Kuesioner kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus

Petunjuk: Berilah tanda cek list ( ✓ ) pada kolom jawaban yang telah tersedia.
No. Pertanyaan Ya Tidak
Saya makan tepat waktu sesuai jadwal yang sudah
1. dikonsultasikan oleh dokter atau petugas kesehatan V
yang lain.
Saya makan makanan yang sesuai anjuran dokter atau
2. petugas kesehatan yang lain. V

Saya tidak mau mentaati aturan makan penderita DM

3. karena menyusahkan. V

Saya terlalu sibuk dengan urusan saya sehingga saya

4. makan tidak tepat waktu. V

Saya setiap hari mengkonsumsi makanan dan minuman

5. yang terasa manis/banyak mengandung gula. V

Saya setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak

mengandung minyak / tinggi lemak seperti makanan
6. V
siap saji (fast food), gorengan, usus, dan hati.

Setiap hari saya makan lebih dari tiga kali.

7. V

Saya setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak

8. mengandung vitamin dan mineral. V

Saya setiap hari mengkonsumsi makanan yang banyak

9. mengandung protein, seperti, telur dan daging. V

Saya setiap hari selalu makan sayur dan buah sesuai

10. dengan anjuran dokter. V

Setiap bulan saya secara rutin menimbang berat badan

11. V

Saya suka makan makanan yang asin- asin.

12. V
 Saya selalu makan makanan kecil / ngemil.
13. V
Jadwal aturan makan / diet yang dianjurkan terasa berat
14. bagi saya. V

Saya tidak mencatat menu makanan setiap hari.

15. V

Saya secara rutin mengontrol kadar gula darah

kepuskesmas / pelayanan kesehatan yang lain untuk
16. V
menentukan kebutuhan diet saya.

Saya selalu melakuka variasi makanan pada jadwal diet

17. V
makan saya agar tidak terjadi kebosanan.

Saya memakai gula pengganti seperti gula jagung pada

saat ingin mengkonsumsi minuman/makanan yang
18. V
manis.

Anda minum obat pada waktu yang telah ditentukan

19. oleh dokter V

Anda selalu menghabiskan obat yang diresepkan oleh

dokter sesuao dengan waktu yang telah ditentukan
20. V
dokter