LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.E DENGAN Ca MAMAE POST MASTEKTOMI

MENGALAMI PENURUNAN TINGKAT KESADARAN DI RUANG ROE

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKRTA

DISUSUN OLEH:

IKSAN MUHAJIRIN

18021

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

2020/2021
Pengkajian dilakukan pada hari rabu tanggal 17 Maret 2021 jam 15.00 WIB di ruang ROE

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama : Ny. E

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Tanggal lahir : 14 januari 1981

Status : menikah

Pendidikan : SD

Agama : islam

Suku/bangsa : jawa, Indonesia

Alamat : ponorogo

Alasan masuk RS : mengalami penurunan kesadaran

Tanggal masuk : 17 Maret 2021

Ruang : ROE

Nomor register : 153xxx

Diagnosa medis : stroke non hemoragik

Penanggung jawab

Nama : Tn. E

Umur : 55 tahun

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : petani

Agama : islam

Hubungan dengan pasien : kakak

Alamat : ponorogo
2. Keluhan utama :

Pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Alasan masuk ICU/ICCU/HCU

Pasien mengalami penurunan kesadaran

4. Riwayat penyakit

a. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan sesak napas. Keluarga

pasien mengatakan Ny.E mengeluh sesak sudah 4 hari yang lalu. Pasien

sebelumnya sudah di rawat di RS. Padju Ponorogo dengan diagnosa dypsnea.

Keluarga pasien mengatakan kondisi Ny.E tidak kunjung membaik dan

disarankan di rujuk ke RSUD. Dr Moewardi. Pasien datang ke IGD pada

tanggal 17 maret 2021. Setelah dilakukan asessment awal pasien dibawa ke

ruang ROE untuk observasi kondisi pasien. Pasien datang dengan keadaan

somnolen dengan GCS E:3 V:1 M:3. Pasien sebelumnya mengeluh mual saat

makan dan sekarang terpasang NGT. Pasien tampak gelisah

b. Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat Ca mamae dan sudah dilakukan tindakan operasi

mastektomi pada area payudara sebelah kanan.

c. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki sakit

serupa.
5. Pengkajian primer

a. Airway (A).

Pasien tidak mengalami lidah jatuh, tidak ada benda asing pada jalan nafas,

tidak ada edema pada mulut, faring, dan laring, tidak ada suara nafas

tambahan.

b. Breathing (B)

RR 22x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, pasien menggunkan NRM 10

liter, tidak ada nafas cuping hidung. Saturasi oksigen 90x/menit

c. Circulation (C)

Nadi pasien 94x/menit, tekanan darah 130/82 mmHg, suhu tubuh 36,6o C,

CRT <2 detik, warna kulit pucat.

d. Dissability (D)

Kesadaran pasien somnolen, GCS E3V1M3, reaksi pupil mengecil jika

dirangsang cahaya.

e. Exposure (E)

Suhu pasien 36,6o C, tidak ada injury atau kelainan lain.

6. Pengkajian sekunder

a. Full set of vital sign ( F)

TD : 130/82 mmHg

N : 94x/menit

S : 36,6o C

Saturasi : 90x/menit

b. Give comfort measure (G)

Pasien tidak mengalami nyeri.

c. History and Head to toe (H).

History

1) Subyektif :

2) Alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan

3) Medikasi

Pasien pernah minum obat untuk terapi pada Ca Mamae

4) Penyakit sebelumnya

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami operasi pada

payudara sebelah kanan.

5) Last meal

6) Event leading

Keluarga pasien mengatakan Ny.E mengeluh sesak sudah 4 hari yang

lalu. Pasien sebelumnya sudah di rawat di RS. Padju Ponorogo dengan

diagnosa dypsnea.

Pemeriksaan Head to Toe

Keadaan umum

Kesadaran : Somnolen, GCS E3V1M3

Kepala : Mesochepal (simetris), tidak ada benjolan

Rambut : warna hitam, sedikit beruban dan lepek

Mata : Pupil isokor, sedikit kabur, tidak berkacamata

Telinga : Telinga simetris, tidak ada serumen

Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, terpasang

NGT

Mulut dan tenggorokan : Bibir pucat dan kering

Rongga mulut : Tidak terdapat stomatitis diarea mulut

Gigi : Terdapat sedikit karang gigi, gusi berwarna

pink,tidak ada peradangan, tidak ada gigi palsu

Lidah : lidah bersih, warna pink

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada : Dada tidak simetris, ada bekas luka operasi di

payudara sebelah kanan

Paru-paru

 Inspeksi : simetris, tidak ada jejas

 Palpasi : vokal fremitus teraba

 Perkusi : sonor

 Auskultasi : vesikuler (tidak ada suara tambahan)

Jantung

 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4

 Perkusi : pekak

 Auskultasi : s1 dan s2 terdengar lup dup tidak ada bunyi

Nafas tambahan
 Abdomen

 Inspeksi : dinding perut // dinding dada

 Palpasi : ada nyeri tekan

 Perkusi : tympani

 Auskultasi : bising usus 15x/menit

Ekstermitas :Tidak ada oedem, rentang gerak normal,

Kekuatan otot normal

5 5

5 5

Genetalia : terpasang kateter

7. Pengkajian kebutuhan dasar

a. nutrisi dan metabolisme

1). Nutrisi

Sebelum sakit

Pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi habis, nafsu makan baik dan

meningkat, tidak ada alergi makanan tidak ada alergi makanan dan tidak

ada gangguan menelan ataupun mengunyah, pasien suka semua jenis

makanan

Saat sakit

Pasien terpasang NGT, makan 3x/hari dengan jumlah 200cc, jenis makanan

cair.
 2). Eleminasi

a). BAK

pasien terpasang kateter, warna urine kuning kecoklatan, jumlah urine

400-500 cc/8 jam

b). BAB

Pasien mengatakan BAB hanya 1x dalam 1 hari konsistensi lunak,

warna feses normal

b. aktivitas dan latihan

1). Mobilisasi

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak membutuhkan bantuan siapapun,

tubuh masih bisa digerakkan dan tidak ada hal yang membatasi saat

bergerak.

Saat sakit

Pasien masih bisa menggerakan anggota tubuhnya tanpa memerlukan

bantuan

2). Posisi tubuh

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien bisa posisi duduk, miring, berbaring

secara mandiri, tidak membutuhkan alat bantu dan tidak ada faktor yang

mempengaruhi posisi tubuh.

Saat sakit

Pasien hanya berbaring di tempat tidur

3). Ambulasi

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan ambulasi pasien masih normal bisa dilakukan

sendiri misalnya dari kamar tidur ke kamar mandi

Saat sakit

Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien hanya berbaring di tempat

tidur.

4). Kebersihan diri

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan warna kulit pasien kuning langsat, rambut lurus

warna rambut hitam, kuku bersih, tidak memakai alat bantu dengar mandi

sehari 2x.

Saat sakit

Pasien hanya sibin sehari 1x karena tidak bisa mandi sendiri seperti

biasannya.

5). Pernapasan dan sirkulasi

 respon cerebral

kesadaran pasien somnolen (GCS E3V1M3) dan tidak dapat berbicara

 status sirkulasi

CRT < 2 detik, warna kuku pink, tidak ada clubbing warna kulit kuning

langsat turgor kulit normal cepat kembali seperti semula ketika dicubit,

mobilisasi lemah.
c. istirahat dan tidur

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidur malam selama 8 jam, tidak ada

gangguan tidur, tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur

Saat sakit

Pasien mengalami penurunan kesadaran.

d. persepsi kognitif

e. persepsi diri dan konsep diri

1). Body image

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit berpakaian rapi.

Saat sakit

Pasien memakai baju pasien dan memakai pampers

2). Identitas diri

Keluarga pasien mengatakan pasien adalah orang yang ramah

3). Harga diri

Keluarga pasien mengatakan pasien menerima dengan kondisi saat ini.

4). Peran

Keluarga pasien mengatakan pasien di dalam rumah berperan sebagai ibu

rumah tangga dan ibu untuk anaknya.

f. pola seksual dan reproduksi

pasien tidak dapat melakukan aktivitas seksual karena pasien mengalami

penurunan kesadaran.
 g. pola nilai dan kepercayaan

keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin

beribadah.

8. Pemeriksaan penunjang
a.pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hematologi
Rutin
Hemoglobin 15,1 g/dl
Hematokrit 45 %
Leukosit 21,1 Ribu/ul
Trombosit 228 Ribu/ul
Eritrosit 5,08 Juta/ul

Indek eritrosit
MCV 88,2
MCH 29,8
RDW 33,7
MPV 17,7
PDW 10,3
16
Elektrolit
Eosinofil
Basofil
Netrofil 0,20
Limfosit
Monosit 1,00

54,80

30,90

13,10

b. pemeriksaan radiologi
cor: ukuran membesar dengan CTR 65%

pulmo : tampak perihilillar haziness di kedua lapang paru

sinus costhophrenicus kanan kiri tajam

hemidiaphragma kanan kiri normal

 thrakhea ditengah

sistem tulang baik

9. Therapi

Tangga Jenis obat/Iv fluid Dosis Cara Indikasi

l pemberian
17 Nacl 0,9% 20 tpm IV Digunakan untuk
Maret menggantikan cairan
2021 tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
Methylprednisolone 125 gr IV Digunakan untuk
meredakan reaksi alergi

B. Analisa data

Tangga Data pendukung Etiologi Masalah (problem)

l (data subyektif dan data objektif)

17 Data obyektif : Obstruksi aliran Penurunan adaptif

maret 1. pasien mengalami vena ( post intrakranial

2021 penurunan kesadaran mastektomi)

 2. Pasien tampak gelisah

3. GCS E3V1M3

17 Data obyektif : Ketidakmampuan Risiko defisit nutrisi

maret Pasien terpasang NGT, jenis menelan makanan

2021 makanan cair, sebanyak 200cc.

makan 3x/hari
17 Data obyektif: Penurunan Gangguan

maret 1.Tidak mampu berbicara sirkulasi serebral komunikasi verbal

2021 2. GCS E2V2M5

C. Diagnosa keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal TTD

dx ditemukan teratasi NAMA
1. Penurunan adaptif intakranial 17 Maret
berhubungan dengan obstruksi 2021
aliran vena ( post mastektomi)
dibuktikan pasien mengalami
penurunan kesadaran dan tampak
gelisah
2 Gangguan komunikasi verbal 17 Maret
berhubungan dengan 2021
ketidakmampuan menelan makanan
dibuktikan dengan pasien terpasang
NGT
3 Risiko defisit nutrisi dibuktikan 17 Maret
dengan ketidakmampuan menelan 2021
makanan
D. Rencana Asuhan Keperawatan

Tangga No.
l Dx Perencenaan
Tujuan dan KH Intervensi
Jam
17 1 SLKI: kapasitas adaptif SIKI: manajemen peningkatan
Maret intrakranial (L.06049) tekanan intrakranial (l.06194)
2021 Setelah dilakukan asuhan Tindakan
10.00 keperawatan selama 3x 24 jam Observasi:
diharapkan masalah penurunan 1.identifikasi penyebab
adaptif intrakranial dapat peningkatan TIK mis. Edema
meningkat serebral
Dengan kritera hasil: 2. monitor tanda/gejala
1.tingkat kesadaran cukup peningkatan TIK mis. Tekanan
meningkat darah meningkat
2. tekanan darah cukup
membaik Terapeutik:
1.berikan posisi semi fowler
17 2 SLKI: Komunikasi verbal SIKI: Promosi komunikasi: defisit
Maret (L.13118) bicara
2021 Setelah dilakukan asuhan Tindakan
10.00 keperawatan selama 3x24 jam Terapeutik:
diharapkan masalah gangguan 1.sesuaikan gaya komunikasi
komunikasi verbal dapat dengan kebutuhan. Mis. Berdiri
meningkat. didepan pasien.
Dengan kriteria hasil: Edukasi:
Kemampuan berbicara cukup 1. anjurkan berbicara perlahan
meningkat.
17 3 SLKI: Status nutrisi (L.03030) SIKI: Manajemen nutrisi (l.03119)
Maret Setelah dilakukan asuhan Tindakan
2021 keperawatan selama 3x24 jam Obeservasi
10.00 diharapkan masalah dengan 1. monitor asupan makanan
resiko defisit nutrisi membaik 2. identifikasi perlunya
 dengan kriteria hasil:
1.kekuatan otot menelan cukup
meningkat
2. frekuensi makan cukup
membaik.
penggunaan selang nasogastrik
Terapeutik:
1. berikan makan melalui selang
nasogastrik

E. Implementasi

Tanggal No Tindakan Keperawatan Respon Pasien Terhadap TTD

dx Tindakan Yang Diberikan Nama
17 1 1. mengidentifikasi S: -
Maret penyebab peningkatan O: penyebab peningkatan TIK
2021 TIK mis. Edema serebral pasien adalah edema serebral
15.00 (stroke hemoragik)

15.00 2. memonitor S: -
tanda/gejala peningkatan O: tekanan darah pasien
TIK mis. Tekanan darah meningkat 189/101 mmHg
meningkat
15.00 3. memberikan posisi S: -
semi fowler O: pasien berbaring dengan
posisi semi fowler

15.30 2 1.menyesuaikan gaya S: -

komunikasi dengan O: berdiri didepan pasien
kebutuhan. Mis. Berdiri ketika akan berbicara kepada
didepan pasien. pasien.

15.30 2. menganjurkan S:-

berbicara perlahan O: pasien tampak berbicara
tetapi tidak jelas

16.00 3 1. mengidentifikasi S: -
perlunya penggunaan O: pasien terpasang selang
 selang nasogastrik NGT

16.00 2.Memonitor asupan S: -

makanan O: pasien diberi makanan cair
sebanyak 200cc, 3x/hari

17.15 3. memberikan makan S: -

melalui selang O: pasien diberi makanan cair
sebanyak 200cc
nasogastrik

18 1 1. memonitor S: -
Maret tanda/gejala peningkatan O: tekanan darah pasien
2021 TIK mis. Tekanan darah 180/100 mmHg
15.00 meningkat

15.00 2. memberikan posisi S: -

semi fowler O: pasien berbaring dengan
posisi semi fowler

15.30 2. 1.menyesuaikan gaya S:

komunikasi dengan O: berdiri didepan pasien jika
kebutuhan. Mis. Berdiri akan berbicara dengan pasien
didepan pasien.

15.30 2. menganjurkan S:
berbicara perlahan O: pasien tampak bebicara
tetapi tidak jelas

17.00 3. 1. memberikan makan O:

melalui selang S: pasien diberi makanan cair
sebanyak 200cc.
nasogastrik
 18 1. memonitor S: -
Maret tanda/gejala peningkatan O: tekanan darah pasien
2021 TIK mis. Tekanan darah 180/100 mmHg
15.00 meningkat

15.00 2. memberikan posisi S: -

semi fowler O: pasien berbaring dengan
posisi semi fowler

15.30 1.menyesuaikan gaya S:

komunikasi dengan O: berdiri didepan pasien jika
kebutuhan. Mis. Berdiri akan berbicara dengan pasien
didepan pasien.

15.30 2. menganjurkan S:
berbicara perlahan O: pasien tampak bebicara
tetapi tidak jelas

17.00 1. memberikan makan O:

melalui selang S: pasien diberi makanan cair
sebanyak 200cc.
nasogastrik

F. EVALUASI

Tanggal No. Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD

dx Nama
17 maret 1. Penurunan adaptif S: -
2021 intakranial berhubungan O: pasien mengalami
dengan edema serebral penurunan kesadaran. GCS
(stroke hemoragik) E3V1M3
dibuktikan dengan tekanan A: masalah belum teratasi
darah meningkat dan pasien P: lanjutkan itervensi
mengalami penurunan  monitor tanda/gejala
kesadaran peningkatan TIK mis.
Tekanan darah
meningkat
 berikan posisi semi
fowler

2. Gangguan komunikasi S: -
verbal berhubungan dengan O: pasien dapat berbicara
ketidakmampuan menelan tetapi tidak jelas, kadang
makanan dibuktikan dengan hanya mengerang.
pasien terpasang NGT A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan. Mis.
Berdiri didepan
pasien
 anjurkan berbicara
perlahan

3. Risiko defisit nutrisi S: -

dibuktikan dengan O: pasien terpasang selang
ketidakmampuan menelan NGT
makanan A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
  monitor asupan
makanan
 berikan makan
melalui selang
nasogastrik
18 maret 1. Penurunan adaptif S:
2021 intakranial berhubungan O: pasien mengalami
dengan obstruksi aliran vena penurunan kesadaran. GCS
dibuktikan dengan pasien E3V1M3
mengalami penurunan A: masalah belum teratasi
kesadaran dan tampak P: lanjutkan intervensi
gelisah  monitor tanda/gejala
peningkatan TIK mis.
Tekanan darah
meningkat
 berikan posisi semi
fowler

2. Gangguan komunikasi S: -
verbal berhubungan dengan O: pasien dapat berbicara
ketidakmampuan menelan tetapi tidak jelas, kadang
makanan dibuktikan dengan hanya mengerang.
pasien terpasang NGT A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan. Mis.
Berdiri didepan
pasien
 anjurkan berbicara
perlahan

3. Risiko defisit nutrisi S: -

dibuktikan dengan O: pasien terpasang selang
ketidakmampuan menelan NGT
makanan A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 monitor asupan
makanan
 berikan makan
melalui selang
nasogastrik