ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. R DENGAN GANGGUAN NYERI AKUT

POST OPRASI CHOLELITIASIS HARI KE 7

DI RUANG TERATAI IV

RSUD RAA SOEWONDO PATI

Di susun oleh:

Nama : Handal Aghnia

NIM : 20201557

Tk/sm: 1/2

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR 

PROGRAM STUDI AKADEMI KEPERAWATAN
AKPER KRIDA HUSADA KUDUS
2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN NYERI AKUT

Nama : Handal Aghnia

NIM : 20201557

Pengkajian:

Tanggal pengkajian: Selasa, 27April 2021

1. IDENTITAS PASIEN
1) Nama (inisial) : Ny. R
2) No. Register : 279xxx
3) Umur : 51 tahun 4 bulan 2 hari
4) Jenis kelamin : Perempuan
5) Suku/bangsa : Indonesia
6) Agama : Islam
7) Status : Kawin
8) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9) Pedidikan : SD
10) Bahasa yang digunakan : Jawa
11) Alamat :Karangsumber 4/2 Winong, Pati, Jawa Tengah
12) Tanggal MRS : 20-04-2021 (10:31:46)
13) Cara Masuk : BPJS Non PBI
14) Diagnosa Medis : K80 Cholelithiasis)
15) Alasan dirawat : pusing dan mual-mual
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
1) Nama : Agus Suwandi
2) Umur : 38 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-Laki
4) Pendidikan : SD
5) Alamat :Karangsumber 4/2 Winong, Pati, Jawa Tengah
6) Hubungan dengan pasien : Anak
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut
P: Pasien mengatakan nyeri saat bergerak, nyeri berkurang pada saat istirahat
Q: terasa panas seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri perut pada bagian bekas jahitan saja (abdomen)
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul

b. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang di RSUD RAA SUWONDO PATI pada tanggal 20 April 2021
jam 10.31dengan keluhan nyeri pada perut disertai mual mutah, perut terasa
kembung penuh. Saat dirumah pasien mengeluh kepada keluarganya sering
merasakan sakit perut dan sudah dibelikan obat di apotik medika seperti cardio
aspirin. Tetapi selama 3 hari berlangsung pasien masih mengeluh kesakitan
pada perutnya akhirnya keluarga pasien membawanya ke klinik terdekat yaitu
klinik dokter Didik untuk diperiksa. Keluarga pasien mengatakan jika sudah
periksa hampir 2x di klinik tersebut. Pada pemeriksaan pertama dr didik
menjelaskan keluhannya seperti penyakit batu empedu dan ia memberikan
resep agar rasa sakitnya mereda dan bisa mengecilkan batu empedu tersebut,
seperti acetaminophen dan cholestyramine. Setelah meminum habis obat yang
diberikan pasien masih mengeluh nyeri pada perutnya sehingga pasien dibawa
klinik lagi, saat diperika ke 2 kalinya, dokter didik menganjurkan untuk
dirujuk di RS terdekat sehingga pasien dibawa di RSUD SUWONDO PATI.
Saat diruang IGD pasien diperiksa dengan TD=110/70mmHg; S=36,60C
N=77x/mnt; RR= 20x/mnt; dengan infus RL 20 tpm, Inj Bactycyn 2x500mg,
Inj Ezola 140 mg, Inj Pamol 3x500mg. Setelah dilakukan pemeriksaan
kemudian klien disarankan untuk opname di ruang bedah RSUD
SOEWONDO PATI. Kemudian pasien opname di Ruang Teratai IV lalu
dilakukan tindakan oprasi pengangkatan batu empedu pada tanggal 24 April
2021 pada jam 09:55 WIB.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya pasien mengatakan jika tidak mempunyai penyakit yang sama
yaitu penyakit cholelithiasis tetapi hanya demam biasa

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan jika tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit
menurun ataupun penyakit menular dengan pasien.
Keterangan:

: perempuan

: laki-laki

: meninggal

: pasien perempuan

: pasien laki-laki

.............. : tinggal satu rumah

: menikah

e. Keadaan kesehatan lingkungan

Keluarga pasien mengatakan jika lingkungan rumahnya bersih steril tidak ada
kuman, oksigen dalam rumahnya juga aman sehat tidak ada polusi.
4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Keasadaran : composmentis GCS: E=4 M=6 V=5
3. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,60C
- Nadi : 77x/mnt
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Respirasi : 20x/mnt
4. BB : 55kg TB: 150cm
5. Kepala
Bentuk kepala mecocephal, rambut berwarna hitam sedikit beruban, tidak ada
benjolan, simetris, adanya nyeri tekan, penyebaran rambut merata, bentuk rambut
bergelombang, adanya ketombe kecil-kecil.
Mata
Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri lapang pandang normal.
Hidung
Simetris, bersih ,tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak memakai alat bantu
pernafasan.
Mulut
Mukosa bibir lembab, gigi tidak berlubang,kebersihan bibir baik, tidak ada
stomatitis, tidak ada lesi.
Telinga
Simetris, bersih, pendengaran baik, tidak ada lesi, tidak memakai alat bantu
pendengaran, tidak ada serumen.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
7. Dada
- Paru-paru
I : simetris, tidak ada bengkak, bentuk dada normal, tidak ada benjolan
Pa : tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
Pe : bunyi sonor
A : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
- Jantung
I : tidak terdapat ictus kordis
Pa : ictus cordis tidak teraba
Pe : bunyi pekak
A : bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak ada bunyi tambahan, bunyi
lup-dup
 8. Abdomen
I : bentuk simentris, terdapat luka post operasi cholelithiasis dengan jahitan rapi,
luka bersih, tidak ada pus, kemerahan berkurang, tidak bengkak
A : bising usus normal
Pe : tympani
Pa : terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran hati, tidak ada
pembesaran ginjal maupun limfa, suhu sekitar luka hangat.
9. Ekstermitas
Atas: tangan kanan terpasang infus, tidak terdapat edema
Bawah : tidak terdapat lesi dibagian kanan, tidak ada edema, kaki kiri dan kanan bisa
bergerak 5 5
5 5
10. Genetalia
Tidak ada Hemoroid, terpasang kateter
11. Pengkajian Pola Fungsional menurut Virginia Henderson
1.) Pola bernafas
Sebelum sakit: pasien bernapas normal tanpa alat bantu
Saat sakit : tidak ada sesak nafas tetapi pernafasan pasien 21x/menit
2.) Pola nutrisi dan cairan
Sebelum sakit : pasien makan sehari 3x, dengan porsi normal, menu makan
terdiri dari nasi, lauk, sayur. Sehari minum kurang lebih 1500ml.
Saat sakit: pasien makan sehari 3x hanya habis 2-5 sendok makan dengan
menu bubur, susu dan air hanya 500ml/hr, sehari sebelum oprasi pasien
dianjurkan berpuasa, setelah oprasi pasien tidak diperbolehkan makan selama
beliau belum flatulensi sehingga hanya menggunakan cairan infus RL
3.) Pola eliminasi
Sebelum sakit: pasien BAK 3xsehari dengan jumlah 150ml/hr, pasien BAB
1x/hr dengan konsistensi lunak, berwarna normal
Saat sakit: pasien tidak BAB sama sekali dan BAK tidak terdeteksi karena
setiap 300ml dibuang di toilet sehari dibuang ketoilet berapa kali
4.) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit: pasien tidur kurang lebih 7-8jam/hr tidur dengan nyenyak
Saat sakit: pasien cenderung tidur,tetapi setiap setengah jam pasien terbangun
dari tidurnya karena rasa nyeri yang menimpanya pasien tidur kurang lebih
sekitar 5-6jam/hari
5.) Pola aktivitas dan latian
Sebelum sakit: pasien beraktivitas normal, gerak bebas
Saat sakit: pasien hanya terbaring di tempat tidur RS, hanya melakukan miring
kanan kiri dan melakukan gerak dasar agar badannya tidak kaku
6.) Berpakaian
Sebelum sakit: pasien berpakaian sendiri tanpa bantuan
Saat sakit: pasien bergantung penuh dalam berpakaian
 7.) Mempertahankan suhu tubuh normal dan modifikasi lingkungan
Sebelum sakit: jika dingin pasien memakai jaket, jika panas menggunakan
pakaian yang tipis dan menyerap keringat
Saat sakit: saat dingin pasien menggunakan selimut yang ada dirumahsakit
8.) Personal hygine dan berhias diri
Sebelum sakit: pasien mandi sehari 2x, keramas, dan menggosok gigi
Saat sakit: pasien hanya di sibin oleh keluarga, terkadang hanya dibersihkan
dengan tisu basah
9.) Aktivitas mencegah kecelakaan
Sebelum sakit: pasien dapat mencegah kecelakaan dengan mandiri
Saat sakit: pasien dapat mencegah kecelakaan dengan dibantu oleh
keluarga/perawat serta terdapat aling-aling ditempat tidur pasien untuk
mencegah terjadinya kecelakaan
10.) Komunikasi
Sebelum sakit: pasien bicara lancar, tidak pelan
Saat sakit: pasien bicaranya lumayan lancar, namun pelan
11.) Beribadah
Sebelum sakit: pasien biasanya melakukan ibadah sholat
Saat sakit: pasien hanya bisa berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa agar diberi
kesembuhan
12.) Bermain dan rekreasi
Sebelum sakit: pasien dapat berinteraksi dan beraktivitas dengan keluarganya,
sanak saudara dan tetangganya
Saat sakit: pasien hanya dapat berinteraksi dengan orang yang ada dalam
ruang inap RS dan merasa jenuh pengen cepat pulang
13.) Aktivitas bekerja
Sebelum sakit: pasien kesehariannya sebagai ibu rumah tangga
Saat sakit: pasien tidak dapat beraktivitas karena terbaring di tempat tidur RS
14.) Aktivitas belajar
Pasien sudah tidak menempuh pendidikan lagi
 5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium

Nama pasien : Ny. Ramilah

Umur : 01-01-1970
Alamat : Karangsumber 4/2 Winong, Pati, Jawa Tengah
Tgl. Periksa : 20-4-2021

HEMATOLOGI

 GDS : 112
 Leukosit : 7,4
 Entrosit : 4,53
 Hb : 13,9
 Ht : 41,4
 Trombosit : 258
 UR/CR : 18,6 / 0,93
 INR : 0,84
 Protein total : 6,9
 Albumin : 4,8
 Gloklin : 2,1
 S6OT : 13,4
 SGPT : 12,4
 Gomma GT : 12
 Rapid Antigen : Negative

Teratai IV , terapi yang diberikan pada tanggal 28-04-2021

 Bactecyn Inj 140mg

 Inj Ezola 1x40mg
 Inj Pamol 3x500ml
 Inj Faramin 3x1 amp
 Inj katarolak 2x1 amp

 6. ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Ny. R No. CM : 279xxx

Umur : 51 thn Ruang : Teratai IV

No. Hari/tanggal Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. Selasa, Ds: pasien mengatakan pasca Nyeri Agen
27/04/2021 oprasi terasa nyeri Akut pencedera fisik
pukul 09.00 P: Pasien mengatakan nyeri saat (luka insisipost
bergerak oprasi
Q: rasa nyeri seperti ditusuk- cholelithiasis)
tusuk
R: nyeri perut pada bagian bekas
jahitan saja
S: skala nyeri 3

T: skala nyeri muncul saat

aktivitas dan sesudah aktivitas
Do: pasien nampak meringis
kesakitan
- S : 36,60C
- N : 77x/mnt
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 20x/mnt
 PROBLEM LIST

Nama : Ny. R No. CM : 279xxx

Umur : 51 thn Ruang : Teratai IV

No. Data Fokus Diagnosa Tanggal Tanggal TTD

Keperawatan ditemukan Teratasi
1. Ds: pasien mengatakan pasca Nyeri akut 27/04/202 28/04/2021
oprasi terasa nyeri berhubungan 1 pukul Pukul
P: Pasien mengatakan nyeri saat dengan agen 09.00 08.30
bergerak pencedera
Q: rasa nyeri seperti ditusuk- fisik (luka
tusuk insisipost
R: nyeri perut pada bagian bekas oprasi
jahitan saja cholelithiasis)
S: skala nyeri 3

T: skala nyeri muncul saat

aktivitas dan sesudah aktivitas
Do: pasien nampak meringis
kesakitan
- S : 36,60C
- N : 77x/mnt
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 20x/mnt
 NURSING CARE PLAN

Nama : Ny. R No. CM : 279xxx

Umur : 51 thn Ruang : Teratai IV

N Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

o. tanggal keperawatan
1. Selasa/27- Nyeri akut L.08066 Tingkat I.08238 Manajemen
04-2021 berhubungan Nyeri Nyeri
pukul 09:00 dengan agen Setelah dilakukan -Identifikasi skala
pencedera fisik tindakan 2x24jam, nyeri
(luka insisipost diharapkan masalah - Identifikasi lokasi,
oprasi nyeri dapat teratasi karakteristik,
cholelithiasis) dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi,
- keluhan nyeri kualitas, intensitas
berkurang dari 3 nyeri
menjadi 1 I.08243 Pemberian
- pasien tidak Analgesik
meringis kesakitan - Identifikasi
lagi karakteristik nyeri
- kesulitan tidur pada - identifikasi
pasien sedang riwayat alergi obat
- pola tidur pada - Monitor tanda-
pasien sedang tanda vital sebelum
L.08063 Kontrol dan sesudah
Nyeri pemberian
-kemampuan analgesik
mengenali penyebab
nyeri cukup
meningkat
- keluhan nyeri pada
pasien menurun
- penggunaan
analgesik menurun
 NURSING NOTE

Nama : Ny. R No. CM : 279xxx

Umur : 51 thn Ruang : Teratai IV
Hari/tanggal Jam No.DP Implementasi Respon TTD
Selasa/27- 08:00 1 mengidentifikasi S: pasien mengatakan
04-2021 skala nyeri nyeri yang ia rasakan
Pukul 08:00 seperti ditusuk-tusuk
O: pasien tampak
menjelaskan nyeri yang
dirasakan (skala nyeri 3)
09:30 1 mengidentifikasi S: Pasien menjelaskan
lokasi, letak nyerinya
karakteristik, O: pasien menunjukan
durasi, frekuensi, bekas luka jahitan yang
kualitas, intensitas menyebabkan nyeri
nyeri
10.30 1
mengidentifikasi S; pasien mengatakan
riwayat alergi obat jika tidak mempunyai
riwayat alergi obat
O:-
11.00 1
memonitor tanda- S: -
tanda vital sebelum O: S : 36,60C
dan sesudah N : 77x/mnt
pemberian TD : 100/70 mmHg
analgesik RR : 20x/mnt
 NURSING NOTE

Nama : Ny. R No. CM : 279xxx

Umur : 51 thn Ruang : Teratai IV
Hari/tanggal Jam No.DP Implementasi Respon TT
D
Rabu, 08:30 1 mengidentifikasi S: pasien mengatakan
28/04/2021 skala nyeri nyeri yang ia rasakan
pukul 08.30 berkurang
O: skala nyeri menjadi 1
09:00 1 mengidentifikasi S: Pasien mengatakan
lokasi, jikalokasi nyeri berkurang
karakteristik, O: pasien tampak
durasi, frekuensi, menjelaskan apa yang
kualitas, intensitas dirasakanya
nyeri
11.30 1
memonitor tanda- S: -
tanda vital sebelum O: S : 360C
dan sesudah N : 98x/mnt
pemberian TD : 100/80 mmHg
analgesik RR : 22x/mnt
 PROGRES NOTE

Nama : Ny. R No. CM : 279xxx

Umur : 51 thn Ruang : Teratai IV
No Hari/tanggal Diag. Keperawatan Evaluasi TTD
1 Selasa , Nyeri akut berhubungan S=pasien mengatakan masih
27-04-2021 dengan agen pencedera adanya nyeri pada bagian
pukul 09:00 fisik (luka insisipost oprasi jahitan operasi
cholelithiasis) O=pasien tampak meringis
- S : 36,60C
- N : 77x/mnt
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 20x/mnt
A=masalah belum teratasi
P=lanjutkan intervensi

2. Rabu, Nyeri akut berhubungan S=pasien mengatakan masih

28-04-2021 dengan agen pencedera terasa nyeri sedikit
Pukul 08.30 fisik O=pasien tampak lebih segar
luka insisipost oprasi S : 360C
cholelithiasis N : 98x/mnt
TD : 100/80 mmHg
RR : 22x/mnt
A=masalah belum teratasi
P=intervensi dihentikan