 - Mengobservasi
TTV
10.00 O:
TD : 120/70 mmHg
N : 102 x/m - TTV

S : 36 C TD : 120/70 mmHg

RR : 20 x/m N : 102 x/m

- Melakukan S : 36 C

 Injeksi kalnex RR : 20 x/m

1000 mg secara
12.00 - Terpasang infus
IV
RL 20 tpm
 Injeksi lactopain
10 mg secara IV A : Masalah teratasi
- Melakukan sebagian
observasi setelah
P:
pemberian injeksi
: tidak ada keluhan - Intervensi dilanjutkan
12.30 - Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
- Menganjurkan pasien
untuk tetap bedrest
selama perdarahan
- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
Kamis , Resiko 14.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan
langsung ke pasien
22 perdarahan b.d hidung masih keluar
- Menyiapkan air
Juni pembedahan rembesan darah
 - washen
2023 15.30 - Ganti kassa luar
- Mengobservasi O:
TTV
16.30 - TTV
TD : 120/80
17.00 TD : 120/70 mmHg
mmHg
N : 102 x/m
N : 80 x/m S : 36 C
S : 36 C
RR : 20 x/m
RR : 20 x/m
- Memberikan diit
RS - Terpasang infus

- Mengganti cairan RL 20 tpm

infus RL
17.30 A : Masalah teratasi
Sebagian

P:
- Intervensi dilanjutkan
- Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
 18.30 - Mengobservasi - Menganjurkan pasien
reaksi pemberian untuk tetap bedrest
obat : tidak ada selama perdarahan
alergi
- Kolaborasi pemberian
- Menganjurkan terapi sesuai indikasi
pasien untuk
istirahat
Kamis , Resiko 21.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan
langsung ke
22 perdarahan b.d hidung masih keluar
pasien : hidung
Juni pembedahan masih keluar darah rembesan darah

2023 - Monitor k/u pasien

21.35 - Memberikan suntik O :

lactopai 10mg, Cek
- TTV
- Menganjurkan
22.00 pasien istirahat TD : 120/70 mmHg

- Monitor k/u pasien N : 102 x/m

- Mengobservasi S : 36 C
TTV
RR : 20 x/m
- Memberikan air
22.15 - Terpasang infus
hangat dan
membantu ADL px RL 20 tpm

22.30 - Ganti kassa luar

- Mengganti cairan A : Masalah teratasi
infus RL
05.30 sebagian
- Menganjurkan
05.50 pasien untuk P:
makan - Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
 3. Gangguan rasa nyaman b/d proses penyakit

Hari Masalah Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TT

&Tgl Keperawatan (Tgl&Jam)
(SOAP)
Kamis , Gangguan rasa 08.30 - Mengobservasi k/u S : Pasien mengatakan
dan keluhan px :
22 nyaman b/d sedikit agak tenang
hidung sakit
Juni proses - Mengobservasi
2023 penyakit 10.00 TTV O:
TD : 120/70 mmHg - TTV
N : 102 x/m
TD : 120/70 mmHg
S : 36 C
N : 102 x/m
RR : 20 x/m
S : 36 C
- Melakukan
RR : 20 x/m
 Injeksi kalnex
12.00 1000 mg secara - Terpasang infus RL 20
IV tpm

 Injeksi lactopain A : Masalah teratasi

10 mg secara IV sebagian
- Melakukan
P:
observasi setelah
pemberian injeksi - Intervensi dilanjutkan
: tidak ada keluhan - Menganjurkan pasien
12.30 mengambil posisi
senyaman mungkin
- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi

Kamis , Gangguan rasa 14.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan

langsung ke pasien
22 nyaman b/d sedikit agak tenang
- Menyiapkan air
Juni proses washen O:
2023 penyakit 15.30 - Ganti kassa luar - TTV
- Mengobservasi TD : 120/70 mmHg
 - TTV
16.30 TD : 120/80 N : 102 x/m S : 36 C
17.00 mmHg RR : 20 x/m
N : 80 x/m S : 36 C - Terpasang infus RL
RR : 20 x/m 20 tpm
- Memberikan diit A : Masalah teratasi
RS
Sebagian
- Mengganti cairan
17.30 infus RL P:

- Mengobservasi - Intervensi dilanjutkan

18.00 reaksi pemberian - Menganjurkan pasien
mengambil posisi
senyaman mungkin
- Kolaborasi pemberian
terapi sesuai indikasi
 obat : tidak ada alergi
- Menganjurkan
pasien untuk
Istirahat
Kamis , Gangguan rasa 21.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan
langsung ke
22 nyaman b/d sedikit agak tenang
pasien : nyeri pada
Juni proses hidung

2023 penyakit - Monitor k/u pasien O :

21.35 - Memberikan suntik - TTV

lactopain 10 mg,
TD : 120/70 mmHg
- Inj. Ceftriaxone 2
22.00 gr N : 102 x/m

- Menganjurkan S : 36 C
pasien istirahat RR : 20 x/m
- Monitor k/u pasien - Terpasang infus RL
- Mengobservasi
22.15 20 tpm
TTV
22.30 A : Masalah teratasi
- Memberikan air
sebagian
hangat dan
24.00 membantu ADL px P :
- Ganti kassa luar - Intervensi dilanjutkan
05.00 - Memberikan suntik - Menganjurkan pasien
cinam 1,5gr,
ketorolac 30mg, mengambil posisi
05.10 transamin 500mg senyaman mungkin
perinfus
- Kolaborasi pemberian
- Cek pasien tidak
ada tanda alergi terapi sesuai indikasi
05.15 - Memberikan terapi
06.00 oral ramuan 1 cap
- Menganjurkan
pasien untuk makan
 HARI KE 3
1. Nyeri b.d agen pencedera fisiologis sinusitis

Hari Masalah Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TT

&Tgl Keperawatan (Tgl&Jam)
(SOAP)
Jumat , Nyeri b.d agen 08.30 - Mengobservasi k/u S : Pasien mengatakan
dan keluhan px :
23 pencedera hidung sudah tidak
hidung sakit
Juni fisiologis - Mengobservasi nyeri
2023 sinusitis 10.00 TTV
TD : 120/70 mmHg O :
N : 102 x/m
- TTV
S : 36 C
TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/m
N : 102 x/m
- Melakukan
S : 36 C
 Injeksi kalnex
12.00 1000 mg secara RR : 20 x/m
IV - Infus dilepas
 Injeksi lactopain A : Masalah teratasi
10mg secara IV sebagian

P:
- Intervensi dilanjutkan
1. memantau ku dan ttv
pasien

Jumat , Nyeri b.d agen 14.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan

langsung ke pasien
23 pencedera hidung sudah tidak
- Menyiapkan air
Juni fisiologis washen nyeri
2023 sinusitis 15.30 - Ganti kassa luar
- Mengobservasi O:
16.30 TTV - TTV
17.00 TD : 120/80 TD : 120/70 mmHg
mmHg N : 102 x/m
N : 80 x/m S : 36 C
RR : 20 x/m S : 36 C
- Memberikan diit RR : 20 x/m
RS
- infus dilepas
- Terpasang infus
RL 20 tpm A : Masalah teratasi
17.30 - Mengobservasi P:
18.00 reaksi pemberian - Intervensi dihentikan
 2. Resiko perdarahan b.d pembedahan

Hari Masalah Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TT

&Tgl Keperawatan (Tgl&Jam)
(SOAP)
Jumat , Resiko 08.30 - Mengobservasi k/u S : Pasien mengatakan
dan keluhan px :
23 perdarahan b.d hidung sudah tidak
hidung tidak keluar
Juni pembedahan darah lagi keluar darah
2023 - Mengobservasi
TTV
10.00 O:
TD : 120/70 mmHg
N : 102 x/m - TTV

S : 36 C TD : 120/70 mmHg

RR : 20 x/m N : 102 x/m

- Melakukan S : 36 C

 Injeksi RR : 20 x/m
ceftriaxone2
12.00 - terpasang infus RL 20
secara IV
tpm
 Injeksi lactopain A : Masalah teratasi
10mg secara IV sebagian

P:
- Intervensi dilanjutkan

Jumat , Resiko 14.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan

langsung ke pasien
23 perdarahan b.d hidung sudah tidak
- Menyiapkan air
Juni pembedahan washen keluar darah
2023 15.30 - Ganti kassa luar
- Mengobservasi O:
16.30 TTV - TTV
17.00 TD : 120/80 TD : 120/70 mmHg
 N : 102 x/m

mmHg
N : 80 x/m S : 36 C S : 36 C
RR : 20 x/m RR : 20 x/m
- Memberikan diit - Infus dilepas
RS
A : Masalah teratasi
- Menganjurkan
17.30 klien untuk banyak
istirahat P:
- Intervensi dihentikan
 3. Gangguan rasa nyaman b/d proses penyakit

Hari Masalah Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TT

&Tgl Keperawatan (Tgl&Jam)
(SOAP)
Jumat Gangguan rasa 08.30 - Mengobservasi k/u S : Pasien mengatakan
dan keluhan px :
23 nyaman b/d sudah merasa tenang
hidung sudah
Juni proses tidak sakit

2023 penyakit 10.00 - Mengobservasi O:

TTV
- TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 102 x/m TD : 120/70 mmHg

S : 36 C N : 102 x/m

RR : 20 x/m S : 36 C

- Melakukan RR : 20 x/m
12.00  Injeksi kalnex - Infus dilepas
1000 mg secara
A : Masalah teratasi
IV
sebagian
 Injeksi lactopain P :
10 mg secara IV
- Intervensi dilanjutkan
1. mamantau ku dan ttv
pasien

Jumat , Gangguan rasa 14.30 - Melakukan validasi S : Pasien mengatakan

langsung ke pasien
23 nyaman b/d sudah merasa tenang
- Menyiapkan air
Juni proses washen
2023 penyakit 15.30 - Ganti kassa luar O :
- Mengobservasi - TTV
16.30 TTV TD : 120/70 mmHg N :
TD : 120/80 102 x/m
17.00
 mmHg S : 36 C
RR : 20 x/m

N : 80 x/m S : 36 C
RR : 20 x/m - Infus dilepas
- Memberikan diit A : Masalah teratasi
RS
P:
- Terpasang infus
17.30 RL 20 tpm - Intervensi dihentikan
18.00 - Menganjurkan
pasien banyak
istirahat di rumah