ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “Ny.

B” DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN “ TUMOR COLLI ” DIRUANG
LONTARA 2 AB (BEDAH TUMOR)

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas Klien
a) Nama : “Ny. B”
b) Umur : 57 Thn
c) Alamat : Selayar
d) Jenis kelamin : Perempuan
e) Agama : Islam
f) Suku / Bangsa : Bugis
g) Status Perkawinan : Kawin
h) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i) No. RM : 861578
j) Tanggal masuk RS : 02 November 2018
k) Tanggal pengkajian : 05 November 2018

2) Penanggung jawab
a) Nama : Tn. “W”
b) Umur : 22 Thn
c) Jenis kelamin : Laki-laki
d) Pekerjaan : Mahasiswa
e) Hubungan dengan Klien : Keponakan

Kikilia S.Kep
 b. Keluhan Utama
1) Keluhan utama : Ulkus pada benjolan dileher disertai nyeri
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Dialami kurang lebih 1 bulan yang lalu, awalnya muncul
benjolan sebesar biji jangung kemudian muncul semakin membesar
hingga saat sebesar ukuran 4 x 7 x 8cm. Muncul pendarahan pada
benjolan 2 hari secara terus menerus dan tidak berhenti bila ditekan
kemudian keluarga memutuskan memabawah ke RSUP DR Wahidin
Sudirohusodo pada tanggal 01 November 2018.
Pada saat dikaji tanggal 05 November 2018 klien mengatakan
nyeri pada ulkus benjolan di leher seperti tertusuk-tusuk dengan skala
nyeri 4 (0-10) NRS dengan durasi 1-2 menit eskpresi wajah meringgis
dan kurang nyaman. Klien juga mengeluh cemas dengan kondisi
penyakitnya saat ini.
2) Riwayat kesehatan lalu
1. Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama
2. Klien pernah dirawat di RS Sebelumnya
3. Tidak ada riwayat alergi
4. Klien tidak mempunyai riwayat minum alcohol, rokok dan obat-
obatan terlarang.

Kikilia S.Kep
 3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi :

Genogram 3 generasi

57

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan

: Pasien

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit seperti klien, dan dalamkeluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti, Diabetes mellitus, hipertensi, klien juga
mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti HIV/AIDS dan Tbc.

d. Riwayat Psikososial
1) Pola konsep diri
a) Gambaran diri : Klien mengatakan nyeri dan cemas
b) Identitas diri : Klien mengatakan dia sebagai perempuan
c) Peran : Klien sebagai ibu rumah tangga dalam
keluarganya

Kikilia S.Kep
 d) Ideal diri : Klien berharap semoga penyakitnya cepat
sembuh dan segera kembali kerumah
e) Harga diri : Klien merasa mendapat perhatian dari
keluarga, dokter maupun perawat.
2) Pola Psikologis
Klien merasa cemas pada penyakitnya
3) Pola kognitif
Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.
4) Pola koping
Klien menyerahkan segalanya kepada Allah SWT, terutama masalah
kesembuhan penyakitnya.
5) Pola interaksi
Interaksi dengan keluarganya klien, dokter dan perawat saat klien
dirawat sangat baik dan kolaboratif.
e. Riwayat spiritual
1) Ketaatan klien beribadah
Klien mengatakan sebelum sakit, klien rajin melaksanakan sholat 5
waktu tetapi selama di rawat di rumah sakit klien tidak pernah sholat 5
waktu.
2) Dukungan keluarga klien
Keluarga klien memberi dukungan dan motivasi kepada klien bahwa
ia dapat sembuh.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : lemah Kesadaran Composmentis GCS 15 (E4V5M6)
2) Tanda-Tanda Vital
a) Suhu : 36,70 C
b) Nadi : 76x /menit
c) Pernafasan : 20x /menit
d) Tekanan darah : 130/80 mmHg

Kikilia S.Kep
 a. Sistem pernafasan
1) Hidung
Inspeksi :
- Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak nampak adanya sekret
- Tidak ada polip
- Tidak ada epistaksis
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa
- Tidak ada nyeri tekan
2) Leher
Inspeksi :
- Tampak pembesaran kelenjar tyroid, Tidak ada kesulitan dalam
menelan.
- Tampak pembesaran kelenjar limfe
- Tampak luka pada leher dibalut verban
Palpasi :
- Teraba adanya pembesaran tyroid, kelenjar limfe
- Ada peningkatan vena jugularis
3) Dada dan thorax
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara ukuran
anterior-posterior dengan transversal (1:2)
Palpasi : vocal premitus : getaran lapang paru kiri dan kanan sama
kuat.
Perkusi : Bunyi lapang paru resonance
Auskultasi : Bronchial pada manubrium sternum, bronchovesikuler
pada ICS 2-3 linea parasteralis kiri dan kanan, vesikuler terdengar di
semua area paru.

Kikilia S.Kep
 b. Sistem cardiovaskuler
Inspeksi :
- Konjungtiva tidak anemis
- Bibir lembab
- Arteri carotis teraba
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni (lub-dub) pada sela iga 2, 3 dan 4, 5.
c. Sistem pencernaan
1) Mulut
- Tidak ada stomatitis.
- Jumlah gigi tidak lengkap
2) Gaster
Tidak ada nyeri tekan.
3) Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik 10 x/menit
4) Anus : tidak dikaji
d. Sistem indera
1) Mata
Inspeksi :
- Bulu mata panjang + alis tebal.
- Konjungtiva tidak anemis.
- Sklera putih.
- Visus :
- Lapang pandang : klien bisa/mampu melihat ke segala arah.

Kikilia S.Kep
 2) Hidung
Inspeksi :
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan.
- Tidak ada polip.
- Tidak ada epistaksis.
- Tidak ada serumen
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan.
3) Telinga
Inspeksi :
- Keadaan aurikuler simetris kiri dan kanan.
- Tidak ada serumen.
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada tragus.
e. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
- Status mental orientasi :
Klien mampu mengenal tempat, waktu dan orang, klien mampu
mengingat kejadian di masa lalu, klien mampu menghitung dengan
baik dan menggunakan bahasa Indonesia yang baik.
2) Fungsi cranial
 Nervus I (olfaktorius) :Klien mampu membedakan bau
(minyak kayu putih.)
 Nervus II (optikus): Klien mampu membaca tulisan dari jarak jauh.
 Lapang pandang : klien mampu melihat ke segala arah.
 Nervus III, IV, VI (okulomotorius, troklear, abdusen) :
- Klien mampu menggerakkan bola mata ke segala arah.
- Pupil terhadap refleks cahaya isokor.
 Nervus V (trigeminus) :Klien mampu merasakan saat

Kikilia S.Kep
 kapas alkohol disentuhkan pada
betisnya.
 Nervus VII sensorik (facialis) : Klien mampu membedakan rasa
manis dan pahit.
 Motorik :Klien mampu mengerutkan dahi, menutup mata dan
tersenyum.
 Nervus VIII (Vestibuloclearis):
- Klien mampu mendengar dengan baik, detak jarum jam tangan
pada telinga kanan dan kiri.
- Keseimbangan : pasien tidak mampu berjalan.
 Nervus IX, X (glosofaringeus, vagus) :
- Refleks menelan normal walaupun terasa nyeri.
- Saat klien dirangsang dengan spatel, klien merasa ingin muntah.
 Nervus XI (accesorius) :Klien tidak mampu menahan tahanan pada
bahu.
 Nervus XII (hypoglosus):Klien mampu menggerakkan lidahnya ke
segala arah kiri, kanan, masuk dan keluar.
3) Fungsi motoric
Ekstremitas atas
Inspeksi : Terpasang infus di tangan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Inspeksi :
- ada kesulitan pada ekstremitas bawah.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Kikilia S.Kep
 Kekuatan otot : 5 5
4 4
Keterangan :
0 : otot sama sekali tidak dapat digerakkan
1 : tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 :
- mampu mengangkat tungkai tetapi tidak dapat menahan
gravitasi
3 : mampu menahan gravitasi tetapi sedikit akan jatuh
4 :
- mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang
kekuatan dapat jatuh
5 : dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi
4) Fungsi sensorik
- Klien mampu membedakan panas dan dingin.
- Klien mampu merasakan nyeri.
5) Fungsi cerebelum
- Koordinasi : Klien mampu menunjukkan anggota badan yang
diperintahkan.
- Keseimbangan : Klien tidak dapat berdiri tegak.
6) Refleks
- Refleks biceps : (+) Terjadi kontraksi otot dengan gerakan
fleksi saat diberi rangsangan/stimulus.
- Refleks triceps : (+) Terjadi kontraksi otot triceps dan gerakan
ekstensi lengan bawah saat diberi stimulus.
- Refleks patella : (+) Ekstensi saat diberi rangsangan.
- Babinsky : (+) Ekstensi ibu jari, jari yang lain fleksi.

Kikilia S.Kep
 f. Sistem muskuloskeletal
Kepala
Inspeksi :
1) Bentuk kepala mesochepal.
2) Warna rambut sebagian beruban.
3) Distribusi/penyebaran rambut merata.
4) Tidak nampak bekas luka.
5) Rambut nampak kotor.
Palpasi :
1) Tidak teraba adanya massa.
2) Tidak ada nyeri tekan.
g. Sistem integumen
1) Rambut
Inspeksi :
- Keadaan rambut bersih.
- Rambut sebagian beruban, menyebar.
- Tidak mudah dicabut.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2) Kuku
Inspeksi :
- Keadaan kuku bersih.
- Kuku tidak panjang.
- Permukaan kuku licin.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3) Kulit
Inspeksi :
- Keadaan kulit bersih.
- Warna kulit putih.
- Turgor kulit elastis.

Kikilia S.Kep
 Palpasi : Nyeri tekan ada.
h. Sistem endokrin
Inspeksi :
- Tidak ada benjolan pada rahang klien.
i. Sistem imunitas
- Tidak ada riwayat alergi pada cuaca, debu, bulu binatang dan zat
kimia.
- Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan
perubahan cuaca.
j. Pemeriksaan diagnostic
1. Laboratorium klinik
Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal
01-11-2018 WBC 10.30 x103 /uL 4.00 – 10.0 103 /uL
RBC 3.94 x106/uL 3,80-5,80 x106/PL
HGB 11.5 g/dl 12.0 – 16.0 g/dl
HCT 37.2 % 37.0 – 48.0 %
MCV 82,1 fL 80.0 – 97.0 fL
MCH 29.2 pg 26,5-33,5 pg
MCHC 31.4 g/dl 31,5-35,0 g/dl
PLT 263 x103/PL 150-400 x103/PL
RDW-SD 38,6 fL 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 13,0 % 10.0 – 15.0 %
PDW 8,7 fL 10.0 – 18.0 fL
MPV 7.8 Um3 6.0-11.0 Um3
PCT 0.26 % 0.150-0.500%
P-LCR 23.6 % 0.150-0.500%

2. Patologi klinik

Kikilia S.Kep
 Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal
01-11-2018 Hematologi
(Koagulasi
PT 19.7 detik 10-14 detik
INR 1.93
APTT 30.6 detik 22-30 detik
Kimia Darah
(Glukosa) 145 mg/dl 140 mg/dl
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum 21 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.98 mg/dl L(<13) P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT 28 U/L <38 U/L
SGPT 11 U/L <41 U/L

Kimia Lainnya
Asam Urat 5.4 mg/dl P (2.4-5.7) ; L (3.4-
7)
Kimia Darah
(Elektrolit)
Natrium 144 mmol/l 136-145 mmol/l
Kalium 4.5 mmol/l 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 109 mmol/l 97-111 mmol/l

3. Patologi anatomi
Mikroskopik :
- Benjolan berukuran 12x10cm aspirat : darah
- Sediaan apusan aspirat terdiri dari sel inti bulat,oval, spindle, inti
besar-besar
- Pelomorfik, 1-2 sel menujukkan adanya inkulusi intranuklear,
beberapa sel dengan nucleoli prominen.
- Sebagian sel tersebar, sebagian berkelompok, ada beberapa sel
dengan inti lebih besar dari satu, latar belakang eritrosit

Kikilia S.Kep
 Kesan : Malignant Epithelial Tumor
4. Foto thorax AP :
- Soft tissue density pada region colli yang berbatas tegas, tepi
regular, non klasifikasi, tidak mendestruksi tulang, dan suadah
memasuki apertuta thoracic
- Corakan bronkovaskuler dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik dan lesi noduler pada kedua paru
- Cor : kesan membesar, pinggang jantung cekung, apex tertanam
(LVE) aorta dilatasi dan elongasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan :
- Soft tissue mass region colli
- Tidak terdapat tanda- tanda metastasis pada foto thorax ini
- Cardiomegaly disertai dilatation et elongation aortae
5. Pemeriksaan tanpa CT Scan tanpa kontras
- Tampak massa heterogen (31-67 HU) , batas tegas, tepi lobulated,
dengan klasifikasi, kesan berasal dari lobus tyroid sinistra, dengan
ukuran +/-13 x 10 x 9 cm yang menyempitkan dan mendesak
trakea ked extra dan mendenstruksi lamina tyroid sinistra
- Tidak tampak pembesarn KGB paracervical, submandibula
bilateral,
- Tidak nampak deviasi septum nasi
- Lobus tyroid dextra dalam batas normal
Kesan : massa tyroid sinistra sugestif malignancy yang
mendestruksi lamina tyroid sinistra

Kikilia S.Kep
 k. Perawatan
 Ganti verband 1 x sehari
 Diet TKTP
 Istirahat

l. Terapi
 Infus RL 20 tetes/menit
 Coctail/8jam/Drips
- Adona 50 mg
- Vit C 500 mg
- Vitamin K 10 mg
- Dicynone 250 mg
- Asam traneksamat 500 mg

m. Aktivitas sehari – hari

1) Nutrisi
NO AKTIVITAS SEBELUM MRS SAAT MRS
1 Pola nutrisi
a. Frekuensi makan 3x Sehari 3x sehari
Jenis Nasi putih+ lauk+ Nasi putih + lauk+
sayur sayur
Jumlah/porsi 1 porsi 2 Porsi
Nafsu makan Baik Baik
Masalah Tidak ada Tidak ada

b.Minum
Jenis Air putih+susu Air putih + susu
Jumlah ± 5-6 gelas/ hari ±6-7 gelas/ hari
Masalah Tidak ada Tidak ada
2 Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi ± 1x Sehari ± 1x Sehari
Konsisten Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Masalah Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Frekuensi 5- 6x sehari Jernih 5-6 x sehari
Warna Kuning muda Kuning muda
Masalah Tidak ada Tidak ada

Kikilia S.Kep
 3 Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur Malam M alam
Lama tidur ± 7-8 jam sehari ± 5-6 jam sehari
Tidur siang 2 jam ±1 jam
Masalah Tidak ada Ada

4 Personal hygiene
Frekuensi mandi 2x sehari Tidak teratur
Ganti pakaian 1x sehari Tidak teratur
Rambut Bersih Nampak kotor
Kuku Bersih Nampak kotor
Masalah Tidak ada Tidak ada

5 Pola aktivitas dan

latihan Mandiri Dibantu
Makan/minum Mandiri Dibantu
Toileting Mandiri Dibantu
Mandi Mandiri Dibantu
ROM Mandiri Dibantu
Berpindah Mandiri Dibantu
Berpakaian Mandiri Dibantu
Mobilisasi tempat tidur Tidak ada Ada
Masalah

Kikilia S.Kep
 DATA FOKUS

Nama pasien : “Ny. B”

No. Rekam Medik : 861578
Ruang rawat : Lontara 2 Atas Belakang (Bedah Tumor)
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan Nyeri pada - Klien Nampak meringis
leher bagian depan, nyeri timbul - Klien Nampak gelisah
akibat ada luka pada benjolan, - Keadaan umum lemah dan tirah
klien meringis kesakitan pada baring
leher disekitarnya, skala nyeri - Terdapat luka pada benjolan di
berkisar pada skala 4 NRS (0-10), leher bagian depan
nyeri dirasakan klien pada saat - Terpasang infus RL 20 Tetes/menit
terjadi luka pada benjolan di leher. - TTV:
- Klien mengatakan cemas dengan TD : 120/80 mmHg
penyakitnya N : 75x/m
S : 36,70 C
P : 20x/m

Kikilia S.Kep
 ANALISA DATA

Nama pasien : “Ny. B”

No. Rekam Medik : 861578
Ruang rawat : Lontara 2 Atas Belakang (Bedah Tumor)

No Data Masalah
1. DS : Sel-Sel
Berkembang Biak
P = Klien mengatakan nyeri pada luka dileher Secara Tidak
Q = klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk- Terkendali Nyeri

tusuk
Neoplasma
R = nyeri pada leher
S = skala nyeri 4 (NRS)
Benjolan Pada
T = Nyerinya hilang timbul selama 1-2 menit Leher
DO :
Metastasis Ke
 Klin nampak meringis Kepala
 Skala Nyeri 4 NRS
 Tanda-tanda Vital Merusak Organ
Sekitar
- TD : 120 / 80 mmHg
- N : 80x/menit Reseptor Nyeri Di
Teruskan Ke
- P : 20x/menit Korteks Serebri
- S : 36,5o C
Nyeri
Dipersepsikan

Nyeri

Kikilia S.Kep
 - DS : Benjoaln dileher Ansietas
- Klien mengatakan khawatir terhadap
keadaannya benjolan dileher Perubahan status
kesehatan
- Klien mengatakan penyakit-nya merupakan
beban bagi keluarganya.
- Klien mengatakan ingin cepat sembuh Kurang informasi
- Ekspresi wajah tampak cemas
Stressor meningkat
DO
- Klien tampak gelisah
Koping tidak
adekuat

Ansietas

3 DS : Massa tumor Kerusakan

mendesak ke jaringan integritas
- Klien mengatakan ada luka pada benjolan
luar kulit/jaringan
dileher bagian depan
- Klien mengatakan ada cairan keluar dari Perfusi jaringan
terganggu
benjolan di leher
DO : Ulkus
- Tampak luka leher
Kerusakan integritas
- Ada keluar cairan pada luka benjolan di leher kulit/jaringan
- Tanda-tanda vital :
T : 110 / 70 mmHg
N : 100 x / menit
S : 370 C
P : 24 x / menit

Kikilia S.Kep
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : “Ny. B”

No. Rekam Medik : 861578
Ruang rawat : Lontara 2 Atas Belakang (Bedah Tumor)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DI TGL

TEMUKAN TERATASI
1. Nyeri berhubungan dengan 05 November 2018 Belum teratasi
penekanan terhadap syaraf akibat
dari benjolan

2. Ansietas berhubungan dengan 05 November 2018 Belum Teratasi

perubahan gambaran tubuh

Kerusakan integritas kulit/jaringan

3. 05 November 2018 Belum teratasi
berhubungan dengan kerusakan
lapisan kulit

Kikilia S.Kep
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : “Ny. B”

No. Rekam Medik : 861578
Ruang rawat : Lontara 2 Atas Belakang (Bedah Tumor)

Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Nyeri b/d adanya luka pada Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara
leher ditandai dengan keperawatan selama 3x24 komprehensif
DS : jam, maka diharapkan pasien menggunakan
 Klien mengatakan nyeri pada akan : melaporkan nyerinya P,Q,R,S,T
luka benjolan di leher berkurang dengan 2. Observasi reaksi
 Klien mengatakan nyerinya Kriteria Hasil: nonverbal dari
hilang timbul selama 1-2 a. Melaporkan nyeri ketidaknyamanan
menit berkurang dari skala 4 3. Monitor vital sign
 Klien mengatakan nyerinya (ringan) menjadi skala 2 4. Ajarkan tentang teknik
seperti tertusuk-tusuk b. Memperlihatkan tehnik non farmakologi: napas
DO : relaksasi secara dalam, relaksasi,
individual yang efektif distraksi, kompres
 Klin nampak meringis
c. Mampu mengontrol nyeri hangat/ dingin
 Skala Nyeri 4 NRS
(tahu penyebab nyeri, 5. Berikan posisi yang
 Tanda-tanda Vital
mampu menggunakan nyaman

TD : 140 / 80 mmHg teknik nonfarmakologi 6. kolaborasi dengan tim

untuk mengurangi nyeri, medis lainnya dalam
N : 80x/menit
mencari bantuan) pemberian analgetik

Kikilia S.Kep
 P : 20x/menit
S : 36,5o C
2 Ansietas
DS :
- Klien mengatakan khawatir
terhadap keadaannya karena
Benjolan dileher semakin
membesar.
- Klien mengatakan penyakit-
nya merupakan beban bagi
keluarganya.
- Klien mengatakan ingin cepat
sembuh
- Ekspresi wajah tampak cemas
DO
- Klien tampak gelisah
3 Kerusakan integritas jaringan
DS :
- Klien mengatakan ada luka
pada leher
- Klien mengatakan ada cairan
Kikilia S.Kep
d. Melaporkan bahwa nyeri untuk mengurangi
berkurang dengan nyeri
menggunakan
manajemen nyeri.
Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi tingkat
keperawatan 3x24 jam kecemasan
diharapkan kerusakan 2. Dorong pasien untuk
kriteria hasil: mengungkapkan
 Pasien mampu perasaan, ketakutan dan
mengidentifikasi dan presepsi
3. Gunakan pendekatan
mengungkapkan gejala
cemas yang menenangkan
 Mengidentifikasi, 4. Jelaskan semua prosedur
mengungkapkan dan dan apa yang dirasakan
menunjukkan tehnik selama prosedur
untuk mengontol cemas 5. Dengarkan dengan
 Vital sign dalam batas penuh perhatian
normal 6. Dorong keluarga untuk
 Postur tubuh, ekspresi menemani pasien
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Setelah dilakukan asuhan 1.Jaga kulit agar tetap
keperawatan 3x24 jam bersih dan kering
diharapkan kerusakan 2.Observasi luka : lokasi,
perfusi jaringan berkurang dimensi kedalaman luka,
 keluar dari luka benjolan dengan kriteria hasil : jaringan nekrotik, tanda-
DO : - Perfusi jaringan normal tanda infeksi lokal
- Tampak luka pada benjolan
3.Lakukan teknik
- Ada keluar cairan dari
benjolan perawatan luka dengan
- Tanda-tanda vital : steril
T : 110 / 70 mmHg
4. Berikan posisi yang
N : 100 x / menit
S : 370 C mengurangi tekanan
P : 24 x / menit pada luka.

Kikilia S.Kep
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama pasien : “Ny. B”

No. Rekam Medik : 861578
Ruang rawat : Lontara 2 Atas Belakang (Bedah Tumor)

No
Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
DX
1. Senin/ 05 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif Jam 14.25
November menggunakan P,Q,R,S,T S : klien mengatakan masih
2018
Hasil : klien mengatakan nyeri pada luka nyeri pada luka benjolan di
14.12
benjolan dileher, seperti tertusuk- leher
tusuk, nyeri hilang timbul selama O : ekspresi wajah nampak
1 menit, ekspresi wajah nampak meringis, skala nyeri 4
meringis, skala nyeri 4. A : nyeri belum teratasi
2. Mengatur posisi pasien senyaman P : Lanjutkan intervensi
mungkin 1. Kaji nyeri secara
Hasil : pasien nyaman dalam posisi semi komprehensif
fowler menggunakan P,Q,R,S,T
3. Memberikan informasi mengenai 2. Atur posisi pasien
penyebab nyeri senyaman mungkin
Hasil : klien belum paham tentang 3. Berikan informasi
penyebab nyeri mengenai penyebab nyeri
4. Mengajarkan tentang teknik non 4. Ajarkan teknik relaksasi
farmakologi: teknik relaksasi napas nafas dalam
dalam
Hasil: klien kooperatif dan mau
mempraktekkan teknik relaksasi nafas

Kikilia S.Kep
 dalam dengan cara menarik nafas dalam
melalui hidung dan menghembuskan
napas melalui mulut dengan cara seperti
bersiul.
5. Mengobservasi vital sign
Hasil: TD: 110/80, N:72x/mnt,
P:20x/mnt. S: 36,20C
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : ketorolac 500 mg/intravena
2. 14.35 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien Jam 14.50
Hasil : klien dan keluarganya cemas S : klien mengatakan cemas
Skor 7-14 Kecemasan Ringan (HARS) dengan penyakitnya dan
2. Mendengarkan keluhan keluarga bertanya-tanya
mengenai perawatan. O : Sering melamun dan bingung
Hasil : pasien dan keluarga A : ansietas belum teratasi
mengungkapkan kekhawatirannya. P : Lanjutkan intervensi
3. Memberikan Health Education tentang 1. Mengkaji tingkat kecemasan
penyakitnya klien
Hasil : pasien mengerti tentang 2. Mendengarkan keluhan
prognosis penyakitnya keluarga mengenai
perawatan.
3. Memberikan Health
Education tentang
penyakitnya

Kikilia S.Kep
3. 14.30 1. Mengkaji luasnya ulkus pada benjolan
dileher klien
Hasil : Luas luka kurang lebih 9 cm
2. Mempertahankan teknik septik dan
aseptic sebelum dan sesudah melakukan
perawatan
Hasil : Mempertahankan teknik aseptic
semua peralatan steril untuk perawatan
dan mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
3. Melakukan perawatan luka minimal 2x
dalam sehari.
Hasil : mengganti verban setiap pagi.
No
Hari/tgl/jam Implementasi
DX
1. Senin/ 06 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif
November menggunakan P,Q,R,S,T
2018
Hasil : klien mengatakan nyeri pada
09.10
leher luka benjolan di leher,
seperti tertusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul selama 1 menit,
Kikilia S.Kep
Jam 15.00
S : Klien mengatakan keluar
cairan dri benjolan di leher
O: Nampak luka pada benjolan
leher depan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi
1. Mengkaji luasnya ulkus
pada benjolan dileher
klien
2. Mempertahankan teknik
septik dan aseptic
sebelum dan sesudah
melakukan perawatan
3. Melakukan perawatan
luka minimal 2x dalam
sehari.
Evaluasi
Jam 11.00
S : klien mengatakan masih
nyeri pada luka benjolan di
leher
O : ekspresi wajah nampak
meringis, skala nyeri 3
 ekspresi wajah nampak meringis, A : nyeri belum teratasi
skala nyeri 4. P : Lanjutkan intervensi
2. Mengatur posisi pasien senyaman 1. Kaji nyeri secara
mungkin komprehensif menggunakan
Hasil : pasien nyaman dalam posisi semi P,Q,R,S,T
fowler 2. Atur posisi pasien senyaman
3. Memberikan informasi mengenai mungkin
penyebab nyeri 3. Berikan informasi mengenai
Hasil : klien belum paham tentang penyebab nyeri
penyebab nyeri 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
7. Mengajarkan tentang teknik non dalam
farmakologi: teknik relaksasi napas
dalam
Hasil: klien kooperatif dan mau
mempraktekkan teknik relaksasi nafas
dalam dengan cara menarik nafas dalam
melalui hidung dan menghembuskan
napas melalui mulut dengan cara seperti
bersiul.
8. Mengobservasi vital sign
Hasil: TD: 110/70, N:78x/mnt,
P:20x/mnt. S: 36,60C
9. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : ketorolac 500 mg/intravena

Kikilia S.Kep
2. 09.50 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien
Hasil : klien dan keluarganya cemas
Skor 7-14 Kecemasan Ringan (HARS)
2. Mendengarkan keluhan keluarga
mengenai perawatan.
Hasil : pasien dan keluarga
mengungkapkan kekhawatirannya.
3. Memberikan Health Education tentang
penyakitnya
Hasil : pasien mengerti tentang
prognosis penyakitnya
3. 10.25 1. Mengkaji luasnya ulkus pada benjolan
dileher klien
Hasil : Luas luka kurang lebih 9 cm
2. Mempertahankan teknik septik dan
aseptic sebelum dan sesudah melakukan
perawatan
Hasil : Mempertahankan teknik aseptic
semua peralatan steril untuk perawatan
dan mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
3. Melakukan perawatan luka minimal 2x
dalam sehari.
Hasil : mengganti verban setiap pagi.
Kikilia S.Kep
Jam 11.40
S : klien mengatakan cemas
dengan penyakitnya dan
bertanya-tanya
O : Sering melamun dan bingung
A : ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat kecemasan
klien
2. Mendengarkan keluhan
keluarga mengenai
perawatan.
Jam 12.30
S : Klien mengatakan keluar
cairan dri benjolan di leher
O: Nampak luka pada benjolan
leher depan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi
1. Mengkaji luasnya ulkus pada
benjolan dileher klien
2. Mempertahankan teknik
septik dan aseptic sebelum
dan sesudah melakukan
perawatan
3. Melakukan perawatan luka
minimal 2x dalam sehari.
No
Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
DX
1. Senin/ 07 4. Mengkaji nyeri secara komprehensif Jam 11.00
November menggunakan P,Q,R,S,T S : klien mengatakan masih
2018
Hasil : klien mengatakan nyeri pada luka nyeri pada luka benjolan di
09.00
benjolan dileher, seperti tertusuk- leher
tusuk, nyeri hilang timbul selama O : ekspresi wajah nampak
1 menit, ekspresi wajah nampak meringis, skala nyeri 3
meringis, skala nyeri 4. A : nyeri belum teratasi
5. Mengatur posisi pasien senyaman P : Lanjutkan intervensi
mungkin 1. Kaji nyeri secara
Hasil : pasien nyaman dalam posisi semi komprehensif
fowler menggunakan P,Q,R,S,T
6. Memberikan informasi mengenai 2. Atur posisi pasien
penyebab nyeri senyaman mungkin
Hasil : klien belum paham tentang 3. Berikan informasi
penyebab nyeri mengenai penyebab nyeri
5. Mengajarkan tentang teknik non 4. Ajarkan teknik relaksasi
farmakologi: teknik relaksasi napas nafas dalam
dalam
Hasil: klien kooperatif dan mau
mempraktekkan teknik relaksasi nafas
dalam dengan cara menarik nafas dalam
melalui hidung dan menghembuskan
napas melalui mulut dengan cara seperti
bersiul.
6. Mengobservasi vital sign

Kikilia S.Kep
 Hasil: TD: 110/80, N:72x/mnt,
P:20x/mnt. S: 36,20C
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : ketorolac 500 mg/intravena
2. 10.45 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien
Hasil : klien dan keluarganya cemas
Skor 7-14 Kecemasan Ringan (HARS)
2. Mendengarkan keluhan keluarga
mengenai perawatan.
Hasil : pasien dan keluarga
mengungkapkan kekhawatirannya.
3. Memberikan Health Education tentang
penyakitnya
Hasil : pasien mengerti tentang
prognosis penyakitnya
3. 11.00 1. Mengkaji luasnya ulkus pada benjolan
dileher klien
Hasil : Luas luka kurang lebih 9 cm
2. Mempertahankan teknik septik dan
Kikilia S.Kep
Jam 11.40
S : klien mengatakan cemas
dengan penyakitnya dan
bertanya-tanya
O : Sering melamun dan gelisah
A : ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat kecemasan
klien
2. Mendengarkan keluhan
keluarga mengenai
perawatan.
3. Memberikan Health
Education tentang
penyakitnya
Jam 12.30
S : Klien mengatakan keluar
cairan dri benjolan di leher
O: Nampak luka pada benjolan
 aseptic sebelum dan sesudah melakukan
perawatan
Hasil : Mempertahankan teknik aseptic
semua peralatan steril untuk perawatan
luka dan mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
3. Melakukan perawatan luka minimal 2x
dalam sehari.
Hasil : mengganti verban setiap pagi.
Kikilia S.Kep
leher depan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi
1. Mengkaji luasnya ulkus
pada benjolan dileher
klien
2. Mempertahankan teknik
septik dan aseptic
sebelum dan sesudah
melakukan perawatan
3. Melakukan perawatan
luka minimal 2x dalam
sehari.