MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

RUANG PSIKIATRI

Di bimbing oleh :

Ns. Seniwati, S.Kep, M.Kep

Disusun oleh :

- Syifa Faujiah 1720180025 - Nur Hamidah 1720180046

- Nuranisa Syasya 1720180028 - Tsatsa Bila Ramadhanti 1720180050
- Lulu Hanifah 1720180032 - Gina Luthfiah 1720180052
- Mega Fatmah 1720180033 - Siska Qurota Ayuni 1720180053
- Ilham 1720180037 - Seila Oktaviana 1720180058
- Syifa Rahmawati 1720180042 - Erika Shava Azzahro 1720180059
- Rizki Ayu Ariska 1720180043 - Atik Prihatin 1720180062

DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSTAS ISLAM ASSYAFIIYAH
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya,
penulis masih diberi kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat
pada waktunya. Makalah ini berisi kajian tentang “Dokumentasi Keperawatan
Ruang Psikiatri”ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan.

Terima kasih penulis ucapkan kepada seluruh pihak yang telah

membantu dalam proses pembuatan makalah ini, baik secara langsung ataupun
tidak langsung. Bantuan tersebut sangat membantu penyelesaian makalah ini.
Semoga Allah SWT membalas segalan kebaikan pihak-pihak tersebut dan
meridhoi atas selesainya makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran bersifat membangun sangat penulis harapkan
demi kesempurnaan makalah ini dimasa mendatang. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi para mahasiswa dan masyarakat pada umumnya. Dan semoga
makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para
pembaca.

Jakarta, 01 Januari 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar i

Daftar Isi ii

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Rumusan Masalah 1

1.3 Tujuan 1

BAB II PEMBAHASAN 2

2.1 Definisi Keperawatan Psikiatri 2

2.2 Format Dokumentasi Keperawatan Psikiatri 2

2.3 Teknik penulisan pendokumentasian 21

BAB III PENUTUP 32

3.1 Kesimpulan 32

3.2 Saran 32

DAFTAR PUSTAKA 33

ii
iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah bentuk tanggung jawab perawat untuk

mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telatdilakukan
pada klien. Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas perawat
tetapi juga sebagai pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari
pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang memiliki nilai hukum yang sangat penting, tanpa dokumentasi
keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan
oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat
bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan
yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal.

Dokumentasi keperawatan menurut para ahli :

1. Kozier dan ERB

Metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien, merencanakan,
mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.

2. Elis dan nowlis

Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah :
pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

1.2 Rumusan Masalah

1. Definisi keperawatan psikiatri

2. Format pengkajian dokumentasi keperawatan psikiatri
3. Teknik penulisan pengkajian dokumentasi keperawatan psikiatri

1.3 Tujuan

Diharapkan mahasiswa mampu memahami dan merumuskan cara

pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Keperawatan Jiwa

Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan

tantangan yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat
langsung, seperti pada masalah kesehatan fisik yang memperlihatkan berbagai macam
gejala dan disebabkan berbagai hal. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Hubungan saling percaya antara
perawat dan pasien merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan
dalam gangguan jiwa. Hal ini penting karena peran perawat dalam asuhan keperawatan
jiwa adalah membantu klien untuk menyelesaikan masalah dengan sesuai kemampuan
yang dimilikinya.

Menurut UU KES. JIWA NO 03 Tahun 1996 keperawatan jiwa adalah

pelayanan kepeawatan profesional di dasarkan pada ilmu perilaku, ilmu keperawatan
jiwa pada manusia sepanjang siklus kehidupan dengan respons psikososial yang
maladaptif yang disebabakn oleh gangguan bio-psiko-sosial, dengan menggunakan diri
sendiri dan terapi keperawatan jiwa.

2.2 Format Dokumentasi Keperawatan Psikiatri

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT ______________ TANGGAL DIRAWAT _____________

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : __________ Tgl. Pengkajian : __________________

Umur : __________ No. RM : __________________

Jenis kelamin : __________ Informan : __________________

Pendidikan : __________

2
Pekerjaan : __________

Suku/Bangsa : __________

Alamat : __________

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak
Berhasil
3. Saksi/Usia Perilaku/Usia Korban/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan Kriminal
Jelaskan no. 1,2,3
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

3
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan Ya Tidak

Bila Ya,

Hubungan keluarga ___________________________________________________

Gejala _____________________________________________________________

Riwayat ____________________________________________________________

Pengobatan/ penawaran _______________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Perceraian Suami/istri/anak/orang tua meninggal

Di PHK dari pekerjaan Putus Pacar

Tidak naik kelas/ putus sekolah Kehilangan Barang Berharga

Menderita penyakit kronis, Bila Ya apa : _____________________________

Lain lain : ______________________________________________________

Jelaskan : Kapan _________? Dimana ___________? Pada umur berapa _______?

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

IV. FISIK

1. Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

2. Tingkat kesadaran secara kuantitatif (Compos mentis, dll)
3. Tanda-tanda vital : TD ________, N :________, S : _______, RR : ________
4. Ukur : TB : ________ BB _________
5. Keluhan fisik : Ya Tidak

Bila Ya, jelaskan : ____________________________________________________

4
 6. Pemeriksaan fisik :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Riwayat pengobatan penyakit fisik :
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
a) Pengambilan keputusan dalam rumah oleh : _______________________
b) Pola komunikasi antar anggota keluarga : __________________________
c) Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga : ________________________
d) Sumber pembiayaan/ ekonomi keluarga : __________________________
e) Posisi kamar tidur pasien dengan ruang lain (ruang tamu, ruang keluarga,
ruang makan & ruang tidur anggota keluarga yang lain) :
___________________________________________________________
2. Konsep diri
a) Gambaran diri :
Tanggapan pasien tentang bentuk tubuh : __________________________
Tanggapan pasien tentang fungsi tubuh : ___________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
b) Identitas diri
Posisi dalam sekolah : _________________________________________
Posisi dalam pekerjaan : _______________________________________
Posisi dalam jenis kelamin : _____________________________________
Posisi dalam kelompok : ________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
c) Peran
Peran sebagai individu : ________________________________________
Peran dalam keluarga : _________________________________________

5
 Peran dalam masyarakat : _______________________________________
Peran dalam kelompok : ________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
d) Ideal diri
Harapan terhadap penyakitnya : __________________________________
Harapan terhadap hubungan sosisal/keluarga : ______________________
Harapan terhadap pekerjaan : ____________________________________
Harapan terhadap cita-citanya : __________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
e) Harga Diri
Perasaan terkait dengan hal-hal di atas : ___________________________
Pandangan pasien tentang penilaian/ penghargaan orang lain terhadap
dirinya :
____________________________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
3. Hubungan sosial
a) Dirumah
Orang yang berarti : __________________________________________
Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
__________________________________________________________
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b) Di rumah sakit
Orang yang paling berarti _____________________________________
Peran serta dalam kelompok ___________________________________
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
__________________________________________________________
c) Observasi perilaku terkait berhubungan dengan orang lain :
4. Spiritual

6
 a) Nilai dan keyakinan :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b) Kegiatan ibadah (sholat, do’a, kebaktian) :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c) Pandangan pasien tentang kegiatan ibadah yang dilakukan :
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik

( ) Tidak rapih ( ) Penggunaan pakaian tdk sesuai

( ) Badan bau ( ) Cara berpakaian tdk seperti biasanya

( ) Gigi bau&kotor ( ) Kuku panjang&kotor

( ) Rambut kotor&kusam

Jelaskan:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________

2. Pembicaraan

( ) Cepat ( ) Apatis ( ) keras ( )

Gagap

( ) lambat ( ) inkohren ( ) Membisu

( ) Tdk dapat memulai pembicaraan

Jelaskan:

7
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________

3. Aktifitas Motorik

( ) Lesu ( ) Tegang ( )Gelisah ( )Tik

( ) Agitasi ( )Grimasen ( ) Tremor ( )Kompulsif

Jelaskan :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

4. Alam perasaaan
( ) Sedih ( ) Takut ( ) Putus asa ( ) Khawatir

( ) Gembira ( )Berlebihan

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

5. Afek

( )Appropiate /tepat ( )Inappropiate/ tidak tepat (

)Datar

( )Tumpul ( )tidak Sesuai ( )Labil

8
Jelaskan :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

6. Interaksi Selama Wawancara

( )Bermusuhan ( )Tidak kooperatif ( )Defensi

( )kontak mata tdk ada ( )mata mudah beralih ( )curiga
( )Mudah tersinggung
jelaskan :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Masalah
Keperawatan:________________________________________________________

7. Persepsi
( ) Pendengaran ( )Penglihatan ( )Perabaan
( )Pengecapan ( )Penghidu
Jenis:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Waktu munculnya
halusinasi:___________________________________________________
Frekuensi halusinasi muncul
:___________________________________________________
Respons/perasaan saat halusinasi muncul :
________________________________________
Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasi :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan :
__________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

8. Proses Pikir
( )Sirkumtansial ( )Tangensial ( )flight of idea

9
( )kehilangan asosiasi ( )Blocking ( )Reeming
( )Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

9. Isi Pikir
( )Obsesi ( )fobia ( )Depersonalisasi

( )Waham ( )Ide yang terkait agama ( )Kebesaran curiga

( )Somatik Nihilistik ( ) Hipokondria magic mistik(

)Waham Bizar

Jelaskan :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )

( )Bingung ( )Disorientasi ( )sedasi ( )Stupor

( )Waktu ( )Tempat ( )Orang

Jelaskan :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

11. Memori

10
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat saat
ini

( ) Gangguan daya ingat jangka pendek ( )Konfabulasi

Jelaskan:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( )Tidak mampu konsentrasi

( )Tidak mampu berhitung ( )Sederhana
Jelaskan :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________
Masalah
Keperawatan:________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

( )Gangguan penilaian ringan ( )Gangguan penilaian bermakna

Jelaskan :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

14. Daya tilik diri

( )Mengingkari penyakit yang diderita ( )Menyalakan Hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________

11
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Bantuan Total
Minimal
Mandiri
1. Makan
a. Kemampuan menyiapkan makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c. Kemampuan menempatkan alat makan
dan minum di tempatnya

2. BAB/BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC
b. Kemampuan membersihkan WC
c. Kemampuan membersihkan diri
d. Kemampuan memakai pakaian/celana

3. Mandi
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampuan dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku & rambut

4. Berpakaian/berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan)
f. Kemampuan menyisir rambut

5. Istirahat dan tidur

a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur

12
 b. Kemampuan merapikan sprei & selimut
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat Ya Tidak
6. Penggunaan obat
Kemampuan pengaturan penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

a. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ, Perawat, Dokter)

Ya Tidak

b. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas minum obat)

Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

a. Kemampuan mempersiapkan makanan

Ya Tidak

b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah

Ya Tidak

c. Kemampuan mencuci pakaian

Ya Tidak

d. Kemampuan pengaturan keuangan

Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

a. Kemampuan berbelanja
Ya Tidak

13
 b. Kemampuan transportasi
Ya Tidak

Jelaskan :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________

Masalah keperawatan :
_______________________________________________________

PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk :

1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.

2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan
data minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa
keperawatan (minimal 1 data).
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan
diagnosa keperawatan yang bersangkutan.

N Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data Minor

Keperawatan
1 Perilaku Kemarahan yang di Subyektif: Subyektif:
kekerasan ekspresikan secara  Mengancam  Mengatakan ada
berlebihan dan  Mengumpat yang mengejek,
tidak terkendali  Bicara keras dan mengancam
baik secara verbal kasar  Mendengar suara
maupun tindakan Obyektif: yang menjelekan
dengan mencederai  Agitasi  Merasa orang lain

14
 diri, orang lain dan Meninju mengancam dirinya
merusak Menusuk/melukai  Mengeluh kesal
lingkungan dengan senjata tajam dan marah dengan
 Memukul kepala orang lain
sendiri Obyektif:
 Membentur  Menjauh dari orang
benturkan kepala ke lain
dinding  Katatonia
 Membanting  Muka tegang
 Melempar  Mata melotot
 Mendobrak pintu  Mondar mandir
 Merusak alat tenun
 Berteriak teriak
2 Risiko perilaku Suatu keadaan Subyektif: Subyektif:
kekerasan dimana pasien  Mengatakan pernah  Mendengar suara
dapat melakukan melakukan tindak suara
suatu tindakan kekerasan  Merasa orang lain
yang dapat  Informasi dari mengancam
membahayakan keluarga pasien  Menganggap orang
secara fisik baik pernah melakukan lain jahat
pada diri sendiri, tindak kekerasan Obyektif:
orang lain maupun dirumah  Muka tegang saat
merusak Obyektif: bercerita
lingkungan  Ada tanda/jejak  Pembicaraan kasar
perilaku kekerasan jika menceritakan
pada bagian anggota marahnya
tubuh  Afek labil (mudah
 Mudah tersinggung berubah)
 Mudah  Mondar
marah/irritable mandir/hipermotori
k
 Rangsangan
katatonik
3 Gangguan sensori Gangguan persepsi Subyektif: Subyektif:
persepsi: dimana individu  Mengatakan  Menyatakan kesal
halusinasi merasakan adanya mendengar suara dengan isi
stimulus melalui bisikan halusinasinya
panca indera tanpa  Mengatakan melihat  Menyatakan senang
adanya rangsang bayangan dengan suara suara
nyata  Mengatakan Obyektif:
mencium bau bauan  Menyendiri
 Mengatakan  Melamun
mengecap suatu rasa  Tampak tidak bisa
pada mulut, bibir dan melakukan ADLs
lidah (halusinasi fase 4)
 Mengatakan ada  Kontak mata
sesuatu yang mudah beralih saat

15
 menyentuk/meraba diajak bicara
Obyektif:  Tidak bisa
 Bicara sendiri berkonsentrasi saat
 Tertawa sendiri bicara
 Marah tanpa sebab
(pada halusinasi yang
mengganggu)
 Mondar mandir/tidak
bisa tenang (pada
halusinasi fase 4)
 Tampak menyendiri
(pada halusinasi yang
isinya
menyenangkan)

4 Isolasi sosial Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

untuk membina  Mengatakan malas  Curiga dengan
hubungan yang berinteraksi orang lain
intim, hangat,  Mengatakan orang  Mendengar suara
kerbuka dan lain tidak mau suara/melihat
interdependen menerima dirinya bayangan
dengan orang lain Obyektif:  Merasa malu untuk
 Menyendiri dalam berbicara dengan
ruangan orang lain
 Tidak bisa memulai  Mengatakan sedih
pembicaraan takut berbicara
 Tidak mau dengan orang lain
berkomunikasi Obyektif:
dengan orang lain  Mematung
(autis/mutisme)  Mondar mandir
 Tidak melakukan tanpa arah
kontak mata  Tidak berinisiatif
berhubungan
dengan orang lain
 Banyak menunduk
saat diajak bicara
 Afek dapat
tumpul/datar
tampak meringkuk
ditempat tidur
dengan punggung
menghadap kepintu
5 Gangguan konsep Ide, pikiran Subyektif: Subyektif:
diri: harga diri perasaan yang  Mengeluh hidup  Mengatakn malas
rendah negatif tentang diri tidak bermakna  Putus asa
 Tidak memiliki  Ingin mati

16
 kelebihan apapun  Mengatakan tidak
Mengeluh tidak bisa ketika diminta
berguna untuk melakukan
 Mengeluh tidak bisa sesuatu kegiatan
berbuat apa apa Obyektif:
 Merasa jelek  Tampak malas
 Merasa orang lain malasan
tidak selevel  Produktifitas
Obyektif: menurun
 Kontak mata kurang
 Tidak berinisiatif
berinteraksi dengan
orang lain
6 Gangguan isi Gangguan isi pikir Subyektif: Subyektif:
pikir: waham yang ditandai  Merasa curiga  Merasa orang lain
dengan keyakinan  Merasa cemburu menjauh
tentang diri dan  Merasa  Merasa tidak ada
lingkungan yang diancam/diguna guna yang mau mengerti
menyimpang, dan  Merasa sebagai orang Obyektif:
dipertahankan hebat  Marah marah
secara kuat  Merasa memiliki karena alasan
kekuatan luar biasa sepele
 Merasa sakit/rusak  Menyendiri
organ tubuh
 Merasa sudah mati
 Merasa perilakunya
dikontrol orang lain
 Merasa pikiran orang
lain masuk dalam
alam pikirannya
Obyektif:
 Marah marah tanpa
sebab
 Banyak berbicara
(logorrhoe)
 Menyendiri
 Sirkumstansial
 Inkoheren
 Flight of idea
 Hipermotorik
 Euforia (gembira
berlebihan)
 Disforia (sedih
berlebihan)
7 Risiko bunuh diri Adanya Subyektif: Subyektif:
kemungkinan  Mengatakan  Mengatakan ada

17
 melakukan hidupnya tidak yang menyuruh
tindakan berguna lagi bunuh diri
mencederai diri  Ingin mati Obyektif:
untuk tujuan  Mengatakan lebih  Perubahan
kematian baik mati saja kebiasaan hidup
 Mengatakan sudah  Wajah tampak
bosan hidup sedih
 Menyatakan pernah  Menyendiri
mencoba bunuh diri  Malas melakukan
 Mengancam bunuh aktifitas
diri
 Informasi dari
keluarga ada
percobaan bunuh diri
Obyektif:
 Ekspresi murung
 Tak bergairah
 Ada bekas percobaan
bunuh diri
8 Kerusakaan Keridakmampuan Subyektif: Subyektif:
komunikasi menyampaikan,  Merasa kesal orang  Merasa rendah diri
verbal menerima, lain tidak memahami  Merasa bingung
mengolah pesan, apa yang dia Obyektif:
dan memberikan bicarakan  Kata kata tak bisa
umpan balik yang  Merasa orang lain dimengerti
sesuai terhadap tidak peduli  Orang lain merasa
pesan yang  Mengungkapkan tak bisa
diterima ketidakmampuan menangakap
berfikir abstrak maksud klien
Obyektif:
 Tidak ada
asosiasi/hubungan
antar ide satu dengan
yang lain
(inkoherensi)
 Menggunakan kata
kata simbolik yang
orang lain tidak
mengetahui artinya
(neologisme)
 Menggunakan kata
kata yang tidak
mempunyai arti dan
tidak berhubungan
(bahasa gado gado)
 Menggunakan kata
kata bersajak/kata

18
 yang tidak umum
(asosiasi bergema)
 Pengulangan kata
kata yang didengar
(ekolalia)
 Kontak mata
kurang/tidak ada

9 Penatalaksanaan Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

regimen mematuhi program  Mengatakan tidak  Tidak yakin obat
terapeutik tidak terapi yang telah ada perubahan bisa
efektif ditentukan baik  Mengatakan bosan menyembuhkan
kualitas maupun minum obat  Mempercayai
kuantitasnya  Mengatakan takut pengobatan
keracunan alternatif
Obyektif: Obyektif:
 Membuang obat  Ada obat yang
 Perilaku tidak harusnya diminum
berubah  Kemajuan klien
 Waktu menunggu kurang
efek obat lama
10 Kecemasan Suatu keadaan Subyektif: Subyektif:
dimana individu  Mengatakan merasa  Mengatakan
mengalami takut merasa tidak
perasaan yang  Mengatakan tidak berdaya
ketakutan dan bisa rileks/tegang  Mengatakan
aktifitas saraf  Mengatakan tidak merasa gugup
ototnom dengan mampu  Mengatakan
penyebab yang berkonsentrasi kehilangan
tidak jelas/  Mengatakan kepala kepercayaan diri
ancaman yang pusing  Mengatakan
tidak spesifik Obyektif: kehilangan kontrol
 Peningkatan  Mengatakan mudah
frekuensi nadi lupa
 Peningkatan tekanan Obyektif:
darah  Mulut kering
 Peningkatan  Tremor/gemetar
pernafasan  Marah yang
 Diaforesis meledak ledak
 Dada berdebar debar  Menangis
 Sering berkemih  Cenderung
 Gelisah menyalahkan orang
lain
 Perhatian yang
berlebih terhadap
suatu objek
 Insomnia

19
11 Risiko kesepian Suatu kondisi Subyektif: Subyektif:
dimana pasien  Menyatakan hanya  Menyatakan kurang
mengalami ketidak tinggal sendirian yakin dalam
nyamanan yang dirumah berinteraksi sosial
dikaitkan dengan  Menyatakan hanya dengan
keinginan atau sebentar bisa teman/tetangga
kebutuhan untuk berinteraksi dengan dirumah
kontak dengan orang lain  Menyatakan jarang
orang lain  Menyatakan perasaan ada orang yang
takut atau kawatir mau berbicara
setelah pulang dari dirumah
RSJ tidak ada orang  Menyatakan tidak
yang mengenalinya ada teman/keluarga
lagi yang dipercayai
 Menyatakan sudah dapat
tidak kenal lagi membantunya
dengan teman atau Obyektif:
tetangga  Agresif
 Mengatakan tidak  Egosentris
siap pulang kerumah  Sering jalan jalan
Obyektif: tanpa tujuan
 Dirawat di RSJ
dalam waktu yang
lama
 Tampak banyak
duduk sendiri
 Sering mengeluh
pada perawat
12 Distres spiritual Suatu keadaan Subyektif: Subyektif:
dimana pasien  Meyatakan tidak  Pasien tidak
mengalami melaksankan mempunyai
gangguan dalam keyakinan spiritual pemimpin atau
kepercayaan atau (doa, ibadah tokoh spiritual yang
sistem nilai yang sholat,kebaktian) dikagumi dan
memberikan  Menyatakan dicontoh
kekuatan, harapan penyakitnya karena  Mengatakan tidak
dan arti diguna guna bukan bisa doa, sholat
kehidupan karena cobaan dari atau tidak tau cara
ALLAH SWT. mengikuti
Obyektif: kebaktian
 Tampak ragu dalam  Mengatakan
melaksanakan merasakan batinnya
kegiatan spiritual kosong
 Menolak terlibat  Mengatakan
dalam kegiatan merasa kecewa dan
spiritual dalam putus asa
ruangan Obyektif:

20
  Pasien tidak dapat
mengungkapkan
keyakinan atau
pandangan
penyakitnya dari
segi spiritual
maupun budaya
 Bertanya arti
kehidupan,
kematian dan
penderitaan

2.3 Teknik Penulisan Pengkajian Keperawatan Psikiatri

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN JIWA

Tanggal masuk RS :Tanggal dimana hari pertama pasien dirawat di rumah sakit

Ruangan dirawat : Bangsal tempat pasien terakhir di rawat

No Rekam Medik : Nomer pasien berdasarkan No urut rumah sakit

Tanggal Pengkajian : Tanggal perawat melakukan pengkajian data, pengkajian

dilakukan pada waktu

perawat menjumpai pasien pertama kali

Informan : Pasien, status rekam medik , keluarga, perawat maupun dokter

yang merawat

A. Identitas
Identitas pasien :

1. Nama : Nama inisial pasien ( Ny. K / Tn. S )

2. Umur : Umur dihitung sejak pasien dilahirkan
3. Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
4. Alamat : Tempat tinggal atau domisili pasien yang terakhir

21
 5. Pekerjaan : Jenis pekerjaan terakhir yang dilakukan oleh pasien dan
menghasilkan uang
atau pendapatan
6. Pendidikan :Jenjang pendidikan terakhir yang dicapai oleh pasien
(misalnya lulus SMA )

7. Suku Bangsa : Suku bangsa Pasien

B. Alasan masuk

1. Apa yang menyebabkan klien di bawa oleh keluarga ke rumah sakituntuk saat
ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?
3. Bagaimanakah hasilnya?
(Alasan masuk ditulis singkat tapi jelas, dipilih yang menurut keluarga paling

menyebabkan membawa keluarganya opname di rumah sakit, misalnya karena

mengamuk, banyak dan, mudah tersinggung)

C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

1. Faktor Predisposisi
1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masalalu, bila Ya,
bagaimana hasil dari pengobatan sebelumnya?
 Berhasil : Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa adanya gejala-gejala
gangguan jiwa
 Kurang Berhasil : Pasien dapatberadaptasi di masyarakat tetapi masih ada gejala-
gejala gangguan jiwa
 Tidak berhasil : Tidak ada kemajuanatau gejala-gejala bertambah atau menetap
Pasien opname atau kambuh yang ke berapa kali ?

Apakah ada riwayat putus obat ?

2. Apakah pernah melakukan, mengalami dan menyaksikanpenganiayaan fisik,

seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalamkeluarga dan tindakan kriminal
?. Bila Ya kapan dan pada usia berapa dansebagai apa (korban, pelaku atau saksi) ?
3. Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa ?,apabila ada
bagaimana hubungan dengan pasien dan anggota keluarga yanglain? Bagaimana
riwayat pengobatannya?
4. Apakah ada riwayat kejang, riwayat trauma kepala, riwayatmenderita sakit panas
yang tinggi pada masa tumbang? Terjadi waktu umur berapa?

22
Pengalaman Masa lalu yang tidak menyenangkan

5. Faktor yang dianggap menyebabkan pasien sakit jiwa ataumenyebabkan pasien

mengalami kekambuhan.
6. Pengalaman yang tidak menyenangkan yang dialami pasienselama fase
perkembangan (kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian,trauma selama
tumbang.) yang pernah klien alami.
7. Bila dalam pengkajian tidak ditemukan adanya kejadian ataupengalaman tersbut
diatas tetapi ada riwayat putus obat atau berhenti minumobat, maka dapat dianggap
bahwa faktor presipitasi pasien mengalamikekambuhan adalah karena putus obat.
8. Bila pasien dirawat untuk yang pertama kali, sedangkan tidakada riwayat
pengobatan sebelumnya dan tidak ditemukan adanya factor presipitasi tersebut
diatas, maka dapat dikatakan faktor presipitasi yangmenyebabkan pasien mengalami
gangguan jiwa adalah tidak jelas.

D. Fisik
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Ukur BB dan TB
3. Tanyakan apakag berat badannya naik atau turun ?
4. Tanyakan adanya keluhan fisik baik pada pasien maupunkeluarganya
5. Lakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai ujung kaki?
6. Bila dijumpai adanya temuan abnormal pada pemeriksaan fisik,maka
dilanjutkan dengan pengkajian tiap system.
7. Tanyakan riwayat pengobatan penyakit fisik yang pernah atau sedang
dijalani oleh pasien pada keluarga?

E. Psikososial
1. Genogram
a. Genogram dikuat 3 generasi
b. Gambarkan adanya riwayat perceraian
c. Gambarkun adanya anggota keluarga yang meninggal &
penyebabmeninggal
d. Gambarkan pasien tinggal dengan siapa ?
e. Bagaimana pola komunikasi antar anggota keluarga yang
dilakukandalam keluarga ?
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga oleh siapa
g. Tanyakan bagaimana pola asuh orang tua terhadap anak terutama
padapasien ?
h. Genogram mencakup situasi lingkungan rumah (Posisi kamar tidur
pasien dengan anggota keluarga yang lain)
2. Konsep diri
a. Gambaran din atau citra tubuh
o Bagaimanakah persepsi pasien terhadap bentuk dan fungsitubuhnya ?
o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yangtidak atau
kurang disukai oleh pasien ?

23
 o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yangmengalami
kehilangan atau penurunan fungsi ?
o Bila tidak ada bagian tubuh yang bentuk tidak disukai danfungsinya
tidak menurun, apakah pasien mampu menerima keadaanfisiknya
tersebut?
o Jika ada bagian tubuh yang bentuknya tidak disukai danfungsinya
menurun, bagaimana perasaan pasien terkait dengan
perubahantersebut, apakah sampai mempengaruhi dalam
berhubungan social dengan orang lain?
b. Identitas diri
o Berisi status dan posisi pasien sebelum dirawat
o Bagaimana kepuasan pasien terhadap sekolahnya, tempat kerjanya
dan kelompoknya?
o Tanyakan jenis kelamin pasien, apakah merasa puas denganjenis
kelaminnya dan apakah perilakunya sesuai dengan jenis kelaminnya
o Tanyakan pada pasien bagaimana kepuasannya terhadapsekolah,
pekerjaan dan kelompoknya serta jenis kelaminnya.
Apakahmempengaruhi hubungan sosial dengan orang lain?
o Bila pasien puas dengan posisinya dalam sekolah,
pekerjaan,kelompok dan jenis kelaminnya, apakah pasien mampu
menerimakeadaan tersebut?
c. Peran diri
o Peran terkait dengan tugas & peran pasien sebagai individu,anggota
keluarga, anggota kelompok dan anggota masyarakat
o Apakah pasien dalam menjalankan perannya dari segiindividu,
keluarga, kelompok dan masyarakat ?
o Sebagai individu sekarang usianya berapa (sesuai
tahapberkembangan) pasien dapat menjalankan perannya atau tidak.
Misalnyapasien berusia 35 tahun termasuk usia dewasa, sudah
bekerja ataumenikah atau belum, jika belum apakah kondisi ini
mempengaruhihubungannya denga orang lain?
o Sebagai anggota keluarganya, apakah sudah menikah ataubelum, jika
belum apakah pasien dapat membantu pekerjaan orang tua dirumah ?.
Misalnya sebagai seorang laki-laki : apabila sudah apakah
adahambatan menjalankan peran sebagai ayah, sebagai suami,
sebagaipencari nafkah ?. Jika ada hambatan dalam menjalankan
peran sebagaianggota keluarga apa sampai mengganggu hubungan
dengan orang lain?
o Sebagai anggota masyarakat, apakah pasien dapat mengikutikegiatan
kemasyarakatan yang ada di masyarakat (misalnya gotongroyong,
pengajian, arisan) jika tidak dapat mengikuti kegiatan-
kegiatantersebut, apakah mempengaruhi hubungannya dengan orang
lain?
d. Ideal diri

24
 o Bagaimanakah harapan pasien tentang tubuh, posisi, status, tugas dan
fungsi ?
o Bagaimanakah harapan pasien terkait dengan sekolahnya,
pekerjaannya, keluarganya terhadap penyakitnya dan terhadap cita-
citanya?
o Apabila pasien tidak mampu mencapai harapannya tersebut, apa yang
dirasakan ?
e. Harga diri
o Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain terkaitkondisi
gambaran diri, identitas diri, peran, ideal diri
o Bagaimana pandangan pasien tentang penilaian ataupenghargaan
orang lain terhadap dirinya dan kehidupannya.
Pengkajian konsep diri tidak dapat dilakukan pada pasien yang
masihagitasi/gaduh gelisah, bicaranya kacau, ada gangguan memori,
pasienyang autistik dan mutisme

3. Hubungan social
a. Di rumah
Ketika di rumah tanyakan orang yang paling dekat dengan pasien,
misalnyasebagai tempat mengadu, tempat berbicara, tempat minta bantuan ?
b. Di rumah sakit
Ketika di rumah sakit, tanyakan orang yang paling dekat dengan
pasien,misalnya sebagai tempat mengadu, tempat berbicara, tempat minta
bantuan ?
c. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien
dalammasyarakat ?
d. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien di
rumahsakit ?
e. Apakah ada ketergantungan pasien terhadap secorang atau orang
lainyang mempengaruhi hubungan pasien dengan kelompok dan
masyarakat
Pengkajian hubungan sosial tidak dapat dilakukan pada pasien
yangmasih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya kacau, ada gangguan
memori,pasien yang autistik dan mutisme
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tundukan pandangan dan keyakinan pasien
tentanggangguan jiwa sesuai dengan budaya & agama yang dianut ?.
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa ?
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan kegiatan ibadah yang dikuti secara
individuatau kelompok, misalnya berdoa, sholat, kebaktian dil ?
c. Tanyakan kepada pasien dan keluarga pandangannya tentang
kegiatanibadah

25
 Pengkajian spiritual tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih
agitasi/gaduh gelisah, bicaranya kacau, ada gangguan memori,
pasienyang autistik dan mutisme dan daya tiliknya jelek
F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan fisik : kondisi Rambut, kuku, kulit, gigi, cara berpakaian
2. Pembicaraan
a. Pembicaraan pasien apakah : cepat, keras. gagap, membisu,apatis atau
lambat ?
b. Berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang lain tetapitidak ada
kaitan dan sulit dipahami (inkoheren) alau bicara kacau
c. Tidak dapat memulai pembicaraan
3. Aktivitas motoric
a. Lesi pasif (hipo motorik). segala aktivitas sehari-haridengan bantuan perawat
atau orang lain
b. Tegang, gelisah, tidak bisa tenang (hipermotorik)
c. TIK (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidakterkontrol)
d. Agitasi (kegelisahan motorik, mondar-mandir)
e. Grimason (gerakan otot muka yang berubah-ubah yangtidak dapat dikontrol
pasien)
f. Tremor (Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangannya
dan menentangkan jari-jari)
g. Kompulsif ( kegiatan yang dilakukan berulang-ulang,seperti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkantangan)
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dengan pasien meliputi adanya
Perasaan: sedih, putus asa gembira, khawatirm takut (hasil wawancara divalidasi
dengan hasil observasi, apakah disforia, efori)
Ditanyakan bukan dilihat
5. Afek
a. Data afek didapatkan dari respon pasien selama wawancara bukan
didapatkan dari status pasien
b. Jenis alek
 Appropriate (tepat)
 Inappropriate (tidak tepat)
 Datar (saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukan perubahan
roman muka atau ekspresi wajah, juga saat diberikanstimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan )
 Tumpul (Pasien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika
diberikan stimulus yang kuat, misalnya ditepuk atau
diberikanpertanyaan dengan intonasi yang keras)
 Labil (Emosi pasien yang cepat berubah)

26
  Tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan
denganstimulus yang ada, misalnya ketika dinjak berbicar hal-hal
yangsedih, pasien malah tertawa terbahak bahak)
6. Interaksi selama wawancara
a. Interaksi selama wawancara apakah bermusuhan, tidakkooperatif atau
mudah tersinggung
b. Kontak mata selama wawancara tidak ada kontak mata, mudah beralih dan
dapat mempertahankan kontak mata)
c. Defensif (selama wawancara pasien selalu berusaha mempertahankan
pendapat dan kebenarannya dirinya)
d. Curiga (selama wawancara menunjukkan sikapperasaan tidak percaya pada
orang lain)
Dikaji selama proses wawancara dengan perawat
7. Persepsi
a. Kaji adanya pengalaman pasien tentang halusinasi dan ilusi
b. Bila pasien mengalami halusinasi, tanyakan jenis halusinasinya, isi
halusinasinya, waktu terjadinya halusinasi, frekuensi halusinasi muncul,
respon atau perasaan selam halusinasi muncul, tindakan yang
sudahdilakukan pasien untuk mengontrol atau menghilangkan halusinasi
sertakeberhasilan dari tindakan tersebut
8. Proses piker
Data diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan pasien
a. Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai padatujuan
pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
yang diinginkan perawat
c. Kehilangan asosiasi :pembicaraan tidak ada hubungan antarasatu kalimat
dengan kalimat lainnya dan pasien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic
lainnya tetapi masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampaipada
tujuan, akan tetapi perawat dapat memahami kalimat yang diucapkanoleh
pasien
e. Blocking : pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpagangguan
eksternal kemudian dapat melanjutkan pembicaraan lagi
f. Reeming : pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun dan
kemudian berhenti dan pasien tidak sanggup melanjutanpembicaraan lagi
(misalnya pada pasien depresi)
g. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali

9. Isi piker
a. Dapat diketahui dari wawancara dengan pasien
b. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klienberusaha
menghilangkannya

27
c. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logisterhadap objek situasi
tertentu, misalnya takut ditempat keramaian, takutgelap, takut darah dan
sebagainya
d. Ide terkait : keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungannya yang bermakna dan terkait dengan dirinya
e. Depersonalisasi : perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri,
orang atau lingkungannya
f. Waham :
 Agama : keyakinan pasien terhadap suatu agamasecara berlebihan
dan diucapkan secara berulang tetapi tidak ses unidengan
kenyataan, kadang perilaku sudah sesuai dengan isi wahamnya
 Somatik : pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran : pasien mempunyai keyakinantentang tubuhnya yang
berlebihan dan dikatakan dan ditampilkan dalambentuk perilaku
secara berulang yang kenyataan, misalnya mengakusebagai nadi,
kyai, tentara, dokter, orang yang paling pandai, kaya
 Curiga :pasien mempunyai keyakinan bahwasesorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederaidirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengankenyataan.
Pasien menolak makan makanan yang disajikan karenamerasa ada
racunnya.
 Nihilistik : pasien yakin bahwa dirinya sudahtidak ada di dunia atau
sudah meninggal yang dinyatakan secara berulangyang tidak sesuai
dengan kenyataan. Misalnya mengatakan dirinyaadalah mayat dan
sudah meninggal, perilaku kadang sudah mengikuti isiwahamnya
yaitu tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari termasukmandi dan
makan.
 Hipokondria : Keyakinan terhadap adanyagangguan organ dalam
tubuhnya yang sebenarnya tidak ada, misalnyamerasa menderita
penyakit tertentu
 Magik mistik : keyakinan klien tentangkemampuannya melakukan
hal-hal yang mustahil diluar kemampuannya,misalnya bisa
menghidupkan orang yang mati, menyembuhkan penyakit,bisa
menenun atau menyantet orang (mengguna-guna orang)
g. Waham yang bizar :
 Sisip pikir : Pasien yakin ada ide pikiran oranglain yang disisipkan
di dalam pikirannya yang disampaikan secaraberulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan, pasien kadang tampakbicaranya kacau,
flight of ideas dan sering juga ide atau gagasanmenyerang orang
lain, merusak lingkungan dan melakukan upaya bunuhdiri
 Siar piker : pasien yakin bahwa orang lainmengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakankepada orang tersebut
yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuaidengan kenyataan.

28
 Biasanya pasien menjadi defensif, menolak interaksiatau
wawancara dengan perawat, karena merasa perawat sudah tahu
apayang pasien pikirkan.
 Kontrol pikir: pasien yakin pikirannya dikontrololeh kekuatan dari
luar, misalnya pasien melakukan percobaan bunuh dirikarena ada
yang menyuruh bunuh diri atau ingin membunuh orang lainkarena
merus ada orang lain yang memerintahkan untuk membunuh.
10. Tingkat kesadaran dan orientasi
Data tingkat kesadaran diperoleh selama pasien menjalani wawancara
denganperawat
a. Kesadaran pasien :
 Bingung : tampak bingung dan kacau
 Sedasi : mengatakan merasa melayang-layangantara sadar dengan
tidak sadar
 Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan gerakan yang
diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkandalam sikap
canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengertisemua
yang terjadi di lingkungannya
b. Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang diperolehmelalui
wawancara

11. Memori

Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjangan : tidak dapat
mengingatkejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingatkejadian
yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadianyang
baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataandengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan
dayaingatnya
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh selama wawancara
a. Mudah dialihkan :perhatian pasien mudah berganti dari satuobjek ke
objek yang lain
b. Tidak mampu berkomunikasi : pasien selalu minta agarpertanyaan
diulang tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung :tidak dapat melakukanpenambahan
pengurangan pada benda-bendan yang nyata

13. Kemampuan penilaian

29
 a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapatmengambil keputusan
yang sederhana dengan bantuan orang lain, misalnyaberi kesempatan
pasien untuk memilih mandi dulu sebelum makan ataumakan dulu
sebelum mandi dan jika diberikan penjelasan pasien dapatmengambil
keputusan, misalnya memakai baju kancingnya tidak
terpasangdiberikan penjelasan, pasien baru membetulkan kancing
bajunya.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna, Tidakmampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Misalnya ketikadiberikan
penjelasan mau makan dulu atau mandi dulu pasien tetup tidakdapat
memilih atau mengambil keputusan pada pasien akut, sering
tampakklien telanjang, tidak mau mandi dan menolak makan
14. Daya tilik diri
Data diperoleh dari hasil wawancara
a. Tanyakan saat ini berada dimana?
b. Mengapa pasien berada di rumah sakit jiwa?
c. Klien biasanya tidak menyadari dirinya di rumah sakit, tidak
menyadari penyakitnya atau menyalahkan orang lain karena telah
membawadirinya di rumah sakit jiwa
d. Tidak tahu tujuan di berada di rumah sakit jiwa
e. Menuduh orang tua atau saudara yang sakit jiwa dan dirawat

G. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan :Kemampuan dalam menyiapkan makanan, makan danmembersihkan
alat-alat makanan, kemampuan pasien dalam menempatkan alat makan dan
minum (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
2. BAK/BAB : Kemampuan pasien dalam mengotrol untuk
BAB/BAKditempatnya yang sesuai serta membersihkan WC, membersihkan
diri merapikan pakaian (mandiri dengan bantuan minimal atau bantuan total)
3. Mandi : Kemampuan pasien dalam mandi, sikat gigi, cuci rambut gunting
kuku, cukur rambut dan jenggot (mandiri, dengan bantuan minimal atau
bantuantotal)
4. Berpakain : Kemampuan mengambil memilih, memakai pakaian dan frekuensi
ganti pakaian (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
5. Istirahat dan tidur : Kemampuan untuk tidur, adanya gangguan tidur dengan
bantuan obat atau tidak. Kemampuan pasien dalam menempatkan
waktuistirahat, Termasuk merupikan sprei, selimut, bantal (mandiri dengan
bantuanminimal atau bantuan total)
6. Penggunaan obat : Penggunaan obat (frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian diawasi dan dibimbing perawat atau tidak)
7. Pemeliharaan kesehatan : fasilitas kesehatan yang dapat digunakan
untukperawatan lanjutan setelah pulang
8. Aktivitas di dalam rumah : mimpikan nikah, mencuci pakaian sendiridan
mengatur kebutuhan biaya sehari-hari (mandiri, dengan bantuan minimalatau
bantuan total)

30
 9. Aktivitas di luar rumah : belanja keperluan sehari-hari pergi keluarrumah
menggunakan kendaraan atau jalan kaki (sendiri, dengan bantuanminimal atau
bantuan total)

H. Mekanisme Koping
Data dari hasil wawancara :
1. Meliputi koping adaptif sampai dengan maladaptive
2. Ketika menghadapi masalah, tekanan dan peristiwa traumatik yang hebat, apa
yang dilakukan pasien dalam menyelesaikan masalah tersebut
3. Cerita dengan orang lain (asertif), diam (represi supresi), menyalahkan orang
lain (sublimasi), mengamuk merusak alat-alat rumah tangga(displacement),
Mengalihkan kekegiatan yang bermanfaat (konversi), memberikan alasan yang
logis (Rasionalisasi), mundur ke tahap perkembangan sebelumnya (Regresi),
Dialihkan ke objek lain seperti memarahi televisi,memarahi tanaman atau
memarahi binatang (proyeksi).

I. Masalah psikososial dan lingkungan

1. Adanya penolakan di lingkungan tempat tinggal ataumasyarakat
2. Adanya penolakan di tempat kerja atau sekolah
3. Adanya penolakan dari keluarga terhadap pasien
4. Tinggal di daerah yang berisiko seperti perumahan kumuh, pelacuran dan
perumahan yang padat penduduknya
5. Tinggal di keluarga yang berada di bawah garis kemiskinan
6. Bagaimanakah kepuasan pasien terhadap kondisi diatas,apakah pasien mampu
menerima keadaan tersebut ?

J. Pengetahuan
 Pemahaman pasien tentang penyakit, tanda dan gejala kekambuhan, obat
yang diminum, dan cara menghindari kekambuhan.
 Pemahaman pasien tentang kesembuhan (sembuh sosial), misalnya pasien
mampu melakukan ADLs secara mandiri, mampu berhubungan social,
mampu menggunakan waktu luang untuk kegiatan yang positif dan
mampumengendalikan emosi
 Pemahaman tentang sumber koping yang adaptif
 Pemahaman tentang manajemen hidup sehat
K. Aspek Medik
Diagnosa medis : F. 20.5 ( Skizoprenia Residual)
Program terapi obat yang diberikan :
 Chlorpromazine 2 x 100 mg
 Haloperidole 2 x 5 mg
 Triheksipenidile 2 x 2 mg
 Injeksi Lodomer 2 x 5 mg intravena Pagi – Sore
 Injeksi Diazepam 2 x 10 mg intravena Pagi - Sore

31
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawat tetapi juga
membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota para tim perawat dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih
lanjut.

3.2 Saran

a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian keperawatan jiwa sehingga dapat dikembangkan dalam
tatanan layanan keperawatan jiwa.
b. Diharapkan agar perawat bias menindaklanjuti pendokumentasian tersebut
melalui kegiatan asuhan keperawatan jiwa sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di lingkungan Rumah Sakit Jiwa dalam ruang lingkup keperawatan.

32
 DAFTAR PUSTAKA

https://id.scribd.com/doc/131444068/FORMAT-DOKUMENTASI-
KEPERAWATAN-JIWA

https://yuniaraprilia.wordpress.com/2014/06/22/makalah-pendokumentasian-
keperawatan-jiwa/

33