KUESIONER KELOMPOK 1B

Fakultas/Prodi : Fakultas Ilmu Kesehatan/ D3 Keperawatan

Mata Kuliah : Pengantar Riset
Dosen : Dra. Hj. Tien Partinah, MM

KUESIONER
Kedisiplinan Masyarakat Kota Bekasi Terhadap Protokol Kesehatan Covid 19 (4M)
Nama Responden : Responden 67
Jenis pertanyaan : Tertutup
Skala : Ordinal
SKALA
KOMPONEN EVALUASI
NO 1 2 3 4 5
TP JS KD SR SL

A MENCUCI TANGAN
1. Bila anda pulang dari luar rumah (seperti √
warung, tempat kerja, sekolah/kampus,
supermarket, mall, dll). Apakah anda rajin
mencuci tangan anda?
2. Ketika menerima kontak dari luar rumah √
(seperti kiriman paket, surat, atau layanan
pesan antar makanan), Apakah anda mencuci
tangan?
3. Apakah anda selalu menggunakan √
handsanitizer untuk mencuci tangan saat
berada di luar rumah (seperti mall, restoran,
dan tempat lainnya)?
Rata-rata :

B MEMAKAI MASKER
1. Ketika anda bepergian/keluar rumah, apakah √
anda memakai masker?
2. Apakah anda tetap memakai masker saat √
berbicara/ berinteraksi dengan orang sekitar
saat di luar rumah?
3. Apakah anda membawa masker cadangan saat √
bepergian/keluar rumah?
Rata-rata :
C MENJAGA JARAK
1. Saat anda berada di mall/supermarket/pasar, √
apakah anda menjaga jarak min. 1 meter?
2. Ketika anda makan di luar rumah apakah anda √
tetap menjaga jarak saat berkomunikasi
dengan lawan bicara?
3. Apakah anda tetap menjaga jarak saat √
menggunakan transportasi umum?
Rata-rata :

D MENGHINDARI KERUMUNAN
1. Saat pandemi apakah anda tetap menghadiri √
konser yang berkerumun?
2. Apakah anda masih menerima ajakan kumpul √
bersama teman/kerabat disaat pandemi?
3. Selama pandemi, apakah anda menghimbau √
keluarga anda untuk mengurangi
aktivitas/kegiatan yang berkerumun?
Rata-rata :
Total

Keterangan Skala Penilaian

1. TP : Tidak Pernah
2. JS : Jarang Sekali
3. KD : Kadang-kadang
4. SR : Sering
5. SL : Selalu
 KUESIONER
Kedisiplinan Masyarakat Kota Bekasi Terhadap Protokol Kesehatan Covid 19 (4M)

Nama Responden : Responden 68

Jenis pertanyaan : Tertutup
Skala : Ordinal
SKALA
KOMPONEN EVALUASI
NO 1 2 3 4 5
TP JS KD SR SL

A MENCUCI TANGAN
1. Bila anda pulang dari luar rumah (seperti √
warung, tempat kerja, sekolah/kampus,
supermarket, mall, dll). Apakah anda rajin
mencuci tangan anda?
2. Ketika menerima kontak dari luar rumah √
(seperti kiriman paket, surat, atau layanan
pesan antar makanan), Apakah anda mencuci
tangan?
3. Apakah anda selalu menggunakan √
handsanitizer untuk mencuci tangan saat
berada di luar rumah (seperti mall, restoran,
dan tempat lainnya)?
Rata-rata :

B MEMAKAI MASKER
1. Ketika anda bepergian/keluar rumah, apakah √
anda memakai masker?
2. Apakah anda tetap memakai masker saat √
berbicara/ berinteraksi dengan orang sekitar
saat di luar rumah?
3. Apakah anda membawa masker cadangan saat √
bepergian/keluar rumah?
Rata-rata :
C MENJAGA JARAK
1. Saat anda berada di mall/supermarket/pasar, √
apakah anda menjaga jarak min. 1 meter?
2. Ketika anda makan di luar rumah apakah anda √
tetap menjaga jarak saat berkomunikasi
dengan lawan bicara?
3. Apakah anda tetap menjaga jarak saat √
menggunakan transportasi umum?
Rata-rata :

D MENGHINDARI KERUMUNAN
1. Saat pandemi apakah anda tetap menghadiri √
konser yang berkerumun?
2. Apakah anda masih menerima ajakan kumpul √
bersama teman/kerabat disaat pandemi?
3. Selama pandemi, apakah anda menghimbau √
keluarga anda untuk mengurangi
aktivitas/kegiatan yang berkerumun?
Rata-rata :
Total

Keterangan Skala Penilaian

1. TP : Tidak Pernah
2. JS : Jarang Sekali
3. KD : Kadang-kadang
4. SR : Sering
5. SL : Selalu
 KUESIONER
Kedisiplinan Masyarakat Kota Bekasi Terhadap Protokol Kesehatan Covid 19 (4M)

Nama Responden : Responden 69

Jenis pertanyaan : Tertutup
Skala : Ordinal
SKALA
KOMPONEN EVALUASI
NO 1 2 3 4 5
TP JS KD SR SL

A MENCUCI TANGAN
1. Bila anda pulang dari luar rumah (seperti √
warung, tempat kerja, sekolah/kampus,
supermarket, mall, dll). Apakah anda rajin
mencuci tangan anda?

2. Ketika menerima kontak dari luar rumah √

(seperti kiriman paket, surat, atau layanan
pesan antar makanan), Apakah anda mencuci
tangan?

3. Apakah anda selalu menggunakan √

handsanitizer untuk mencuci tangan saat
berada di luar rumah (seperti mall, restoran,
dan tempat lainnya)?

Rata-rata :

B MEMAKAI MASKER
1. Ketika anda bepergian/keluar rumah, apakah √
anda memakai masker?

2. Apakah anda tetap memakai masker saat √

berbicara/ berinteraksi dengan orang sekitar
saat di luar rumah?

3. Apakah anda membawa masker cadangan saat √

bepergian/keluar rumah?

Rata-rata :
C MENJAGA JARAK
1. Saat anda berada di mall/supermarket/pasar, √
apakah anda menjaga jarak min. 1 meter?

2. Ketika anda makan di luar rumah apakah anda √

tetap menjaga jarak saat berkomunikasi
dengan lawan bicara?

3. Apakah anda tetap menjaga jarak saat √

menggunakan transportasi umum?

Rata-rata :

D MENGHINDARI KERUMUNAN
1. Saat pandemi apakah anda tetap menghadiri √
konser yang berkerumun?
2. Apakah anda masih menerima ajakan kumpul √
bersama teman/kerabat disaat pandemi?
3. Selama pandemi, apakah anda menghimbau √
keluarga anda untuk mengurangi
aktivitas/kegiatan yang berkerumun?
Rata-rata :
Total

Keterangan Skala Penilaian

1. TP : Tidak Pernah
2. JS : Jarang Sekali
3. KD : Kadang-kadang
4. SR : Sering
5. SL : Selalu

KUESIONER
Kedisiplinan Masyarakat Kota Bekasi Terhadap Protokol Kesehatan Covid 19 (4M)

Nama Responden : Responden 70

Jenis pertanyaan : Tertutup
Skala : Ordinal
SKALA
KOMPONEN EVALUASI
NO 1 2 3 4 5
TP JS KD SR SL

A MENCUCI TANGAN
1. Bila anda pulang dari luar rumah (seperti √
warung, tempat kerja, sekolah/kampus,
supermarket, mall, dll). Apakah anda rajin
mencuci tangan anda?

2. Ketika menerima kontak dari luar rumah √

(seperti kiriman paket, surat, atau layanan
pesan antar makanan), Apakah anda mencuci
tangan?

3. Apakah anda selalu menggunakan √

handsanitizer untuk mencuci tangan saat
berada di luar rumah (seperti mall, restoran,
dan tempat lainnya)?

Rata-rata :

B MEMAKAI MASKER
1. Ketika anda bepergian/keluar rumah, apakah √
anda memakai masker?

2. Apakah anda tetap memakai masker saat √

berbicara/ berinteraksi dengan orang sekitar
saat di luar rumah?

3. Apakah anda membawa masker cadangan saat √

bepergian/keluar rumah?

Rata-rata :
C MENJAGA JARAK
1. Saat anda berada di mall/supermarket/pasar, √
apakah anda menjaga jarak min. 1 meter?

2. Ketika anda makan di luar rumah apakah anda √

tetap menjaga jarak saat berkomunikasi
dengan lawan bicara?

3. Apakah anda tetap menjaga jarak saat √

menggunakan transportasi umum?

Rata-rata :

D MENGHINDARI KERUMUNAN
1. Saat pandemi apakah anda tetap menghadiri √
konser yang berkerumun?
2. Apakah anda masih menerima ajakan kumpul √
bersama teman/kerabat disaat pandemi?
3. Selama pandemi, apakah anda menghimbau √
keluarga anda untuk mengurangi
aktivitas/kegiatan yang berkerumun?
Rata-rata :
 Total

Keterangan Skala Penilaian

1. TP : Tidak Pernah
2. JS : Jarang Sekali
3. KD : Kadang-kadang
4. SR : Sering
5. SL : Selalu

KUESIONER
Kedisiplinan Masyarakat Kota Bekasi Terhadap Protokol Kesehatan Covid 19 (4M)

Nama Responden : Responden 71

Jenis pertanyaan : Tertutup
Skala : Ordinal
SKALA
KOMPONEN EVALUASI
NO 1 2 3 4 5
TP JS KD SR SL

A MENCUCI TANGAN
1. Bila anda pulang dari luar rumah (seperti √
warung, tempat kerja, sekolah/kampus,
supermarket, mall, dll). Apakah anda rajin
mencuci tangan anda?

2. Ketika menerima kontak dari luar rumah √

(seperti kiriman paket, surat, atau layanan
pesan antar makanan), Apakah anda mencuci
tangan?

3. Apakah anda selalu menggunakan √

handsanitizer untuk mencuci tangan saat
berada di luar rumah (seperti mall, restoran,
dan tempat lainnya)?

Rata-rata :

B MEMAKAI MASKER
1. Ketika anda bepergian/keluar rumah, apakah √
anda memakai masker?

2. Apakah anda tetap memakai masker saat √

berbicara/ berinteraksi dengan orang sekitar
saat di luar rumah?

3. Apakah anda membawa masker cadangan saat √

bepergian/keluar rumah?

Rata-rata :
C MENJAGA JARAK
1. Saat anda berada di mall/supermarket/pasar, √
apakah anda menjaga jarak min. 1 meter?

2. Ketika anda makan di luar rumah apakah anda √

tetap menjaga jarak saat berkomunikasi
dengan lawan bicara?

3. Apakah anda tetap menjaga jarak saat √

menggunakan transportasi umum?

Rata-rata :

D MENGHINDARI KERUMUNAN
1. Saat pandemi apakah anda tetap menghadiri √
konser yang berkerumun?
 2. Apakah anda masih menerima ajakan kumpul √
bersama teman/kerabat disaat pandemi?
3. Selama pandemi, apakah anda menghimbau √
keluarga anda untuk mengurangi
aktivitas/kegiatan yang berkerumun?
Rata-rata :
Total

Keterangan Skala Penilaian

1. TP : Tidak Pernah
2. JS : Jarang Sekali
3. KD : Kadang-kadang
4. SR : Sering
5. SL : Selalu

KUESIONER
Kedisiplinan Masyarakat Kota Bekasi Terhadap Protokol Kesehatan Covid 19 (4M)

Nama Responden : Responden 72

Jenis pertanyaan : Tertutup
Skala : Ordinal
SKALA
KOMPONEN EVALUASI
NO 1 2 3 4 5
TP JS KD SR SL

A MENCUCI TANGAN
1. Bila anda pulang dari luar rumah (seperti √
warung, tempat kerja, sekolah/kampus,
supermarket, mall, dll). Apakah anda rajin
mencuci tangan anda?

2. Ketika menerima kontak dari luar rumah √

(seperti kiriman paket, surat, atau layanan
pesan antar makanan), Apakah anda mencuci
tangan?

3. Apakah anda selalu menggunakan √

handsanitizer untuk mencuci tangan saat
berada di luar rumah (seperti mall, restoran,
dan tempat lainnya)?

Rata-rata :

B MEMAKAI MASKER
1. Ketika anda bepergian/keluar rumah, apakah √
anda memakai masker?

2. Apakah anda tetap memakai masker saat √

berbicara/ berinteraksi dengan orang sekitar
saat di luar rumah?

3. Apakah anda membawa masker cadangan saat √

bepergian/keluar rumah?

Rata-rata :
C MENJAGA JARAK
1. Saat anda berada di mall/supermarket/pasar, √
apakah anda menjaga jarak min. 1 meter?

2. Ketika anda makan di luar rumah apakah anda √

tetap menjaga jarak saat berkomunikasi
dengan lawan bicara?
 3. Apakah anda tetap menjaga jarak saat √
menggunakan transportasi umum?

Rata-rata :

D MENGHINDARI KERUMUNAN
1. Saat pandemi apakah anda tetap menghadiri √
konser yang berkerumun?
2. Apakah anda masih menerima ajakan kumpul √
bersama teman/kerabat disaat pandemi?
3. Selama pandemi, apakah anda menghimbau √
keluarga anda untuk mengurangi
aktivitas/kegiatan yang berkerumun?
Rata-rata :
Total

Keterangan Skala Penilaian

1. TP : Tidak Pernah
2. JS : Jarang Sekali
3. KD : Kadang-kadang
4. SR : Sering
5. SL : Selalu