ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK DI RUANG
GICU

RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Gawat darurat

pada Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh :
Nurdin Sulaeman
Anita Fitriani
Indri Yuliani
Heti Putri Cahyati
Indri Yanti Vionita
Ilma Septianti
Bunyamin
Ega Wahdiana

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA

HUSADA GARUT PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 FORMAT LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS (GICU)

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : Rizky Aulia Jamil
Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2022
Ruang Pengkajian : GICU
Jam : 16.35 WIB

B. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaaan : Wiraswasta
Usia : 33 Tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 00-816452
Diagnosa Medis : Anemia Gravis
Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2022
Alamat : Kp. Pasir Madur Kec. Baleendah

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Saudara
Alamat : Kp. Pasir Madur Kec. Baleendah

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Tidak ada sumbatan jalan nafas
 Tidak ada suara nafas tambahan
 Tidak ada kecurigaan fraktur servikal

2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)

 Sesak Nafas : Ada
 Sianosis : tidak ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas : tidak ada
 Saturasi Oksigen (SaO2) : 98 %
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate): 24 x/menit
 Kedalaman Pernafasan : normal
 Refleks Batuk : tidak ada
 Karakteristik Sekret / Sputum :-
 Warna Sekret / Sputum :-
 Irama nafas : Reguler
3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)
 Perdarahan / Bleeding : tidak Ada
 Konjungtiva : Anemis
 Akral : Dingin
 Cafilary Refilling Time : 3 detik
 Turgor Kulit : 1 detik
 Mukosa Bibir : Kering
 Tekanan Darah : 153/85 mmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 90 x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols) : Kuat
 Irama Denyut Nadi / Jantung : Tidak Teratur (irregular)
 Nyeri Dada (Chest Pain) : Tidak Ada
 Edema : Tidak ada
 Lokasi Edema : Tidak ada
 Derajat Edema : Tidak ada
4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran : Delirium
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 8
o Respon Membuka Mata (Eyes) : 3
o Respon Bersuara (Verbal) :2
o Respon Motorik (Motoric) :3
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya : Lambat
 Diameter Pupil : Miosis
 Lateralisasi Pupil : Isokor
 Tonus Otot : Lemah

5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)

 Luka Lesi / Lecet : tidak ada
 Perdarahan Spontan kecil : tidak ada
 Jejas / Haematom : tidak ada
 Hipotermi : Tidak : suhu 36,3
6. Foley Cathether
 Dipasang
 Jumlah urine : 400 cc
7. Gastric Tube
 Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii) : tidak ada
 Jenis Gastric Tube : Tidak dipasang
 Warna urine output : kuning jernih

8. Heart Monitor
 Frekuensi Denyut Jantung : Normal (60 – 100 x /menit) : 90 x/menit
 Irama Denyut Jantung : Teratur (Regulerbg)
 Gambaran Monitor EKG : Irama Sinus (Sinus Rhytme)
E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)
1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination)
a. Kepala :
 Inspeksi
Kepala tampak berbentuk simetris, tidak ada tampak
pembengkakan, luka/lesi dikepala, rambut berwarna, kulit kepala
bersih dan tidak berbau.
 Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan luka/lesi dikepala.
b. Mata :
 Inspeksi
Mata tampak simetris kiri dan kanan, pupil isokor, reaksi terhadap
cahaya baik, konjungtiva anemis, sklera berwarna putih, tidak
ada tampak pembengkakan, luka/lesi.
 Palpasi
Saat diraba tidak ada teraba pembengkakan.
c. Hidung :
 Inspeksi
Hidung tampak simetris, tidak terdapat perdarahan,
pembengkekan/massa, hidung tampak bersih, tampak terpasang
NGT dan terpasang O2 Nasal Canule 3,6 4 lpm.
 Palpasi
Tidak teraba pembengkakan pada hidung (sinus) atau yang lainnya,
tidak ada nyeri tekan atau lepas di daerah hidung
d. Telinga :
Simetris kiri dan kanan, klien hanya mendengar dengan suara yang keras
e. Mulut :
 Inspeksi
Mulut tampak simetris, Tn. P Terpasang NGT, tidak tampak luka atau lesi,
gigi tampak lengkap,
bibir kering, mulut tampak bersih.
 Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa pada mulut.
f. Leher :
 Inspeksi
Leher tampak simetris, tidak tampak ada pembengkakan/massa
pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
vena jugularis
 Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba..
g. Dada :
 Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak
pembengkakan, luka/lesi, pergerakan dinding dada sama kiri dan
kanan, frekuensi napas 24x/menit.
  Palpasi
Saat di palpasi tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan/lepas, traktif fremitus teraba dan sama antara kiri dan kanan
 Perkusi
Saat di perkusi terdengan bunyi sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi
Bunyi jantung normal S1 S2
h. Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk perut flat dan simetris, tidak ada tampak
pembengkakan/massa di abdomen, tidak terdapat distensi
abdomen.
 Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 8 x/menit
 Palpasi
Palpasi dilakukan pada daerah abdomen baik pada kuadran kanan
atas dan bawah maupun pada kuadran kiri atas dan bawah, pada
saat dilakukan palpasi sekitar 1-3 cm tidak terdapat nyeri maupun
penegangan yang abnormal, dan saat dilakukan palpasi sekitar 3-5
cm tidak teraba adanya masa yang abnormal pada abdomen.
 Perkusi
Perkusi dilakukan pada daerah empat kuadran abdomen dan didapatkan
suara tympani.
i. Ekstremitas :
 Ekstremitas Atas
Ektremitas atas kanan dan kiri tampak lengkap, tangan kanan
mengalami kelemahan, tidak terdapat pembengkakan, Tn. P
terpasang NGT dan terpasang O2 sebanyak 3,6 liter dengan Nasal Canule,
Tn. P terpasang IVFD RL 33 tpm di ekstremitas atas pada tangan sebelah
kiri, dan Tn. P terpasang manset tensi di ektremitas atas pada tangan sebelah
kanan. Akral teraba dingin, CRT (Capilarry Refiling Time) 3 detik.
Tidak terdapat hemiparesis pada anggota gerak bagian atas sebelah
kiri.
 Ekstremitas Bawah
Ektremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap, tidak terdapat
pembengkakan, Tn. P terpasang kateter dengan jumlah urin 400 cc, akral
teraba dingin, CRT (Capila Refil Time) 3 detik. Tidak terdapat hemiparesis
pada anggota gerak bagian bawah sebelah kiri
2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 153/85 mmHg
b. Saturasi Oksigen (SaO2) : 98 %
c. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 24 x/menit
d. Suhu : 36,3 0C
3. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
Keluarga mengatakan klien terbiasa mengkonsusmsi obat warung jika sakit.
 c. Riwayat Konsumsi Makanan
Keluarga klien mengatakan klien tidak ada pantangan dalam mengonsumsi
makanan sehari hari
d. Riwayat Penyakit
Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit
e. Riwayat Alergi
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi baik makanan maupun
obat-obatan.
f. Riwayat Kejadian
Klien masuk RS tanggal 7 Mei 2022 melalui IGD dengan keadaan
penurunan kesadaran
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi
1. Hemoglobin 8,0 g/dl 13.0-18.0 g/dL
2. Lekosit 13590 sel/ uL 3800-10600 sel/ uL
3. Eritrosit 2,4 juta/Ul 4,5-6,6 juta/Ul
4. Hematokrit 40,5% 40-52 %
5. Trombosit 47.200 sel/uL 150.000-440.000
sel/uL
F. Terapi Medis

NAMA OBAT GOLONGAN INDIKASI KONTRAINDIKASI EFEK SAMPING

Omeprazole Obat resep Obat untuk meredakan keluhan
Diberikan Menghambat pompa dan gejala akibat peningkatan
secara IV 1 x proton asam lambung, seperti nyeri
40 mg perut, panas di dada (heartburn),
atau sulit menelan. Obat ini juga
digunakan dalam pengobatan
tukak lambung, gastroesofageal
refluks disease (GERD),
sindrom Zollinger-Ellison, atau
esofagitis erosif.
Hindari penggunaan Sakit kepala. Perut
pantoprazole pada pasien kembung. Sakit perut.
dengan kondisi medis, Konstipasi.
seperti: Memiliki riwayat
alergi pantoprazole atau obat-
obatan serupa, seperti
lansoprazole, omeprazole,
nexium, prevacid, prilosec,
dan lain-lain. Mengonsumsi
obat rilpivirin dan atazanavir.

Aspilet Citicoline termasuk Obat aspilet bisa diberikan
diberikan dalam golongan obat kepada konsumen atau pasien
secara oral 80 antiplatelet yang ingin mencegah penyakit
mg serebrovaskuler atau infark
miokard. Obat aspilet ini juga
bisa dipakai oleh penderita
penyakit diabetes mellitus yang
ingin mencegah penyakit
kardiovaskular. |
Aspilet tidak bisa diberikan Efek samping aspilet bisa
kepada anak di bawah 16 berupa sakit perut, sakit
tahun. Selain itu, kepala, mengantuk,
kontraindikasi obat aspilet bronkospasme, gangguan
juga berlaku bagi ibu fungsi ginjal, perdarahan
menyusui. Ibu menyusui saluran cerna, dan
tidak boleh meminum obat perdarahan lain seperti
thrombo aspilet. Para subkonjungtiva.
penderita tukak peptik yang
aktif juga harus menghindari
penggunaan obat aspilet.
Hindari pula pemakaian obat
 aspilet pada penderita
hemofilia.

CPG 75 mg Antikoagulan, Digunakan untuk mencegah Indikasi obat ini tidak bolehClopidogrel memiliki efek
diberikan Antiplatelet dan bekuan darah setelah terkena diberikan kepada pasien samping seperti
secara oral Fibrinolitik serangan jantung atau stroke, dengan kondisi: Hipersensitifhematoma (gumpalan
(Trombolitik) dan pada orang yang menderita terhadap Clopidogrel.darah tidak normal yang
gangguan jantung atau Perdarahan patologis aktif berada di luar pembuluh
pembuluh darah. seperti tukak lambung atau darah), mimisan, diare,
perdarahan intrakranial. nyeri lambung, nyeri
perut, memar, pendarahan
pada daerah luka bekas
tusukan, sakit kepala,
pusing, gangguan
parestesia, gastrointestinal
dan hematologi, ruam,
pruritus.
Dex 40% Obat resep (cairan Untuk menangani hipoglikemia pada pasien dengan Gangguan keseimbangan
infus) hipersensitivitas terhadap cairan dan elektrolit.
dextrose, trauma kepala, dan Nyeri abdomen (nyeri
dehidrasi berat. perut).
Infeksi sekitar kateter.
Hipo- dan hipervolemia
(kekurangan atau
kelebihan volume air
 dalam tubuh).
Hipo- dan hipertensi.
Kram otot.
Sindroma disequilibrium.

Furosemide Diuretic untuk mengeluarkan kelebihan gagal ginjal dengan anuria, gangguan elektrolit,
1x1 cairan dari dalam tubuh melalui prekoma dan koma hepatik, dehidrasi, hipovolemia,
urine defisiensi elektrolit, hipotensi, peningkatan
hipovolemia, kreatinin darah.
hipersensitivitas.
Simvastatin 20 Obat penurun mengurangi kadar kolesterol Penyakit hati aktif atau Efek Samping yang
mg kolesterol golongan total dan ldl, sebagai anti peningkatan transaminase mungkin timbul adalah:
statin hipertensi primer maupun serum persisten yang tidak sakit kepala, mual, perut
sekunder. dapat dijelaskan, miopati kembung, mulas, sakit
sekunder akibat agen penurun perut, diare /sembelit ,
lipid lainnya. Penggunaan ruam kulit,
bersamaan dengan inhibitor trombositopenia (jumlah
CYP3A4 kuat (misalnya trombosit kurang dari
itrakonazol, ketoconazole, normal), nyeri otot,
posaconazole, voriconazole, penglihatan kabur, pusing,
klaritromisin, eritromisin, disfungsi seksual,
telithromycin, nefazodone, insomnia.
inhibitor protease HIV,
produk yang mengandung
cobicistat, asam fusidat),
ciclosporin, danazol dan
gemfibrozil. Kehamilan dan
menyusui.
G. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Arterosklerosis Resiko perfusi
Klien mengeluh pusing serebral tidak
DO :
thrombus diserebral efektif
- Klien tampak
berbaring
- Tanda-Tanda Vital stroke infark
TD : 150/110 Mmhg
Suhu : 36,3 °C penurunan suplai darah dan O2
Nadi : 81x/menit ke otak menurun
RR : 20x/menit
SPO2 : 99% resiko perfusi serebral tidak
efektif

2. DS : Stroke Infark Hambatan

Sulit menggerakan mobilitas fisik
ekstremitas Penurunan suplai darah dan O2
menurun b.d kelemahan
DO :
- Kekuatan otot anggota gerak
menurun perfusi perifer tidak efektif
- Rentan gerak ROM
menurun disfungsi saraf N.XI
- Gerakan terbatas
- Fisisk lemah penurunan fungsi motorik

Hemiparese

Gangguan mobilitas fisik

3. DS : arterosklerosis
Perfusi perifer
DO : thrombus diserebral tidak efektif b.d
- CRT > 3 detik
penurunan suplai
- Nadi perifer menurun
- Akral dingin stroke infark O2 menurun
- Turgor kulit menurun
penurunan suplai darah dan O2
menurun

perfusi perifer tidak efektif

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan anggota gerak
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan suplai O2 menurun

III. Intervensi keprawatan

No. Standar Standar Luaran Standar Intervensi
Diagnosis Keperawatan Keperawatan Indonesia
Kperawatan Indonesia (SLKI) (SIKI)
Indonesia (SDKI)
1. Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen peningkatan
serebral tidak
tindakan keperawatan TIK
efektif
diharapkan kapasitas Observasi
adaptif intrakranial  Identifikasi penyebab
meningkat dengan peningkatan TIK
kriteria hasil :  Monitor tanda atau
- Fungsi kognitif gejala peningkatan
- Membaik peninggkatan TIK
tekanan darah  Monitor MAP
meningkat Terapeutik
Reflek neurologis  Berikan posisi
meningkat
semifowler
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
deuretik osmosis jika
perlu
2. Hambatan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
tindakan keperawatan
mobilitas fisik b.d Observasi:
diharapkan mobilitas
kelemahan fisik membaik dengan 1. Identifikasitoleransi
kriteria hasil:
anggota gerak fisik melakukan
1. Kekuatan otot
meningkat pergerakan
2. Kelemahan
2. Monitor frekuensi
fisik menurun
 jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai mobilisasi
Terapeutik:
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
4. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Perfusi perifer setelah dilakukan perawatan sirkulasi
tidak efektif b.d tindakan keperawatan observasi
penurunan suplai 3 x 24 jam diharapkan 1. periksa sirkulasi perifer
O2 menurun perfusi perifer 2. identifikasi faktor
meningkat dengan resiko gangguan
kriteria hasil sirkulasi
- warna kulit pucat
terapeutik
menurun
1. hindari pemasangan
- edema perifer
infus atau
menurun
pengambilan darah di
- kelemahan otot area keterbatasan
menurun perkusi
pengisian kapiler lakukan hidrasi
membaik
IV. Implementasi keperawatan

No Hari, Tgl Jam Implementasi Keperawtaan Respon Paraf

Dx
1. 27 Juni Observasi S:-
2022 - Mengdentifikasi penyebab peningkatan O:
TIK - Tekanan darah menurun
- Memonitor tanda atau gejala dari 180/110 mmhg
peningkatan TIK menjadi 130/87 Mmhg
- Memonitor MAP(Mean Arterial - Refleks neurologis belum Klp 2
Presure) meningkat
Terapeutik A : Resiko penurunan perfusi
- Memberikan posisi semi fowler serebral tidak efektif
- Menghindari pemberian cairan IV P : Lanjutkan intervensi
hipotonik
- Mencegah terjadinya kejang
2. 27 Juni Observasi:
2022 S:
1. Identifikasitoleransi fisik melakukan O:
pergerakan -
TD : 130/87 mmhg
-
Melakukan pergeerakan
2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan Klp 2
secara perlahan
darah sebelum memulai mobilisasi A: gangguan mobilitas fisik
P : lanjutkan intervensi
Terapeutik:
3. melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
 4. mengajarkan melakukan pergerakan
secara perlahan)
5. Pemberian terapi injeksi Citicolin 2x250
mg
Edukasi
Anjurkan melakukan mobilisasi dini
5. 27 Juni 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
2022 O:
2. Mengisi lembar observasi setiap jam Klp 2
- suhu : 36,7
3. Melakukan pengkajian keperawatan - respirasi : 19
4. Memeriksa eriksa sirkulasi perifer - nadi : 79
- tekanna darah :109/55
5. melakukan hidrasi (Dex 40% )
- Nadi perifer menurun
- Akral dingin
- Turgor kulit menurun
- Edema
A: perfusi perifer tidak efektif
P : lanjutkan intervensi
V. Evaluasi keparawatan

NO HARI/TGL EVALUASI TT
JAM
DX
1 27 Juni 2022 S:- Klp 2
O:
- Tekanan darah menurun dari 180/110 menjadi
130/87mmhg
- Refleks neurologis ( dapat menggerakan
ektremitas)
A : Resiko penurunan perfusi serebral tidak efektif
(Masalah teratasi sebagian)
P : Lanjutkan intervensi
I : Observasi
- Mengdentifikasi penyebab peningkatan TIK
- Memonitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Terapeutik
- Memberikan posisi semi fowler
- Mencegah terjadinya kejang
2 28 Juni 2022 S : Klp2
O:
- TD : 130/87mmhg
- Melakukan pergeerakan secara perlahan
A: gangguan mobilitas fisik
P : lanjutkan intervensi
I:
 1. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

E: -

3 29 Juni 2022 S : Klp 2

O : edema (+)
CRT kembali dalam 2 detik
Akral teraba hangat
A : perfusi perifer tidak efektif ( masalah teratasi
sebagian)
P : Lanjutkan Intervensi
I:

1. Memonitor tanda-tanda vital

2. Mengisi lembar observasi setiap jam
3. Melakukan pengkajian keperawatan
4. Memeriksa eriksa sirkulasi perifer

E : inf(+), O2