ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM KARDIOVASKULER

CHF ( Congestive Heart Failure )

I. Pengkajian
a. Identitas
Nama/Inisial : Ny. R
Umur : 59 tahun
Alamat : Majalengu Tanjung
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 31 Desember 2019
Tgl pengkajian : 31 Desember 2019
Penanggung jwb : Tn.S Alamat : Majakengu Tanjung
Alamat : Majalengu Tanjung
No. Register : 047653
Diagnose medis : Congestive Heart Failure

b. Keluhan utama
Saat MRS
Sesak nafas.
Saat Pengkajian
Ny. R dari IRNA 2 pindah ke ICU pada tanggal 31 Desember 2019 dengan keluhan
sesak nafas saat beraktivitas, lelah dan batuk. Hal itu dirasakan dari hari mingu Ny.R
Nampak lemas, konjungtiva Anemis. Ny. R terpasang kateter ( DC) dan pempers.
Setelah dilakukan pemeriksaan, tanda-tanda vital, TD: 180/100 mmHg, suhu: 36,0oC,
nadi 108x/menit, SPO2: 93% dan RR: 28x/menit.
c. Riwayat penyakit
Keluarga Ny. R mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi semenjak 2
tahun yang lalu
d. Riwayat Lingkungan
Ny. R mengatakan lingkungan rumahnya kotor karena masih tinggal dirumah
sementara (berugak), di depan rumahnya terdapat selokan, banyak sampah dan
terdapat ternak yang dipelihara.

e. Pemeriksaan Fisik
 Airway
Tidak paten, tidak ada trauma atau fraktur wajah. Batuk dengan sputum,
penggunaan otot bantu pernafasan dan oksigen. suara nafas ronki, terpasang
Oksigen NRBM 10 Lpm
 Breathing
Pernafasan cepat (dipsneu) saat beraktivitas, frekuensi nafas 28x/menit, irama
teratur, gerakan dada simetris, suara nafas ronki, tidak ada tanda jejas, dan
terpasang Oksigen NRBM 10 Lpm
 Circulation
Nadi (108x/m), akral hangat, mukosa bibir kering, turgor kulit baik, CRT 2-3
detik.
Riwayat HT stg II dan Irama jantung aritmia.
 Disability
Pasien mengatakan tidak kuat berjalan, pasien merasa lelah dan sesak ketika
berjalan.
Tingkat kesadaran pasien : GCS E:2 V:3 M:3 TOTAL : 8
pasien dalam keadaan Somnolen GCS 8.
 Full vital sign & five Intervention
- Nadi : 108x/menit
- TD : 180/100 mmHg
- Suhu : 36,0oC
- RR : 28x/menit
- Monitor Denyut Jantung (+)
- Pulse Oximetri (+) : SPO2 93 %
- Indwelling kateter (+)
- Pemeriksaan Laboratorium + (pemeriksaan DL, GDS, Rho’Thorax dan
EKG)
- Give a Comfort
Posisi kepala pasien 25 derajat untuk memperlancar jalan nafas.

- History & Head to toe assessment

 History
Keluarga Ny.R mengatakan awal datang ke IGD karena sesak setelah
beraktifitas berjalan menuruni tangga. Dan setelah di IGD Ny. R di pindah
ke IRNA II dan 7 hari di IRNA II Ny.R di pindah ke ruang ICU dengan
keadaan semakin memburuk. keluhan sesak, lelah, penurunan kesadaran
dan batuk
Head to toe
o Kepala :

Inspeksi: tidak terdapat lesi dikepala, tidak terdapat benjolan, rambut

bersih tidak berketombe.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba ada benjolan

• Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, mata simetris, reflex pupil
terhadap cahaya baik atau tidak ada gangguan,tidak terdapat
benda asing pada mata
Palpasi : tidak terdapat benjolan , tidak terdapat peradangan
pada mata berupa mata kemerahan , tidak terdapat lesi.
• Hidung
Inspeksi : tidak terdapat pembekakan pada lubang hidung,
terdapat secret, tidak terdapat cuping hidung.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
• Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, tidak terdapat benda asing
yang menganggu pendengaran.
• Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, terdapat karang gigi,
warna lidah putih, lidah nampak bersih
o Leher :
 Inspeksi : posisi trakea simetris, tidak terdapat lesi.
 Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak
terdapat pembesaran vena jugularis , nadi karotis teraba, tidak
terdapat nyeri tekan.
o Dada :
 Inspeksi : bentuk toraks simetris, terdapat pernafasan
dyspnea.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan, getaran dinding dada
cepat.
 Perkusi : terdapat suara dullness
 Auskultasi : intensitas suara paru kiri dan kanan sama,
suara nafas tambahan ronki.
o Abdomen :
 Inspeksi : tidak terdapat lesi diarea perut , tidak terdapat
benjolan di abdomen.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian ulu hati,tidak
terdapat benjolan, turgor kulit kembali dalam >3 detik.
 Perkusi : suara abdomen timpani
 Auskultasi :suara bising usus 22x/m
o Punggung
• Simetris
o Alat kelamin :
 Inspeksi : Nampak bersih, terpasang DC
o Ekstermitas :
 Atas :
 Inspeksi :tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan atau
pembengkakan
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,akral hangat. CRT:
<3 detik
 Bawah :
 Inspeksi :tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan atau
pembengkakan
  Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan. , CRT: <2detik
Tonus Otot

4 4
4 4

f. Riwayat penyakit dahulu

Anak pasien mengatakan ibunya memiliki penyakit yang lain sebelumnya yaitu
hipertensi.
g. Riwayat keluarga
Penyakit yang di derita keluarga/ orang tua pasien adalah hipertensi

Genogram

Ket : = pasien
= garis perkawinan
= garis keturunan
= Meninggal
= Tinggal serumah

h. Pola pemenuhan ADL

- Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : 3 x sehari 1 porsi habis
Saat sakit : makan susu via NGT 6x200 cc
- Pola eliminasi
BAK
Sebelum sakit : sering 5-7 kali dan banyak
Saat sakit 100 ml, (dilihat dari kateter ).
 BAB
Sebelum sakit : 1x sehari
Saat sakit : belum BAB
- Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : 6-7 jam sehari
Saat sakit : 3 jam sehari
- Pola aktivitas
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan kalau biasanya aktifitas pasien di
rumah itu bekerja sebagai petani terkadang melakukan pekerjaan yang lain.
Setelah sakit : keluarga pasien mengatakan kalau pasien hanya bisa duduk dan
tidur-tiduran di rumah dan tidak bisa melakukan apa-apa, Cuma bisa terbaring
lemah.
- Pola kebersihan diri
Sebelum sakit : mandi 3 kali sehari
Saat sakit : mandi 1 kali sehari (pagi) dibantu oleh perawat
- Pola komunikasi
Sebelum sakit dan sesudah sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum dan
sesudah sakit biasanya pasien menggunakan bahasa daerah (bahasa sasak)

- Pola toleransi-toping

Keluarga pasien mengatakan kalau pasien sudah mengetahui penyakitnya dan

tetap bekerja sepeti biasanya tapi sejak 2 tahun terakhir pasien sering keluar
masuk rumah sakit untuk menjalani pengobatan.

i. Pemeriksaan laboratorium/ radiologi

- Laboratorium
- Pemeriksaan darah Lengkap
- Laboratorium
□ LAB RESULT FLAGS UNIT EXPEOTED VALUES
WBC 10.2 10^3/ 4.0 / 11.0
LYM 0.6 SL 10^3/ 0.8 / 4.0
MID 0.5 SL 10^3/ 2.0 / 7.7
GRA 9.1 SH 10^3/ 2.0 / 7.7
LYM % 5.9 SL % 20.0 / 40.0
MID% 4.5 S % 3.0 / 10.0
GRA% 89.6 SH % 45.0 / 77.0
RBC 4.37 L 10^6/HL 4.70 / 6.10
HGB 11.3 L g/dl 12.0 / 18.0
HCT 35.0 L % 36.0 / 54.0
MCV 80.2 FL 79.0 / 99.0
MCH 25.9 L Pg 27.0 / 31.0
MCHC 32.3 L g/dl 33.0 / 37.0
ROW 15.2 H % 11.5 / 14.1
PLT 237 10^3/ 150 / 400
MPV 7.9 FL 7.0 / 11.0

- Terapi medis:
 Furosemid 3x20
 Infus RL 6-8 tpm
 Omeprazole 1x40 mg
 Ondansentron 3x4 mg
 Ambroxol 3x30 mg
 Ceftriaxone 0-0-1
 Paracetamol 3x1 gr
 Metilprednisolon 2x62,5 mg
 Susu 6x200 (NGT)
I. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: CHF Perfusi perifer tidak
- Keluarga pasien efektif
mengatakan pasien Gagal pompa ventrikel kiri (D.0009)
mengalami
penurunan kesadaran Forward failure

Suplai darah
DO:
perfusi perifer tidak efektif
- Kesadaran menurun
(Somnolen)
- Gcs : E:2 V:3 M:3
TOTAL : 8
- Nadi : 108x/menit
- TD : 180/100
mmHg
- Suhu : 36,0oC
- RR : 28x/menit
- SPo2 : 93 %
- CRT 2-3 detik.

DS: CHF Penurunan curah

- Pasien mengatakan jantung
nyeri di ulu hati (D.0008)
- Pasien mengatakan Menurunnya curah jantung
dadanya berdebar
- Pasien mengatakan
masih lelah Hipertrofi Ventrikel

DO:
Peningkatan pengisian LVFP
- Tampak pasien
memegangi dadanya
sebelah kiri Aliran darah kejantung dan
- Pasien tampak lelah otak tidak adekuat

- Nadi : 108x/menit
- TD : 180/100 Penurunan curah jantung
mmHg
- Suhu : 36,0oC
- RR : 28x/menit
 - SPo2 : 93 %
Dispnea Pola nafas tidak efektif
DS: pasien mengatakan lelah. ↓ (D.0005)
Pasien mengatakan susah nafas Nekrosis jaringan
↓
Kerusakan otot jantung
DO: - Penggunaan otot bantu nafas. ↓
- Pola nafas takipneu. Gangguan kontralliktas
- Kesadaran lemah miokardium
- Taki kardi ↓
- Nadi : 108x/menit Disfungsi ventrikelkiri
- TD : 180/100 mmHg ↓
- Suhu : 36,0oC Syok kardiogenik
- RR : 28x/menit ↓
SPo2 : 93 % Penurunan curah jantung
↓
Darah ke pulmunal ↓
↓
kerusakan pertukaran gas
↓
Pola nafas tidak efektif

II. Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi perifer tidak efektif b/d penurunan curah jantung
2. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung
3. Pola nafas tidak efektif b.d pusat pernafasan

III. Planning

No Tujuan/Kriteria
Tanggal Intervensi Rasional
. Evaluasi
 Dx
1. 31 1 Setelah dilakukan a. Monitor a. Mengupayakan
Dese tindakan keperawatan tanda- TTV pasien tetap
mber selama 1x24jam tanda vital, stabil.
2019 diharapkan seperti b. Mengetahui
ketidakefektifan suhu, kestabilan
perfusi jaringan tekanan pernapasan klien.
perifer pada klien darah, nadi c. Mengetahui ICP
teratasi dengan dan dan CPP klien.
kriteria hasil : pernafasan d. Mengetahui ada
‐ Suhu kulit b. Monitor status tidaknya tanda-
klien di pernafasan , tanda dari
kisaran normal ABC level, dehidrasi dari
‐ Integritas kulit oksimetri klien.
yang baik bisa denyut nadi, e. Mengetahui
dipertahankan kedalaman, kestabilan TTV
‐ Melaporkan pola, dan laju klien.
adanya pernafasan f. Menghindari
gangguan kesalahan terapi
sensasi atau c. Monitor ICP terhadap klien.
nyeri pada dan CPP
daerah kulit
yang d. Monitor status
mengalami hidrasi
gangguan (misalnya :
‐ Suhu kelembapan
ektremitas membrane
kulit normal mukosa,
kecukupan
denyut nadi
dan tekanan
darah
ortostatik)
 dengan tepat
e. Monitor tanda-
tanda vital,
dengan tepat
f. Berikan
therapy IV,
dengan tepat

2. 31 2 Setelah dilakukan Catat adanya a. untuk mengetahui

Dese tindakan keperawatan disritmia jantung tingkat nyeri
mber selama 1 x 6 jam pasien
-Catat adanya
2019 diharapkan penurunan b. untuk mengetahui
tanda dan gejala
curah jantung teratasi perubahan cardiac
penurunan cardiac
dengan, putput pasien
putput
c. biasanya terjadi
Kriteria Hasil:
-Monitor status takikardi
o Tanda Vital kardiovaskuler (meskipun pada
dalam rentang saat istirahat)
-Monitor status
normal untuk
pernafasan yang
(Tekanan mengkompensasi
menandakan gagal
darah, Nadi, penurunan
jantung
respirasi) kontraktilitas
o Dapat -Monitor ventrikel.
mentoleransi abdomen sebagai d. Mengetahui
aktivitas, tidak indicator adanya gagal
ada kelelahan penurunan perfusi jantung
o Tidak ada e. Mengetahui
-Monitor balance
edema paru, indicator
 perifer, dan cairan penurunan perfusi
tidak ada f. Mengetahui
-Monitor adanya
asites balance cairan
perubahan
Tidak ada g. Mengetahui
tekanan darah
penurunan perubahan
kesadaran -Monitor respon tekanan darah
pasien terhadap h. Mengetahui efek
efek pengobatan obat yang
antiaritmia diberikan
i. Menoptimalkan
-Atur periode
kelehan pasien
latihan dan
istirahat untuk
menghindari
kelelahan

3. 31 3 Setelah dilakukan Observasi : a. Untuk

Dese 1x24 jam diharapkan a. Monitor memastikan
mber pola nafas membaik pola nafas. kepatenan pola
2019 dengan KH : b. Monitor nafas.
- Dispneu nafas b. Untuk mengetahui
- Penggunaan tambahan. danya masa
otot bantu c. Monitor c. Untuk melihat
nafas saturasi kadar
- Pernafasan O2 d. O2 di darah
cuping hidung Terapiutik : e. Untuk membuka
(4-5) a. Posisikan jalan nafas
semi-fowler. f. Untuk
b. Lakukan mengencerkan
fisioterapi dahak
dada. g. Untuk
c. Memberikan menambahkan
oksigen kadar oksigen di
 dalam tubuh

IV. Implementasi

No. Tanggal/
Implementasi Paraf
Dx JAM
1. Memonitor tanda-
tanda vital, seperti
suhu, tekanan
darah, nadi dan
pernafasan
2. Memonitor status
pernafasan , ABC
level, oksimetri
denyut nadi,
kedalaman, pola,
dan laju pernafasan
3. Memonitor ICP dan
31/12/ CPP
1 2019 4. Memonitor status

(20:30) hidrasi (misalnya :

kelembapan
membrane mukosa,
kecukupan denyut
nadi dan tekanan
darah ortostatik)
dengan tepat
5. Memonitor tanda-
tanda vital, dengan
tepat
6. Memberikan
therapy IV, dengan
tepat
 1. Memonitor ttv
2. Memonitor adanya
perubahan tekanan
darah
3. Memonitor balance
cairan
4. Mengatur periode
latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan
5. Memonitor toleransi

31/12/ aktivitas pasien

2019 6. Memonitor adanya

2
dyspneu, fatigue,
(20:30) tekipneu dan
ortopneu
7. Memonitor TD,
nadi, suhu, dan RR
8. Memonitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
9. Memonitor TD,
nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas

1. Memonitor pola
31/12/ nafas.
3 2019 2. Memonitor bunyi

(20:30) nafas tambahan.

3. Memonitor saturasi
 O2
4. memposisikan
semi-fowler.
5. melakukan
fisioterapi dada.
6. Memberikan
oksigen

II. catatan perkembangan

Tgl/jam No. dx Evaluasi Paraf
31/12/ 2019 1 S:
(23:50) - pasien meninggal (+)
O:
- Pasien meninggal (+)
A: -

P:
- intervensi dihentikan
31/12/ 2019 2 S:
(23:50) - Pasien meninggal (+)
O:
- Pasien meninggal (+)
A: -

P:
- intervensi dihentikan

31/12/2019 3 S:
(23:50) - pasien meninggal (+)

O:
- pasien meninggal (+)
A:
-

P:
- intervensi di hentikan