LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. H

DENGAN DIAGNOSA MEDIS VES TRIGEMINI

Tanggal Pengkajian : 5 April 2021 Jam : 07.00 WIB

Ruang/RS : ICU-HCU RSPWC Semarang

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 34 tahun
Alamat : Perum Asabri
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal masuk : 4 April 2021
Diagnosa medis : VES Trigemini
No. register :-
Cara masuk : Pasien datang ke RS diantar oleh ambulance dari
pelabuhan
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Alamat : Perum Asabri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
3. Catatan Masuk
Pada tanggal 4 April 2021 pukul 3 sore saat pasien hendak berangkat kerja
pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor dan menabrak
bagian belakang dari truk. Saat setelah terjadi kecelakaan pasien mengalami
tidak sadar diri, kemudian pasien masuk IGD RS Panti Wilasa Citarum
dengan menggunakan ambulance dari pelabuhan, kondisi pasien saat tiba di
IGD masih tidak sadar diri dan mengalami luka pada jari kelingking kanan
dan ibu jari yang mengalami memar, dan setelah dilakukan pemeriksaan
didapatkan hasil rontgen jika terdapat fraktur di metacarpal dan hasil dari
EKG terdapat VES Trigemini.
4. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien masuk ICU pada tanggal 4 April 2021 langsung dari IGD. Hasil
dari pengkajian didapatkan hasil GCS = E4 M6 V5, TD : 156/106
mmHg, MAP : 121 mmHg, HR : 100 x/menit, RR : 27 x/menit, SpO 2 :
97 %, S : 36,50C. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri pada jari dan
merasa tiidak enak badan, tampak luka pada jari kelingking, ibu jari dan
luka pad telinga kiri.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit VES trigemini yang baru terdeteksi
setelah masuk ke RS.
c. Riwayat Keperawatan Keluarga
Dalam keluarga klien, tidak ada yang memiliki penyakit jantung seperti
klien, maupun penyakit degeneratif lainnya seperti Diabetes Mellitus.
d. Genogram
 Keterangan :
: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

5. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Jalan napas tidak terdapat penumpukan cairan
2) Breathing
Pergerakan dada simetris, irama pernafasan ireguler (nafas dangkal
dan pendek), frekuensi nafas 27x/menit, tidak terdapat tarikan
dinding dada, tidak ada ronkhi.
3) Circulation
Tekanan darah klien 140/96 mmHg, HR 92x/menit, CRT < 2 detik,
suhu 36,50C.
4) Disability
Tidak terjadi paralisis, tingkat kesadaran : Composmentis, nilai
GCS = 15 (E4 M6 V5).
5) Eksposure
Tidak terdapat jejas pada tubuh pasien
b. Pengkajian Sekunder (HEAD TO TOE)
1) Kepala
a) Mata
Inspeksi : reflek terhadap cahaya baik +/+, besar pupil kiri
kanan isokor 1/1
 b) Telinga
Inspeksi : simetris, terdapat luka.
c) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak terdapat polip
d) Mulut
Inspeksi : gigi bersih, tidak terdapat penumpukan sekret
e) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi di
bagian wajah
f) Leher
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada
asimetris, terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : tidak terdapat benjolan
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara ronkhi
Hasil pemeriksaan rontgen thorax menunjukan adanya
cardiomegali, elongasia aorta, pulmo dalam batas normal, tidak
tampak fraktur pada thorax.
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : normal
Perkusi : kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra
Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra
Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra
Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis sinistra
 Auskultasi : normal
c) Abdomen
Inspeksi : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna kulit
yang lain sama
Auskultasi : terdapat suara bising usus 8x/menit
Perkusi : terdapat shifting dullness
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat ketegangan otot
perut
d) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Ektremitas atas : tidak terdapat kelemahan pada kedua
anggota gerak atas, terdapat bekas luka akibat kecelakaan,
sebelah kanan terpasang infus RL 30cc/jam melalui infus
pump, fraktur komplit pada palang proksimal ke 1 dan 5,
mengalami dislokasi metakarpal.
(2) Ekstremitas bawah : tidak terdapat kelemahan pada kedua
anggota gerak bawah, tidak terdapat bekas trauma, tidak
terdapat ekimosis, terdapat oedem pada kaki kanan dan kiri
dengan pitting oedem +- 2 mm.
Pergerakan :
Kekuatan otot :
3 5

5 5

e) Kuku
Inspeksi : tidak terdapat sianosis

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Rontgen Thorax
 Tanggal : 4 April 2021
Kesan :
Kardiomegali
Elongasia aorta
Pulmo dalam batas normal
Tidak tampak fraktur
b. Pemeriksaan EKG 12 Lead
Tanggal : 6 April 2021
Hasil
VES Trigemini
c. Pemeriksaan darah
Tanggal :
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 15,6 g/dL 11.7 – 15.5
Lekosit 16,6 10^3/uL 3.6 – 11
Trombosit 294 10^3/dL 150 – 440
Hematokrit 46,2 % 35 – 47
Eritrosit 5,6 10^6/uL 3.8 – 5.2
Hitung Jenis (diff)
Eosinofil 1 % 2-4
Basofil 0 % 0-1
Netrofil segmen 8,4 % 50-70
Granulosit 80.3 % 43.6 – 73.4
Limfosit 11,6 % 25 – 40
Monosit 6 % 2–8
 KIMIA KLINIK
Ureum 23,5 < 42
Creatinin 0.74 0.45 – 1,10
Egfr 103 ml >90
COS 128 mg/dl 70-140
Ureum 23,5 mg/dl 23
Natrium 137,8 mmol/l 135-147
Kalium 3,9 mmol/l 3,5-5,0
Calsium 8,2 mg/dl 8,8-10,3

Program Terapi :
Infus RL / Asering 30cc/jam
Clopidogrel 1x1tab  P.O
Aspilet 1x80mg  P.O
Furosemid 1/12jam  IV
Omeprazole 1/12jam  IV
Arixtra 1/24jam  SC
Ceftriaxon 1/12jam  IM
Oksigen Nassal kanul 3 lpm

II. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

Tanggal,
No Data Fokus Etiologi Masalah Ttd
Jam
1. Selasa/ DS : Pasien mengatakan tidak sesak kardiopul Ketidakefektifan
06/04/21 nafas monal perfusi jaringan
Jam 14.00 DO :
WIB TD : 140/90 mmHg
RR : 21x/menit
HR : 98 x/menit
 SPO2 : 99 %
Hasil perekaman EKG 12 Lead :
Trigemnini
Gambaran rontgen thorax : kardiomegali
2 Selasa/ DS : Pasien mengatakan nyeri di tangan Agen Nyeri Akut
06/04/21 kananya cidera
Jam 14.00 Pasien mengatakan pegal di pergelangan biologis
WIB tangannya
DO :
TD : 140/90 mmHg
RR : 21x/menit
HR : 98 x/menit
SPO2 : 99 %
P : Nyeri karena terdapat fraktur
metacarpal
Q : Nyeri seperti pegal
R : Nyeri di bagian telapak tangan kanan
S : Skala 2
T : Hilang timbul
Akral tangan kanan hangat
Telapak tangan kanan tampak bengkak
Ibu jari dan jari kelingking terdapat luka

III. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan kardiopulmonal
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
IV. PERENCANAAN
Hari / Kode Tujuan dan Hasil
No Diagnosa Intervensi TTD
Tgl, Jam Dx.Kep yang diharapkan
1 Selasa/ Ketidakefekti 1 Setelah dilakukan 1. Monitor nyeri
tindakan dada
06/04/21 fan pola
keperawatan (lokasi,intensitas,d
Jam napas b.d selama 3x5 jam urasi, dan fakto
diharapkan pasien presipitasi)
09.00 kardiopulmu
mampu memenuhi 2. Berikan O2 sesuai
WIB nal kriteria hasil yaitu : dengan indikasi
1. Pompa jantung dan efektifitas
efektif 3. Monitor parameter
2. Tekanan hemodinamik dan
sistolis,diastoli ekg terutama
k, MAP, perubahan segmen
tekanan vena ST
central (CVP) 4. Alkultasi bunyi
dalam rentang jantung dan paru
yang di 5. Melakukan EKG
harapkan 12 leduntuk
3. Tidak ada mengethui irama
bunyi jantung jantung
yang abnormal
4. Gas darah,
elektrolit dan
faktor
pembengkakan
dalam rentang
normal yang
diharapakan
2 Selasa/ Nyeri akut 2 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri
tindakankeperawat secarakomprehensif
06/04/21 berhubungan
an selama pada pasien
Jam dengan agen 3x5 jam diharapkan  2. Observasi reaksi
pasienmampu non verbal
09.00 cidera
memenuhi dariketidaknyamanan
WIB biologis kriteriahasil yaitu : 3. Gali bersama pasien
1. Mampu faktor yangdapat
mengontrolnyeri menurunkan
2. Menurunnya danmeningkatkan
intensitas nyeri nyeri
3. Pasien 4. Berikan informasi
mampumengenali mengenainyeri
rasa nyeriyang 5. Anjurkan tentang
dialaminya teknik
 4. Pasien nonfarmakologi.
mengatakannyama 6. Kendalikan faktor
n setelah lingkunganyang
nyeri berkurang mempengaruhikenya
manan pasien
7. Kolaborasi dengan
doktermengenai
peemberian analgetik

V. IMPLEMENTASI
KODE JAM
NO HARI TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX.KEP

1. Selasa/ 1 10.00 1. Memonitor DS: pasien mengatakan

06/04/21 hemodinamik masih terasa nyeri di
2. Melakukan dada dan tangan
pemeriksaan DO :
EKG 12 led 1. TD : 120/90
3. Monitoring RR : 20x/m
cairan pasien Nadi : 94x/m
Sp02 :96%
Suhu : 36.7°
2. Terdapat tarikan
dinding dada, RR : 25
x/mnt
3. Terdengar ronkhi
basah pada segmen
paru kanan bawah
saat ekspirasi

12.15
 DS : Pasien
mengatakan lebih
nyaman dengan
tambahan oksigen
DO : SPO2 : 99%

2. Minggu/ 2 20.00 1. Pemberian obat DS : Pasien

27/01/18 diuretik mengatakan perut
Furosemid 1/12 masih bengkak
jam melalui IV sehingga terasa tidak
Injeksi nyaman , kaki sudah
omeprazole mulai sedikit ringan ,
1/12 jam tidak terasa berat
Injeksi Arixtra DO :
1/24 jam 1. Nadi apikal lemah
Injeksi TD = 158/94 mmHg
Ceftriaxne 1/12 MAP = 128 mmHg
jam HR = 81 x/menit
2. Mengauskultasi 2. Terdengar bunyi
nadi apikal, kaji murmur
frekuensi dan 3. Nadi perifer lemah,
irama jantung. teratur
3. Mencatat bunyi
jantung.
4. Melakukan
palpasi nadi
 perifer.
5. Memantau TD.
6. Mengkaji kulit
terhadap pucat
dan sianosis.

22.00 7. Kolaborasi
pemberian DS :-
Antiplatelet : DO :
Clopidogrel 1 1. Tidak terdapat
tablet p.o, reaksi penolakan
Aspilet 1 tablet dari pasien
tablet p.o 2. Klien diberikan
Memberikan infus RL 30 cc/jam
cairan IV RL dengan infus pump
Isorbid 3cc/ 3. Intake : 633 cc
jammelalui Output : 800cc
syringepump Balance cairan :
8. Monitor balance - 167 cc
cairan
4 Senin , 1 05.00 1. Mengkaji dan DS : Pasien
28/01/18 pantau mengatakan sesak
pernapasan, sudah berkurang
2. Memposisikan DO :
semi fowler 1. RR = 24 x/menit
3. Melakukan 2. SpO2 = 99 %
auskultasi dada 3. Suara nafas ronkhi
untuk
mendengarkan
 bunyi jalan
napas,  catat
adanya suara
tambahan

10.00 4. Monitor DS : Pasien tampak

respirasi dan merasa nyaman dan
status O2 sudah tidak terlalu
sesak, tidak terlihat
tarikan dinding dada
DO : Masih terdengar
ronkhi basah pada
segmen paru kanan
bawah saat ekspirasi
RR : 22 x/menit
SpO2 :99 %
5. Senin, 2 05.00 1. Memantau seri DS : Pasien
28/01/18 EKG dan mengatakan dada
perubahan foto berdebar-debar
dada. DO : Hasil EKG klien
sinus takikardi
HR : 99x/menit

06.00 2. Pemberian DS : Pasien

Isorbid 3cc/ jam mengatakan tidak
melalui syringe pusing ataupun mual.
pump DO : Tidak ada respon
penolakan terhadap
 pemberian obat

09.15 3. Mengauskultasi DS : Pasien

nadi apikal, kaji mengatakan dada
frekuensi dan berdebar
irama jantung. DO : Terdengar bunyi
4. Mencatat bunyi murmur, nadi teraba
jantung. teratur dan lemah.
5. Melakukan
palpasi nadi
perifer.

18.00 6. Memantau TD. DS : Pasien

7. Mengkaji kulit mengatakan tidak
terhadap pucat merasa pusing, tapi
dan sianosis. masih merasa lemas
8. Memberikan DO :
oksigen TD = 156/90 mmHg,
tambahan kulit tidak pucat, tidak
dengan masker terdapat sianosis pada
kuku klien, dan
memberikan nassal
kanul 4 lpm

20.00 9. Memberikan DS : Pasien

cairan IV mengatakan masih
lemas
DO : Tidak ada respon
 penolakan saat
diberikan cairan IV
Infus pump terpasang
30 cc/jam dengan jenis
cairan RL

6. Selasa, 1 05.00 1. Mengkaji dan DS : Pasien

29/01/2018 pantau mengatakan sudah
pernapasan, tidak merasa sesak
serta sekresi DO :
2. Monitor 1. RR = 22 x/menit
respirasi dan 2. SpO2 = 99 %
status O2

10.00 3. Melakukan DS : Pasien sudah

auskultasi dada tidak merasa sesak
untuk nafas
mendengarkan DO : Masih terdengar
bunyi jalan ronkhi basah pada
napas,  catat segmen paru kanan
adanya suara bawah saat ekspirasi
tambahan

7. Selasa, 2 05.00 1. Memantau seri DS : Pasien

29/01/2018 EKG dan mengatakandada masih
perubahan foto berdebar-debar
 dada. DO : Hasil EKG klien
sinus takikardi

06.00 2. Pemberian obat DS : Pasien

Isorbid 3 cc/jam mengatakan tidak
melalui syringe merasa pusing atau
pump rasa ingin mual muntah
DO : Tidak ada respon
penolakan terhadap
pemberian obat

09.15 3. Mengauskultasi DS : Pasien masih

nadi apikal, kaji merasa lemas
frekuensi dan DO : Terdengar bunyi
irama jantung. murmur, nadi teraba
teratur dan lemah.

18.00 4. Mencatat bunyi DS : Pasien masih

jantung. merasa lemas
5. Melakukan DO :
palpasi nadi TD = 146/78 mmHg,
perifer. HR : 90x /menit ,kulit
6. Memantau TD. tidak pucat dan tidak
7. Mengkaji kulit terdapat sianosis pada
terhadap pucat kuku klien, dan
dan sianosis. memberikan Nasal
8. Memberikan kanul 4 lpm
oksigen
 tambahan
dengan masker

20.00 9. Memberikan
cairan IV
DS : -
DO : Tidak ada respon
penolakan saat
diberikan cairan IV
Terpasang RL 30 cc/
jam melalui infus
pump

VI. EVALUASI
Tanggal /
NO DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
jam

1. Selasa Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sudah tidak

29/01/2018 pola napas b.d merasakan sesak nafas
O:
hiperventilasi
- Tidak ada tarikan dinding dada
- SpO2: 99%
- RR: 22x/menit
- Terdengar suara ronkhi basah
- Terpasang Nassal kanul 4 lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi monitor
respirasi dan status O2

2. Selasa Penurunan curah S : Pasienmengatakan dada berdebar-

29/01/2018 jantung b.d debar , masih merasa lemas
O:
perubahan
- TD : 146/78 mmHg
kontraktilitas - HR : 90x/menit
miokardial - RR : 22x/menit
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Auskultasi nadi apikal, kaji
frekuensi dan irama jantung.
- Catat bunyi jantung.
- Palpasi nadi perifer.
- Pantau TD.
- Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis.
- Berikan obat sesuai indikasi :
diuretik, vasodilator,
antikoagulan.
- Pemberian cairan IV.
- Pantau seri EKG dan perubahan
foto dada