LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG MELATI I RSUD KUDUS

Disusun Oleh :
DEWI SUSILOWATI
P.17420113050

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2014
1

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG MELATI I RSUD KUDUS
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2014

Praktikan : Dewi Susilowati

Jam

: 19.00 WIB

Nim

Ruang

: Melati I

: P.17420113050

(v) Autoanamnesa
(v) Alloanamnesa
A. BIODATA
1. Biodata pasien
Nama Pasien

: Ny. K

Umur / Tgl Lahir

: 80 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/ Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Mejobo, Kudus

Tanggal Masuk/ Jam

: 15 Juni 2014

Diagnosa Medis

: Asma dan PPOK

Alasan masuk RS

: Sesak nafas.

Nomor Register

: 678587

2. Biodata penanggung jawab

Nama

: Ny. M

Pekerjaan

: Karyawan swata

Umur

: 35 Tahun.

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Mejobo, Kudus

Hubungan dg pasien

: cucu
2

B. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah sesak napas
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien dating ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak satu hari sebelum dating ke rumah
sakit, batuk, dahak sulit keluar. Sebelumya pasien periksa ke puskesmas jepang (kudus),
kemudian dirujuk ke RSUD kudus dengan diagnose dyspnea, hasil pengukuran TD di
puskesmas adalah 190/100. Di IGD pasien dilakukan pengukuran TTV dengan hasil TD:
170/110, suhu badan 360C, pernapasan 44x/menit, SaO2 85%. Pasien mendapat terapi cairan
infuse RL 20tpm, dexametasone 5mg, Ranitidine 50mg/2ml, ambroxol 30mg, nebulizer
ventolin 2,5mg dan flixotid 0,5mg kemudian pasien mendapatkan perawatan lebih lanjut di
ruang melati I.
2. Riwayat Keperawatan yang Lalu
Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat penyakit asma sejak dulu dan telah
menjalani pengobatan di dokter umum untuk mengurangi sesak napas akibat asma.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami pasien saat ini dan tidak ada
anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, ataupun
penyakit menular laiinya seperti hepatitis, HIV/AIDS.
POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (ROY)
1.

Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit, pasien sering mengalami sesak
napas jika terlalu lelah beraktivitas.
b.Setelah sakit
DS : Pasien mengatakan bahwa ia sering mengalami sesak napas ketika tubuhnya
digunakan untuk beraktivitas seperti berjalan.
DO : Pasien diberikan bantuan O2 3Lt/menit menggunakan nasal kanul. Pasien bernapas
40x/menit dengan irama regular. Suara napas ronkhi basah kasar, ortopnea.

2.

Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

a.

Sebelum sakit

Pasien mengatakan bahwa ia makan 3 kali sehari dengan porsi satu piring penuh,
dengan menu nasi, lauk, sayur, dan buah (jeruk/anggur) serta ditambah 7 gelas air
putih/hari. Sayur yang paling disenangi pasien adalah tumis kangkung.
b. Sesudah sakit
DS : Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit, pasien makan 3kali sehari
dengan menu yang ditentukan oleh rumah sakit yaitu bubur tanpa santan, sayur bening
dengan kuah, kuning telur, dan buah pisang. Namun pasien hanya habis setengah porsi
saja.
DO :
Antropometri
BB

: 65 kg

TB

: 160 cm

IMT

: 65/(1,6)2 = 23,44 %

Biochemical
Hb = 11,6 g/dL
Ht = 35,3
Clinical Sign
Pasien tampak lemah dan pucat
Dietary History
Sumber karbohidrad sebagai energy pasien diberikan bubur tanpa santan, sumber
protein diberikan kuning telur, pasien diberikan sayur bening dengan kuah dan buah
pisang.
3.

Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

a. sebelum sakit
Aktivitas sehari hari pasien adalah berdagang makanan tradisional di pasar dan mengasuh
cucunya. Pasien tidak pernah berolahraga,

menurut pasien mengasuh cucu sudah

termasuk olah raga karena ia mengikuti cucunya yang berlari lari. Pasien sangat senang
menonton televise, biasanya ia tidur pada pk 21.00 WIB dan bangun pada pk 03.00 untuk
solat tahajud kemudian tidur lagi dan bangun pk 05.00 WIB untuk solat subuh. Pasien
4

tvidak memiliki kebiasaan tidur di siang hari. Pasien dapat melakukan aktivitasnya secara
mandiri.
b. sesudah sakit
DS : pasien mengatakan pada saat sakit, pasien tidak bias melakukan kebutuhannya untuk
pergi ke kamar mandi secara mandiri, pasien harus dibantu pada saat berpakaian. Pasien
mengatakan bahwa ia merasa nyaman berada di rumah sakit karena semuanya dilayani
dengan baik. Selama dirawat di rumah sakit pasien menjadi memiliki kebiasaan tidur di
siang hari.
DO : pasien tambah gelisah
4.

Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a.sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa ia BAB sati kali sehari setiap pagi dengan konsistensi lunak,
berbau khasfeses, dan berwrna kuning kecoklatan. BAK 4-5 kali setiap hari berwarna
bening.
b. sesudah sakit
DS : selama sakit di rumah sakit pasien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK,
namun pasien harus dibantu oleh keluarga untuk pergi ke kamar mandi
DO : pasien tidak terpasang kateter

5.

Proteksi/perlindungan (integritas integumen)

Pasien tidak mengalami luka tekan karena bedrest (dekubitus) atau lecet lecet pada
bagian posterior. Turgor kulit normal, kembali kurang daari 3 detik. Tidak terlihat adanya
luka dan infeksi pada kulit pasien.

6.

Sensoris
Pasien mengatakan bahwa ia tidak merasakan nyeri pada bagian dari tubuhnya terutama
nyeri dada pada saat batuk. Dalam memenuhi kebutuhan berpakaian dan merawat diri,
pasien memerlukan bantuan dari keluarga/ perawat.

7.

Cairan dan Elektrolit

Pasien mengatakan bahwa ia minum 7 gelas air putih setiap hari (+2000ml). tidak
terdapat tanda dehidrasi dan kurang cairan pada saat dilakukan pengkajian. Namun
extermitas bawah pasien mengalami udem.

8.

Fungsi Neurologis
Pasien dalam keadaan sadar, dan daya ingatnya masih baik. Pada saat ditanya mengenai
hal hal dahulu yang dialaminya, pasien masih mengingat dan menceritakannya dengan
lancar. Pasien juga mengingat perawat yang masuk ke ruangan untuk mengganti plabot
infuse dan memberikan obat.
Fungsi Endokrin

9.

pasien sudah berusia 80tahun dan sudah mengalami menopause sejak 55tahun, sehingga
pasien sudah tidak dapat memproduksi hormone esterogen dan progesteronlagi. Hasil
pemeriksaan gula darah sewaktu pasien menunjukan nilai 179mg/dl, itu membuktikan
bahwa produksi hormone insulin pasien bagus.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
penampilan umum

: pasien tampak gelisah

GCS

: E= 4, M= 6, V= 5

Tingkat Kesadaran

: Composmentis

2. Tanda tanda vital

Tekanan darah

: 140/100 mmHg

Pernafasan

: 40x/ menit dengan irama irreguler

Nadi

: 115 x/ menit

Suhu tubuh

: 36 0 C

3. Antropometri
Berat badan

: 65 kg

Tinggi badan

: 160 cm

IMT

: 23,44 %

4. Kulit

Turgor kulit baik kembali kurang dari 3 detik, hiper/hipopigmentasi tidak ada, tidak
sianosis.

Warna kulit putih, bersih dan pucat, kulit teraba hangat

5. Kepala
a. Bentuk kepala
: simetris,mesochepal dan tidak ada lesi
b. Rambut dan kulit kepala : rambut hitam,keriting, dan beruban, kulit kepala tidak
terdapat lesi dan laserasi, kulit kepala berminyak
c. Mata
: konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, ukuran
pupul 3mm, bulat, reflek cahaya positif
d. Hidung
: tidak ada polip, lubang hidung bersih, terdapat
pernapasan cuping hidung.
e. Telinga
: daun telinga kanan dan kiri simetris, daun telinga
bersih, liang telinga bersih tidak ada serumen, fungsi pendengaran sedikit
melemah.
f. Mulut

: mulut bersih tidak berbau, lidah bersih, gigi tidak utuh

(sudah mulai ompong), warna gigi hitam karena pasien punya kebiasaan
mengunyah sirih, gusi bersih, mukosa bibir lembab
g. Leher
: tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ditemukan distensi vena jugularis
6. Dada (Thorax)
PARU

a. Inspeksi
Bentuk dada
: normal, perbandingan anteriorposterior dengan lateral 2:1
Ekspansi
: simetris
Sifat pernapasan : pernapasan perut dan dada
Ritme pernapasan : cepat dan dalam (kusmaul)
Retraksi intercosta: tidak ada
b. Palpasi
Simetris antara paru kanan dan kiri pada saat inspirasi
Tidak ada nyeri tekan di seluruh lapang paru
Tractil fremitus dada kanan dan kiri sama
c. Perkusi
Sonor di seluruh lapang paru
d. Auskultasi
Terdapat suara tambahan ronkhi basah kasar
JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak, tidak terdapat pembesaran jantung
7

b. Palpasi
Ictus cordis teraba di intercosta keIV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial
sinistra
c. Perkusi
Terdengar suara redup di seluruh lapang jantung
d. Auskultasi
BJ I LUB, BJII DUB, tidak terdapat suara tambahan murmur dan gallop
7. Abdomen
a. Inspeksi
Datar, tidak terdapat masa, tidak asites
b. Auskultasi
Terdengar bising usus 12 kali/menit
c. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi, tidak terdapat pembesaran
hepar
d. Perkusi
Suara perkusi abdomen timpani
8. Genetalia
Labia mayor dan minor bersih, tidak ada jamur, tidak terpasang DC
9. Anus
Bersih, tidak terdapat hemoroid
10. Ekstermitas
a. Ekstermitas atas
Inspeksi : terlihat benjolan tulang keluar di pergelangan tangan kanan dan kiri,
terpasang infuse RL 20tpm pada tangan kirinya
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Motorik : tangan kanan dan kiri
Sensorik : pasien dapat membedakan nyeri, sentuhan dan temperature.
b. Ekstermitas bawah
Inspeksi : kaki kanan dan kiri pasien terlihat bengkak, tidak terdapat luka
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan
Motorik : kaki pasien lemah untuk berjalan
Sensorik : pasien masih dapat merasakan nyeri dan sentuhan.

DATA PENUNJANG
Hasil Laboratorium tanggal 17 Juni 2014 pk 09.00
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Keterangan

Hemoglobin

11.6

gr

14.00 -

18.00 L

Hematokrit

35.3

40.0

52.0

Eritrosit

3.50

juta/mmk

4.50

5.90

L
8

MCH

26.30

pg

27.00 -

32.00

MCV

94.10

fL

79.00 -

99.00

MCHC

33.20

g/dL

33.00 -

37.00

Leukosit

3.50

ribu/mmk

4.00

12.00

Trombosit

224.0

ribu/mmk

150.0 -

400.0

Limfosit

26.2

25.0

40.0

Ureum

34.9

mg/dL

19

44

Creatinin

01.0

mg/dL

0.6

1.3

SGOT

34.0

SGPT

30.0

Kimia Klinik

PROGRAM TERAPI
Infus

: RL 20tpm
amonophilin (24mg dalam 10ml) drib 20tpm

3x1

Injeksi

dexametasone 5mg

1x1

Oral

ambroxol 30mg

3x1

nebulizer ventolin 2mg dan flixotid 0,5mg/2ml

2x1

DAFTAR MASALAH
N

Tanggal/jam

o
1

18 Juni 2014
Jam 08.15

Data Fokus

Masalah

Etiologi

-pasien mengeluh sesak

Ketidakefektifa

Penumpukan

napas

n bersihan jalan

sekret

Ttd

WIB

-terdengar suara ronkhi

napas

basah kasar saat inspirasi

dan ekspirasi
-pasien batuk
-sputum tidak kaluar
-gelisah
2

18 Juni 2014

-Pasien mengatakan

Ketidakefektifa

08.15

pernapasannya terasa

n pola napas

WIB

berat

PPOK

-dispnea
-RR 40x/menit
-pernapasan cepat dan
dalam (kusmaul)
-ortopnea
-terdapat pernapasan
cuping hidung

RENCANA KEPERAWATAN
N

Tanggal/jam

DP

O
1

18 Juni 2014

Ketidakefektifa

Jam 08.15
WIB

Tujuan
setelah

Intervensi

Ttd

dilakukan 1.anjurkan minum air

n bersihan jalan tindakan keperawatan

putih hangat untuk

napas

mengencerkan

b/d selama 3x24jam jalan

penumpukan

napas efektif dengan

secret

KH:

2.lakukan

1. secret dapat keluar

pada

secret

saat

2. mempunyai

dada

pasien 3.latih

batuk
jalan

napas yang paten

fisioterapi

teknik

tarik

napas

batuk

efektif

untuk

mengeluarkan
10

3. pasien tidak sesak

napas
4. tidak

secret
4.auskultasi

suara

terdengar

napas,

catat

suara ronkhi basah

adanya

suara

kasar saat inspirasi

napas tambahan

dan ekspirasi

5.buka

5. pasien tidak gelisah

jalan

secara

napas

maksimal

dengan

teknik

chinlift/jaw thrust
6.kolaborasi

untuk

melakukan
nebulizer ventolin
2,4mg dan flixotid
2

18 Juni 2014
Jam 08.15
WIB

Ketidakefektifa

Setelah

dilakukan

n pola napas b/d tindakan keperawatan

PPOK

selama

2x24jam

0,5mg
1. atur

posisi

semi fowler
2. kaji

diharapkan pola napas

kedalaman,

efektif dengan KH:

frekwensi

1. mempunyai

pernapasan

frekwensi

dan

upaya

pernapasan

pernapasan

dalam rentang

3. kolaborasi

normal, 16-18

pemberian

x/menit

oksigen

2. irama

3l/menit

pernapasan

melalui

normal

nasalkanul

3. pernapasan

4. kolaborasi

tidak berat
4. tidak

untuk
ada

pemberian

pernapasan

aminophilin

cuping hidung

24mg

dalam

10ml

drib

5. kebutuhan

11

oksigen

20tpm

terpenuhi
6. tidak dispnea

IMPLEMENTASI
Tanggal/jam
18 Juni 2014
Jam 08.30
WIB

No
DP
1 Ketidakefektifa

Tindakan
Respon Pasien
Memberikan pasien Pasien mau minum

n bersihan jalan minum

napas
penumpukan

air

b/d hangat

Ttd

putih air putih hangat

untuk

mnegencerkan secret

sekret
08.45 WIB

Melakukan fisioterapi Pasien

dada dan

bersedia

untuk

dilakukan

mengajarkan

teknik fisioterapi dada.

napas

batuk Pasien paham dan

efektif.

dalam

dapat

melakukan

teknik napas dalam

dan

batuk

efektif

dengan benar yang

diajarkan

oleh

perawat. Secret dapat

dikeluarkan pada saat
pasien batuk, secret
berwarna kuning dan
kental,

masih

terdengar

suara

ronkhi basah kasar

namun lebih pelan.
Pasien
09.15 WIB

Membuka jalan napas sesak

mengatakan
napas
12

pasien dengan teknik berkurang,

chin

lift

atau

dan

jaw merasa

thrust

lebih

nyaman.
Masih

12.25 WIB

terdengar

suara ronkhi basah

Memonitor

suara kasar namun tidak

napas pasien

terlalu keras
Cairan masuk 20tpm,

16.30

Mengganti

cairan tidak ada sumbatan

infuse yang habis RL

20tpm

Pasien merasa lega

pada

19 Juni 2014
06.00

Memberikan
nebulizer
2,5mg

dan

pernapasannya
ventolin setelah

08.00

dilakukan

flixotid nebulizer dan dapat

0,5mg/2ml
07.30

saluran

Memberikan

batuk produktif.
injeksi Obat masuk melalui

dexametasone

iv, tidak ada tanda

5mg/2ml

tanda alergi,

Memberikan obat oral Pasien

ambroxol 30mg

mau

meminum obat yang

diberikan

oleh

perawat, tidak ada

tanda

tanda

alergi

setelah 15menit obat

masuk
08.30

Mengganti
infuse

yang

RL20tpm

cairan Cairan
habis RL20tpm

infuse
masuk,

tidak ada sumbatan

13

09.00

Memonitor

suara Masih

napas pasien

terdengar

suara ronkhi basah

kasar namun samar
samar.

12.30

Memberikan

makan Pasien mau makan,

kepada pasien

makanan

habis

porsi
13.00

memberikan obat oral Pasien

ambroxol 30mg

mau

meminum obat, tidak

ada tanda alergi
Cairan

16.30

mengganti

RL

cairan 20tpm,

masuk

tidak

ada

infuse yang habis RL sumbatan

20tpm
Pasien merasa lega
19.00

Memberikan
nebulizer
2,5mg

dan

pada

saluran

ventolin pernapasannya
flixotid setelah

0,5mg/2ml

dilakukan

nebulizer dan dapat

batuk produktif

20.00

Memberikan obat oral Pasien

ambroxol 30mg

mau

maminum obat, tidak

ada tanda alergi

23.45

Mengganti

cairan Cairan infuse masuk

infuse RL 20tpm

dengan lancar, tanpa

adanya sumbatan

14

20 Juni 2014
06.30

Memberikan
nebulizer
2,5mg

Pasien merasa lega

ventolin pada

dan

saluran

flixotid pernapasannya

0,5mg/2ml

setelah

dilakukan

nebulizer dan dapat

batuk produktif
07.00

Memberikan

makan Pasien mau makan,

kepada pasien
07.30

makanan habis

memberikan obat oral

ambroxol 30mg

Pasien

mau

meminum obat, tidak

ada tanda alergi

08.00

memberikan

injeksi Obat masuk melalui

dexametasone 5mg

iv

line,tidak

ada

tanda tanda infeksi

09.00

Melakukan fisioterapi Pasien

dada dan

bersedia

untuk

dilakukan

Meminta pasien untuk fisioterapi dada

melakukan

teknik dan

napas

batuk melakukan

efektif.

dalam

napas

bersedia
teknik

dalam

dan

batuk efektif dengan

benar. Secret dapat
dikeluarkan pada saat
pasien batuk, secret
berwarna kuning dan
kental. Sudah mulai
tidak terdengar suara
ronkhi basah kasar
saat

dilakukan

auskultasi.
15

12.00

Memberikan

makan Pasien mau makan

kepada pasien

dan

menghabiskan

makanan

yang

diberikan

oleh

perawat.
12.05

Mengganti

cairan Cairan

infuse

RL

infuse yang habis RL 20tpm dapat masuk,

20tpm

tidak

terjadi

sumbatan
12.15

Memonitor

suara Masih

napas pasien

terdengar

suara ronkhi basah

kasar

namun

intensitas

suaranya

sudah tidak sejelas

sebelumnya
12.30

Memberikan obat oral Pasien mau minum

ambroxol 30mg

obat yang diberikan

perawat

15.00

Memberikan

air Pasien menerima air

hangat untuk mandi hangat

seka pasien

yang

diberikan, kemudian
keluarga

membantu

pasien untuk mandi

seka
Memberikan
16.00

nebulizer
2,5mg

dan

0,5mg/2ml

Pasien merasa lega

ventolin pada

saluran

flixotid pernapasannya
setelah

dilakukan

nebulizer dan dapat

16

batuk produktif
19.30

Memberikan obat oral Pasien

ambroxol 30mg

mau

maminum obat, tidak

ada tanda alergi

23.45

Mengganti

cairan Cairan infuse masuk

infuse RL 20tpm

dengan lancar, tanpa

adanya sumbatan

18 Juni 2014
Jam 08.45
WIB

Ketidakefektifa

mengatur

posisi Pasien

merasa

n pola napas b/d pasien semi fowler

nyaman dan irama

PPOK

pernapasan

pasien

yang semula cepat

(takiepnea)

sudah

berkurang/melambat
08.50

Berikan

oksigen

3 Oksigen

masuk

liter/menit

melalui dengan lancar, irama

nasal kanul

pernapasan

sudah

berkurang
09.00

Memberikan

Obat masuk masuk

aminophilin

24mg melalui kateter vena

dalam

10ml

drib dengan lancar tanpa

20tpm

ada

macet,

tidak
tentang

pasien

mengeluh
tanda-tanda

alergi
12.30

kaji

kedalaman, Kedalaman

frekwensi pernapasan pasien

dan upaya pernapasan

napas
sudah

berkurang
RR 32xpermenit
17

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam
21 Juli 2014

DP
Ketidakefektifan

Jam 08.00

jalan nafas b.d

WIB

penumpukkan sekret

Catatan Perkembangan
S : pasien mengatakan sudah tidaksesak napas lagi

Ttd

dan saat bernapasan tidak seberat saat pertama

kali masuk
O : Keadaan umum pasien: sadar composmentis,
tenang, batuk produktif(+), Sesak Napas (-), ronkhi
(-), Gelisah (-)
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

10 Mei 2012
Jam 05.00 wib

Ketidakefektifan
Pola Napas b.d
PPOK

S : Pasien Mengatakan pernapasannya tidak berat

lagi.
O : RR : 24x permenit, Kusmaul( - ), Cuping Hidung
(-), SaO2 89 %, Dispnea ( + )
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. tambahkan oksigen 5 liter permenit melalui
simple mask
2. Posisikan semi Fowler

18