Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: Setelah dilakukan tindakan harian.
- Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah teratasi dengan indikator:  Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut  Albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  Pre albumin serum makan
DO:  Hematokrit  Monitor turgor kulit
- Diare  Hemoglobin  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut yang berlebih  Total iron binding capacity kadar Ht
- Kurang nafsu makan  Jumlah limfosit  Monitor mual dan muntah
- Bising usus berlebih  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Konjungtiva pucat konjungtiva
- Denyut nadi lemah  Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:
 Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Hydration
- Kehilangan volume cairan secara aktif
 Nutritional Status : Food and
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
- Kegagalan mekanisme pengaturan nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Fluid Intake
diperlukan
Setelah dilakukan tindakan
DS :
keperawatan selama….. defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
- Haus (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
 Mempertahankan urine output  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
sesuai dengan usia dan BB, BJ  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering
urine normal,
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Monitor status nutrisi
tekanan darah, penurunan  Berikan cairan oral
dalam batas normal
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
Elastisitas turgor kulit baik, 100cc/jam)
- Perubahan status mental
membran mukosa lembab, tidak  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat
ada rasa haus yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat
 Orientasi terhadap waktu dan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan secara tiba- meburuk
tempat baik
tiba
 - Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
 Jumlah dan irama pernapasan
dalam batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Intervensi
NIC :
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:
Insomnia
- 
Kontak mata kurang
- prognosis
Kurang istirahat
-
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode transpor
atau cara perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan
- Koping Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan selama  Gunakan pendekatan yang menenangkan
……………klien kecemasan teratasi  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
dgn kriteria hasil: pasien
 Klien mampu mengidentifikasi  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
dan mengungkapkan gejala selama prosedur
cemas
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Mengidentifikasi,
mengurangi takut
mengungkapkan dan
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat relaksasi
 Dengarkan dengan penuh perhatian
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti cemas:........
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol lingkungan)
Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
keperawatan selama…. Klien tidak penyakit terdahulu pasien
mengalami injury dengan kriterian  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
hasil: memindahkan perabotan)
 Klien terbebas dari cedera  Memasang side rail tempat tidur
 Klien mampu menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
cara/metode untukmencegah  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
injury/cedera dijangkau pasien.
 Klien mampu menjelaskan factor  Membatasi pengunjung
risiko dari lingkungan/perilaku  Memberikan penerangan yang cukup
personal  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mampumemodifikasi gaya hidup  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Menggunakan fasilitas kesehatan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
Internal yang ada pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
- Psikolgik (orientasi afektif)  Mampu mengenali perubahan penyebab penyakit.
- Mal nutrisi status kesehatan
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)