LAPORAN KASUS KLIEN DENGAN

ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

PADA Ny. S, USIA 59 TAHUN
DI RUANG 2 BROTOJOYO RSJ Dr. AMINO GONDOHUTOMO
SEMARANG

DISUSUN OLEH :
Nianti Marliani Sihasale
462009042

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA
2013
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 15 Juni 2013
Tanggal masuk : 09 April 2013
No. RM : 089390
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 59 th
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Suku/kebangsaan : Jawa/ Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Kendal
9. Penanggung jawab :
a) Nama : Ny. A
b) Jenis kelamin : Perempuan
c) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d) Hubungan dg Klien : Adik
e) Alamat : Kendal
B. Alasan masuk
1. Keluhan utama
Klien sering menyendiri dan banyak melamun
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien tampak bingung dan banyak diam. Klien lebih memilih duduk sendiri dari pada
duduk bersama dengan teman-teman lainnya
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan belum pernah masuk
RSJ dengan keluhan yang sama.
4. Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga sebelumnya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti yang di
alami klien.
 Factor predisposisi
Klien kehilangan anak karena di bawah suaminya , semenjak itu klien sering
menyendiri di kamar dan waktu luangnya banyak di gunakan untuk melamun.
Masalah Keperawatan : Menarik diri

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg S : 36,5 0C N : 80 x/mnt P : 28 x/mnt
B. Antropometri
TB : 155 cm
BB : 50 kg
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala : Mesochepal
2. Rambut : hitam bercampur putih, lurus dan pendek , kulit kepala berketombe tetapi
tidak ada kutu.
3. Mata : sclera tidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, tidak
menggunakan alat bantu.
4. Hidung : bersih, tidak ada secret atau cairan lain, penciuman baik.
5. Telinga : Simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen atau cairan yang keluar.
6. Mulut : mukosa lembab, gigi lengkap, tampak agak kuning, dan bau mulut.
7. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada ; tidak ada retraksi dada,tidak ada lesi / benjolan.
9. Abdomen : tidak ada lesi/ benjolan, tidak ada nyeri tekan.
10. Ekstremitas: ekstremitas atas bawah dapat berfungsi dengan baik, ADL mandiri.
11. Kulit : berwarna sawo matang, turgor kulit baik, banyak bercak hitam.
12. Kuku : tampak bersih dan terpotong rapi, tidak ada kotoran dan sianosis.
D. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan.
III. PSIKOSOSIAL
A. Genogram Keterangan :

: Meninggal

: Pasien

arsiran : menderita
gangguan jiwa

: Tinggal dalam satu

rumah

Klien adalah seorang ibu yang bekerja di Malaysia. Suami klien telah meninggal dan
klien mempunyai 4 orang anak. Anak ke empat juga mengalami gangguan jiwa
seperti klien. Klien adalah Kepala keluarga dan pengambil keputusan dalam keluarga.

B. Konsep diri
1. Citra tubuh : klien mengaku bersyukur dengan keadaan tubuhnya. Klien mengaku
bagian tubuh paling disukai adalah tangan dan yang tidak disukai adalah rambut.
2. Identitas diri : Klien sadar bahwa dirinya adalah seorang perempuan.
3. Peran : Klien tidak dapat memenuhi perannya sebagai seorang ibu rumah tangga
karena klien bekerja di Malaysia dan menjadi tulang punggung bagi keluarganya.
4. Ideal diri : Sifat dan perilaku klien sangat tertutup dan menjaga jarak dengan
perawat.
5. Harga diri : klien merasa orang yang tegas dan disiplin.
Masalah Keperawatan : menarik diri

C. Hubungan social
1. Orang yang berarti : anak.
 2. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat sangat kurang. Klien tidak suka
bergaul dan suka menyendiri.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : klien percaya kepada agama yang dianutnya yaitu agama
islam.
2. Kegiatan beribadah : klien jarang beribadah.
E. Pemeriksaan status mental
a) Penampilan : Cukup rapi terlihat dari klien memilih pakaian yang sesuai
dengan ukuran tubuhnya dan tampak sering menyisir rambutnya.
b) Kesadaran : Baik. Klien dapat merespon saat di wawancara.
c) Tingkah laku : Sering menyendiri, dan mudah marah.
d) Sikap : selalu berterima kasih jika diberikan sesuatu.
e) Pembicaraan : Bicara cukup jelas, sering memakai bahasa Malaysia.
f) Gangguan proses pikir
 Isi pikiran : Klien menyangkal keadaannya.
 Bentuk pikiran : Non realistic
g) Aktivitas motorik : Normal. Klien tidak mengalami gangguan aktivitas
motorik, aktivitas pasien sehari-hari seperti makan, minum, istirahat, nonton TV,
personal hygine dilakukan secara mandiri.
h) Gangguan Persepsi: Halusianasi melihat polisi dan pegawai-pegawai yang sering
mengajak dia bicara tentang keadaannya dan klien berkata para pegawai dan
polisi tersebut ada yang mengajaknya senyum, tapi ada juga yang melihat dengan
sakit hati.
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi penglihatan.
i) Tingkat kesadaran : CM, E : 4, V : 4, M : 5.
j) Tingkat konsentrasi dan berhitung : mudah beralih karena kurang focus, dan
pandangan tidak terfokus kepada perawat.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir
k) Daya tilik : Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit apa- apa. Klien
menyangkal apa yang terjadi dalam dirinya.
 Masalah keperawatan : kopin individu tidak efektif
5. Mekanisme koping :
a) Adaptif : Klien mau bergabung dengan pasien lain saat istirhat dan menonton
TV bersama pasien lain.
b) Maladaptive : klien tidak suka banyak bicara dan mengatakan tidak menganal
pasien lain. Klien lebih suka melamun dan berdiam diri.
6. Kebutuhan persiapan pulang
a) Pola nutrisi : klien mampu makan sendiri. Pola makan baik,klien makan teratur
3x sehari.
b) BAB/BAK : klien mampu BAB/BAK secara mandiri. Klien mengatakan BAB
1x sehari dan BAK tidak menentu,kadang 3x sehari, kadang 5x sehari.
c) Mandi : klien dapat mandi sendiri. Klien mandi sehari 2x dengan sabun dan
selalu menyikat gigi setiap kali mandi. Klien keramas 2-3 x dalam seminggu.
d) Berpakaian : klien dapat berpakaian sendiri, klien selalu mengganti bajunya
sehari sekali.
e) Istirahat dan tidur : klien dapat tidur saat siang dan malam hari. Kadang saat
nonton TV bisa tertidur di kursi.
f) Penggunaan obat : selama di RS klien mendapatkan terapi pengobatan
Chlorpromazine 2x 100 mg, tryhaexypenidil 2x2 mg, persidal 2x2 mg. klien
rutin minum obat dengan bimbingan perawat.
g) Pemeliharaan kesehatan
Jika klien merasa sakit, klien segera berobat ke puskesmas setempat.
h) Kegiatan di rumah : membersihkan rumah, makan, istirahat, dan memasak.

7. Pemeriksaan penunjang
 Jenis
Tanggal Hasil Keterangan
pemeriksaan
1 Juni  WBC 6,01 4,8 – 10,8 x 10³µ/L (normal)
2013  RBC 4,23 4,2- 5,4 x 106 µ/L (normal)
 HGB 7,7 12-16 g/dL (rendah)
 HCT 26,2 37-47 % (rendah)

 MCV 61,9 79,0-99,0 fL (rendah)

 MHC 18,2 27-31 Pg (Rendah)

29,4 33-37 g/dl (Rendah)
 MCHC
325 150-450 10³µ/L (Normal)
 PLT
18,1 11,5-14,5 % (Tinggi)
 RDW-CV
39,3 35-47 fL (Normal)
 RDW-SD
15,7 9,0-13,0 fL (Tinggi)
 PDW
10,1 7,2-11,1 fL (Normal)
 MPV
29,0 15-25 % (Tinggi)
 P-LCR

8. Terapi medikasi
Tanggal Nama obat Dosis Via Indikasi
10 Juni 1. CPZ 2 x 100 mg Oral Penanganan gangguan
3013 s/d (Chlorpromazine) psikotik seperti
12 juni skizofrenia fase mania
2013 pada gangguan bipolar,
psikosis reaksi singkat,
dan gangguan
skizoafektif.

Semua bentuk
parkinsonisme (terapi
2.Trihaexyphenidyl 2 x 2 mg Oral penunjang), dan gejala
 ekstrapiramidal,
berkaitan dengan obat-
obatan antipsikotik.

Penanganan psikosis
kronik dan akut serta
pengendalian
konsentrasi.
3. Persidal 2 x 2 mg Oral

IV. DAFTAR MASALAH

- Perubahan sensori persepsi : Halusinasi penglihatan
- Gangguan isolasi sosial : Menarik diri
- Resti mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

V. ANALISA DATA
No Data Problem
1 DS: Perubahan sensori
- Pasien mengatakan sering melihat pegawai- persepsi: Halusinasi
pegawai berbaju seperti pramuka dan polisi-polisi Penglihatan
malaysia
- Pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien
dizolimi dan dipukuli 4 orang laki-laki serta tasnya
dirampas.
DO:
- Pasien sering tampak menyendiri.
- Pasien tampak sering melamun, bicara, dan tertawa
sendiri.
- Muka pasien sering tampak marah.
 2 DS: Gangguan isolasi sosial:
- Pasien mengatakan sulit berhubungan dengan orang Menarik Diri.
lain karena tidak mengenal mereka.
- Pasien mengatakan tidak mau banyak bicara karena
bisa menyinggung perasaan orang dan berdosa.
- Pasien mengatakan Diam itu emas.
DO:
- Pasien sering tampak menyendiri.
- Jika ditanya, pasien tidak mau banyak bicara.
- Kontak mata kurang saat berbicara.

3 DS: Resti mencederai diri

- sendiri, orang lain dan
DO: lingkungan.
- Pasien tampak tidak suka jika terlalu banyak
ditanya, dan nada bicara semakin keras.
- Pandangan mata pasien tidak terfokus, tetapi jika
ditanya, pandangan pasien ke perawat sangat tajam.
- Pasien menolak jika disentuh, tangan perawat
langsung dijauhkan.

VI. POHON MASALAH

 Resti menciderai diri sendiri, orang lain & lingkungan

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi sosial : Menarik Diri

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri, lingkungan, dan orang lain.
2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.
3. Gangguan isolasi sosial : menarik diri.

VIII. INTERVENSI
Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan - Bina hubungan saling percaya Pasien dapat membina
tindakan keperawatan (BHSP) dengan menggunakan hubungan saling percaya
selama 3 hari, pasien prinsip komunikasi terapeutik, dasar untuk kelancaran
tidak mencederai diri dengan cara: hubungan interaksi
sendiri, orang lain dan - Sapa pasien dengan ramah selanjutnya.
lingkungan. baik verbal maupun non
Klien dapat mengontrol verbal (sambil berjabat
halusinasi. tangan dan senyum).
- Perkenalkan diri dengan
sopan.
- Tanyakan nama lengkap
pasien dan nama panggilan
yang disukai.
 - Jelaskan tujuan pertemuan.
- Jujur dan menepati janji.
- Tunjukkan sikap empati
dan menerima pasien apa
adanya.
- Berikan perhatian kepada
pasien dan perhatian
kebutuhan dasar pasien.
- Bantu pasien mengenal Pasien dapat mengenal
halusinasinya : halusinasinya
- Adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap.
- Observasi tingkah laku
pasien terkait dengan
halusinasinya: bicara dan
tertawa tanpa stimulus
memandang ke kiri/ke
kanan/ kedepan seolah-olah
ada teman bicara.
- Bantu pasien mengenal
halusinasinya.
- Tanyakan apakah ada suara
yang didengar, apa yang
dikatakan halusinasinya.
- Katakan perawat percaya
pasien mendengar suara itu
, namun perawat sendiri
tidak mendengarnya.
- Katakan bahwa pasien lain
juga ada yang seperti itu.
- Katakan bahwa perawat
 akan membantu pasien
Diskusikan dengan pasien :
- Situasi yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi
- Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam)
Diskusikan dengan pasien apa
yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah, takut, sedih,
senang) beri kesempatan pasien
mengungkapkan perasaannya.
- Ajarkan pasien cara Pasien dapat mengontrol
mengontrol halusinasi dengan halusinasinya.
cara menghardik, & minum
obat teratur, serta lebih
meningkatkan ibadah
keagamaan.
- Identifikasi bersama
pasien cara tindakan yang
dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah,
menyibukkan diri, dll)
- Diskusikan manfaat cara
yang digunakan pasien,
jika bermanfaat ber pujian.
- Diskusikan cara baru
untuk
memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi:
 a. Katakan “saya tidak
mau lihat, kamu palsu”
b. Menemui orang lain.
c. Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari.
d. Meminta
keluarga/teman/perawat
untuk menyapa jika
pasien tampak bicara
sendiri.
- Bantu pasien memilih
dan melatih cara memutus
halusinasinya secara
bertahap.
- Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang telah
dilatih.
- Evaluasi hasilnya dan beri
pujian jika berhasil.
- Anjurkan pasien
mengikuti TAK, orientasi,
realita, stimulasi persepsi.
- Anjurkan pasien untuk Pasien mendapat
memberitahu keluarga jika dukungan dari keluarga
mengalami halusinasi. dalam mengontrol
Diskusikan dengan keluarga halusinasinya.
(pada saat berkunjung/pada
saat kunjungan rumah):
a. Gejala halusinasi yang
dialami pasien.
b. Cara yang dapat
 dilakukan pasien dan
keuarga untuk
memutus halusinasi.
c. Cara merawat anggota
keluarga yang
halusinasi dirumah,
diberi kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian
bersama.
d. Beri informasi waktu
follow up atau kenapa
perlu mendapat
bantuan: halusinasi
tidak terkontrol, dan
resiko mencederai diri
atau orang lain
- Diskusikan dengan pasien Pasien memanfaatkan obat
dan keluarga tentang dosis, dengan baik.
frekuensi dan manfaat
minum obat.
- Anjurkan pasien meminta
sendiri obat pada perawat
dan merasakan
manfaatnya.
- Anjurkan pasien bicara
dengan dokter tentang
manfaat dan efek samping
minum obat yang
dirasakan.
 - Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa
konsultasi.
- Bantu pasien
menggunakan obat dengan
prinsip 6 benar.

IX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Implementasi Evaluasi
10 Juni 2013 Membina hubungan saling percaya S :
SP1 P (BHSP) dengan menggunakan prinsip - Pasien mengatakan
komunikasi terapeutik, dengan cara: senang dipanggil Ny. A
- Menyapa pasien dengan ramah - Pasien mengatakan
baik verbal maupun non verbal beralamat di johor
(sambil berjabat tangan dan baru, Malaysia.
senyum). - Pasien mengatakan “
- Memperkenalkan diri dengan nama mbak siapa dan
sopan. alamat mbak dimana?”
- Menanyakan nama lengkap
pasien dan nama panggilan yang O :
disukai - Pasien
- Menjelaskan tujuan pertemuan. memperkenalkan
- Jujur dan menepati janji dirinya dengan berjabat
- Menununjukkan sikap empati dan tangan dan tersenyum.
menerima pasien apa adanya - Kontak mata pasien
- Memberikan perhatian kepada sangat kurang ketika
pasien dan perhatian kebutuhan berbicara, sering
 dasar pasien. melihat kanan
SP1P kiri,menjaga jarak
- Mengidentifikasi jenis halusinasi, dengan perawat.
isi, waktu, frekuensi, dan respon A: Pasien belum mampu
klien terhadap halusinasinya. menghardik halusinasinya
- Melatih klien cara mengontrol P:
halusinasi dengan menghardik - Perawat : Ulangi SP1P
- Membimbing klien memasukkan Dengan mengajari
dalam jadwal kegiatan harian. klien cara menghardik
halusinasi.

11 Juni 2013 1. Menanyakan kembali nama perawat S :

SP1P dan apakah klien masih suka dipanggil - Pasien mengatakan
Ny. A. masih ingat nama
2. mengulangi SP1P yaitu : perawat dan
- Mengidentifikasi jenis halusinasi, menyebutkan nama dan
isi, waktu, frekuensi, dan respon alamat perawat. Pasien
klien terhadap halusinasi mengatakan masih suka
- Melatih pasien cara mengontrol dipanggil A.
hallusinasi dengan cara - Pasien mengatakan ada
menghardik pegawai berbaju seperti
- Membimbing klien memasukkan pramuka mondar-
ke dalam jadwal harian mandir di depan pasien
. lalu hilang.
- Pasien mengatakan
bahwa pegawai
tersebut bertanya
keadaan pasien
- Pasien mengatakan
pegwai tersebut sering
muncul jika ia sedang
 melamun sendiri.
- Pasien mengatakan
biasa saja menanggapi
halusinasi tersebut.
- Pasien mengatakan
tidak mau banyak
bicara dengan perawat.
- Saat dievaluasi tentang
perasaan, klien
mengatakan biasa saja
ngobrol dengan
perawat.
O:
- Pasien tampak melihat
kanan kiri saat
diwawancara
- Pasien
memperkenalkan diri
dengan menjabat
tangan.
- Pasien tampak menjaga
jarak dengan perawat
- Pasien tampak lebih
suka sendiri.
A:
- Klien belum mampu
mengidentifikasi respon
terhadap halusinasi.
- Klien belum mampu
mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi
 P:
- Perawat : Ulangi SP 1
dengan cara mengajari
klien menghardik
- Pasien :
1. Pertahankan BHSP
dengan perawat.
2. Berlatih mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
12 Juni 2013 mengulangi SP1P yaitu : S:
SP1P - Mengidentifikasi jenis halusinasi, - Klien mengatakan
isi, waktu, frekuensi, dan respon masih sering melihat
klien terhadap halusinasi polisi Malaysia
- Melatih pasien cara mengontrol - Klien mengatakan ada
hallusinasi dengan cara 4 orang pegawai
menghardik Malaysia yang
- Membimbing klien memasukkan mengikutinya
ke dalam jadwal harian - Klien mengatakan
biasa saja dengan
halusinasinya.
O:
- Klien masih menjaga
jarak dengan perawat
- Klien tampak tidak
focus dengan melihat
kanan kiri
- Klien pergi saat
wawancara belum
selesai
A : Klien belum mampu
mengontrol halusinasinya
P : Ulangi SP1P dengan
cara mengontrol hardik