Nama Mahasiswa : Nopa Somaliana

Tempat Praktek : Ruang PJT (Penyakit Jantung Terpadu)

Tanggal : 21 Oktober 2019

I. Identitaspasien
Nama : Tn “L”
Suku : Jawa
Umur : 53 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Jenis Kelamin : Laki-laki
Perkerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kemuning No 29 BTN Sweta
Tanggalmasuk RS : 19 Oktober 2019
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Keluarga

II. Riwayatkesehatan
1.Keluhan Utama : Nyeri dada
2.Keluhan Saat Di Kaji : Pasien mengatakan nyeri dada timbul
apabila beraktifitas berlebih, nafas terasa berat, pasien
tampak agak sesak dan pasien merasa lemah.
P : iskemia jaringan jantung
Q : Terasa panas di dada
R : Dada tembus kepunggung
S : Skala nyeri 4 (1-10)
T : Saat beraktifitas berlebih
3.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri dada
timbul saat kelelahan, nyeri dada terasa panas didada tembus
ke punggung menjalar ke lengan kiri.Saat istirahat nyeri
berkurang, skala nyeri 4. Lama nyeri kurang lebih 5 menit.
selain itu pasien juga merasa nafas berat, keringat dingin.
Kemudian Keluarga pasien membawa pasien ke RS KOTA Mataram
melalui IGD RS Kota Mataram. Di IGD dilakukan EKG, ambil
sample darah dan rontgen. Tindakan yang dilakukan pemasangan
IV Line, DC, Monitor.
4.Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengatakan menderita
hipertensi dan sering merokok.
III.Pengkajian saat ini (mulai hari pertama merawat pasien
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
sebelumnya, sehingga pasien tidak memperhatikan
kesehatannya.

2. Pola nutrisi/Metabolik
Sebelum Sakit :
Pasien makan 3x sehari, porsi satu piring nasi komposisi
nasi, lauk seperti bebek, kambing, ikan, ayam dan buah.
Intake Cairan :
Minum air putih 5-6 gelas/hari.
Saat Sakit: pasien makan bubur lembek rendah gula dan
garam 3 x 1 porsi dan minum air mineral sekitar
1000L/hari

3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
psien belum BAB dari 2 hari yang lalu
b. Buang air kecil:
BAK menggunakan dower cateter dengan volume kurang
lebih 1800 cc/hari, warna kuning, bau khas urine

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0=Mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain, 3=dibantu
orang lain dan alat, 4=tergantung total
oksigenasi : O2 NC 2 lpm

5. Pola tidur dan istirahat: pasien tidur 8-10 jam sehari,

tidak ada gangguan saat tidur, dan pasien merasa enak
saat bangun tidur.
 6. Pola Persepsual
Pasien mengatakan penglihatan masih normal, pendengaran
normal, dan masih merasakan makanan dengan baik

7. Pola persepsi diri

Pasien mengatakan takut dengan penyakitnya saat ini yang
membutuhkan pengobatan dan perawatan dari dokter.
Keluarga sangat sabar dalam membantu pasien menghadapi
penyakitnya.

8. pola seksualitas dan reproduksi: Tidak terkaji

9. pola peran hubungan

Pasien tinggal serumah dengan istrinya dan ketiga
anaknya. pasien mengatakan hubungan dengan anggota
keluarga dan tetangga berjalan dengan baik (harmonis).
Ekonomi keluarga sangat mencukupi untuk kehidupan sehari-
hari.

10. pola managemen koping-stres

pasien biasa berdiskusi dengan keluarganya apabila ada
masalah

11. sistem nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan beragama islam, dan dirumah tetap
melakukan sholat 5 waktu, membaca alquran dan berdoa.
selama di RS pasien sering berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya.

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Kesadaran : Composmentis (E :4 M :6 V :5)
Keadaan Umum : Lemah

B. Tanda-tanda Vital: TD : 109/74 mmHg N: 70 x/menit

o
P : 24 x/menit S: 36 C

SPO2 :98 %
 C. Head To Toes
1. Kepala
Inspeksi :

 Bentuk kepala normal.

 Distribusi rambut merata, tampak rambut beruban
 Tidak tampak adanya lesi di kepala.
Palpasi :

 Tidak teraba massa

 Tidak ada nyeri tekan.

2. Mata : Fungsi penglihatan baik

Inspeksi :

 Bentuk mata simetris kiri dan kanan.

 Konjungtiva tidak anemis
 Tidak nampak lingkar hitam di bawah mata klien

3. Hidung : Fungsi penciuman baik

Inspeksi :

 Lubang hidung simetris kiri dan kanan.

 Tampak bersih
 Tidak ada pembengkakan
 Terpasang O2 Nasal canul 2 Lpm
Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan.

4. Mulut dan Tenggorokan : tidak ada gangguan bicara,

 Inspeksi :

 Terdapat carries
 Mukosa bibir lembab
 Lidah kotor
5. Wajah
Inspeksi :
 Simestris
 Sesekali pasien tampak meringis

6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tyroid

Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan

 Tidak teraba massa.

7. Dada, Paru-paru, Jantung :

a. Inspeksi :
- Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
- Ekspansi dada : Terjadi
- Retraksi : ada, pernafasan dangkal dan cepat
- RR : 24 x/menit
- Terpasang O2 Nasal Kanul 2L/menit
- Irama napas teratur
b. Palpasi :
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Massa/ tumor: Tidak ada
- Taktil fremitus: Getarannya seimbang antara kiri dan
kanan
 - Denyut nadi : 70 x/menit
c. Auskultasi :
- Suara napas : Vesikuler
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar
bunyi dup pada fase diastole.
d. Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6
dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah
prosesus xyphoideus
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak.
- Batas-batas jantung:
a) Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS
2
b) Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
c) Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak
pada sterna kiri pada ICS 4

8. Abdomen :
a. Inspeksi :
- Kesimetrisan abdomen: tampak simetris
- Pembengkakan /edema: Tidak ada
- Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun
mengikuti gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus : terdengar, bising usus 8 X/menit
c. Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati)
Kuadran kiri atas: tympani (lambung)
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks)
 Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid)
d. Palpasi :
- Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas,
kanan bawah dan kiri bawah.
9. Genitalia :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Penggunaan Kateter : Terpasang Dower Catheter
10. Status Neurologis : GCS  E : 4 M 6 V 5

11. Ekstremitas :
- Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas: Pergerakan terbatas pada bagian dextra
karena terpasang infuse NaCl 8 tpm
Ekstremitas bawah: Pergerakan baik.
- Kesimertisan: simetris kiri dan kanan.
- Atropi: Tidak ada
- Akral: Teraba hangat
- ROM: Terbatas
- Edema: Tidak ada
- Chyanosis: Tidak ada
- Capillary refilling: < 2 detik
- Nyeri: Tidak ada nyeri tekan
- Clubbing: (-)
Program Terapi
Tanggal 21- 10- 2019
Inf. NS 0,9% 8 tpm
O2 nasal kanul 2 Lpm
Jeksi IV:
Pantroprazole 40mg/24Jam
Ondancentron 4mg/8 jam
Drip Heparin 750 Iu/jam/syringpump
Drip Dopamin 7mc2/kg BB /Syringepump
Novorapid 6 iu/8jam /subcutan
Oral :
Aspilet 1 x 160 mg
CPG 1 x 75 mg
Diazepam 3 x 5 mg
Atovastatin 1 X 40mg
Curcuma 2x1 tab.

Hasil Pemeriksaan penunjang dan lab

1. PemeriksaanDarah
Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal
19-10- Hb 15.0 g/dL 13,4-17,7
2019 WBC 15.88 10^3/uL 3.80-10.60

21-10-19 Pasien (PT) 9.9 9.9-11.6

Kontrol (PT) 10,7
Pasien (APTT) 33.4 23,9-39,8
Kontrol (APTT) 24.5

22-10-19 Pasien (PT) 10.2 9.9-11.6

Kontrol (PT) 10,9
Pasien (APTT) 35.0 23,9-39,8
Kontrol (APTT) 23.4
2. Radiologi

3. EKG
Irama : Teratur
HR : 70 x/menit
Segmen ST : ST Elevasi di k.II
 ANALISA DATA

NO. Data (Sign/Sympton) Etiologi Problem

1. DS : Faktor Penyebab Nyeri akut
P :nyeri dirasakan
apabila pasien
kelelahan Aterosklerosis
Q : terasa panas
R : di dada tembus ke Penyempitan arteri
punggung menjalar ke coroner
lengan kiri.
suplai darah ke
S : Skala 4 dari (1-
miokard
10)
T : kadang-kadang
Iskemia
DO :
- Pasien tampak Rusak nyajaringan
sesekali meringis jantung
kesakitan
- TD= 109/74 mmHg, HR
70 x/menit Metabolisme Anaerob
suhu 360C,
RR 24 x/menit,
SPO2 : 98% Nyeri akut

2. DS : Klien mengeluh O2 dalam darah menurun Pola nafas

sesak, nafas terasa tidak
berat. efektif
Kongesti pulmonalis
DO:  
- O2 2 lpm
Sesak nafas
- pernapasan dangkal
dan cepat
Ketidakefektifan pola
- RR : 24 X/menit nafas

- SPO2 : 98 %
3. DS: Pasien mengeluh O2 dalam darah menurun Intoleransi
lemah aktivitas

DO: Hipoksia
 - Pasien terlihat
lemah
-Pasien tampak Kelemahan
berbaring di
tempat tidur
-Nadi : 70 X/menit Intoleransi aktivitas
-SPO2 : 98 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark miokard

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan
perfusi jaringan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen/ kelemahan fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan Intervensi Rasional

.
Dx
1. Setelah dilakukan 1. Selidiki keluhan 1. Mengetahui
tindakan nyeri dada, lokasi dan
keperawatan selama memperhatikan derajat nyeri.
2 X 24 jam di awitan, faktor Pada iskemia
harapkan nyeri pemberat atau miokardium
dada berkurang penurun nyeri dapat
dengan kriteria memburuk dengan
Hasil : inspirasi
 Skala nyeri 1-2) dalam, gerakan
 Gambaran ST atau berbaring
elevasii dan hilang
berkurang atau dengan duduk
tidak ada tegak atau
membungkuk.
 TTV dalam batas
2. Ciptakan
normal
lingkungan yang 2.Memberikan
EKG : Irama sinus aman dan nyaman lingkungan yang
regular tenang dan
tidakan
kenyamanan.
3. Rubah posisi,
kompres hangat, 3.Tindakan ini
atau gosok dapat
punggung meningkatkan
kenyamanan
fisik dan
emosional
pasien.

4. Ajarkan teknik 4.Teknik

relaksasi nafas relaksasi nafas
dalam apabila dalam mampu
terasa nyeri menurunkan
tingkat nyeri
5. Kolaborasi 5. Dapat
pemberian terapi. mengurangi
factor penyebab
nyeri dan
infark
2. Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi 1.Data awal
tindakan pernafasan dan untuk
keperawatan selama kedalaman. menentukan
2 X 24 jam rencana
diharapkan Pola 2. Observasi kulit tindakan
nafas kembali dan membran
efektif dengan mukosa untuk 2. Sianosis
kriteria Hasil: melihat adanya bibir, kuku,
- Sesak nafas sianosis. atau daun
berkurang telinga
- RR dalam batas menunjukkan
normal kondisi
- Pasien tidak 3. Posisikan kepala hipoksia atau
menggunakan lebih tinggi komplikasi paru
Oksigen lagi kepala tempat 3. Merangsang
tidur letakkan fungsi
pada posisi pernafasan/eksp
duduk tinggi ansi paru.
atau semifowler. Efektif pada
pencegahan dan
4. Kolaborasi perbaikan
pemberian kongesti paru
oksigen nasal 4. Meningkatkan
canul pengiriman
oksigen keparu
untuk kebutuhan
sirkulasi
khususnya pada
adanya gangguan
ventilasi

3. Setelah dilakukan 1. Kaji respon 1. Miokarditis

tindakan pasien terhadap menyebabkan
keperawatan selama aktivitas. kerusakan sel
2 X 24 jam Perhatikan adanya miokardia.,
diharapkan pasien dan perubahan Penurunan
dapat melakukan dalam keluhan pengisian dan
aktivitas tanpa kelemahan, curah jantung
adanya nyeri dada keletihan, dan dapat
dengan kriteria dispnea berkenaan menyebabkan
hasil: dengan aktivitas pengumpulan
- Menunjukkan cairan dalam
toleransi kantung
aktivitas, perikardial
menunjukkan bila ada secara
pemahaman tentang negatif
pembatasan mempengaruhi
terapeutik yang curah jantung
diperlukan. 2. Pantau frekuensi 2. Membantu
dan irama derajad
jantung, tekanan dekompensasi
darah, dan jantung and
frekuensi pulmonal
pernapasan penurunan TD,
sebelum dan takikardia,
sesudah aktivitas disritmia,
dan selam di takipnea adalah
perluka indikasi
intoleransi
jantung
terhadap
aktivitas.

3. Mempertahankan 3. Sesak nafas

tirah baring meningkatkan
selama periode kebutuhan dan
sesak konsumsi
oksigen,
karenanya
meningkatkan
beban kerja
jantung, dan
menurunkan
toleransi
aktivitas
4. Membantu klien 4. Pada saat
dalam latihan terjadi
progresif inflamasi klien
bertahap sesegera mungkin dapat
mungkin untuk melakukan
turun dari tempat aktivitas yang
tidur, mencatat diinginkan,
respon tanda kecuali
vital dan kerusakan
toleransi pasien miokard
pada peningkatan permanen.
aktivitas 5. Ansietas
akan terjadi
karena proses
inflamasi dan
nyeri yang di
timbulkan.
Dikungan
diperlukan
untuk mengatasi
frustasi
terhadap
hospitalisasi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf

. /jam
Dx
1. Senin,21 1. Mengkaji keluhan S:Pasien
-10-19/ nyeri dada, mengatakan masih
14.00 memperhatikan nyeri dada. Skala
wita awitan, faktor 4. Lama nyeri
pemberat atau sekitar 3 menit
penurun
O:
2. Menciptakan - Tampak sesekali
lingkungan yang aman meringis
dan nyaman -TD= 109/74 mmHg,
HR= 70x/menit,
suhu 36 C, RR
3. Merubah posisi 24x/menit, SPO2 :
pasien menjadi 98%
posisi semifowler -disritmia(-),
takikardia(-),
4. Mengajarkan teknik takipnea (-),
relaksasi nafas hipotensi(-)
dalam - ECG: Stemi
Inferior, Normal
5. Melakukan axis
koolaboratif
pemberian obat- A: Masalah belum
obatan sesuai teratasi
indikasi:
Pantroprazole P : Lanjutkan
40mg/24Jam Intervensi nomer
Ondancentron 4mg/8 1-5
jam
Drip Heparin 750
Iu/jam/syringpump
Drip Dopamin
7mc2/kg BB
/Syringepump
Novorapid 6
iu/8jam /subcutan
Oral :
Aspilet 1 x 160
mg
CPG 1 x 75 mg
Diazepam 3 x 5 mg
Atovastatin 1 X
 40mg
Curcuma 2x1 tab.

-
2. Senin, 1. Mengkaji frekuensi S: Pasien
21-10- pernafasan dan mengatakan masih
19/ jam kedalaman. merasa sesak dan
14.15 nafas terasa berat
wita 2. Melihat kulit dan O: nafas tampak
membran mukosa untuk cepat dan dangkal
adanya sianosis. - terpasang O2 2
lpm/NC
- SPO2 98%
3. Mengatur posisi A: Masalah belum
kepala tempat tidur teratasi
letakkan pada posisi
duduk tinggi atau P : Lanjutkan
semifowler. Intervensi nomer
4. Melakukan 1-3
kolaborasi pemberian
terapi oksigen 2
Lpm/ NC

3. Senin, 1. Mengkaji respon S: Pasien

21-10- pasien terhadap mengatakan saat
19/jam aktivitas. makan dan
14.45 Perhatikan adanya aktivitas jarang
wita dan perubahan dalam terasa nyeri dada
keluhan kelemahan, O:
keletihan, dan - Pasien istirahat
dispnea berkenaan di tempat tidur
dengan aktivitas dengan posisi
semifowler
2. Memantau frekuensi - Mobilisasi px
dan irama jantung, diatas tempat
tekanan darah, dan tidur
frekuensi pernapasan - Kebutuhan px
sebelum dan sesudah dibantu sebagian
aktivitas dan selam oleh keluarga dan
di perluka perawat.

A: Masalah belum
3. Mempertahankan tirah teratasi
baring selama
periode sesak nafas P : Lanjutkan
dan sesuai indikasi Intervensi nomer
1-4
 4. Membantu klien dalam
latihan progresif
bertahap sesegera
mungkin untuk turun
dari tempat tidur,
mencatat respon
tanda vital dan
toleransi pasien
pada peningkatan
aktivitas

1. Selasa, 1. Mengkaji keluhan S:Pasien

22-10- nyeri dada, mengatakan nyeri
19/ memperhatikan dada berkurang.
14.00 awitan, faktor Skala 2.
wita pemberat atau
penurun O:
- Tampak lebih
2. Menciptakan rileks
lingkungan yang aman -TD= 10/74 mmHg,
dan nyaman HR= 70x/menit,
suhu 36 C, RR
3. Mempertahankan 24x/menit, SPO2 :
posisi pasien pada 98%
posisi semifowler -disritmia(-),
takikardia(-),
4. Mengevaluasi takipnea (-),
teknik relaksasi hipotensi(-)
nafas dalam - ECG: Stemi
Inferior, Normal
5. Melakukan axis
koolaboratif
Pemberian obat sesuai A: Masalah belum
indikasi: teratasi

P : Lanjutkan
Intervensi nomer
1-5

2. Selasa, 1. Mengkaji frekuensi S: Pasien

22-10- pernafasan dan mengatakan masih
19/ kedalaman. sesak berkurang
14.30 2. Melihat kulit dan O: Pasien tampak
wita membran mukosa untuk rileks
adanya sianosis. - O2 di lepas
3. Mempertahankan - SPO2 99%
 posisi kepala tempat A: Masalah
tidur letakkan pada teratasi
posisi duduk tinggi
atau semifowler. P:Lanjutkan
Intervensi nomer 3

3. Selasa, 1. Mengkaji respon S: Pasien

22-10- pasien terhadap mengatakan saat
19/ aktivitas. makan dan
15.00 aktivitas jarang
wita 2. Memantau frekuensi terasa nyeri dada
dan irama jantung, O:
tekanan darah, dan - Pasien istirahat
frekuensi pernapasan di tempat tidur
sebelum dan sesudah dengan posisi
aktivitas dan selam semifowler
di perluka - Mobilisasi px
diatas tempat
tidur
3. Mempertahankan - Kebutuhan px
tirah baring selama dibantu sebagian
perawatan oleh keluarga dan
perawat.
4. Membantu klien
dalam latihan A: Masalah belum
progresif aktif dan teratasi
pasif
P : Lanjutkan
Intervensi nomer
1-4
 EVALUASI

No Hari/Tgl/ Evaluasi Paraf

Dx Jam
1. Rabu, 23- S: Pasien mengatakan Nyeri dada
10-19 berkurang. Skala 1.
14.30
wita O:
- k/u sedang
-TD= 103/63 mmHg, HR= 79x/menit,
suhu 36,60C, RR 20x/menit,
-disritmia(-),takikardia(-),
takipnea (-), hipotensi(-)
- Skala Nyeri 1 (1-10)
- EKG irama sinus reguler

A: Masalah teratasi

P:Intervensi dihentikan, pasien

pindah ruangan

2. Rabu, 23- S: Pasien mengatakan sesak sudah

10-19 berkurang
14.45 O: tidak tampak tarikan dinding
wita dada
- aff O2

A: Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

3. Rabu, 23- S: Pasien mengatakan saat makan

10-19, dan aktivitas jarang terasa nyeri
15.00 dada
wita O:
- Pasien istirahat di tempat
tidur dengan posisi semifowler
- Mobilisasi px diatas tempat
tidur
- Kebutuhan px dibantu sebagian
oleh keluarga dan perawat.
A: Masalah teratasi

P :Intervensi dihentikan