TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 47 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/indonesia
Alamat : Purwokerto
No RM : 0205 xx
Diagosa pre operasi : Ca Mamae Dextra
Tindakan operasi : Mastektomy
Tanggal operasi : 9 Mei 2018
Dokter bedah : dr. Johny, Sp.B
Dokter anestesi : dr. Shila, Sp. An.
2. Anamnesa
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan terdapat benjolan pada payudara sebelah
kanan sejak ±1 tahun yang lalu.
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sudah ±2-3 bulan yang lalu
benjolan di payudaranya semakin besar seperti bola pingpong dan mengeras.
Pasien mengatakan nyeri bila posisi duduk, nyeri menjalar hingga lengan dan
perut, skala nyeri 6, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi
sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit seperti dirinya. Pasien mengatakan ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit darah tinggi.
3. Pemerikasaan Fisik
a. Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis BB : 60 kg
GCS : E4.V5.M6 TB : 158 cm
RR: 22 x/mnt N : 91 x/mnt
 b. Status Generalis
 Kepala : Mesocephal, tidak ada hematoma
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3/3, reaksi
+/+
 Hidung : Patensi +/+, simetris, deviasi (-), secret (-), nafas cuping hidung (-)
 Mulut : Sianosis (-), gigi goyang (-), gigi tinggal (-)
 Telinga : Pendengaran baik, secret (-)
 Leher : JVP tidak meningkat, gerak leher bebas.
 Thoraks : Terdapat benjolan pada pauudara kanan, berwarna biru kehitaman
 Pulmo
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : Fremitus raba kanan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesicular +/+, wheezing -/-, ronckhi -/-,
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, mur-mur (-)
 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut cembung, tidak ada jejas.
Auskultasi : Bising usus (+) 14x/menit
Palpasi : Hepar tidak teraba, ada nyeri tekan yang menjalar
Perkusi : Timpani pada kuadran kiri atas
 Ekstremitas
 Atas : tidak ada kelemahan otot atau kontraktur dan kekuatan kanan sama
dengan kiri, tangan kiri terpasang cairan infus RL 20 tpm.
 Bawah : tak ada kelemahan otot, odema (-)
 Genetalia : Terpasang kateter

4. Psikologis
 Pasien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya, pasien
mengatakan merasa takut menjalani operasi. Pasien tampak gelisah dan terus menerus
mengulangi pertanyaan yang sama.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium: tanggal 8 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 13.6 13-17 g/dl
Hematokrit 44 40 - 50%
Leukosit 9800 4 - 11 ribu/ul
Trombosit 283 150-440 ribu/ul
Eritrosit 5,5 4,5 -6 juta/ul
MCH 27 25- 33 pg
MCHC 34 32 – 36 g/dL
MCV 79 75 - 91 fL
Hitung Jenis
Eosinofil 2,2 2-4%
Basofil 0.40 0–1%
Netrofil 72,90 50 - 72 %
Limfosit 15,60 25- 40 %
Monosit 8,90 2–8%
Masa Perdarahan (BT) Pending 1- 3 menit
Masa Pembekuan (CT) Pending 5 - 8 menit
Kimia Klinik
Ureum 20.5 10 - 50 mg/dl
GDS 112 80-140 g/dl
Creatinin 0.7 0.6 – 1.2 mg/dl
Imunologi
HBSAg Non reaktif Non reaktif

6. Diagnosis Anestesi
Pasien perempuan 47 tahun, diagnosa medis ca mamae dextra direncanakan
dilakukan mastektomy status fisik ASA II direncanakan general anestesi dengan teknik
General Anestesi Laringeal Mask Airway.

B. Persiapan penatalaksanaan anestesi

1. Persiapan Alat
a. Persiapan alat general anestesi dengan teknik LMA dengan ukuran 2.5, 3 dan 4.
Siapkan juga laringoscope, stetoscope, ETT non kingking ukuran 6,5 dan 7,0, OPA,
Plester, Introducer, Connector, Suction, Spuit, Jelly, obat-obat premedikasi dan
induksi.
 b. Persiapan bedside monitor yaitu pulse oxymetri
c. O2, N2O, sevoflurane
d. Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan
2. Persiapan obat
a. Obat untuk Premedikasi
Ondansentron 4 mg
Fentanyl 50 microgram
b. Obat Induksi
Propofol 100+30 mg
c. Obat pelumpuh otot
Roculax 20 mg

d. Obat Analgetik
Ketorolac 30 mg
Tramadol 100 mg
e. Anti perdarahan
Kalnex 500 mg
Vit K 10 mg
f. Cairan infuse
Kristaloid : RL 500 ml
Koloid : Terastrach 500 ml
3. Persiapan pasien
a. Pasien tiba di IBS pukul 10.00 WIB
b. Serah terima pasien dengan petugas ruangan, periksa status pasien termasuk
informed consent, dan obat-obatan yang telah diberikan diruang perawatan.
c. Memindahkan pasien ke brankar IBS
d. Memperkenalkan diri kepada pasien, mengecek ulang identitas pasien, nama,
alamat dan menanyakan ulang puasa makan dan minum, dan alergi makanan atau
obat, riwayat penyakit sebelumnya serta berat badan saat ini.
e. Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada pasien.
f. Menanyakan keluhan pasien saat di ruang penerimaan IBS, dari pasien mengatakan
takut dan cemas menjalani operasi.
g. Melakukan pemeriksaan pulmo pasien
 Inspeksi : dada simetris, pasien dalam bernapas menggunakan pernapasan
abdomen.
Palpasi : vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+
h. Melaporkan kepada dokter anestesi hasil pemeriksaan di ruang penerimaan dari
kolaborasi dengan dokter anestesi pasien dipindahkan ke meja operasi.
4. Penatalaksanaan anestesi
Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang alat pelindung diri (APD),
alat monitor, finger sensor, memberitahu pasien akan di bius, menganjurkan pasien
untuk berdoa, memulai persiapan dengan menyuntikkan obat premedikasi,
menyuntikan obat induksi, pengakhiran anestesi dan oksigenasi sampai dengan
perawatan di recovery room.
Pasien dipindahkan di meja operasi dilakukan pemasangan monitor pulse
oxymetri, saturasi oksigen , hasil pengukuran monitor :
TD: 140/90 mmHg, N: 90 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 22 x/mnt, pernapasan spontan.
a. Pemberian obat premedikasi
Pasien dilakukan pemberian obat premedikasi pukul 10.30 yaitu Ondansentron 4
mg dan Fentanyl 50 mcg. Setelah pemberian obat premedikasi dilakukan
observasi tanda-tanda vital:
TD: 131/87 mmHg, N : 88 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 20x/mnt, pernapasan spontan
b. Melakukan induksi
Kemudian induksi dengan obat Propofol 130 mg pada pukul 10.35 WIB.
TD: 110/72 mmHg, N : 85 x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 20x/mnt, dilakukan pre
oksigenasi 100%, dilakukan pengecekan rangsang bulu mata kemudian diberikan
hiperventilasi dan dilakukan pemasangan LMA lalu disambungkan ke mesin
anestesi dengan O2 2 liter/menit, N2O 2 liter/menit dan agen Sevoflurance 2%.
c. Pasien mulai dilakukan insisi pukul 10.40 WIB yang sebelumnya dilakukan time
out.
d. Pasien selesai operasi dilakukan sign out
e. Pukul 13.00 WIB pasien dipindahkan ke recovery room.