FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANGAN RAWAT LARASATI TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny. T
Jenis Kelamin :P
Tanggal Pengkajian : 27 januari 2021
Usia : 44 tahun
RM No. : -
Informan : Klien
Pendidikan : SMK
Agama : Islam

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJD oleh keluarga pasien karena pasien .
Klien mengatakan sebelumnya pernah dibawa ke rumah sakit karena
mendengarkan suara bisikan dari tetangga kalau kiamat semakin dekat.pasien
mendengarkan suara bisikan tersebut sudah lama. Pasien mengatakan pernah
dibawa ke rumah sakit berkali-kali dan sudah pernah sembuh.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit jiwa dengan masalah

mendengarkan bisikan suara dari tetangga kalau kiamat sudah dekat tapi itu
sudah lama sudah beberapa tahun yang lalu dan sudah sembuh tetapi sekarang
kambuh lagi karena obatnya tidak cocok dan dibawa ke RSJ.
2. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik kepada keluarganya,
ketika pasien marah pasien hanya membentak dan berkata kasar tidak sampai
membanting barang dan melukai dirinya ataupun keluarga.
3. Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
4. Pasien mengatakan dia belum menikah karena selalu gagal berkali-kali dalam
memilih pasangan.

IV. FISIK

1. Tanda vital :
a. TD : 100/70 mmHg
b. Nadi : 82 x/menit
 c. Suhu : 36,5oc
d. RR : 20 x/menit

2. Antropometri (ukur)
a. Tinggi badan : 149 cm
b. Berat badan : 55 Kg
klien mengatakan tidak ada yang sakit diarea tubuh

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan:

: perempuan

: laki laki

: tinggal serumah

: Pasien

: meninggal
Pasien dari 6 bersaudara, pasien anak ke 4 dan yang 4 saudaranya tersebut laki-laki
semua. Saudara ibunya pasien 1 laki-laki. Saudara bapaknya pasien 2 dan sudah
meninggal semua.

2. Konsep diri
a Gambaran diri
Pasien mengatakan sudah puas memiliki seluruh anggota tubuhnya.
b. Identitas
pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pasien pernah bekerja di
pabrik daerah boyolali dan itu sudah lama sekali.kalau sekarang dirumah tidak
bekerja.
c. Peran
Pasien mengatakan bahwa dia seorang anak di dalam keluarganya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan jika ia sudah sembuh ia ingin bisa melakukan kegiatan
sehari-harinya dirumah.
e. Harga diri
Pasien mengatakan jarang keluar dari rumah,ia lebih nyaman berada dirumah.
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik,sering berinteraksi dan
mengobrol dengan keluarganya. Pasien mengatakan sangat menyayangi semua
keluarganya.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan semua anggota keluarganya sangat berarti baginya..
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
pasien mengatakan dia mengikuti arisan di masyarakat
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain
pasien mengatakan hubungan dengan tetangganya baik.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan dia seorang muslim dan ia meyakini kalau kesembuhan itu
harus berdoa kepada Allah SWT
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dia sering sholat saat dirumah sakit maupun saat dirumah.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Penampilan pasien terlihat rapi dan bersih, berpakaian sesuai seragam dan
memakai jilbab.
2. Pembicaraan
Pasien tampak cepat merespon pertanyaan namun verbal tidak jelas. Saat
berkomunikasi pasien kooperatif
3. Aktivitas Motorik
Pasien tampak melamun saat sedang sendiri
4. Alam perasaaan
Pasien tampak sedih saat menceritakan keluarganya dan saat menceritakan
Tentang ekonomi dalam rumah tangganya.
5. Afek
Pasien tampak datar saat menjawab pertanyaan.
6. lnteraksi selama wawancara
Pasien sangat kooperatif saat diajak berbicara, kontak mata saat berbicara baik.
Tapi terkadang tidak percaya pada oranglain.
7. Persepsi
Pasien mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan. Pasien
mengatakan saat pertama kali dibawa kerumah sakit dia mendengar bisikan kalau
tetangganya mengatakan kiamat sudah dekat dan pasien terlihat melalun saat
sedang duduk sendirian tetapi kalau sedang bersama teman-temannya pasien ikut
mengobrol dengan teman-temannya.
8. Proses Pikir
Pasien saat menjawab pertanyaan tidak berbelit-belit dan jawaban selalu sama.
9. Isi Pikir
Tidak ada gangguan dari isi piker dan waham
10. Tingkat kesadaran
Pasien tidak mengalami gangguan kesadaran dan tidak mengalami disorientasi
11. Memori
Pasien tidak mengalami gangguan daya fikir
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berhitung dengan sederhana dan konsentrasi pasien baik
13. Kemampuan penilaian
Tidak ada gangguan penilaian dibuktikan dengan pasien dapat membedakan
antara makan terlebih dahulu atau Sholat terlebih dahulu.
14. Daya tilik diri
-
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Pasien bisa makan sendiri, dengan makanan selalu habis
2. BAB/BAK
Pasien mampu untuk melakukan BAB/BAK sendiri
3. Mandi
Pasien mampu untuk mandi sendiri dan tampak bersih
4. Berpakaian/berhias
Pasien mampu berpakain dengan rapi
5. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan selalu tidur setelah minum obat saat pagi. Saat malam pasien
mulai tidur sekitara jam 21.00-22.00 dan bangun saat subuh.
6. Penggunaan obat
Klien minum obat sesuai jadwal.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan akan lebih teratur minum obat setelah pulang dari rsj
8. Kegiatan di dalam rumah
Pasien mengatakan kegiatannya dirumah adalah menyapu, mencuci piring dan
baju, memasak.
9. Kegiatan di luar rumah
Pasien mengatakan sering pergi kepasar menggunakan sepeda motor, atau
diantarkan biasanya.

VIII. Mekanisme Koping

Pasien mengatakan tidak pernah minum alkohol dan pasien biasanya
mengikuti senam.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

1. pasien mengatakan suka mengikuti arisan didaerahnya
2. pasien mengatakan tetangganya takut dengan pasien
3. pasien mengatakan tidak punya hambatan saat bersekolah di masa SD sampai lulus
SMP
 4. pasien mengatakan saat pandemi seperti ini perekonomian menurun, mencari uang
susah
5. pasien mengatakan saat dirumah dia melakukan kegiatan rumah seperti yang
dilakuan orang-orang biasanya,
6. pasien mengatakan penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
insyaallah cukup

X. Pengetahuan Kurang Tentang

Pasien mengatakan kalau dirinya sehat, dia tidak sakit, pasien mengatakan dia
merasa bahwa dirinya seperti orang-orang yang ada diluar sana.

Analisa Data

Data Masalah
Subjektif Halusinasi
- Pasien mengatakan mendengar
bisikan suara kalau kiamat sudah
dekat

Objektif
- pasien tampak melamun

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
___________________________________________________________________
__

___________________________________________________________________
__

___________________________________________________________________
__
Terapi Medik :
___________________________________________________________________
__

___________________________________________________________________
__

___________________________________________________________________
__
XII. Daftar Masalah Keperawatan
_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan

____________________________________________________________________
__________________
____________________________________________________________________
__________________
____________________________________________________________________
__________________
____________________________________________________________________
__________________
____________________________________________________________________
__________________

_____________,______________
Mahasiswa,
____________________________
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ……………………………………………………
Di RSJ………………………………….

Nama Klien :……………………………………

Dx. Medis :…………………………………….
No CM :…………………………………..
Ruang :……………………………………
Hari/ Diagnosa Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Tgl Keperawatan

Surakarta,
…………………..
Praktikan,

(…………………………………………..)
NIM:
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Di RSJ………………………………….

Nama Klien :……………………………………

Dx. Medis :…………………………………….
No CM :…………………………………..
Ruang :……………………………………
Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

Surakarta,
…………………..
Praktikan,

(………………………………………..)
NIM: