ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny.L DENGAN NSTEMI

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Disusun Oleh :

RAYA TRI SAPUTRI

P1337420921108

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny.L DENGAN NSTEMI
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

No. CM : 565XXX

Tanggal Masuk : 12 April 2022

Tanggal Pengkajian : 12 April 2022

Pengumpulan Data

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.L
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Golongan Darah : -
Diagnosa Medis : NSTEMI
Alamat : Semarang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Hub dengan Klien : Suami
Alamat : Semarang
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri dada
P : saat beraktivitas
Q : seperti dicengkeram
R : dada bagian kiri menjalar ke seluruh bagian dada dan punggung
belakang
S :6
T : terus menerus
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan klien sangat lemas dan nyeri dada pada saat sedang
melakukan olahraga di rumahnya sejak pagi hari pukul 08.30 WIB. Kemudian,
klien berusaha untuk berjalan sendiri namun sangat tampak seperti ngos-ngosan.
Kemudian, keluarga membawa klien ke IGD RSD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan klien sudah menderita riwayat penyakit jantung sejak
±2 bulan yang lalu. Keluarga mengatakan klien sudah pernah dirawat di rumah
sakit ±1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama

C. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak mengalami kesulitan bernapas,
tidak terpasang neck colar, tidak terpasang OPA/NPA.
b. Breathing
Gerakan dada simetris, frekuensi napas 23 kali/menit, tidak terdapat suara
napas tambahan, terasa hembusan napas, terdapat pernapasan cuping hidung,
terpasang masker nasal kanul 3 lpm
c. Circulating
Tidak terdapat perdarahan, akral hangat, tidak terdapat eudema, tidak terjadi
gangguan dalam pengeluaran urine, CRT < 2 detik, tekanan darah 98/60
mmHg, nadi 65 kali/menit, suhu 36,8ºC, SPO2 96%, frekuensi pernapasan 23
kali/menit
d. Disability
Kesadaran composmentis, E4V5M6 = 15, tidak ada kelemahan gerak, pupil
isokor, terdapat reflek cahaya.
e. Exposure
Tidak terdapat fraktur atau trauma lainnya.
f. Folley Cateter
Tidak terpasang DC
g. Gastric Tube
Klien tidak terpasang NGT
h. Heart
Klien belum dilakukan pemeriksaan EKG
i. Sekunder Survey
1) Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 98/60 mmHg
b) Nadi : 65 kali/menit
c) Suhu : 36,8ºC
d) SPO2 : 96%
e) RR : 23 kali/menit
2) Pemeriksaaan Head to Toe
a) Kepala
Bentuk mesochepal, rambut pendek, rambut berwarna hitam dan
putih, tidak terdapat lesi
b) Hidung
Tidak terdapat polip, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
c) Mata
Simestris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak
terdapat gangguan penglihatan, klien tidak memakai kacamata
d) Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak memakai alat bantu
pendengaran
e) Mulut dan Tenggorokan
Mukosa kering, gigi bersih, tidak terdapat pembesaran tonsil
f) Dada
Jantung
- Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tidak tampak, tidak
ada bekas pemasangan facemackers dan tidak ada pemasangan
atau bekas pemasangan WSD
- Palpasi : ictus cordis teraba kuat
- Perkusi : batas atas di ICS II, batas kiri di ICS V mid clavicula
sinistra, batas kanan ICS IV di mid sternum dextra dan batas
bawah di ICS V
- Auskultasi: terdengar suara SI dan SII reguler dan tidak ada suara
jantung murmur ataupun gallop

Paru-Paru

- Inspeksi : kedua sisi kanan dan kiri paru mengembang

seimbang, tidak ada pernapasan perut
- Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri teraba dengan
getaran yang sama
- Perkusi : sonor kanan dan kiri paru
- Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, tidak terdapat bunyi
napas tambahan
 g) Abdomen
- Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak adanya cairan yang
keluar dari umbilikal, ada stretchmarks.
- Auskultasi : bising usus 8x/menit (normal 5 – 35
kali/menit).
- Perkusi : timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak adanya
distensi.
h) Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan
i) Ekstremitas
 Atas
Kanan : dapat bergerak dengan skala kekuatan 5, tidak ada lesi,
tidak terdapat edema, CRT > 3 detik
Kiri : dapat bergerak dengan skala kekuatan 5, tidak ada lesi, tidak
ada edema, CRT > 3 detik
 Bawah
Kanan : dapat digerakkan dengan skala kekuatan 5, tidak ada lesi,
tidak ada edema, CRT > 3 detik
Kiri : Kaki kiri dapat digerakkan dengan skala kekuatan 5, tidak
ada lesi, tidak ada edema, CRT > 3 detik
Kekuatan otot :

Dextra Sinistra

Atas 5 5

Bawah 5 5

1 : Tidak Mampu bergerak sama sekali

2 : Hanya mampu menggerakkan ujung ekstrimitas
3 : Hanya mampu menggeser sedikit
4 : Mampu menggerakkan tangan dengan bantuan, saat bantuan
dilepaskan tangan jatuh
5 : kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi sesaat
lalu jatuh
6 : Kekuatan otot mampu melawan gravitasi.
D. Sistem Kardiovaskuler

Kesan :
Dilatasi LA, LV. LVH eksentrik, Penurunan fungsi sistolik LV dengan regional
wall motion abnormality, disfungsi diastolic LV grade II
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Radiologi
X Foto Thorax AP
COR : bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : corakan vaskuler tak meningkat
Tak tampak bercak pada kedua paru

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik

Tulang dan soft tissue baik
KESAN :
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak infiltrate saat ini
2. Laboratorium
Tanggal : 12 April 2022

Nama Hasil Satuan HrNormal Gol

Pemerikaan
Calcium 1.29 mmol/L 1.00 – 1.15 HEMATOLOGI
Creatinin 0.5 mg/dL 0.5 – 0.8 HEMATOLOGI
GDS 75 mg/dL 70 – 110 DIABETES
Hemoglobin 12.2 g/dL 11.7 – 15.5 HEMATOLOGI
Hematokrit 36.10 % 35 – 47 HEMATOLOGI
Kalium 4.50 mmol/L 3.50 – 5.0 ELEKTROLIT
Jumlah 394 /uL 150 – 400 HEMATOLOGI
 Trombosit
Jumlah 4.19 /uL 4.2 – 5.4 HEMATOLOGI
Eritrosit
Hs 0.003 ug/L MRR KIMIA KLINIK
Troponin I
Ureum 14.5 mg/dL 17 – 43.0 FAAL GINJAL
Jumlah 7.0 /uL 3.6 – 11.0 HEMATOLOGI
Lekosit

F. Program Terapi

TERAPI RUTE FUNGSI

Ranitidine 25 mg IV line Untuk mengobati gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam
lambung berlebih
Arixtra 2.5 mg IV line Obat yang digunakan untuk mengobati
terjadinya pembekuan darah pada kaki
dan paru-paru
Isosorbide Dinitrat 2.5 mg Per oral Untuk mencegah dan meredakan angina
(nyeri dada) akibat penyakit jantung
coroner
Aspilet 80 mg Per oral Obat pereda nyeri yang efektif untuk
penderita infark miokard atau serangan
jantung, angina pectoris dan nyeri
lainnya
CPG 75 mg Per oral Untuk membantu mencegah serangan
jantung dan stroke pada pasien dengan
penyakit jantung, stroke atau oenyakit
sirkulasi darah (penyakit pembuluh
darah perifer)
Nitrokaf R 2,5 mg Per oral Membantu merilekskan pembuluh
darah, mempertahankan aliran darah ke
jantung dan meringankan gejala angina
serta gagal jantung
Atorvastatin 20 mg Per oral Untuk menurunkan kolesterol jahat
(LDL dan trigliserida) dan
meningkatkan kolesterol baik (HDL)
 dalam tubuh
Ringer laktat 20 tpm IV line Untuk menggantikan cairan tubuh yang
hialng saat mengalami luka, cidera, atau
menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam
jumlah yang banyak

G. Daftar Masalah

No Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Ttd

Jam Keperawatan
1. Selasa,
12 April
2022
10.00 DS :
WIB a. Klien mengatakan Penurunan Curah Perubahan Raya
nyeri di area dada Jantung (D.0001) afterload
dan menjalar ke
punggung
belakang
b. Keluarga
mengatakan pada
pagi hari klien
tampak lemas dan
berjalan secara
ngos-ngosan pada
saat olahraga pagi
DO :
a. Klien tampak
lemas
b. TD : 90/60 mmHg
c. Nadi : 66
kali/menit
d. Suhu : 36,8ºC
e. RR : 23 kali/menit
f. SPO2 : 96%
g. CRT > 3 detik
h. Warna kulit klien
tampak pucat
i. Klien nampak
ngos-ngosan pada
saat berbicara
j. Kesan EKG :
Penurunan fungsi
sistolik LV dengan
regional wall
 motion
abnormality,
disfungsi diastolic
LV grade II
2. Selasa, DS : Nyeri akut (D.0077) Agen Raya
12 April Klien mengatakan
pencedera
2022 merasa nyeri dada
10.00 P : saat fisiologis
WIB beraktivitas
Q : seperti
dicengkeram
R : dada bagian
kiri menjalar ke
seluruh bagian dada
dan punggung
belakang
S :6
T : terus menerus
DO :
a. RR : 23 kali/menit
b. Klien nampak
meringis kesakitan
c. Klien tampak
gelisah
d. Klien tampak
memegangi area
dada

H. Rencana Keperawatan

No Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

Jam Keperawatan
1. Selasa,
12 April
2022
10.00 Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung Raya
WIB jantung b.d tindakan keperawatan Akut (I. 02076)
afterload selama 1x30 menit, Observasi
(D.0008) masalah penurunan a. Identifikasi
curah jantung karakteristik
meningkat (L.02008), nyeri dada
dengan kriteria hasil : Terapeutik
a. Kekuatan nadi a. Pasang akses
perifer meningkat intravena
b. Bradikardia b. Berikan terapi
menurun, nadi relaksasi untuk
menjadi dalam mengurangi
rentang normal ansietas dan
c. Rasa lelah stress
 menurun c. Sediakan
d. Pucat menurun lingkungan
e. Tekanan darah yang kondusfi
membaik untuk
beristirahat
dan pemulihan
Edukasi
a. Anjurkan
segera
melaporkan
nyeri dada
b. Ajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian
antiplatelet,
jika perlu
b. Kolaborasi
pemberian
antiangina
2. Selasa, Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Raya
12 April agen pencedera tindakan keperawatan (I.08238)
2022 fisiologis selama 1x30 menit, Observasi
10.00 (D.0077) masalah Nyeri Akut a. Identifikasi
WIB terasi dengan kriteria lokasi,
hasil tingkat nyeri karakteristik,
menurun (L.08066) : durasi,
a. Keluhan nyeri frekuensi,
menurun kualitas,
b. Ekspresi meringis intensitas nyeri
menurun dan skala nyeri
c. Rasa gelisah b. Identifikasi
menurun respond nyeri
d. Frekuensi nadi non verbal
membaik Terapeutik
e. Pola napas a. Berikan terapi
membaik non-
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Edukasi
a. Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
b. Ajarkan teknik
 non-
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

I. Implementasi Keperawatan

Tanggal / Diagnosa Tindakan Respon Pasien TTD

Jam Keperawatan Keperawatan
Selasa, 12 Penurunan Memasang akses DS : Raya
April curah jantung intravena Klien mengatakan
2022 b.d afterload memasang infus
10.05 (D.0008) disebelah kiri saja
WIB DO :
Terpasang infus di
sebelah kanan klien,
dengan jenis cairan RL
20 tpm
10.10 Penurunan Mengkolaborasikan DS : Raya
WIB curah jantung pemberian antiplatelet -
b.d afterload dan pemberian DO :
(D.0008) antiangina a. Telah diberikan
terapi melalui IV
line berupa
ranitidine dan arixtra
2.5 mg, per oral
meliputi isosrobide
dinitrat 5 mg, aspilet
80 mg, CPD 75 mg,
nitrokaf R 2.5 mg
dan atorvastatin 20
mg
b. Tidak tampak
adanya respon alergi
terhadap obat
10.15 Penurunan Mengajarkan teknik DS : Raya
curah jantung menurunkan kecemasan Klien mengatakan akan
b.d afterload dan ketakutan (teknik menerapkan teknik
(D.0008) & relaksasi napas dalam) relaksasi napas dalam
Nyeri akut b.d DO :
agen pencedera Klien nampak lebih
fisiologis rileks
(D.0077)
10.16 Penurunan Melakukan pemeriksaan DS : Raya
WIB curah jantung EKG -
b.d afterload DO :
(D.0008) Telah dilakukan
pemeriksaan EKG
dengan hasil kesan
sebagai berikut :
Penurunan fungsi
sistolik LV dengan
regional wall motion
abnormality, disfungsi
diastolic LV grade II
10.18 Nyeri akut b.d Mengkolaborasikan DS : Raya
WIB agen pencedera pemberian analgetik -
fisiologis (ketorolac) DO :
(D.0077) a. Telah diberikan obat
anti nyeri berupa
ketorolac melalui IV
line
b. Tidak timbul respon
alergi terhadap obat
10.20 Nyeri akut b.d Menganjurkan DS : Raya
WIB agen pencedera memonitor nyeri secara Klien mengatakan akan
fisiologis mandiri memonitor dan
(D.0077) mengkontrol nyeri
secara mandiri dengan
menerapkan teknik
napas dalam
DO :
Klien berada pada
posisi semi fowler dan
menerapkan teknik
relaksasi napas dalam
10.40 Penurunan Mengidentifikasi DS : Raya
WIB curah jantung karakteristik nyeri dada Klien mengatakan rasa
b.d afterload nyeri di area dada
(D.0008) sebelah kiri dan
menjalar ke area
punggung sudah sedikit
berkurang
P : saat
beraktivitas
Q : seperti
dicengkeram
R : dada bagian
kiri menjalar ke seluruh
bagian dada dan
 punggung belakang
S :5
T : terus menerus
DO :
a. RR : 23 kali/menit
b. Ekspresi meringis
klien sudah
berkurang
c. Rasa gelisah klien
sudah berkurang
d. Klien tampak masih
memegangi area
dada

J. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ Diagnosa Evaluasi TTD

Waktu Keperawatan (SOAP)
Selasa, 12 Penurunan curah S : Raya
April jantung b.d afterload a. Klien mengatakan akan
2022 (D.0008) menerapkan teknik relaksasi
10.40 napas dalam
WIB b. Klien mengatakan rasa nyeri di
area dada sebelah kiri dan
menjalar ke area punggung sudah
sedikit berkurang
P : saat beraktivitas
Q : seperti dicengkeram
R : dada bagian kiri menjalar ke
seluruh bagian dada dan
punggung belakang
S :5
T : terus menerus
O:
a. Terpasang infus di sebelah kanan
klien, dengan jenis cairan RL 20
tpm
b. Telah diberikan terapi melalui IV
line berupa ranitidine dan arixtra
2.5 mg, per oral meliputi
isosrobide dinitrat 5 mg, aspilet
80 mg, CPD 75 mg, nitrokaf R
2.5 mg dan atorvastatin 20 mg
c. Tidak tampak adanya respon
alergi terhadap obat
d. Klien nampak lebih rileks
e. RR : 23 kali/menit
f. Ekspresi meringis klien sudah
berkurang
 g. Rasa gelisah klien sudah
berkurang
h. Klien tampak masih memegangi
area dada
A:
Masalah Penurunan curah jantung
b.d afterload belum teratasi
P:
a. Lanjutkan intervensi
b. Identifikasi karakteristik nyeri
dada
c. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
d. Kolaborasi pemberian
antiplatelet, jika perlu
e. Kolaborasi pemberian antiangina
Selasa, 12 Nyeri akut b.d agen S : Raya
April pencedera fisiologis Klien mengatakan akan memonitor
2022 (D.0077) dan mengkontrol nyeri secara
10.40 mandiri dengan menerapkan teknik
WIB napas dalam
O:
a. Telah diberikan obat anti nyeri
berupa ketorolac melalui IV line
b. Tidak timbul respon alergi
terhadap obat
A:
Masalah Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
b. Kaji tingkat nyeri
c. Kolaborasi pemberian analgetik
d. Ajarkan terapi non-farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri