Rangkuman FG 4 pada Kasus IV

Kasus

Seorang perempuan, umur 31 tahun, G3P2A0, hamil 40 minggu, sedang dalam

observasi persalinan di RS Cinta Ibu. Setelah diobservasi selama 6 jam, klien
mengeluh mulas semakin sering, makin lama dan makin nyeri. Klien juga merasa
ingin meneran/ mengedan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 94 x/mnt, kontraksi 4x dalam 10 mnt, durasi 60 detik, kontraksi
kuat dan ada relaksasi, DJJ 160 x/mnt kuat dan teratur. Dari hasil periksa dalam
didapatkan, pembukaan serviks lengkap 10 cm, portio tidak teraba, ketuban utuh,
presentasi UUK kiri-depan, penurunan kepala di hodge 4, dan tidak ada hambatan
jalan lahir.

Asuhan saat persalinan sangat dibutuhkan oleh para wanita yang akan menjalani
proses melahirkan. Persalinan yang bersih dan aman merupakan salah satu upaya
efektif untuk mecegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan komplikasi yang
terjadi sebelum, selama, dan setelah persalinan sangat dibutuhkan.

Asuhan keperawatan prenatal

1. Nyeri

No Analisa Data Masalah Pengkajian

Keperawatan
DO : Nyeri Akut  Kaji riwayat kesehatan klien
 Perempuan berhubungan terdahulu, saat ini, dan keluarga
 Usia 31 tahun dengan  Kaji TTV
 Hamil 40 minggu kontraksi  Kaji hari pertama hadi terakhir
 TD 120/80 uterus (HPHT)
 Nadi 94 x/menit  Riwayat alergi obat

1
  Kontraksi 4x dalam 10  Riwayat kehamilan sekarang
menit, durasi 60 detik,  Riwayat kehamilan sebelumnya
kontraksi kuat dan ada  Riwayat medis lainnya (seperti
relaksasi hipertensi atau gangguan
 DJJ 160X/menit kuat pernafasan)
dan teratur  Kaji nyeri dengan metode
 Pembukan serviks PQRST
lengkap 10 cm  Inspeksi manual pada uterus
 Portio tidak teraba dan jalan lahir untuk
 Ketuban utuh menentukan adanya robekan
 Presentasi UUK kiri- atau laserasi
depan  Palpasi jumlah kontraksi dalam
 Penurunan kepala di 10 menit, durasi dan lamanya
hodge 4 kontraksi
 Tidak ada hambatan -memantau denyut jantung janin
jalan lahir -menentukan presentasi
(bokong atau kepala)
-menentukan penurunan bagian
terbawah janin
DS: -pemeriksaan dalam
 Klien mengeluh mulas
semakin sering, makin
lama, makin nyeri
 Klien ingin
meneran/mengedan

Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional Kriteria Hasil

Nyeri akut Klien Mandiri : Mandiri :  Mampu
berhubungan mampu menganalisis
dengan kontraksi mengontrol  Melakukan  Untuk nyeri (skala,
uterus nyeri dan pengkajian nyeri mengetahui intensitas,
skala nyeri secara kondisi nyeri frekuensi
Definisi : berkurang kompherensi yang akan dan tanda
Pengalaman termasuk menimbulkan nyeri)
sensori dan PQRST masalah
emosional tidak lainnya, dan  Untuk
menyenangkan  Memantau untuk menganalisis
berkaitan dengan kontraksi uterus memberikan perkembang
kerusakan jaringan pada setiap intervensi an kontraksi
actual atau kontraksi lebih lanjut. uterus
potensial, atau (awitan,  Untuk
yang digambarkan frekuensi, memberikan  Klien dapat
sebagai kerusakan durasi, informasi mengontrol
intensitas, dan tentang nyerinya
Batasan gambaran kemajuan  Klien dapat
karakteristik : ketidaknyamana kontinu, memposisika
 Perubahan n) membantu n posisi yang
selera identifikasi nyaman dan
makan  Dorong pola kontraksi skala nyeri
 Perubahan menggunakan abnormal klien
pada teknik relaksasi berkurang
parameter (latihan napas  Untuk  Rasa nyeri
fisiologis dalam) mengajarkan klien dapat
 Perubahan pasien berkurang
aktivitas  Tingkatkan tirah bagaimana dan klien
 Perilaku baring, posisi cara merasa
 eskpresif yang nyaman. mengatasi relaks
Menganjurkan nyeri yang  Klien
Faktor yang klien posisi suatu saat mampu
berhubungan : miring kiri timbul dengan mengontrol
 Agen tiba-tiba, bisa lingkungann
cedera  Melakukan dengan tehnik ya
biologis masase pungung relaksasi dan  Mampu
 Agen pengaturan mengontrol
cedera  Control posisi. nyeri (tahu
kimiawi lingkungan yang penyebab
 Agen dapat  Nyeri nyeri,
cedera fisik mempengaruhi persalinan mampu
nyeri seperti bersifat menggunaka
suhu, ruangan, individual n teknik
pencahayaan, sehingga nonfarmakol
dan kebisingan. posisi nyaman ogi, untuk
individu akan mengurangi
 Ajarkan tentang berbeda, nyeri,
teknik non miring kiri mencari
farmakologi dianjurkan bantuan)
karena
memaksimalk
an curah
Kolaborasi : jantung ibu

 Berikan  Untuk
analgesic sesuai memberikan
kebutuhan kondisi
lingkungan
 yang kondusif
untuk
meningkatkan
kenyamanan
pasien dan
membantu
mengurangi
nyeri

 Meningkatkan
istirahat,
memusatkan
kembali
perhatian,
dapat
meningkatkan
koping.

Kolaborasi :

 Analgesik
bekerja pada
pusat otak
yaitu
menghambat
prostaglandin
yang
merangsang
timbulnya
 nyeri

 Kemungkinan I
S : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada puggung dan perutnya
O : -Klien tampak kesulitan mempraktekan nafas dalam dan mengejan
-Klien tampak menahan kesakitan
-Skala nyeri 9
A : Masalah tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan. Dampingi klien mengejan, pantau keadaan klien,
anjurkan klien nafas dalam sampai pembukaan lengkap

 Kemungkinan II
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit hilang dengan dipijit
punggungnya
O : -Klien tampak mempraktekan nafas dalam dan mengejan dengan baik
-Klien terkadang tampak menahan kesakitan
-Skala nyeri 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan. Dampingi klien mengejan, pantau keadaan klien,
anjurkan klien nafas dalam sampai pembukaan lengkap

 Kemungkinan III
S : Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi
O : -Klien mempraktekan nafas dalam dan mengejan dengan baik
-Klien tidak tampak menahan kesakitan
-Skala nyeri 1
A : Masalah teratasi
P : Pantau dan monitor keadaan klien
 2. Risiko Infeksi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data objektif: Prosedur invasif Risiko infeksi
 Pemeriksaan vagina : (pemeriksaan vagina dan
pembukaan serviks juga diikuti dengan
lengkap 10 cm, rupturnya membran)
portio tidak teraba,
ketuban utuh,
presentasi UUK kiri-
depan, penurunan
kepala di hodge 4,
dan tidak ada
hambatan jalan lahir.
 Pasien dilakukan
hecting pada
perineum yang
rupture grade-2 pasca
episiotomy.

Data tambahan :
 Prosedur episiotomy
 TTV pasien
 Pecahnya ketuban
 Rupture membran
 Terjadinya keluarnya
cairan atau darah

Diagnosis NOC NIC

Risiko infeksi Klien akan terbebas dari 1. Pantau TTV dan detak
berhubungan dengan infeksi yan ditunjukkan jantung janin (DJJ)
prosedur invasif dengan tidak adanya untuk deteksi dini
(pemeriksaan vagina tanda dan gejala infeksi, kemungkinan adanya
diikuti dengan rupturnya perubahan tanda-tanda masalah
membrane) (NANDA, vital, dan denyut jantung 2. Berikan perawatan
2018) janin (DJJ) yang ditandai perineal secara teratur
Definisi : dengan parameter normal untuk
rentan mengalami invasi mempertahankan
dan multiplikasi kebersihan perineal
organisme patogenik yang 3. Ganti baju pasien dan
dapat mengganggu linen untuk
kesehatan. mempertahankan
kebersihan
4. Pastikan pemeriksaan
vagina hanya
dilakukan jika
dibutuhkan. Hal ini
untuk mencegah
masuknya patogen ke
dalam vagina
5. Gunakan teknik
aseptic untuk semua
prosedur invasive
6. Cuci tangan saat
sebelum dan sesudah
melakukan prosedur
dan gunakan standar
pencegahan yang
 sesuai untuk
mencegah terjadinya
risiko infeksi.

3. Intoleransi Aktivitas

Data Subjektif Data Objektif

- Peningkatan rasa mulas dan Hasil pemeriksaan fisik:

nyeri  Tekanan darah 120/80 mmHg
- Pasien merasa ingin mengeran /  Nadi 94 x/mnt
mengedan  Kontraksi 4x dalam 10 menit,
durasi 60 detik, kontraksi kuat
dan ada relaksasi,
 DJJ 160 x/menit kuat dan
teratur.

Hasil periksa dalam (vagina):

 Pembukaan serviks lengkap
10 cm
 Portio tidak teraba
 Ketuban utuh
 Presentasi UUK kiri-depan
 Penurunan kepala di hodge 4,
 Tidak ada hambatan jalan
lahir
Analisis Data

Data Etiologi Masalah

DS: Kontraksi Intoleransi Aktivitas
Klien mengeluh mulas
semakin sering Kelemahan
DO:
-Pembukaan serviks Gangguan aktivitas
lengkap 10 cm
-Penurunan kepala di Intoleransi aktivitas
hodge 4
-TTV
TD: 120/80
Nadi: 94x/menit
RR:

Diagnosa: Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

Intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Intoleransi aktivitas  Energy conservation 1. Anjurkan klien
b.d kelemahan umum  Activity tolerance untuk tidak
 Self care: ADLs melakukan
aktivitas yang
Kriteria hasil: berat
a. Berpartisipasi dalam 2. Bantu klien
aktivitas fisik tanpa mengidentivikasi
disertai peningkatan aktivitas yang
tekanan darah, nadi dapat dilakukan
dan RR 3. Monitor respon
b. TTV normal fisik, emosi, sosial
 c. Energi psikomotor, dan spiritual
mampu berpindah 4. Anjurkan pasien
tempat untuk banyak
istirahat
5. Kaji keseimbangan
gaya jalan

Implementasi

Tindakan Evaluasi
1. Anjurkan klien untuk tidak S: Pasien dapat beraktifitas secara
melakukan aktivitas yang berat mandiri
2. Bantu klien mengidentivikasi O: Klien dapat melakukan aktivitas
aktivitas yang dapat dilakukan secara mandiri
3. Monitor respon fisik, emosi, A: Masalah teratasi
sosial dan spiritual P: Intervensi dilanjutkan
4. Anjurkan pasien untuk banyak a. Menganjurkan keluarga agar
istirahat tetap menemani
b. Memberi penkes kepada
keluarga
c. Memberi alat bantu klien untuk
melakukan aktivitas rumah

Asuhan keperawatan postnatal

1. Risiko Kekurangan Volume Cairan

Analisis Data
Symtomp Etiologi Diagnosis Keperawatan
Data objektif: Perdarahan 450 cc dalam Risiko kekurangan
- Ibu terlihat lelah proses persalinan volume cairan
- Ruptur perineum berhubungan dengan
grade-2 pasca perdarahan dalam proses
 episiotomy persalinan
- Teraba kontraksi
uterus kuat
- Total perdarahan
450 cc
Data subjektif: -
Data tambahan yang
perlu dikaji:
- TTV klien setelah
terjadinya
perdarahan (TD,
turgor kulit, dan
membran mukosa)
- Riwayat persalinan
klien sebelumnya
- Riwayat laserasi
yang belum pulih
dengan optimal
- Output urin klien

Risiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan perdarahan dalam

proses persalinan
Definisi: Suatu kondisi dimana sangat berisiko mengalami penurunan volume
cairan intravaskuler, intertisial, dan/atau intraseluler yang akan mempengaruhi
kesehatan (Herdman & Kamitsuru, 2018)
Outcome Intervensi Rasional
Tujuan : Mandiri: Mandiri :
- Klien mampu - Pemantauan/monitorin - Perubahan tanda-
mempertahankan g tanda-tanda vital tanda vital klien
TTV yang adekuat: klien: harus berada dalam
TD, HR, tekanan 1. Monitor tekanan batas normal yang
 sistol & diastole darah tidak
- Klien dapat 2. Monitor membran mengindikasikan
mempertahankan mukosa dan turgor terjadinya syok
volume cairan yang kulit kemudian perubahan
adekuat tersebut dicatat
Kriteria Hasil : - Memastikan uterus
- Klien dapat - Monitoring tinggi, tetap berkontraksi
mempertahankan posisi, dan kekuatan dengan kuat agar
status kontraksi uterus tidak terjadi
keseimbangan perdarahan hebat
cairan dengan - Untuk mendapatkan
dibuktikan hasil - Monitoring jumlah jumlah kehilangan
pengukuran TTV dan warna lochia darah yang akurat
yang stabil dan - Menggantikan cairan
keseimbangan - Memantau cairan yang telah hilang
antara pemasukan intravena yang Kolaborasi :
dan pengeluaran adekuat - Pasien mengetahui
cairan kondisinya yang
Kolaborasi : membutuhkan
- Mengedukasi klien cairan intravena
mengenai asupan - Diberikan untuk
cairan intravena yang menggantikan
dibutuhkan cairan yang telah
- Resusitasi cairan hilang (Misal :
dengan pemberian Normal salin atau
jenis cairan intravena ringer laktat)
yang dibutuhkan klien (Murray &
Mickinney, 2014)
- Pemberian nutrisi
lengkap untuk
menggantikan
energi klien serta
 - Pemberian nutrisi mempercepat proses
yang yang lengkap penyembuhan klien
pasca melahirkan

2.Kelelahan

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Objektif: Penggunaan energi dan Dx: (00093) Kelelahan
 Klien terlihat lelah. kekuatan mengedan
 Teraba kontraksi uterus pada proses persalinan.
yang kuat.
Data Subjektif: -
Data Tambahan yang perlu
dikaji:
 Penurunan konsentrasi.
 Lesu dan mengantuk.
 Ibu mengeluh lelah dan
lapar.

Diagnosis Keperawatan: (00093) Kelelahan b.d penggunaaan energy dan

kekuatan mengedan berlebihan pada proses persalinan.

Definisi: Rasa kelelahan yang luar biasa dan penurunan kepasitas untuk pekerjaan
fisik dan mental pada tingkat yang lazim.

NOC ( Outcome) NIC (Intervensi) Rasional

Tujuan: Mandiri: Mandiri:
- Kelelahan yang 1. Monitor tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
dirasakan klien vital klien ketika kondisi klien sejauh
dapat berkurang beraktivitas. mana klien dapat
dan klien dapat 2. Monitor tingkat beraktivitas.
beradaptasi kelelahan, nutrisi ibu 2. Mengetahui tingkat
terhadap dan durasi istirahat kelelahan klien serta
kelelahan. ibu. asupan nutrisi klien.
 3. Manajemen nutrisi 3. Membnatu untuk
Kriteria Hasil: dengan menyediakan emulihkan energy yang
- Kien mengatakan asupan diet yang hilang saat proses
bahwa dia dapat seimbang. persalinan.
beristirahat. 4. Ajarkan klien teknik 4. Untuk membantu klien
- Klien dapat relaksasi. dalam mengurangu rasa
melakukan 5. Meminta klien untuk lelahnya.
aktivitas yang melaporkan aktivitas 5. Mengkaji aktivitas yang
ringan sampai ayang dapat meningkatkan kelelahan
sedang ( contoh: meningkatkan klien.
menyusui dan kelelahan. 6. Membantu memulihkan
menggati 6. Tingkatkan tirah kelelahan klien.
baju/popok bayi). baring dan 7. Membantu klien dan
pembatasan aktivitas keluarganya untuk
klien. meningkatkan
7. Edukasi klien dan pengetahuan mengenai
keluarga mengenai kebutuhan istirahat agar
pentingnya rasa lelah berkurang.
beristirahat. Kolaborasi:
1. Membantu dalam
Kolaborasi: meningkatkan supan
1. Konsultasi dengan nutrisi klien agar dapat
ahli gizi mengenai mengurangi kelelahan.
diet klien agar dapat
meningkatkan asupan
makanan yang
berenergi tinggi.

3. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus

Data klien Masalah keperawatan

Do: - Nyeri persalinan berhubungan dengan
Ds: kontraksi uterus
 Hecting pada perineum yang rupture grade-2
pasca episiotomi.
 Terlihat lelah, total perdarahan 450 cc, teraba
kontraksi uterus kuat.

Diagnosis: nyeri melahirkan berhubungan dengan kontraksi uterus

Definisi: pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai
tidak menyenangkan, yang dikaitkan dengan persalinan dan melahirkan
Batasan Karakteristik:
1. Tekanan perineal
2. Muntah dan mual
3. Kontraksi uterin
4. Perubahan tekanan darah, frekuensi jantung, fungsi neuroendokrin, pernapasan, pola
tidur, dan fungsi urinarus
5. Diaphoresis
6. Penurunan nafsu makan
Penyebab: terjadi karena adanya dilatasi serviks, eksplusi fetal, dan pengeluaran janin
Gejala dan tanda
Mayor:
 Subjektif: mengeluh nyeri dan perineum terasa tertekan
 Objektif: ekspresi wajah meringis, berposisi meringankan nyeri, uterus teraba membulat
Minor
 Subjektif: mual dan nafsu makan menurun
 Objektif: tekanan darah meningkat, frekuensi nadi meningkat, ketegangan otot
meningkat, pola tidur berubah, fungsi berkemih berubah, diaphoresis, gangguan perilaku,
perilaku ekspresif, pupil dilatasi, muntah, fokus pada diri sendiri
Kondisi klinis terkait: proses persalinan

Perencanaan dan Implementasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Nyeri persalinan berhubungan dengan Tujuan:
kontraksi uterus Diharapkan klien mampu mengendalikan
nyeri
Kriteria Hasil:
- Kliem menyatakan menerima rasa
nyerinya sebagai proses fisiologis
persalinan
- Nyeri klien berkurang
- Klien mampu menerapkan teknik
penurunan nyeri non farmakologis
- TTV klien normal
Rencana tindakan Rasional
1. Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam 1. Tanda-tanda vital meningkat dapat
2. Kaji kontraksi uterus dan menunjukkan tingkat nyeri
ketidaknyamanan (frekuensi, durasi, 2. Mengetahui kemajuan persalinan dan
intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan yang dirasakan klien
ketidaknyamanan) 3. Tingkat nyeri yang teridentifikasi
3. Observasi nyeri secara komprehensif menentukan tindakan yang sesuai.
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, 4. Nyeri persalinan bersifat berbeda–beda
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. tiap individu. Respon terhadap nyeri
4. Kaji tentang metode pereda nyeri yang sangat tergantung budaya, pengalaman
diketahui terdahulu dan serta dukungan emosional
5. Kaji faktor yang dapat menurunkan 5. Mengidentifikasi penyelesaian masalah
toleransi terhadap nyeri yang harus dilakukan
6. Mengurangi dan menghilangkan faktor 6. Agar nyeri yang dialami klien tidak
yang meningkatkan nyeri bertambah
7. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada 7. Memungkinkan lebih banyak alternatif
seperti relaksasi, massage, pola yang dimiliki oleh ibu dalam meredakan
pernafasan, pemberian posisi, obat-obatan nyeri, oleh karena beri dukungan kepada
8. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan klien untuk mengendalikan rasa nyeri
keinginan ibu, jika ingin di tempat tidur, 8. Nyeri persalinan bersifat sangat
 anjurkan untuk miring ke kiri individual, sehingga posisi nyaman tiap
9. Anjurkan pasien melakukan tindakan individu akan berbeda, miring kiri
yang membantu meredakan nyeri, salah dianjurkan karena dapat memaksimalkan
satunya Massage curah jantung ibu. Pergantian posisi
10. Anjurkan pasien melakukan tindakan dapat dilakukan setiap 30 menit (Evans
yang membantu meredakan nyeri, misal: et al, 2010).
Tingkatkan penggunaan teknik nafas 9. Meminimalkan aktivitas simpatis pada
dalam sistem otonom, sehingga ibu dapat
11. Beri tahu pada pasien tentang kemajuan memecah siklus ketegangan-ansietas-
persalinannya. nyeri. Massage dapat membuat pasien
lebih nyaman karena menyebabkan
relaksasi otot (Smeltzer et al, 2010).
10. Teknik nafas dalam dapat meningkatkan
rasa nyaman sehingga nyeri dapat
berkurang, mempercepat pembukaan
11. Pengetahuan tentang kemajuan
persalinan menyebabkan kecemasan
berkurang sehingga nyeri berkurang.

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi
S: Pasien mengatakan nyerinya semakin sering muncul saat kontraksi uterus, terapi tidak
bertambah
O: TTV normal dan klien sedang melakukan nafas dalam, dan sudah mencoba memposisikan
miring ke kiri
A: Masalah nyeri persalinan teratasi sebagian
P: Lakukan teknik pereda nyeri lain, yaitu nyeri massage

Daftar Pustaka
Berman, A. S. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts,
Process and Practice (10th ed.). USA: Pearson Education.

Bulechek, G. M. (2013). Nursing Interventions Classification (nic) (6th ed.).

Missouri: Elsevier.

Durham, R. & Chapman, L. (2014). Maternal Newborn Nursing: The Critical

Components of

Nursing Care, 2th ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.

Evans, R. J., Evans, M. K., Brown, Y. M. R., & Orsham, S. A. (2010). Canadian
Maternity.

Newborn, & Womens’s Health Nursing. Canada: Lippincott Williams &

Wilkins.

Girsang, I. E. (2017). Asuhan Keperawatan pada Ny.T dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan

Dasar Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri pada Ibu Melahirkan di

Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia. Retrieved
fromhttp://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/2796

Nanda International. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2018-2020. Jakarta: EGC.

Moorhead, S. J. (2013). Nursing Outcomes Classification (noc) (5th ed.).

Missouri: Elsevier.

Murray, S. & Mckinney, E. (2014). Foundations of Maternal-Newborn and

Women’s Health
Nursing. 6th ed. Missouri: Elsevier.
Potter, Perry. (2010). Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice.
Edisi 7. Vol. 3. Jakarta: EGC.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat

PPNI.

Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2010). Brunner &
Suddarth's

Textbook of Surgical Nursing 12th ed. Philladelphia: Wolters Kluwer.