FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT

Oleh : Imam Subekti, S.Kp, M.Kep, Sp.Kom/Poltekkes Kemenkes Malang

1. BIODATA
Unit/ UPT : UPT Lansia Nama Wisma : Wisma Tumapel
Nama Klien : Ny. H No Reg. :216743
Umur : 69 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/
Perempuan
Alamat asal : Jl. Babatan no 42 RT5 RW03 Malang
Tanggal waktu datang : 14 April 2020 / 10.00 WIB Lama tinggal di Panti :_______________

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Anaknya (Nanik)

Alamat : Jl. Babatan no 42 RT5 RW03 Malang Telp.:08976754321

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini :
Ny. K mengatakan sering merasa pusing
Riwayat penyakit sekarang :
Sebelum MRS Ny. H merasa kakinya sangat lemas saat berjalan, sering terbangun pada malam hari
untuk BAK sampai 3 kali dan terasa nyeri saat banyak beraktifitas. Lalu Ny. Periksa ke RS dan
didapatkan hasil TD: 160/100 mmHg N: 91X/mnt Rr: 20x/mnt S: 36C

Riwayat penyakit yang lalu :

Ny. H tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa
tua pasien mengalami tekanan darah tinggi sejak usia 55 tahun, dan pernah mengalami tetanus pada
usia 67 tahun.

Merokok: Tidak
Minum Kopi : 1 gls/hr
Suka makan asin : Ya Suka makan manis : Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : Kadang
Mengkonsumsi makanan berlemak : Kadang
Alkohol : Tidak
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : Ya
Macam : obat antihipertensi
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : Ya Macam : Alergi udang
Reaksi : Gatal gatal di seluruh tubuh seperti biduran
Harapan tinggal di panti : Dapat lebih sehat dan dapat bergaul dengan pasien lainnya

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) :
Ny. H mengetahui penyakit/masalah kesehatan saai ini

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :

Ny. H mengetahui tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Tn. K mengetahui tentang keamanan/keselamatan saat ini

3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
N Kriteria Dengan Mandir Skor
o Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 85
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU : Tidak Lain- lain, sebutkan : tidak ada

4. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : Tidak Macam : tidak ada
Program diit saat ini : Tidak macam : tidak ada
Jumlah porsi setiap kali makan: Secukupnya Frekwensi dalam1 hari: 3x/hari
Nafsu makan: Normal
Berat badan saat ini : 63 Kg Tinggi Badan : 157 cm
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: turun : 2 Kg
Kesukaran menelan: Tidak
Gigi palsu: Tidak
Gigi ompong : Tidak
Jumlah cairan/minum : < 1 ltr/hri
Jenis cairan : Air mineral
Riwayat masalah penyembuhan kulit : Tidak ada
Pengkajian Determinan Nutrisi : Baik/tdk ada resiko
(lihat lampiran form 1)
5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari 6 kali/minggu Tgl Defekasi terakhir: 13 April 2020
Pola BAB saat ini : Dalam batas normal (DBN) Warna faeces : Kecoklatan
Colostomy : tidak
Kebiasaan BAK: 6 kali/hari Jumlah 1000 cc/hari V Malam sering berkemih
Warna Urin: kuning jernih Alat Bantu: tidak ada

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 4 jam/malam hari 0 jam /tidur siang Nyenyak tidur : tidak
Masalah tidur : Ya , terbangun malam hari , Sulit tidur/ Insomnia
__________________________________________________________________________________
7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan obsevasi perawat)
Keadaan mental: stabil
Pengkajian emosional : tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2)
Berbicara: Normal
Bahasa yang dikuasai: Indonesia Lain-lain : tidak ada
__________________________________________________________________
Kemampuan memahami: Ya
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ: Kerusakan intelektual ringan
(Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : tidak ada gangguan kognitif
(Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: Sedang (Lihat Lampiran Form 5 )
Ketakutan : Tidak
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : Tidak ada
depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran: DBN
Penglihatan: Kacamata
Vergito: Tidak
Nyeri: Ya , Kronis Lokasi Nyeri: Tengkuk
Nyeri berkurang dengan cara : Istirahat
8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : Tidak
Adakah penurunan harga diri : Tidak
Adakah ancaman kematian : Tidak
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Tidak
Adakah masalah keuangan : Tidak
9. POLA KOPING/ TOLERANSI STRES
Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) , Pola koping individual : Konstruktif /efektif

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal:
___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : Ya Gangguan seksual _________
_________________ Penyebab : _______________________________________________

11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : menikmati kehidupan dimasa tua bersama anak dan cucu
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah , sebutkan: -
Sistem pendukung: Pasangan(Istri/Suami)
Interaksi dengan orang lain : Baik
Menutup diri : Tidak
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : _______Fungsi baik ____
Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7)
12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama: Tidak (sebutkan): -
Meminta dikunjungi Rohaniawan: Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : Tidak ada masalah
Distres Spiritual : Tidak , sebutkan : -

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM Suhu: 36C Nadi : 91x/mnt Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi: 91x/mnt Lemah RR : 20x/mnt
B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: DBN
Batuk: Tidak Sputum : Tidak ada
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas : DBN Suara abnormal : tidak ada
Lobus Ki. Atas : DBN Suara abnormal : tidak ada
Lobus Ka. Bawah : DBN Suara abnomal : tidak ada
Lobus Ka. Bawah : DBN Suara abnormal : tidak ada
Bunyi jantung : DBN Bunyi abnormal : tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak Edema tungkai :Tidak Sebutkan : -
Nadi kaki kanan (pedalis): kuat
Nadi kaki kiri (pedalis): kuat

C. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna: DBN Lain-lain : normal
Suhu kulit: DBN Turgor : DBN
Edema: Tidak ada (jelaskan/lokasi) : tidak ada
Lesi: Tidak ada (jelaskan /lokasi) : tidak ada
Memar: Tidak ada (jelaskan/lokasi) : tidak ada
Kemerahan: Tidak ada (jelaskan/lokasi) : tidak ada
Gatal-gatal: Tidak (jelaskan/ lokasi) : tidak ada
 Terpasang Selang Infus/ cateter : Ya
Mulut:
Gusi: DBN
Gigi: Berlobang
Abdomen
Bising usus: Tidak ada Ascites ____tidak ___Ya
Nyeri tekan : Tidak Jelaskan :-
Kembung : Tidak Tearaba massa/tumor : Tidak
Regio _____________________________________________________________
D. NEURO/SENSORI
Pupil: Sama
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: Ya Sebutkan : tidak ada masalah
Kanan: Ya sebutkan : tidak ada masalah
Keseimbangan: 1) skore ________ , kesimpulan ______ baik _______Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore __________, kesimpulan : ______ baik ____cukup ____
kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: Sama Kuat
Otot kaki: Sama Kuat
Parastesia/kesemutan : Tidak
Anastesia : Tidak

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN : _________________

JABATAN :___________________ TANGGAL : _________________

Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
 3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau 2
makan sendiri
Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur = ya
(2) Ada masalah atau banyak pikiran = ya
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri = tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir = tidak

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau

lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan = ya
(2) Ada masalah atau banyak pikiran = ya
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain = tidak
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter = tidak
(5) Cenderung mengurung diri = tidak

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka

masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan : Ny. K ada masalah emosial atau gangguan emosional
(Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Bena Salah Nomo Pertanyaan

r r
V 1 Tanggal berapa hari ini ?
V 2 Hari apa sekarang ?
V 3 Apa nama tempat ini ?
V 4 Dimana alamat anda ?
 V 5 Berapa umur anda ?
V 6 Kapan anda lahir ?
V 7 Siapa presiden Indonesia ?
V 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
V 9 Siapa nama ibu anda ?
V 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun
JUMLAH Salah 2 benar 8
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Ny. K mempunyai fungsi intelektual yang utuh

Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020
Hari : Rabu
Musim : kemarau
Bulan : April
Tanggal : 15
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti : ………………………………..
Propinsi: Jawa Timur
 Wisma : ……………………………..
Kabupaten/kota : Malang
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1) jam tangan
2). kertas
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 29

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Ny. K tidak memiliki gangguan kognitif

Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keteranga
No Pertanyaan n
Tidak Perna Jarang Sering
Pernah h (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung berdebar V
kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? V
3. Apakah Anda mengalami gangguan V
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal yang V
tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti kehilangan V
kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh orang V
lain?
7. Apakah Anda malu/takut dipermalukan? V
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? V
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap V
tertidur /tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? V
11. Apakah Anda mudah marah? V
12. Apakah Anda mengalami kesulitan V
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? V
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam V
melakukan sesuatu yang Anda senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau V
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti V
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam? V
18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir? V
19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan V
kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang? V
21. Apakah Anda merasa lelah? V
22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang? V
23. Apakah Anda mengalami sakit punggung, V
sakit leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak V
terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang v
menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat

Kesimpulan : Ny. H mengalami kecemasan ringan

Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Kesimpulan : Ny. H tidak memiliki depresi

Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKOR

O E
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATIO 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya N
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSH 0
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya IP
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
 4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION 2
afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah :
skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
 a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1

c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2

3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau 1
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan 2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian
pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri (stabil) 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke 0
kursi) 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
 b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi 0
> 5 cm 1
 Konstan dan tinggi langkah normal
b. Kaki kiri: 0

 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi 1

> 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki: 0
1
a. Kaki kanan
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
0
 Melewati kaki kiri
1
b. Kaki kiri
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
 Melewati kaki kanan
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah) 0
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan 1
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 12
 28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
Pola ……………………………………...
S: Perfusi Perifer Tidak Efektif
1.Klien mengatakan sering pusing, masuk
angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
O:
1. TD: 160/100
2. Crt >3dtk
3. Tutgor kulit menurun

Pola …………………………………….
S: Gangguan Pola Tidur
1.Klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan darah tinggi.
2.Saat ini Ny. H masih mengkonsumsi
obat antihipertensi secara rutin.
3.Klien mengatakan sering terbangun
pada malam hari jika ingin BAK sampai 3
kali.
4.Klien mengatakan tidak pernah tidur
siang, karena tidak bisa tidur pada saat
siang hari.
5.Klien mengatakan mengalami susah
tidur, gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.

O:
1.Klien tampak tidak tidur di waktu siang
hari.
2.TD 160/100 mmHg
Pola ……………………………………..
S:
1.Klien mengatakan kakinya terkadang Resiko jatuh
gemetar saat berjalan

O:
1.Klien tampak gemetar saat memegang
gelas berisi susu yang mau dipindahkan
ke kamar.
2.Pada saat diminta berdiri dan
mengangkat satu kaki klien hanya
melakukan sebentar dan kembali duduk.
Lampiran: ANALISA DATA
Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon
masalah:
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. H
Ruang :
 Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Kolaboratif

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d

peningkatan tekanan darah d.d TD 160/100
, crt.3dtk

1. Gangguan pola tidur b.d kecemasan

d.d klien mengeluh sulit tidur,
mengeluh sering terjaga, mengeluh
istirahat tidak cukup

3. Resiko jatuh b.d kesulitan gaya berjalan

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. H
Ruang :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Keperawatan/Ma Hasil Tgl/Inisial Intervensi
salah Kolaboratif Perawat
Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan 15-4-2020 1. Monitor TTV
tidak efektif b.d asuhan keperawatan selama kamelia 2.Observasi reaksi non verbal dari

peningkatan 3x 24 jam dapat berkurang ketidak nyamanan.

dengan kriteria hasil : 3.Monitor TTV
tekanan darah
Td dalam rentang normal 4.Ajarkan tehnik non farmakologi
d.d TD 160/100 ,
Tidak ada Nyeri (relaksasi dengan tarik nafas
crt.3dtk
ekstremitas dalam dan senam ergonimis)
5. Berikan obat anti hipertensi

Gangguan pola
Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor TTV
tidur b.d 15-4-2020
keperawatan selama 3x24 2.Lakukan penyuluhan tentang
kecemasan d.d kamelia
jam, diharapkan masalah tekhnik relaksasi otot progresif
klien mengeluh
insomnia Ny. H dapat kepada klien
sulit tidur,
teratasi dengan kriteria 3.Latih klien untuk melakukan
mengeluh sering
hasil: tekhnik relaksasi otot progresif
terjaga, mengeluh
1.Klien tampak bergairah 4.Evaluasi tekhnik relaksasi otot
istirahat tidak
saat mengikuti kegiatan progresif yang dilakukan oleh
cukup
pagi di panti klien
 2.Mata klien tidak nampak
merah (mengantuk)
3.Ny.H tidak terbangun
pada malam hari
4.Melaporkan secara verbal
bahwa insomnia berkurang

Setelah dilakukan tindakan

Resiko jatuh b.d keperawatan selama 3x24
kesulitan gaya jam Ny. H tidak
mengalami jatuh, dengan 15-4-2020
berjalan kriteria:
1.Mampu mengidentifikasi
bahaya lingkungan yang
dapat meningkatkan cedera
2.Mampu menggunakan
alat bantu untuk
menghindari cidera
3.Mampu mempraktekan
gerakan latihan
keseimbangan
1.Berikan penyuluhan tentang apa
saja bahaya lingkungan yang ada
kamelia disekitar wisma yang dapat
menyebabkan resiko jatuh
2.Anjurkan untuk memakai alat
bantu jalan (jika membutuhkan)
3.Ajarkan gerakan latihan
keseimbangan
 CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)
Nama Klien :
Ruang :
Nama/Tanda
Tanggal, /Jam/ CATATAN Tangan Perawat
Diagnosa
Keperawatan