NANDA NOC NIC

N NANDA Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

O
1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :
kehilangan cairan aktif Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika
Nutritional Status : Food and
Definisi : Penurunan cairan diperlukan
Fluid Intake Pertahankan catatan intake dan output
intravaskuler, interstisial, dan/atau
Kriteria Hasil : yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke
Mempertahankan urine output Monitor status hidrasi ( kelembaban
dehidrasi, kehilangan cairan
sesuai dengan usia dan BB, BJ membran mukosa, nadi adekuat,
dengan pengeluaran sodium
urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik ), jika
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh diperlukan
Batasan Karakteristik :
dalam batas normal Monitor vital sign
Kelemahan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor masukan makanan / cairan
Haus
Elastisitas turgor kulit baik, dan hitung intake kalori harian
Penurunan turgor
Kolaborasikan pemberian cairan
membran mukosa lembab, tidak
kulit/lidah
intravena IV
Membran mukosa/kulit ada rasa haus yang berlebihan
Monitor status nutrisi
kering Dorong masukan oral
Peningkatan denyut Berikan penggantian nesogatrik sesuai
 nadi, penurunan tekanan output
Dorong keluarga untuk membantu
darah, penurunan
volume/tekanan nadi pasien makan
Pengisian vena Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
menurun
Perubahan status mental berlebih muncul meburuk
Konsentrasi urine Atur kemungkinan tranfusi

meningkat Persiapan untuk tranfusi

Temperatur tubuh
meningkat Hypovolemia Management
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan Monitor status cairan termasuk intake

seketika (kecuali pada dan ourput cairan

Pelihara IV line
third spacing) Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Faktor-faktor yang
Monitor tanda vital
berhubungan: Monitor responpasien terhadap
Kehilangan volume
penambahan cairan
cairan secara aktif Monitor berat badan
Kegagalan mekanisme Dorong pasien untuk menambah intake
pengaturan oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau fakta
NOC :
Nutritional Status : Nutritional Nutrition Management
Status : food and Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
NIC :
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
3 Hipertemia berhubungan dengan NOC NIC :
proses penyakit. Setelah dilakukan tindakan perawatan Mengontrol panas
selama .X 24 jam, pasien mengalami Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Batasan karakeristik : keseimbangan termoregulasi dengan Monitor suhu basal secara kontinyu sesui

kenaikan suhu tubuh diatas kriteria hasil : dengan kebutuhan.

Monitor TD, Nadi, dan RR
rentang normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
serangan atau konvulsi 35,9 C 37,5 C Monitor penurunan tingkat kesadaran
(kejang) Nadi dan RR dalam rentang Monitor WBC,Hb, Hct
kulit kemerahan Monitor intake dan output
normal
pertambahan RR Tidak ada perubahan warna kulit Berikan anti piretik
Takikardi Tidak ada pusing Berikan pengobatan untuk mengatasi
saat disentuh tangan terasa
penyebab demam
hangat Selimuti pasien
Lakukan Tapid sponge
Berikan cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat paha, aksila
dan leher
 Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature Regulation
Monitor tanda- tanda hipertermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tetang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negative dari
kedinginan
Berikan obat antipiretik sesuai dengan
kebutuhan
Gunakan matras dingin dan mandi air
hangat untuk mengatasi gangguan suhu
tubuh sesuai dengan kebutuhan
Lepasakan pakaian yang berlebihan dan
tutupi pasien dengan hanya selembar
pakaian.
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor vital sign saat pasien berdiri,
duduk dan berbaring
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, Nadi, dan RR sebelum,
selama, dan sesudah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan nadi yang melebar
, bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing
Triad)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
Sign
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi
Selasa / 17 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif S : Ibu klien mengatakan klien diare 9 kali
Januari 2017 Fluid management berampas dan 2 kali disertai darah, berwarna
Menimbang popok/pembalut jika diperlukan hitam dan disertai ampas.
Mempertahankan catatan intake dan output yang
akurat O:
Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran
- BB : 10 kg
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika - PB/TB : 30 cm
diperlukan - Sklera : Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
Memonitor vital sign
- Lidah terlihat kotor dan berwarna merah jambu
Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung - Membran Mukosa mulut kering
intake kalori harian - CRT > 2 detik
Mengkolaborasikan pemberian cairan intravena IV - Turgor kulit kering
Memonitor status nutrisi - TTV
Nadi : 115 x/i
Mendorong masukan oral
Nafas : 90 x/i
Memberikan penggantian nesogatrik sesuai output Suhu : 38 oC
Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan A : Masalah belum teratasi
Menawarkan snack (jus buah, buah segar)
Mengkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih P : Intervensi Lanjut
muncul meburuk
Mengatur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Memonitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
Mempelihara IV line
Memonitor tingkat Hb dan hematokrit
Memonitor tanda vital
Memonitor responpasien terhadap penambahan
cairan
Memonitor berat badan
Mendorong pasien untuk menambah intake oral
Memberikan cairan Iv monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume cairan
Memonitor adanya tanda gagal ginjal
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S : ibu klien mengatakan nafsu makan anak
Nutrition Management berkurang, makan yg dihabiskan hanya
Mengkaji adanya alergi makanan porsi saja
Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. O:
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe - BB : 10 kg
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan - PB/TB : 30 cm
vitamin C - Sklera : Ikterik
Memberikan substansi gula - Konjungtiva : Anemis
- Membran Mukosa mulut kering
 Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi - TTV
serat untuk mencegah konstipasi Nadi : 115 x/i
Memberikan makanan yang terpilih ( sudah Nafas : 90 x/i
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Suhu : 38 oC
Mengajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
A : Masalah belum teratasi
Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan P : Intervensi lanjut
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Memonitor adanya penurunan berat badan
Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Memonitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Memonitor lingkungan selama makan
Menjadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Memonitor turgor kulit
Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
Memonitor mual dan muntah
Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
 Memonitor makanan kesukaan
Memonitor pertumbuhan dan perkembangan
Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Memonitor kalori dan intake nuntrisi
Mencatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Mencatat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit S : ibu kelien mengatakan anak rewel
Mengontrol panas
O : Klien tapak rewel
Memonitor suhu minimal tiap 2 jam - Membran kulit terasa hangat
Memonitor suhu basal secara kontinyu sesui dengan - TTV

kebutuhan. Nadi : 115 x/i

Memonitor TD, Nadi, dan RR Nafas : 90 x/i
Memonitor warna dan suhu kulit
Suhu : 38 oC
Memonitor penurunan tingkat kesadaran
Memonitor WBC,Hb, Hct
Memonitor intake dan output A : Masalah belum teratasi
Memberikan anti piretik
Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
P : Intervensi lanjut
demam
Menyelimuti pasien
Melakukan Tapid sponge
 Memberikan cairan intra vena
Mengkompres pasien pada lipat paha, aksila dan leher
Meningkatkan sirkulasi udara
Memberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature Regulation
Memonitor tanda- tanda hipertermi
Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
Mengajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Mendiskusikan tetang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari kedinginan
Memberikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan
Menggunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk
mengatasi gangguan suhu tubuh sesuai dengan
kebutuhan
Melepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien
dengan hanya selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
Memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
 Memonitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan
berbaring
Mengauskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Memonitor TD, Nadi, dan RR sebelum, selama, dan
sesudah aktivitas
Memonitor kualitas dari nadi
Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
Memonitor suara paru
Memonitor pola pernapasan abnormal
Memonitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Memonitor sianosis perifer
Memonitor adanya tekanan nadi yang melebar ,
bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing Triad)
Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital Sign

Rabu / 18 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif S : Ibu klien mengatakan klien diare 5 kali
Januari 2017 Fluid management berampas dan 1 kali disertai darah, berwarna
Menimbang popok/pembalut jika diperlukan hitam dan disertai ampas.
Mempertahankan catatan intake dan output yang
akurat O:
Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran
- BB : 9 kg
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika - PB/TB : 30 cm
- Sklera : Ikterik
 diperlukan - Konjungtiva : Anemis
Memonitor vital sign - Lidah terlihat kotor dan berwarna merah jambu
Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung - Membran Mukosa mulut kering
- CRT > 2 detik
intake kalori harian - Turgor kulit kering
Mengkolaborasikan pemberian cairan intravena IV - TTV
Memonitor status nutrisi Nadi : 110 x/i
Mendorong masukan oral Nafas : 94 x/i
Memberikan penggantian nesogatrik sesuai output Suhu : 37,8 oC
Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan A : Masalah belum teratasi
Menawarkan snack (jus buah, buah segar)
Mengkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih P : Intervensi Lanjut
muncul meburuk
Mengatur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
Memonitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
Memelihara IV line
Memonitor tingkat Hb dan hematokrit
Memonitor tanda vital
Memonitor responpasien terhadap penambahan
 cairan
Memonitor berat badan
Mendorong pasien untuk menambah intake oral
Memberikan cairan Iv monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume cairan
Memonitor adanya tanda gagal ginjal
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S : ibu klien mengatakan nafsu makan anak
Nutrition Management berkurang, makan yg dihabiskan hanya
Mengkaji adanya alergi makanan porsi saja
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. O:
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe - BB : 9 kg
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan - PB/TB : 30 cm
vitamin C - Sklera : Ikterik
Memberikan substansi gula - Konjungtiva : Anemis
Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi - Membran Mukosa mulut kering
- TTV
serat untuk mencegah konstipasi
Nadi : 110 x/i
Memberikan makanan yang terpilih ( sudah
Nafas : 94 x/i
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Suhu : 37.8 oC
Mengajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori A : Masalah belum teratasi
Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan P : Intervensi lanjut
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Memonitor adanya penurunan berat badan
Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Memonitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Memonitor lingkungan selama makan
Menjadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Memonitor turgor kulit
Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
Memonitor mual dan muntah
Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
Memonitor makanan kesukaan
Memonitor pertumbuhan dan perkembangan
Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Memonitor kalori dan intake nuntrisi
Mencatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Mencatat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 3. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit S : ibu kelien mengatakan anak rewel
Mengontrol panas
O : Klien tapak rewel
Memonitor suhu minimal tiap 2 jam - Membran kulit terasa hangat
Memonitor suhu basal secara kontinyu sesui dengan - TTV

kebutuhan. Nadi : 110 x/i

Memonitor TD, Nadi, dan RR Nafas : 94 x/i
Memonitor warna dan suhu kulit
Suhu : 37,8 oC
Memonitor penurunan tingkat kesadaran
Memonitor WBC,Hb, Hct
Memonitor intake dan output A : Masalah belum teratasi
Memberikan anti piretik
Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
P : Intervensi lanjut
demam
Menyelimuti pasien
Melakukan Tapid sponge
Memberikan cairan intra vena
Mengompres pasien pada lipat paha, aksila dan leher
Meningkatkan sirkulasi udara
Memberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature Regulation
Memonitor tanda- tanda hipertermi
 Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
Mengajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Mendiskusikan tetang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari kedinginan
Memberikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan
Menggunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk
mengatasi gangguan suhu tubuh sesuai dengan
kebutuhan
Melepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien
dengan hanya selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
Memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
Memonitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan
berbaring
Mengauskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Memonitor TD, Nadi, dan RR sebelum, selama, dan
sesudah aktivitas
Memonitor kualitas dari nadi
Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
Memonitor suara paru
 Memonitor pola pernapasan abnormal
Memonitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Memonitor sianosis perifer
Memonitor adanya tekanan nadi yang melebar ,
bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing Triad)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital Sign
Kamis / 19 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif S : Ibu klien mengatakan klien diare 4 kali
Januari 2017 Fluid management berampas..
Menimbang popok/pembalut jika diperlukan
Mempertahankan catatan intake dan output yang O :
akurat - BB : 10 kg
Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran - PB/TB : 30 cm
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika - Sklera : Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
diperlukan - Lidah terlihat kotor dan berwarna merah jambu
Memonitor vital sign - Membran Mukosa mulut kering
Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung - CRT > 2 detik
- Turgor kulit kering
intake kalori harian - TTV
Mengkolaborasikan pemberian cairan intravena IV Nadi : 117 x/i
Memonitor status nutrisi Nafas : 97 x/i
Mendorong masukan oral Suhu : 36,7 oC
Memberikan penggantian nesogatrik sesuai output A : Masalah belum teratasi
Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Menawarkan snack (jus buah, buah segar) P : Intervensi Lanjut
Mengkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Mengatur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
Memonitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
Memelihara IV line
Memonitor tingkat Hb dan hematokrit
Memonitor tanda vital
Memonitor responpasien terhadap penambahan
cairan
Memonitor berat badan
Mendorong pasien untuk menambah intake oral
Memberikan cairan Iv monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume cairan
Memonitor adanya tanda gagal ginjal
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S : ibu klien mengatakan nafsu makan anak
Nutrition Management berkurang, makan yg dihabiskan hanya
 Mengkaji adanya alergi makanan porsi saja
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. O:
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe - BB : 10 kg
- PB/TB : 30 cm
Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Sklera : Ikterik
vitamin C - Konjungtiva : Anemis
Memberikan substansi gula - Membran Mukosa mulut kering
Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi - TTV
serat untuk mencegah konstipasi Nadi : 117 x/i
Memberikan makanan yang terpilih ( sudah Nafas : 97 x/i
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Suhu : 36,7 oC
Mengajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori A : Masalah belum teratasi
Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan P : Intervensi lanjut
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Memonitor adanya penurunan berat badan
Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Memonitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Memonitor lingkungan selama makan
Menjadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
 jam makan
Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Memonitor turgor kulit
Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
Memonitor mual dan muntah
Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
Memonitor makanan kesukaan
Memonitor pertumbuhan dan perkembangan
Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Memonitor kalori dan intake nuntrisi
Mencatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Mencatat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit S : ibu kelien mengatakan anak tenang
Mengontrol panas
O : Klien tapak tidur
Memonitor suhu minimal tiap 2 jam - Membran kulit terasa hangat
Memonitor suhu basal secara kontinyu sesui dengan - TTV

kebutuhan. Nadi : 117 x/i

Memonitor TD, Nadi, dan RR Nafas : 97 x/i
Memonitor warna dan suhu kulit
Suhu : 36,7 oC
Memonitor penurunan tingkat kesadaran
 Memonitor WBC,Hb, Hct A : Masalah belum teratasi
Memonitor intake dan output
Memberikan anti piretik
P : Intervensi lanjut
Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Menyelimuti pasien
Melakukan Tapid sponge
Memberikan cairan intra vena
Mengompres pasien pada lipat paha, aksila dan leher
Meningkatkan sirkulasi udara
Memberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature Regulation
Memonitor tanda- tanda hipertermi
Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
Mengajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Mendiskusikan tetang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari kedinginan
Memberikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan
Menggunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk
mengatasi gangguan suhu tubuh sesuai dengan
 kebutuhan
Melepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien
dengan hanya selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
Memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
Memonitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan
berbaring
Mengauskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Memonitor TD, Nadi, dan RR sebelum, selama, dan
sesudah aktivitas
Memonitor kualitas dari nadi
Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
Memonitor suara paru
Memonitor pola pernapasan abnormal
Memonitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Memonitor sianosis perifer
Memonitor adanya tekanan nadi yang melebar ,
bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing Triad)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital Sign