Seminar kasus

“ADHF”
ANGGOTA KELOMPOK 2 :
1. INDAH OCTAVIANTI
2. IQKE ANANDA VUSFITASARI
3. MELA WULANDARI
4. MIFTAHUR RAHMI
5. NADIA SANDORA

D-III KEPERAWATAN TK II
UNIVERSITAS MOHAMMAD NATSIR YARSI
BUKITTINGGI
INFORMASI UMUM

Tanggal /Waktu : 30-01-2023

A. Identitas pasien
Nama : Ny A
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Umur : 45 th
Pendidikan terakir : SMA
Agama : Islam
RM : 217720
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnose Medis : ADHF CAP
 
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn N
No Tlp :_
Umur :49 th
Hubungan : Suami
Pendidikan Terakir : SMK
Alamat : Batipuh jorong kapalo koto tanjung berulak
Pekerjaan : Petani
C. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan masuk
pasien mengatakan sesak dan nyeri dada

b. Keluhan utama :
pasien mengatakan sesak napas serta batuk berdahak, nyeri pada dada dan terdapat
edema pada kaki , tangan dan perut terasa kembung

c. Riwayat kesehatan sekarang

- Pasien mengatakan masuk IGD pada senin tanggal 30 januari pada
pukul 17.00 dengan keluuhan sesak napas meningkat sejak 1 hari ,
kedua kaki dan tangan bengkak
- Pasien mengatakan sakit perut menyesak ke ulu hati pada saat
pengkajian pada tanggal 30 januari pasien mengatakan sesak napas
muncul secara tiba tiba pada dada dan ulu hatti
- Disebebkan karena akttivitas berlebihan, nyeri di rasakan seperti di remas
dan tertusuk tusuk
- pasien mengatakan jantung sedikit berdebar debar batuk berdahak dan sulit
mengeluarkannnya serta perut terasa kembung
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasein mengatakan memiliki riwayat penyakit lambung
e. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat,makanan atau yang lainnya
f. Riwayat operasi
Pasien mengatakan bahwa 1 bulan yang lalu pernah dirawat karena operasi sesar dirungan
kebidanan RSUD padang panjang
g. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit bawaan dari keluarga seperti penyakit jantung,DM dan
lain-lain

D. Pemeriksaan fisik
• 1. Oksigenasi
• Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri & kanan,frekuensi napas cepat
dan pola napas cepat
• Palpasi : Taktil fremitus kiri & kanan
• Perkusi : Bunyi yang dihasilkan pada paru- paru pasien
terdengar suara sonor dan tidak ada bunyi abnormal
seperti redup atau pekak
• Auskultasi : Bunyi yang terdengar pada paru-paru pasien terdengar suara
ronkhi
2. Sirkulasi
Inspeksi : Bibir pasien tampak pucat
Konjungtifa pasien tanpak anemis
Bentuk dada pasien tanpak simetris
Palpasi : Ictus cordis pasien tidak teraba
CRT < 3 detik
Akral pasien teraba dingin
Perkusi : Bunyi jantung pasien yang dihasilkan terdengar pekak
Auskultasi : Bunyi yang terdengar pada jantung pasien terdapat bunyi
tambahan S3
TTV: TD : 119/102 N : 98x/iS: 37 ̊C RR : 24x/i
- gambaran EKG menunjukkan arimia

3. Nutrisi
a. Antropometri :
TB : 155 cm
BB : 80 kg
BMI : 80/ (1,55) = 80/ 2,40 =33,31
b. Clinical signs
- pasein tanpak letih,lemah,dan lesu
- pasien mengatakan tidak merasakan mual dan muntah
c. Diet
pasien melaksanakan diet DASH ( Dietary apprathess to stop hiipertensi )

d. Abdomen
Inspeksi:tidak terdapat lesi/pembesaran
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen pasien
Perkusi : abdomen pasien menghasilkan bunyi timpani
Auskultasi : bising usus paisen 32x/mnt
 
4. Eliminasi
BAK
Frekuensi : pasien mengatakan dari pagi kurang lebih 6 x
Warna : pasien mengatakan warna bak kuning agak keruh
Keluhan BAK : pasien mengatakan tidak ada keluhan pada bak

BAB
Frekuensi : -
Konsistensi :-
Warna :-
Keluhan BAB : pasien mengatakan sejak masuk di RSUD belum bab
 NO AKTIVITAS/KEMAMPUAN 0 1 2 3 4
1 Beraktivitas     v    
2 Makan/ minum     v    
3 Mandi     v    
4 Berpakaian     v    
5 Toileting       v  
6 Mobilitas di tempat     v    
7 Tidur          
8 Berpindah     v    
9 Berjalan          
10 Menaiki tangga          

- pasien di pasangkan kateter untuk membatu BAK

Kekuatan otot
Kiri kanan
555 555

555 555
5. Aktivitas dan istirahat
- Kemampuan perawatan diri
- Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelumnya tidur normal,tetapi setelah dirawat
kesulitan tidur dan sering terbangun ditengah malam dan di waktu
paginya badan merasa tidak segar dan tidak puas tidur
 
6. Proteksi dan perlindungan
a. Tanda inflamasi dan infeksi
- Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) atau yang disebut juga
gagal jantung dekompensasi adalah suatu kondisi perburukan pada gagal
jantung kronik, yang dapat terjadi secara akut, yang biasanya disebabkan
oleh edema paru kardiogenik dengan akumulasi cairan yang cepat di
paru-paru dapat terjadi edema dan juga bisa tidak terjadi edema
- awal masik HCU terpasang infus ditangan sebelah kanan dan terjadi
pada hari berikutnya dan dipindahkan ketangan kiri
- pasien terpasang kateter sejak tanggal 30 januari
- suhu pasien 37 derajad celcius
b. resiko jatuh skala morse
4 dari 10
7. Sensori
Nyeri
P: penyakit jantung
Q: tidak terlalu buruk
R: di dada
S: 5 dari 10
T: sejal 1 hari yang lalu
 
Pengliatan : ketajaman normal
Konjungtiva anemis
Sklera herik tidak ada
Reflek +/+
Pendengaran : pendengaran normal +/+
Penciuman : pasien mengatakan tidak ada sumbatan pada hidung
kanan / kiri
Pada hidung Tidak tanpak ada perdarahan kanan / kiri
Pengecapan : pasien mengatakan masih bisa merasakan
manis,asin,asam,dan pahit
Kesadaran : compos mentis
8. Cairan dan elektrolit
Intake cairan sebelumnya
Intake Output
Minum : 100ml / 24 jam Urine : 1500 ml/ 24jam
Intravena : RL 500 cc / 24 jam
Drain : -
IWL : 33, 3
Diare : -
Muntah : -
Pendarahan: -

Total Balance
Tanda Dehidrasi : tidak terdapat tanda dehidrasi pada pasien
Distensi vena : tidak terdapat distensi vena jugularis
Edema : pada kaki dan tangan,kiri dan kanan
9. Fungsi neurologi
Status mental
LOC (Level of consiouness) : Aler
Memori : jangka panjang
Perhatian : perhatian pasien baik
Bahasa : pasien berbahasa dengan baik
Kognisi : baik
Orientasi : baik
 
10. Endokrin
Pembesaran Kelenjar tiroid : pasein tidak terdapat kelenjer tiroid
Tremor : -
Pangkreas :-
Tiaras DM :-
 
11. Psikologi
- pasien tanpak lelah / lemah
- pasien mengatakan sesak muncul secara tiba tiba
- pasien tanpak gelisah
12. Theraphy
- pasien dipasangkan oksigen
- drip Lasix 10 mg /jam
- ramipsil 1x 2,5 mg (po)
- bisoprol 1x 2,5 mg (po)
- asetal sisfein 3x 200 mg (po)
- nebu ventolin 3x1 respule
- infus Rl 500 cc/ 24 jam
- injeksi ranitidine 2x1 amp (iv)
- spirola 1x 25 mg (po)
- injeksi ceftriaxone 2x1 g (iv)
- azitromisin 1x 500 mg (po)

13. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan hematologi (30-01-2023)

Pemeriksaan Hasil

Hb 11,0

Leukosit 10.500

Hematocrit 34

Trombosit 317.000
 Pemeriksaan kimia
Pemeriksaan Hasil
Gula darah sewaktu 189
Ureum 33
Kreatin 1,1
Natrium 134
Sodium 3,8
Klorida 103

a. Metode konsep diri

- Citra tubuh
Pasien mengatakan bersukur dengan keadaan dan apa yang telah di berikan tuhan
terhadap dirinya dan menyadari bahwa ttidak ada manusia yang sempurna

- Ideal diri
Pasien mengatakan ingin mempunya tubuh yang sehat serta terhindar dari segala
penyakit

- Moral spirituual etik

Pasien mengatakan dirinya beragama islam
Pasien mengatakan mengarjakan solat 5 waktu walaupun sering tinggal
b.Mode fungsi peran
- Analisis peran
Pasien mengatakan ia berperan sebagai seorang ibu dan istri
- Gangguan fungsi paran
Pasien mangatakan selama sakit ia tidak bisa menjalan kan
tugasnya sebagai seorang ibu dan istri
c. Mode interdenpen
Sebelum dirawat di rumah sakit pasien mampu bekerja sama
dengan orang lain secara baik, pasien memiliki sifatmemberi dan
menerima serta sikap saling mendukung di dalam keluarga
No Data focus Etiologi Masalah keperawatan
1. Ds Agen pencidera fisiologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada dada
- pasien mengatakan sesak
- pasien mengatakan sering terbagun pada
malam hari dan di pagi hari badan tidak segar
dan tidak puas tidur
Do
- pasien tanpak gelisah
- TD : 119/102 N: 98/I
P: penyakit jantung
Q: tidak terlalu buruk
R: di dada
S : 5 dari 10
T : sejak 1 hari yang lalu
 

2. Ds Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung

- pasien mengatakan lelah dan dada terasa nyeri
- pasien mengatakan sesak napas dan dada
berdebar debar
Do
-frekuensi nadi pasien cepat dengan hasil 98x/i
- bunyi jantung pasien tedengar suara tambahan
yaitu suara S3
- pasien terdapat edema pada kaki dan tangan
- pasien tanpak pucat gambattan EKG
menunjukkan arimia setelah aktifitas
3. Ds Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak
- pasien megatakan batuk berdahak dan sulit efektif
mengeluarkannya
- pasien mengatakan sesak napas
Do
- Bunyip paru-paru pasien terdengar suara ronkhi
- pola napas pasien cepat
- frekuensi napas pasien cepat

4. Ds Kelemahan Intoleasi aktivitas

- pasien mengatakan lelah dan lemah
- pasien mengatakan sesak napas setelah beraktifitas
Do
- frekuensi jangung meningkat > 10 %
- tekanan darah berubah > 20 %
- gambattan EKG menunjukkan arimia setelah aktifitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian diatas,diagnose yang muncul pada
pasien berdasarkan SDKI antara lain,:
1. Nyeri akut d.d agen pencidera fisiologi b.d pasien mengeluh
nyeri pada dada dengan skala 5 ,sesak,sulit tidur dan tidak puas
tidur
2. Penurunan curah jantung d.d perubahan irama jantung b.d
gambattan EKG menunjukkan arimia setelah aktifitas,jantung
pasien terdengar bunyi tambahan s3
3. Bersihan jalan napas tidak efektif d.d Sekresi yang tertahan b.d
pasien megatakan batuk berdahak dan sulit
mengeluarkannya,pasien mengatakan sesak napas. Bunyip paru-
paru pasien terdengar suara ronkhi,pola napas pasien
cepat,frekuensi napas pasien cepat
4. Intoleransi aktivitas d.d kelemahan b.d pasien mengatakan
lelah dan lemah, pasien mengatakan sesak napas setelah
beraktifitas , frekuensi jangung meningkat > 10 %, tekanan darah
berubah > 20 % ,gambattan EKG menunjukkan arimia setelah
aktifitas
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)
1 Nyeri akut
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)
Setelah dilakukan intervensi selama
1x24
jam maka nyeri menurun dengan
kriteria hasil:
1.keluhan nyeri menurun
2.gelisah menurun
3.kesulitan tidur menurun
4.pola nafas cukup membaik
5.tekanan darah membaik
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENSI (SIKI)
A. Menejemen nyeri
observasi
1.identifikasi skala nyeri
2.identifikasi factor yang memperberat dan
memperingani nyeri
3.identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
4.identifikasi karakteristik lokasi,durasi,frekuensi,kualitas
dan intensitas nyeri
 
terapeutik
5.berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
6.jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
7.jelaskan strategi pemicu nyeri
kolaborasi
8.kolaborasi pemberian analgetik,bila perlu
2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervensi selama A. Perawatan jantung
    1x24 jam maka penurunan curah observasi
    jantung meningkat kriteria hasil: 1.identifikasi tanda/gejala primer penunjang curah jantung
    1.takikardi menurun 2.monitor tekanan darah
    2.gambaran EKG eritmia menurun 3.monitor intake 2 ouput cairan
    3.lelah menurun 4.monitor saturasi oksigen
    4.edema menurun 5.monitor EKG 12 sadapan
    5.dispnea menurun  
    6.pucat menurun terapeutik
    7.batuk menurun 6.posisikan semi fowler
    8.tekanan darah membaik 7.periksa tekanan darah dan nadi setelah pemberian obat
    9.suara jantung menurun 8.berikan diet jantung
       
    edukasi
    9.anjurkan pasien untuk mengukur intake dan output
     
   
   
   

3. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam A. Menejemen jalan nafas
    maka pola nafas efektif membaik kriteria observasi
    hasil: 1.monitor pola nafas
    1.dispnea menurun 2.monitor sputum
    2.penggunaan otot bantu nafas  
    menurun terapeutik
    3.frekuensi nafas membaik 3.pertahankan kepatenan jalan nafas
    4.kedalaman nafas membaik 4.berikan minum hangat
      5.berikan oksigen
      edukasi
      6.anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
       
      kolaborasi
      7.kolaborasi pemberian
      bronkadilator ekspektoran mukolitik
       
       
     
     
   

4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi
1x24jam maka diharapkan
intoleransi aktivitas
meningkat dengan kriteria:
1.frekuensi nadi meningkat
2.saturasi oksigen meningkat
3.keluhan lelah menurun
4.Dyspnea setelah aktivitas
menurun
5.perasaan lemah menurun
6.aritmia setelah aktivitas
menurun
7.tekanan darah membaik
8.frekuensi nafas membaik
A. Menejemen energy
observasi
1.identifikasi gangguan fungsi tubuh ysng
mengakibatkan kelelahan
2.monitor kelelahan fisik dan emosional
3.monitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas
 
terapeutik
4.lakukan gerakan rentang gerak aktif
 
edukasi
5.anjurkan tirah baring
6.anjurkan aktivitas secara bertahap
7.anjurkan strategi koping untuk mengurangi
kelebihan kolaborasi
 IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Nyeri akut d.d A. Manajemen nyeri Jam 08.00

agen pencedaraan 1.mengidentifikasi skala nyeri  
fisiologis. r/s : pasien mengatakan nyeri S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
30/01 2023 sudah berkurang dengan skala dengan skala nyeri 4 dari 10
Jam 21:18 4 dari 10 O: frekuensi nadi pasien sudah membaik
2.mengei.dentifikasi factor TD: 115/78 N: 87
yang memperberat dan A: masalah nyeri belum teratasi
memperingani nyeri P: intervensi 1-8 dilanjutkan
r/s : pasien mengattakan nyeri
timbul ketika sesak dan sesak
timbul ketika beraktivitas
berat
3.mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
r/s pasien mengatakan bila
nyeri timbul maka aktivitas
yang dikejakan akan
ditenggalkan
4.mengidentifikasi
karakteristik
lokasi,durasi,frekuensi,kualita
s
dan intensitas nyeri  
5.memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
r/s : pasien diberikan teknik
mengatur posisi
nyaman,teknis relasasi napas
untuk meringankan nyeri
6.menjelaskan
penyebab,periode dan
pemicu nyeri
r/s : kepada pasien dijelaskan
bahwa tidak di anjurkan
beraktifitas terlalu berarkarna
akan menimbulkan sesak dan
bisa jadi menimbulkan nyeri
7.menjelaskan strategi pemicu
nyeri
8.mengkolaborasi pemberian
analgetik.
2 Penurunan curah Perawatan jantung Jam 08:00
jantung b/d 1.mengidentifikasi tanda dan  
perubahan irama gejala S:pasien mengatakan nyeri sudah mulai
jantung dyspnea,kelelahan,edema,kilit berkurang
30/01 202.3 pucat  
Jam 22:00 2.monitor td= 119/102 mmhg O:td 119/102 mmhg
3.monitor intake dan ouput Hr 98 h/i
Intake Spo2 94%
Cairan:minum 300 ml/24 jam  
IV/parenteral rl 24 jam A: masalah penurunan curah jantung belum
Ouput teratasi
Urine 300-700 ml/jam  
4.memonitor saturasi oksigen P: intervensi 1-9 dilanjutkan
Spo2=94%
5.monitor keluhan nyeri dada
pasien mengatakan nyeri
hanya sedokit
6.monitor EKG 12 sadapan
7.memposisikan semi fowler
8.memberikan diet jantung
Kolaborasi dengan ruangan
gizi
9.menganjuurkan pasien dan
keluarga mengukur intake
ouput cairan
Urine=300-700 ml/jam 
  
3 Pola nafas tidak Perawatan jantung Jam
efektif 1.mengidentifikasi tanda dan S:pasien mengatakan sputum tidak bias keluar
gejala  
dyspnea,kelelahan,edema,kilit O:rr 33x/I pemberian oksigen
pucat  
2.monitor td= 119/102 mmhg A:masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
3.monitor intake dan ouput  
Intake P:intervensi 1-9 dilanjutkan
Cairan:minum 300 ml/24 jam
IV/parenteral rl 24 jam
Ouput
Urine 100-150 ml/jam
4.memonitor saturasi oksigen
Spo2=94%
5.monitor keluhan nyeri dada
pasien mengatakan nyeri
hanya sedokit
6.monitor EKG 12 sadapan
7.memposisikan semi fowler
8.memberikan diet jantung

Kolaborasi dengan ruangan

gizi
9.menganjuurkan pasien dan
keluarga mengukur intake
ouput cairan
Urine=100-150 ml/jam 
  
4 Intoleransi Menejemen energy  
aktivitas 1.mengidentifikasi gangguan Jam 08.00
30/01 2023 fungsi tubuh yang S:pasien mengatakan pasca operasi sc
22.00 mengakibatkan kelelahan menyebabkan pasien gampang iast
   
Diketahui pasien pasca operasi O:terdapat luka pasca sc dan edema pada tangan
secar yang menyebabkan dan kaki
kelelahan dan imun yang  
menurun P:intervensi 1-8 dilanjutkan
2.monitor kelelahan fisik dan
emosional
3.monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
Terdapar luka pada operasi sc
Dan terdapat edema pada kaki
dan tangan bagian kiri dan
kanan
4.lakukan iastol rentang gerak
aktif
5.anjurkan tirah baring
6.anjurkan aktivitas secara
bertahap
7.anjurkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
8.kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
1 Nyeri akut A. Manajemen nyeri  
31-01- 1.mengidentifikasi skala nyeri Jam 08.00
2023 r/s : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang S: Pasien mengatakan nyeri sudah
22.00 dengan skala 4 dari 10 berkurang dengan skala nyeri 4
2.mengei.dentifikasi factor yang memperberat dan dari 10
memperingani nyeri O: frekuensi nadi pasien sudah
r/s : pasien mengattakan nyeri timbul ketika sesak dan membaik
sesak timbul ketika beraktivitas berat TD: 115/78 N: 87
3.mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup A: masalah nyeri belum teratasi
r/s pasien mengatakan bila nyeri timbul maka P: intervensi 2-8 dilanjutkan
aktivitas yang dikejakan akan ditenggalkan
4.mengidentifikasi karakteristik
lokasi,durasi,frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri
5.memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
r/s : pasien diberikan teknik mengatur posisi
nyaman,teknis relasasi napas untuk meringankan
nyeri
6.menjelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
r/s : kepada pasien dijelaskan bahwa tidak di anjurkan
beraktifitas terlalu berarkarna akan menimbulkan
sesak dan bisa jadi menimbulkan nyeri
7.menjelaskan strategi pemicu nyeri
8.mengkolaborasi pemberian analgetik.
2 Penurunan curah Perawatan jantung Jam 08.00
jantung 1.mengidentifikasi tanda dan gejala S:pasien mengatakan nyeri sudah
31/01 2023 dyspnea,kelelahan,edema,kilit pucat tidak lagi
22.00 2.monitor td= 100/98 mmhg O: TD:100/98 mmhg
3.monitor intake dan ouput Hr:98
Intake A: Masalah penurunan curah jantung
Cairan:minum 300 ml/24 jam belum teratasi
IV/parenteral rl 24 jam P: intervensi 1 di stop 2-8
Ouput 9 dipertahankan
Urine 300-700 ml/jam
4.memonitor saturasi oksigen
Spo2=100%
5.monitor keluhan nyeri dada pasien
mengatakan nyeri tidak ada
6.monitor EKG 12 sadapan
7.memposisikan semi fowler
8.memberikan diet jantung
Kolaborasi dengan ruangan gizi
9.menganjuurkan pasien dan keluarga
mengukur intake ouput cairan
Urine=500-750 ml/jam
3 Pola nafas tidak Perawatan jantung Jam 08.00
efektik 1.mengidentifikasi tanda dan gejala  
31/01 2023 dyspnea,kelelahan,edema,kilit pucat S:pasien mengatakan sputum tidak
22.0 2.monitor td= 115/102 mmhg dapat keluar
3.monitor intake dan ouput  
Intake O:rr 28 pemberian oksigen
Cairan:minum 300 ml/24 jam  
IV/parenteral rl 24 jam A:masalah belum teratasi
Ouput  
Urine 500-600 ml/jam P: intervensi 1-8 dilanjutkan
4.memonitor saturasi oksigen
Spo2=94%
5.monitor keluhan nyeri dada pasien
mengatakan nyeri hanya sedokit
6.monitor EKG 12 sadapan
7.memposisikan semi fowler
8.memberikan diet jantung
Kolaborasi dengan ruang gizi
4 Intoleransi Menejemen energy
aktivitas 1.monitor sputum pasien mengatakan
30/01 2023 tidak bias keluar
22.00 2.monitor pernafas28 pakai oksigen
3pertahankan kepatenan jalan nafas
4.lakukan iastol rentang gerak aktif
5.anjurkan tirah baring
6.anjurkan aktivitas secara bertahap
7.anjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
8.kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 
Jam 08.00
S: pasien mengatakan pasca operasi
sesar yang menyababkan pasien
gampang lelah
O: terdapat lupa pasca sc dan edema
pada tangan dan kaki bagian kiri dan
kanan
A: masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi
P: intervensi 1 dan 2 di stop 3,4,5,6,7
dilanjutkan.
1 Nyeri akut    
01/02/2023 A. Manajemen nyeri 20.00
15.15 1.mengidentifikasi skala nyeri S:paien mnegatakan nyeri
r/s : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang sudah menurun
dengan skala 4 dari 10 O:frekuensi nadi sudah
2.mengei.dentifikasi factor yang memperberat dan membaik
memperingani nyeri TD:97/59
r/s : pasien mengattakan nyeri timbul ketika sesak dan HR:82
sesak timbul ketika beraktivitas berat RR:20
3.mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup SPO2:98
r/s pasien mengatakan bila nyeri timbul maka aktivitas A: masalah nyeri akut
yang dikejakan akan ditenggalkan sudah teratasi
4.mengidentifikasi karakteristik P: intervensi dihentikan
lokasi,durasi,frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri
5.memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
r/s : pasien diberikan teknik mengatur posisi
nyaman,teknis relasasi napas untuk meringankan nyeri
6.menjelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
r/s : kepada pasien dijelaskan bahwa tidak di anjurkan
beraktifitas terlalu berarkarna akan menimbulkan
sesak dan bisa jadi menimbulkan nyeri
7.menjelaskan strategi pemicu nyeri
8.mengkolaborasi pemberian analgetik.
2 Penurunan curah    
jantung Perawatan jantung  
01/02/2023 Mnegidentifikasi tanda dan gejala dyspnea, kelelahan, Jam 20.00
15.15 edema, kulit, pucat S : paien mengatakan
Monitor TD:97/59 HR:82 nyeri sudah tidak ada
Monitor intake dan output cairan O : TD: 97/59 HR: 82 RR:
Intake :minum: 900 ml/24 jam 20 SPO2: 98
IV/parenkral : RL 24jam/k A : masalah penurunan
Output : Urine : 1,000-1.500 ml/jam curah jantung belum
Monitor saturasi oksigen Spo2 : 98 teratasi
Monitor keluhan nyeri dada : pasien mengatakan nyeri P : intervensi
sudah tidak ada keperawatan 1 distop, 2
Monitor EKG 12 sadapan 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan,
Memposisikan semi fowler/foowler 9,8 dipertahankan
Periksa TD dan nadi sebelum peberian obat TD: 83/40
HR:83
Memberikan diet jantung : kolaborasi dengan ruang
gizi
Menganjurkan pasien da keluaraga mengukur intake
dan output cairan
Urine : 800- 1.000 ml/jam
3 Pola nafas tidak    
efektif Manajemen jalan napas  
01/02/2023 Memonitor sputum: pasien mengatakan sputum Jam 20.00
15.15 tidak dapat keluar S : pasien mengatakan lebih
Memonitor pola napas RR:22 nyaman dengan duduk
Pertahanakn kepatenan jalan napas semifowler
Memposisikan pasien semi fowler/fowler : O: RR:22
pasien mengatakan legih nyaman dengan posisi Memberikan oksigen
semi fowler A: masalah pola napas tidak
Mengenjurkan pasien minum hangat efektif belum taratasi
Memberikan oksigen P: intervensi 1-9 dilanjutkan
Anjurkan asupan cairan 1.000 ml/jam
Ajarkan Teknik batuk efektif: atur posisi duduk
pasien, badan condong kedepan. Tarik napas
melalui hidung dan hembuskan melalui mulut
sebanyak tiga kali, pada tarikan terakhir tahan
1.3 detik lalu batukkan
Kolaborasi pemberian bronkodilator
ekspektoran, mukolitik
4    
Intolenransi  
aktifitas Manajemen energi
01/02/2023 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
15.15 menyebabkan kelelahan
= diketahui pasien pasca operasi Caesar yang
meneybabkan pasien kelelahan dan imun
menurun
Monitor kelalhan fisik dan emosional
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
= terdapat luka pasca operasi Caesar edema
pada kaki dan tangan bagian kiri dan kaanan
sudah berkurang
Lakukan Latihan rentang aktif
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi dengan hli gizi tentang cara
mneingkatakan asupan makanan
 
 
Jam 20.00
S : Pasien mengatakan pasca
operasi Caesar yang
mneyebabkan pasien gampang
Lelah
O: terdapat luka pasc operasi
Caesar, Edema pada kaki dan
tangan bagian kiri dan kanan
sudah berkurang
A : masalah intoleransi aktifitas
teratasi
P: intervensi 1-8 dihentikan