LAPORAN PENDAHULUAN

SECTIO CAESAREA

DI SUSUN OLEH :
Rizki Ayu Ariska
1720180043

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM ASSYAFIIYAH
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. SECTIO CAESAREA

a. Pengertian
Sectio Caesarea adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan melakukan
sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang ibu dan uterus untuk
mengeluarkan satu bayi atau lebih. Cara ini biasanya dilakukan ketika kelahiran
melalui vagina akan mengarah pada komplikasi-komplikasi kendati cara ini semakin
umum sebagai pengganti kelahiran normal (Mitayani, 2012).
Sectio Caesarea merupakan suatu persalinan buatan, yaitu janin dilahirkan
melalui insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam
keadaan utuh serta bobot janin diatas 500 gram (Solehati, 2015).
Dari beberapa pengertian tentang Sectio Caesarea diatas dapat diambil
kesimpulan bahwa Sectio Caesarea adalah suatu tindakan pembedahan yang
tujuannya untuk mengeluarkan janin didalam rahim melalui insisi pada dinding dan
rahim perut ibu dengan syarat rahim harus dalam keadaan utuh dan bobot janin diatas
500 gram.
b. Indikasi
Menurut Amin & Hardi (2013) operasi Sectio Caesarea dilakukan atas indikasi
sebagai berikut :
1) Indikasi yang berasal dari ibu
Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, Cefalo Pelvik Disproportion
(disproporsi janin/ panggul), ada sejarah kehamilan dan persalinan yang
buruk, ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dan panggul ibu, keracunan
kehamilan yang parah, komplikasi kehamilan yaitu pre eklampsia dan
eklampsia berat, atas permitaan, kehamilan yang disertai penyakit (jantung,
DM), gangguan perjalanan persalinan (kista ovarium, mioma uteri dan
sebagainya).
2) Indikasi yang berasal dari janin
Fetal distress/ gawat janin, mal persentasi dan mal posisi kedudukan janin
seperti bayi yang terlalu besar (giant baby), kelainan letak bayi seperti
sungsang dan lintang, kelainan tali pusat dengan pembukaan kecil seperti
prolapsus tali pusat, terlilit tali pusat, adapun faktor plasenta yaitu plasenta
previa, solutio plasenta, plasenta accreta, dan vasa previa. kegagalan
persalinan vakum atau forseps ekstraksi, dan bayi kembar (multiple
pregnancy).
c. KontraIndikasi
Kontraindikasi dari sectio caesarea adalah :
1. Janin mati
2. Syok
3. Anemia
4. Kelainan kongenital berat
5. Infeksi piogenik pada dinding abdomen
 6. Minimnya fasilitas operasi sectio caesarea

2. Tinjauan Tentang Masa Nifas

1. Pengertian
Periode post partum adalah selang waktu antara kelahiran bayi sampai dengan
pulihnya organ reproduksi seperti sebelum hamil. Periode ini sering disebut masa
nifas (puerperium), atau trimester keempat kehamilan, masa nifas biasanya
berkisar antara 6 minggu atau lebih bervari asiantaraibusatudenganibu yang
lainnya (Lowdermilk, Perry dan Chasion, 2013).

2. Klasifikasi
Menurut Anggraini (2010), tahap masa nifas di bagi menjadi 3 :
a. Purperium dini, Waktu 0-24 jam post partum.
Purperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan. Dianggap telah bersih dan boleh melakukan hubungan suami
istri apabila setelah 40 hari.
b. Purperium intermedial, Waktu 1-7 hari post partum.
Purperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang
lamanya 6 minggu
c. Remote purperium ,Waktu 1-6 minggu post partum.
Adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila
selama hamil dan waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk
pulih sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan bahkan tahunan. (Yetti
Anggraini, 2010).

3. Perubahan fisiologis masa nifas

Untuk mengingat komponen yang diperlukan dalam pengkajian post partum,
banyak perawat menggunakan istilah BUBBLE-LE yaitu termasuk Breast
(payudara), Uterus (rahim), Bowel (fungsi usus), Bladder (kandung kemih),
Lochia (lokia), Episiotomy (episiotomi/perinium), Lower Extremity (ekstremitas
bawah), dan Emotion (emosi). Menurut Hacker dan Moore Edisi 2 adalah :
a. Involusi Rahim
Melalui proses katabolisme jaringan, berat rahim dengan cepat
menurun dari sekitar 1000gm pada saat kelahiran menjadi 50 gm pada sekitar
3 minggu masa nifas. Serviks juga kehilangan elastisnya dan kembali kaku
seperti sebelum kehamilan. Selamabeberapaharipertamasetelahmelahirkan,
secret rahim (lokhia) tampakmerah (lokhia rubra) karenaadanyaeritrosit.
Setelah 3 sampai 4 hari lokhia menjadi lebih pucat (lokhia serosa), dan dihari
ke sepuluh lokhea tampak berwarna putih atau kekuning kuningan (lokhia
alba). Berdasarkan waktu dan warnanya pengeluaran lochia dibagi menjadi 4
jenis:
 1) Lochia rubra, lochia ini muncul pada hari pertama sampai hari ketiga masa
post partum, warnanya merah karena berisi darah segar dari jaringan sisa-
sisa plasenta.
2) Lochia sanguilenta, berwarna merah kecoklatan dan muncul di hari
keempat sampai hari ketujuh.
3) Lochia serosa, lochia inimuncul pada hari ketujuh sampai hari keempat
belas dan berwarna kuning kecoklatan.
4) Lochia alba, berwarna putih dan berlangsung 2 sampai 6 minggu post
partum .Munculnya kembali perdarahan merah segar setelah lokia menjadi
alba atau serosa menandakan adanya infeksi atau hemoragi yang lambat.
Bau lokia sama dengan bau darah menstruasi normal dan seharusnya tidak
berbau busuk atau tidak enak. Lokhia rubra yang banyak, lama, dan berbau
busuk, khususnya jika disertai demam, menandakan adanya kemungkinan
infeksi atau bagian plasenta yang tertinggal. Jika lokia serosa atau alba
terus berlanjut melebihi rentang waktu normal dan disertai dengan rabas
kecoklatan dan berbau busuk, demam, sertanyeri abdomen, wanita tersebut
mungkin menderita endometriosis. (Martin, Reeder, G., Koniak, 2014).
Proses involusi uterus adalah sebagai berikut:

1) Iskemia Miometrium
Hal ini disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang terus menerus dari
uterus setelah pengeluaran plasenta sehingga membuat uterus menjadi
relatif anemi dan menyebabkan serat otot atrofi.
2) Atrofi jaringan
Atrofi jaringan terjadi sebagai reaksi penghentian hormon esterogen saat
pelepasan plasenta.
3) Auto lysis
Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot
uterus. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah
mengendur hingga panjangnya 10 kali panjang sebelum hamil dan
lebarnya 5 kali lebar sebelum hamil yang terjadi selama kehamilan. Hal ini
disebabkan karena penurunan hormon estrogen dan progesteron.
4) Efek Oksitosin :Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi
otot uterus sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan
berkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk
mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta serta mengurangi
perdarahan.

b. Uterus
Setelah kelahiran plasenta, uterus menjadi massa jaringan yang hampir
padat. Dinding belakang dan depan uterus yang tebal saling menutup, yang
menyebabkan rongga bagian tengah merata. Ukuran uterus akan tetap samas
elama 2 hari pertama setelah pelahiran, namun kemudian secara cepat
ukurannya berkurang oleh involusi. (Martin, Reeder, G., Koniak, 2014).
c. Uterus tempat plasenta
Pada bekas implantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan
menonjol kedalam kavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, dengan cepat
luka mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir
nifas 1-2 cm. Penyembuhan luka bekas plasenta khas sekali. Pada permulaan
nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang
tersumbat oleh thrombus. Luka bekas plasenta tidak meninggalkan parut. Hal
ini disebabkan karena diikuti pertumbuhan endometrium baru di bawah
permukaan luka. Regenerasi endometrium terjadi di tempat implantasi
plasenta selama sekitar 6 minggu. Pertumbuhan kelenjar endometrium ini
berlangsung di dalam decidua basalis. Pertumbuhan kelenjar ini mengikis
pembuluh darah yang membeku pada tempat implantasi plasenta hingga
terkelupas dan tak dipakai lagi pada pembuangan lokia. (Martin, Reeder, G.,
Koniak, 2014).

d. After pains
Merupakan kontraksi uterus yang intermiten setelah melahirkan
dengan berbagai intensitas. After pains sering kali terjadi bersamaan dengan
menyusui, saat kelenjar hipofisis posterioir melepaskan oksitosin yang
disebabkan oleh isapan bayi. Oksitosin menyebabkan kontraksi saluran lakteal
pada payudara, yang mengeluarkan kolostrum atau air susu, dan menyebabkan
otot otot uterus berkontraksi. Sensasi after pains dapat terjadi selama kontraksi
uterus aktif untuk mengeluarkan bekuan bekuan darah dari rongga uterus.
(Martin, Reeder, G., Koniak, 2014).

e. Vagina
Meskipun vagina tidak pernah kembali ke keadaan seperti sebelum
kehamilan, jaringan suportif pada lantai pelvis berangsur angsur kembali pada
tonus semula.

f. Perubahan Sistem Pencernaan

Biasanya Ibu mengalami obstipasi setelah persalinan. Hal ini terjadi
karena pada waktu melahirkan sistem pencernaan mendapat tekanan
menyebabkan kolon menjad ikosong, kurang makan, dan laserasi jalan lahir.

g. Sistem kardiovaskuler
Segera setelah kelahiran, terjadi peningkatan resistensi yang nyata
pada pembuluh darah perifer akibat pembuangan sirkulasi uteroplasenta yang
bertekanan rendah. Kerja jantung dan volume plasma secara berangsur angsur
kembali normal selama 2 minggu masa nifas.

h. Perubahan Sistem Perkemihan

Diuresis post partum normal terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan
sebagai respon terhadap penurunan estrogen. Kemungkinan terdapat spasmes
 fingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami tekanan
kepala 14 janin selama persalinan. Protein dapat muncul di dalam urine akibat
perubahan otolitik di dalam uterus

i. Perubahan psikososial
Wanita cukup sering menunjukan sedikit depresi beberapa haris
etelahk elahiran. “perasaan sedih pada masa nifas” mungkin akibat faktor
faktor emosional dan hormonal. Dengan rasa pengertian dan penentraman dari
keluarga dan dokter, perasaan ini biasanya membaik tanpa akibat lanjut.

j. Kembalinya haid dan ovulasi

Pada wanita yang tidak menyusui bayi, aliran haid biasanya akan
kembali pada 6 sampai 8 minggu setelah kelahiran, meskipun ini sangat
bervariasi. Meskipun ovulasi mungkin tidak terjadi selama beberapa bulan,
terutama ibu ibu yang menyusui bayi, penyuluan dan penggunaan kontrasepsi
harus ditekankan selama masa nifas untuk menghindari kehamilan yang tak
dikehendaki.

k. Perubahan Sistem Muskuloskeletal

Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu
persalinan, setelah bayi lahir berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali
(Mansyur, 2014)

l. Perubahan Tanda-tanda Vital

Pada Ibu masa nifas terjadi peerubahan tanda-tanda vital, meliputi:
1) Suhu tubuh : Pada 24 jam setelah melahirkan subu badan naik sedikit
(37,5C-38C) sebagai dampak dari kerja keras waktu melahirkan,
kehilangan cairan yang berlebihan, dan kelelahan (Trisnawati, 2012)
2) Nadi :Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat dari
denyut nadi normal orang dewasa (60-80x/menit).
3) Tekanan darah, biasanya tidak berubah, kemungkinan bila tekanan darah
tinggi atau rendah karena terjadi kelainan seperti perdarahan dan
preeklamsia.
4) Pernafasan, frekuensi pernafasan normal orang dewasa adalah 16-24 kali
per menit. Pada ibu post partum umumnya pernafasan lambat atau normal.
Bila pernafasan pada masa post partum menjadi lebih cepat, kemungkinan
ada tanda-tanda syok (Rukiyah, 2010)

4. Perubahanpsikologis masa nifas

Adaptasi psikologis post partum menurut teori rubin dibagi dalam tiga periode
yaitu sebagai berikut ;
a. Periode Taking In (istirahat/penghargaan)
 Berlangsung 24 - 48 jam setelah melahirkan
  Ibu pasif terhadap lingkungan. Oleh karena itu, perlu menjaga komunikasi
yang baik
 Ibu menjadi sangat tergantung pada orang lain, mengharapkan segala
sesuatu kebutuhan dapat dipenuhi orang lain
 Perhatiannya tertuju pada kekhawatiran akan perubahan tubuhnya
 Ibu mungkin akan bercerita tentang pengalamannya ketika melahirkan
secara berulang-ulang
 Diperlukan lingkungan yang kondusif agar ibu dapat tidur dengan tenang
untuk memulihkan keadaan tubuhnya seperti sediakala
 Nafsu makan bertambah sehingga dibutuhkan peningkatan nutrisi, dan
kurangnya nafsu makan menandakan ketidak normalan proses pemulihan

b. Periode Taking Hold (dibantu tetapi tetap dilatih)

 Berlangsung tiga sampai 10 hari setelah melahirkan
 Pada fase ini ibu merasa khawatir akan ketidak mampuannya dalam
merawat bayi
 Ibu menjadi sangat sensitive, sehingga mudah tersinggung. Oleh karena
itu, ibu membutuhkan sekali dukungan dari orang-orang terdekat
 Saat ini merupakan saat yang baik bagi ibu untuk menerima berbagai
penyuluhan dalam merawat diri dan bayinya. Dengan begitu ibu dapat
menumbuhkan rasa percaya dirinya
 Pada periode ini ibu berkonsentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya,
misalkan buang air kecil atau buang air besar, mulai belajar untuk
mengubah posisi seperti duduk atau jalan, serta belajar tentang perawatan
bagi diri dan bayinya

c. Periode Letting Go (berjalan dengan lingkungannya)

 Berlangsung 10 hari setelah melahirkan
 Secara umum fase ini terjadi ketika ibu kembali kerumah
 Ibu menerima tanggung jawab sebagai ibu dan mulai menyesuaikan diri
dengan ketergantungan bayinya
 Keinginan untuk merawat bayi meningkat
 Ada kalanya ibu mengalami perasaan sedih yang berkaitan dengan
bayinya, keadaan ini disebut baby blues
5. Pathways

6. Rencana asuhan keperawatan

a. Pengkajian
Asuhan masa nifas adalah penatalaksanaan asuhan yang diberikan pada
pasien mulai dari saat setelah lahirnya bayi sampai dengan kembalinya tubuh
dalam keadaan seperti sebelum hamil atau mendekati keadaan sebelum hamil.
Pengumpulan data pada pasien dan keluarga dilakukan dengancara
anamnesa, pemeriksaan fisik dan melalui pemeriksaan penunjang
(hasil laboratorium).
1) Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dengan cara mengumpulkan data-data tentang
respons pasien terhadap kelahiran bayinya serta penyesuaian selama masa
post partum. Pengkajian awal mulai dengan review prenatal dan intranatal
meliputi :
a) Lamanya proses persalinan dan jenis persalinan
b) Lamanya ketuban pecahdini
c) Adanya episiotomi dan laserasi
d) Respon janin pada saat persalinan dan kondisi bayi barulahir (nilai
APGAR)
e) Pemberian anestesi selama proses persalinan dan kelahiran
 f) Medikasi lain yang diterima selama persalinan atau periode immediate
post partum
g) Komplikasi yang terjadi pada periode immediate post partum seperti
atonia uteri, retensi plasenta.
Pengkajian ini digunakan untuk mengidentifikasi faktor resiko yang
signifikan yang merupakan faktor presdisposisi terjadinya komplikasi post
partum.

2) Pengkajian status fisiologis maternal

Untuk mengingat komponen yang diperlukan dalam pengkajian post
partum, banyak perawat menggunakan istilah BUBBLE-LE yaitut ermasuk
Breast (payudara), Uterus (rahim), Bowel (fungsiusus), Bladder
(kandungkemih), Lochia (lokia), Episiotomy (episiotomi/perinium), Lower
Extremity (ekstremitasbawah), dan Emotion (emosi).

3) Pengkajian fisik
a) Tanda-tanda vital
Kaji tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu pada Ibu. Periksa tanda-
tanda vital tersebut setiap 15 menit selama satu jam pertama setelah
melahirkan atau sampai stabil, kemudian periksa setiap 30 menit untuk
jam-jam berikutnya. Nadi dan suhu diatas normal dapat menunjukan
kemungkinan adanya infeksi. Tekanan darah mungkin sedikit
meningkat karena upaya untuk persalinan dan keletihan. Tekanan
darah yang menurun perlu diwaspadai kemungkinan adanya
perdarahan post partum.
 Tekanan darah, normal yaitu< 140/90 mmHg. Tekanan darah
tersebut bisa meningkat dari pra persalinan pada 1-3 hari post
partum. Setelah persalinan sebagian besar wanita mengalami
peningkatan tekananan darah sementara waktu. Keadaan ini akan
kembali normal selama beberapa hari. 24 Bila tekanan darah
menjadi rendah menunjukkan adanya perdarahan post partum.
Sebaliknya bila tekanan darah tinggi, merupakan petunjuk
kemungkinan adanya pre-eklampsi yang bisatimbul pada masa
nifas. Namun hal ini seperti itu jarang terjadi.
 Suhu, suhu tubuh normal yaitu kurang dari 38 C. Pada hari ke 4
setelah persalinan suhu Ibu bisa naik sedikit kemungkinan
disebabkan dari aktivitas payudara. Bila kenaikan mencapai lebih
dari 38 C pada hari kedua sampai hari-hari berikutnya, harus
diwaspadai adanya infeksi atau sepsis nifas.
 Nadi, nadi normal pada Ibu nifas adalah 60-100. Denyut Nadi Ibu
akan melambat sampai sekitar 60 x/menit yakni pada waktu habis
persalinan karena ibu dalam keadaan istirahat penuh. Initerjadi
utamanya pada minggu pertama post partum. Pada ibu yang nervus
nadinya bisa cepat, kira-kira 110x/mnt. Bisa juga terjadi gejala
 shock karena infeksi khususnya bila disertai peningkatan suhu
tubuh.
 Pernafasan, pernafasan normal yaitu 20-30 x/menit. Pada
umumnya respirasi lambat atau bahkan normal. Mengapa
demikian, tidak lain karena Ibu dalam keadaan pemulihan atau
dalam kondisi istirahat. Bila ada respirasi cepat post partum (> 30
x/mnt) mungkin karena adanya ikutan dari tanda-tanda syok.

b) Kepala dan wajah

 Rambut, melihat kebersihan rambut, warna rambut, dan
kerontokan rambut.
 Wajah, adanya edema pada wajah atau tidak. Kaji adanya flek
hitam.
 Mata, konjungtiva yang anemis menunjukan adanya anemia kerena
perdarahan saat persalinan.
 Hidung, kaji dan tanyakan pada ibu, apakah ibu menderita pilek
atau sinusitis. Infeksi pada ibu post partum dapat meningkatkan
kebutuhan energi.
 Mulut dan gigi, tanyakan pada ibu apakah ibu mengalami
stomatitis, atau gigi yang berlubang. Gigi yang berlubang dapat
menjadi pintu masuk bagi mikroorganisme dan bisa beredar secara
sistemik.
 Leher, kaji adanya pembesaran kelenjar limfe dan pembesaran
kelenjar tiroid. Kelenjar limfe yang membesar dapat menunjukan
adanya infeksi, ditunjang dengan adanya data yang lain seperti
hipertermi, nyeri dan bengkak.
 Telinga, kaji apakah ibu menderita infeksi atau ada peradangan
pada telinga

.
c) Pemeriksaan thorak
 Inspeksipayudara
- Kajiukuran dan bentuk tidak berpengaruh terhadap produksi
asi, perlu diperhatikan bila ada kelainan, seperti pembesaran
masif, gerakan yang tidak simetris pada perubahan posisi
kontur atau permukaan.
- Kaji kondisi permukaan, permukaan yang tidak rata seperti
adanya depresi, retraksi atau ada luka pada kulit payudara perlu
dipikirkan kemungkinan adanya tumor.
- Warna kulit, kaji adanya kemerahan pada kulit yang dapat
menunjukan adanya peradangan.
 Palpasi Payudara
Pengkajian payudara selama masa post partum meliputi
inspeksi ukuran, bentuk, warna dan kesimetrisan serta palpasi
apakah ada nyeri tekan guna menentukan status laktasi. Pada 1
 sampai 2 hari pertama post partum, payudara tidak banyak berubah
kecil kecuali sekresi kolostrum yang banyak. Ketika menyusui,
perawat mengamati perubahan payudara, menginspeksi puting dan
areola apakah ada tanda tanda kemerahan dan pecah, serta
menanyakan ke ibu apakah ada nyeri tekan. Payudara yang penuh
dan bengkak akan menjadil embut dan lebih nyaman setelah
menyusui.

d) Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi Abdomen
- Kaji adakah striae dan linea alba.
- Kaji keadaan abdomen, apakah lembek atau keras. Abdomen
yang keras menunjukan kontraksi uterus bagus sehingga
perdarahan dapat diminimalkan. Abdomen yang lembek
menunjukans ebaliknya dan dapat dimasase untuk merangsang
kontraksi.
 Palpasi Abdomen
- Fundus uteri Tinggi: Segera setelah persalinan TFU 2 cm
dibawah pusat, 12 jam kemudian kembali 1 cm diataspusat dan
menurun kira-kira 1 cm setiap hari. Hari kedua post partum
TFU 1 cm dibawah pusat Hari ke 3 - 4 post partum TFU 2 cm
dibawah pusat Hari ke 5 - 7 post partum TFU pertengahan
pusat-symfisis Hari ke 10 post partum TFU tidak teraba lagi.
- Kontraksi, kontraksi lemah atau perut teraba lunak menunjukan
konteraksi uterus kurang maksimal sehingga memungkinkan
terjadinya perdarahan.
- Posisi, posisi fundus apakah sentral atau lateral. Posisi lateral
biasanya terdorong oleh bladder yang penuh.
- Uterus, setelah kelahiran plasenta, uterus menjadi massa
jaringan yang hampir padat. Dinding belakang dan depan
uterus yang tebal saling menutup, yang menyebabkan rongga
bagian tengah merata. Ukuran uterus akan tetap sama selama 2
hari pertama setelah pelahiran, namun kemudian secara cepat
ukurannya berkurang oleh involusi. (Martin, Reeder, G.,
Koniak, 2014).
- Diastasis rektus abdominis adalah regangan pada ototrektus
abdominis akibat pembesaran uterus jika dipalpasi "regangan
ini menyerupai belah memanjang dari proses susxiphoideus ke
umbilikus sehingga dapat diukur panjang dan lebarnya.
Diastasis ini tidak dapat menyatu kembali seperti sebelum
hamil tetapi dapat mendekat dengan memotivasi ibu untuk
melakukan senam nifas. Cara memeriksa diastasis rektus
abdominis adalah dengan meminta ibu untuk tidur terlentang
tanpa bantal dan mengangkat kepala, tidak diganjal kemudian
 palpasi abdomen dari bawah proses susxipoideus ke umbilikus
kemudian ukur panjang dan lebar diastasis.

e) Keadaan kandung kemih

Kaji dengan palpasi kandungan urine di kandung kemih.
Kandung kemih yang bulat dan lembut menunjukan jumlah urine yang
tertapung banyak dan hal ini dapat mengganggu involusi uteri,
sehingga harus dikeluarkan.

f) Ekstremitas atas dan bawah

 Varises, melihat apakah ibu mengalami varises atau tidak.
Pemeriksaan varises sangat penting karena ibu setelah melahirkan
mempunyai kecenderungan untuk mengalami varises pada
beberapa pembuluh darahnya. Hal ini disebabkan oleh perubahan
hormonal.
 Edema, Tanda homan positif menunjukan adanya trombof lebitis
sehingga dapat menghambat sirkulasi ke organ distal. Cara
memeriksa tanda homan adalah memposisikan ibu terlentang
dengan tungkai ekstensi, kemudian didorsofleksikan dan tanyakan
apakah ibu mengalami nyeri pada betis, jika nyeri maka tanda
homan positif dan ibu harus dimotivasi untuk mobilisasi dini agar
sirkulasi lancar. Refleks patella mintalah ibu duduk dengan
tungkainya tergantung bebas dan jelaskan apa yang akan
dilakukan. Rabalah tendon dibawah lutut/patella. Dengan
menggunakan hammer ketuk lanrendon pada lutut bagian depan.
Tungkai bawah akan bergerak sedikit ketika tendon diketuk. Bila
reflek lutut negative kemungkinan pasien mengalami kekurangan
vitamin B1. Bila gerakannya berlebihan dan capat maka hal ini
mungkin merupakan tanda pre eklamsi.
 Perineum, kebersihan Perhatikan kebersihan perineum ibu.
Kebersihan perineum menunjang penyembuhan luka. Serta adanya
hemoroid derajat 1 normal untukibu hamil dan pasca persalinan.
- REEDA
Adalah singkatan yang sering digunakan untuk menilai
kondisi episiotomi atau laserasi perinium. REEDA singkatan
(Redness / kemerahan, Edema, Ecchymosisekimosis,
Discharge/keluaran, dan Approximate/ perlekatan) pada luka
episiotomy. Kemerahan dianggap normal pada episiotomi dan
lukan namun jika ada rasa sakit yang signifikan, diperlukan
pengkajian lebih lanjut. Selanjutnya, edema berlebihan dapat
memperlambat penyembuhan luka. Penggunaan kompres es
(ice packs) selama periode pasca melahirkan umumnya
disarankan.
- Lochia
 Kaji jumlah, warna, konsistensi dan bau lokhia pada ibu
post partum. Perubahan warna harus sesuai. Misalnya Ibu post
partum hari ketujuh harus memiliki lokhia yang sudah
berwarna merah muda atau keputihan. Jika warna lokhia masih
merah maka ibu mengalami komplikasi post partum. Lokhia
yang berbau busuk yang dinamankan Lokhia purulenta
menunjukan adanya infeksi disaluran reproduksi dan harus
segera ditangani.
- Varises
Perhatikan apakah terjadinya varises di dalam vagina
dan vulva. Jika ada yang membuat perdarahan yang sangat
hebat .

4) Pengkajian status nutrisi

Pengkajian awal status nutrisi pada periode post partum didasarkan
pada data ibu saat sebelum hamil dan berat badan saat hamil, bukti
simpanan besi yang memadai (misal :konjungtiva) dan riwayat diet yang
adekuat atau penampilan. Perawat juga perlu mengkaji beberapa faktor
komplikasi yang memperburuk status nutrisi, seperti kehilangan darah
yang berlebih saat persalinan.

5) Pengkajian tingkat energi dan kualitas istirahat

Perawat harus mengkaji jumlah istirahat dan tidur, dan menanyakanapa
yang dapat dilakukan ibu untuk membantunya meningkatkan istirahat
selama ibu di rumah sakit. Ibu mungkin tidak bisa mengantisipasi
kesulitan tidur setelah persalinan.

6) Emosi
Emosi merupakan elemen penting dari penilaian post partum. Pasien
post partum biasanya menunjukkan gejala dari ”baby blues” atau “post
partum blues” ditunjukan oleh gejala menangis, lekas marah, dan kadang-
kadang insomnia. Postpartum blues disebabkan oleh banyak faktor,
termasuk fluktuasi hormonal, kelelahan fisik, dan penyesuaian peran ibu.
Iniadalahbagian normal daripengalamanpost partum. Namun, jika gejala
ini berlangsung lebih lama dari beberapa minggu atau jika pasien post
partum menjadi nonfungsional atau mengungkapkan keinginan untuk
menyakiti bayinya atau diri sendiri, pasien harus diajari untuk segera
melaporkan hal ini pada perawat, bidanataudokter.
b. Diagnose keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul menurut Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (2016), yaitu:
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
2) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidak adekuatan suplai ASI,
hambatan pada neonatus, anomali payudara ibu, ketidak adekuatan reflek
 soksitosin, ketidak adekuatan refleks menghisap bayi, payudara bengkak,
riwayat operasi payudara, kelahiran kembar, tidak rawat gabung, kurang
terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/atau metode
menyusui, kurang dukungan keluarga, faktor budaya.
3) Defisit pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang laktasi berhubungan
dengan keterbatasan kognitif, gangguan fungsi kognitif, kekeliruan
mengikuti anjuran, kurang terpapar informasi, kurang minat dalam belajar,
kurang mampu mengingat, ketidak tahuan menemukan sumber informasi.
4) Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan, kurang
kontrol tidur, kurang privasi, restraint fisik, ketiadaan teman tidur, tidak
familiar dengan peralatan tidur
5) Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif, peningkatan paparan
organisme patogen lingkungan, malnutrisi, ketidak adekuatan pertahanan
tubuh primer, ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder.
6) Risikogangguanperlekatanditandaidenganpenghalangfisik (incubator)

c. Intervensi
Penyusunan perencanaan keperawatan diawali dengan melakukan
pembuatan tujuan dari asuhan keperawatan. Tujuan yang dibuat dari tujuan
jangka panjang dan jangka pendek. Perencanaan juga memuat kriteria hasil.
Pedoman dalam penulisan tujuan kriteria hasil keperawatan berdasarkan
SMART, yaitu:
S :Spesific (tidak menimbulkan artiganda).
M :Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun
dibau).
A :Achievable (dapat dicapai).
R :Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah).
T :Time (punya batasan waktu yang jelas).
Karakteristik rencana asuhan keperawatan adalah:
1) Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah (rasional).
2) Berdasarkan kondisi klien.
3) Digunakan untuk menciptakan situasi yang aman dan terapeutik.
4) Menciptakan situasi pengajaran.
5) Menggunakan sarana prasarana yang sesuai.
Diagnose keperawatan Kriteriahasil Tindakan
Nyeri akut berhubungan 1. Pasien melaporkan Oberservasi
dengan agenpencedera fisik. nyeri berkurang 1. Identifikasi lokasi,
2. Skala nyeri 2-3 karasteristik, durasi,
3. Pasien tampak rileks frekuensi, kualitas,
4. Pasien dapat istirahat intensitas nyeri
dan tidur 2. Identifikasi skala
5. TTV dalambatas nyeri
normal 3. Identifikasi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 Terapeutik
4. Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (kompres air
hangat/ Teknik
relaksasi dalam)
Edukasi
5. Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasi
pemberian obat
analgesik
Menyusui tidak efektif 1. Pasienmengatakan Observasi
berhubungan dengan puas dengan 1. Identifikasi kesiapan
ketidak adekuatan suplai kebutuhan menyusui dan kemampuan
ASI, hambatan pada 2. Kemantapan menerima informasi
neonatus, anomaly pemberian ASI :Bayi : 2. Identifikasi tujuan
payudara ibu, ketidak pelekatan bayi yang atau keinginan
adekuatan reflex oksitosin, sesuai pada dan menyusui
ketidak adekuatan reflex proses menghisap Teraupetik
menghisap bayi, payudara payudara ibu untuk 3. Sediakan materi dan
bengkak, riwayat operasi memperoleh nutrisi media penkes
payudara, kelahiran selama 3 minggu 4. Jadwalkan penkes
kembar, tidak rawat pertama sesuai kesepakatan
gabung, kurangterpapar 3. Kemantapan 5. Berikan kesempatan
informasi tentang Pemberian ASI : IBU : untuk bertanya
pentingnya menyusui kemantapan ibu untuk Edukasi
dan/atau metode menyusui, membuat bayi melekat 6. Berikan konseling
kurang dukungan keluarga, dengan tepat dan menyusui
factor budaya. menyusui dan 7. Jelaskan manfaat
payudara ibu untuk menyusui bagiibu dan
memperoleh nutrisi bayi
selama 3 minggu 8. Ajarkan 4 posisi
pertama pemberian menyusui dan
ASI perlekatan dengan
4. Pemeliharaan benar
pemberian ASI 9. Ajarkan perawatan
:keberlangsungan payudara anter
pemberian ASI untuk partum(dengan
menyediakan nutrisi mengkompres
bagi bayi/todler dengankapas yang
telah diberikan
minyak kelapa)
10. Ajarkan perawatan
payudara post partum
(memerahasi, pijat
 payudara, pijat
oksitosin)

Defisit pengetahuan tentang 1. Menjelaskan kembali Observasi

(perawatan bayi) tentang penyakit, 11. Identifikasi
berhubungan dengan 2. Mengenal kebutuhan kesiapan dan
keterbatasan kognitif, perawatan dan kemampuan menerima
gangguan fungsi kognitif, pengobatan tanpa informasi
kekeliruan mengikuti cemas 12. Identifikasi factor
anjuran, kurang terpapar – factor yang dapat
informasi, kurang minat meningkatkan dan
dalam belajar, kurang menurunkan motivasi
mampu mengingat, ketidak perilaku hidup bersih
tahuan menemukan sumber dan sehat
informasi. Teraupetik
13. Sediakan materi dan
media penkes
14. Jadwalkan penkes
sesuai kesepakatan
15. Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
16. Jelaskan factor risiko
yang dapat
mempemgaruhi
Kesehatan
17. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
18. Ajarkan strategi yang
dapat digunakan
untuk meningkatkan
PHBS
Gangguan Pola Tidur 1. Jumlah jam tidur Observasi
berhubungan dengan dalam batas normal 6- 1. Identifikasi pola
hambatan lingkungan, 8 jam/hari aktivitas dan tidur
kurang control tidur, kurang 2. Pola tidur, kualitas 2. Identifikasi factor
privasi, restraint fisik, dalam batas normal pengganggu tidur
ketiadaan teman tidur, tidak 3. Perasaan segar 3. Identifikasi makanan
familiar dengan peralatan sesudah tidur atau dan minuman yang
tidur istirahat mengganggu tidur
4. Mampu Terapeutik
mengidentifikasikan 4. Modifikasi
hal- hal yang lingkungan
meningkatkan tidur 5. Fasilitasi penghilang
stress sebelum tidur
6. Tetapkanj adwal tidur
rutin
Edukasi
7. Jelaskan pentingnya
 tidur selama sakit
8. Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
9. Ajarkan Teknik
relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi
lainnya.
Risiko infeksi ditandai 1. Klien bebas dari Observasi
dengan efek prosedur tanda dan gejala 1. Monitor tanda dan
invasif, peningkatan infeksi gejala infeksi local
paparan organisme 2. Mendeskripsikan dan sistemik
pathogen lingkungan, proses penularan Terapeutik
malnutrisi, ketidak penyakit, factor yang 2. Batasi jumlah
adekuatan pertahanan tubuh mempengaruhi pengunjung
primer, ketidak adekuatan penularan serta 3. Berikan perawatan
pertahanan tubuh sekunder. penatalaksanaannya kulit pada area
3. Menunjukkan luka/edema
kemampuan untuk 4. Cuci tangan sebelum
mencegah timbulnya dan sesudah kontak
infeksi dengan pasien dan
4. Jumlah leukosit lingkungan
dalam batas normal Edukasi
5. Menunjukkan 5. Jelaskan tanda dan
perilaku hidup sehat gejala infeksi
6. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
7. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
8. Anjurkan untuk
meningkatkan asupan
cairan dan nutrisi
Resiko perfusi perifer tidak 1. Hb dalam batas Observasi
efektif ditandai dengan normal 1. Identifikasi
peurunan konsentrasi 2. TD meningkat kemungkinan alergi,
hemoglobin 3. Akral hangat interaksi dan kontra
4. Konjungtiva tidak indikasi obat
anemis 2. Periksa tanggal
kadarluwarsa obat
3. Monitor TTV dan
nilai lab sebelum
pemberian obat
Terapeutik
4. Lakukan prinsip 6
benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu,
 dokumentasi)
5. Fasilitasi minum
obat
Edukasi
6. Jelaskan jenis obat,
alas an pemberian,
Tindakan yang
diharapkan dan efek
samping pemberian
Resiko gangguan 1. Kekhawatiran Observasi
perlekatanantaraibu dan menjalankan peran 1. Monitor kegiatan
bayiberhubungandenganpen berkurang menyusui
ghalangfisik (incubator) 2. Kekhawatiran akibat 2. Identifikasi payudara
hospitalisasi ibu
berkurang Terapeutik
3. Hubungan interaksi 3. Diskusikan dengan
antara ibu dan bayi ibu masalah selama
dapat terjalin dengan proses pemberian asi
baik Edukasi
4. Pasien menunjukkan 4. Ajarkan ibu
peningkatan menopang seluruh
verbalisasi perasaan tubuh bayi
positif terhadap bayi. 5. Anjurkan ibu melepas
5. Pasien menunjukkan pakaian bagian atas
peningkatan perilaku agar bayi dapat
mencium bayi, menyentuh payudara
tersenyum pada bayi, ibu
melakukan kontak 6. Ajarkan ibu agar bayi
mata dengan bayi, yang mendekati
berbicara dengan bayi, kearah payudara ibu
berbicara kepada bayi dari bagian bawah.
serta berespon dengan 7. Anjurkan ibu untuk
isyarat bayi. memegang payudara
6. Pasien menunjukkan menggunakan jarinya
peningkatan dalam seperti huruf“ C”
menggendongbayinya 8. Anjurkan ibu untuk
untukmenyusui. menyusui pada saat
mulut bayi terbuka
lebar sehingga areola
dapat masuk dengan
sempurna.
9. Ajarkan
ibumengenalitandabay
isiapmenyusui.

d. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan
 yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan (Potter, 2011)
Komponen tahap implementasi :
1) Tindakan keperawatan mandiri.
2) Tindakan Keperawatan edukatif.
3) Tindakan keperawatan kolaboratif.
4) Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap asuhan
keperawatan.

e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai hasil akhirdari seluruh tindakan keperawatan yang telah
dilakukan (Bararah, 2013).

7. Discharge planning
a. Pengertian
Rencana Pemulangan (RP) merupakan bagian pelayanan perawatan,
yang bertujuan untuk memandirikan klien dan mempersiapkan orang tua untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan emosional bayi bila pulang.

b. Hal – hal yang harus diperhatikan

Waktu yang terbaik untuk memulai rencana pulang adalah hari
pertama masuk rumah sakit. Klien belum dapat dipulangkan sampai dia
mampu melakukan apa yang diharapkan darinya ketika di rumah. Oleh karena
itu Rencana Pemulangan harus didasarkan pada :
1) Kemampuan klien untuk melakukan aktifitas sehari-hari dan seberapa
jauh tingkat ketergantungan pada orang lain
2) Ketrampilan, pengetahuan dan adanya anggota keluarga atau teman
3) Bimbingan perawat yang diperlukan untuk memperbaiki dan
mempertahankan kesehatan, pendidikan, dan pengobatan.
Beberapahal yang perlu dikemukakan berkenaan dengan proses
berencana untuk memulangkan klien adalah :
1) Menentukan klien yang memerlukan rencana pulang.
2) Waktu yang terbaik untuk memulai rencana pulang.
3) Staf yang terlibat dalam rencana pulang.
4) Cara yang digunakan dan evaluasi efektifitas dari rencana pulang.

c. Karakteristik
Beberapa karakteristik yang harus dipertimbangkan dalam membuat
Rencana Pemulangan (RP) adalah :
 1) Berfokus pada klien. Nilai, keinginan dan kebutuhan klien merupakan hal
penting dalam perencanaan. Klien dan keluarga harus berpartisipasi aktif
dalam hal ini.
2) Kebutuhan dasar klien pada waktu pulang harus diidentifikasi pada waktu
masuk dan terus dipantau pada masa perawatan
3) Kriteria evaluasi menjadi panduan dalam menilai keberhasilan
implementasi dan evaluasi secara periodik.
4) Rencana pemulangan suatu proses yang melibatkan tim kesehatan dari
berbagai disiplin ilmu.
5) Klien harus membuat keputusan yang tertulis mengenai rencana
pemulangan.

d. Cara-cara penyampaian RencanaPemulangan

1) Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas.
2)  Jelaskan langkah-langkah dalam melaksanakan suatu perawatan.
3) Perkuat penjelasan lisan dengan instruksi tertulis
4) Motivasi klien untuk mengikuti langkah-langkah tersebut dalam
melakukan perawatan dan pengobatan.
5) Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yang harus dilaporkan pada tim
kesehatan.
6) Berikan nama dan nomor telepon yang dapat klien hubungi.

e. Instruksi dalam Rencana pemulangan

1) Instruksi masa nifas (ibu) antara lain :
a) Bekerja
Ibu seharusnya menghindari kerja berat (misalnya mengangkat /
membawa beban) pada 3 minggu pertama. Pada ibu-ibu yang
mempunyai pengertian berbeda tengan kerja berat dapat mendiskusikan
dengan ibu-ibu yang lain. Perawat dapat membantu mengidentifikasikan
pengertian dari kerja berat. Biasanya dianjurkan tidak bekerja selama 3
minggu( lebih baik 6 minggu), bukan saja untuk kesehatan tetapi juga
untuk mendapatkan kesempatan lebih dekat dengan bayinya.
b) Istirahat
Ibu sebaiknya mengusahakan bisa tidur siang dan tidur malam yang
cukup. Ibu biasanya tidur siang selagi bayi tidur dan minta
suami/keluarga menggantikan tugas-tugas yang ada. Mintalah keluarga /
suami untuk membantu tugas-tugas rumah tangga.
c) Kegiatan / aktifitas / Latihan
Pada minggu pertama ibu seharusnya memulai latihan berjalan
setahap demi setahap.Pada minggu kedua, jika lokea normal dapat
memulai latihan aktifitas lain yang akan direncanakan seperti mencuci
popok setiap hari walaupun dengan memakai mesin cuci, naik turun
tangga untuk melihat bayinya atau berada setiap saat disamping
bayinya. Ibu seharusnya melanjutkan senam nifas di rumah seperti
halnya sit up dan mengangkat kaki.
 d) Kebersihan
Ibu harus tetap bersih, segar dan wangi. Merawat perineum dengan
baik dengan menggunakan antiseptik (PK / Dethol) dan selalu diingat
bahwa membersihkan perineum dari arah depan kebelakang.
e) Coitus
Coitus lebih segera setelah lokea menjadi alba dan bila ada
episiotomi sudah membaik / sembuh ( minggu 3  setelah persalinan).
Sel-sel vagina mungkin tidak setebal sebelumnya karena keseimbangan
hormon prepregnansi belum kembali secara lengkap. Gunakan
kontrasepsi busa atau jeli akan membantu kenyamanan dan pengaturan
posisi yang bisa mengurangi penekanan atau dispariunia.
f) Kontrasepsi
Jika ibu menginginkan memakai IUD, dapat dipasang segera setelah
persalinan atau chek up post partum yang pertama. Jenis kontrasepsi
yang memakai diafragma harus pada minggu ke6, kontrasepsi oral
dimulai antara 2 -3 minggu post partum sampai kembali pada chek up
berikutnya. Ibu dan pasangannya dapat menggunakan kombinasi antara
jelly yang mengandung spermatid dengan kondom lebih dapat
mencegah pembuahan. Konsultasi dalam memilih  alat kontrasepsi
harus kepada tenaga kesehatan yang berkopeten untuk mencegah
kesalahan informasi.

2) Instrukasi untuk Bayi, antara lain :

Pertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi
(seperti rangsangan, latihan, dan kotak sosial) selalu menjadi tanggung
jawab orang tua dalam memenuhinya dengan mengikuti aturan dan
gambaran yang diberikan selama perencanaan pulang .Yang perlu
diperhatikan adalah :
a) Temperatur / suhu
 Sebab-sebab penurunan suhu tubuh
 Catat gejala-gejala yang timbul seperti kelemahan, bersin, batuk
dll.
 Cara-cara mengurangi / menurunkan suhu tubuh seperti kompres
dingin, mencegah bayi terkena sinar matahari terlalu lama, dan
lain-lain
 Gunakan lampu penghangat / selimut tambahan
 Ukur suhu tubuh
b) Pernapasan
 Perubahan frekwensi dan irama napas
 Refleks-refleks seperti; bersin, batuk.
 Pencegahan terhadap asap rokok, infeksi orang terkena infeksi
saluran napas
 Gejala-gejala pnemonia aspirasi
c) Eliminasi
  Perubahan warna  dan kosistensi feses
 Perubahan warna urin

d) Keamanan
 Mencegah bayi dari trauma seperti; kejatuhan benda tajam (pisau,
gunting) yang mudah dijangkau oleh bayi / balita.
 Mencegah benda panas, listrik, dan lainnya
 Menjaga keamanan bayi selama perjalanan dengan menggunakan
mobil atau sarana lainnya.
 Pengawasan yang ketat terhadap bayi oleh saudara - saudaranya.
 DAFTAR PUSTAKA
Anggraini, Yetti. (2010). Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta : Pustaka

Cashion, Perry, Lowdermilk. (2013). Keperawatan Maternitas Edisi 8. Singapore: Elsevier

Morby

Mansyur, N. (2014). Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Malang :Selaksa Medika

Potter, Perry. (2011). Fundamental Keperawatan Buku 3 Edisi 7. Jakarta :Salemb aMedika

Reeder, S.J., Martin, L.L., &Koniak- Griffin, D. (2014). Keperawatan Maternitas :

Kesehatan
Wanita, Bayi&Keluarga, Volume 2, Edisi 18. Jakarta : EGC

Rukiyah, dkk. (2010). Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) :
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta :Salemba Medika

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) :
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta :Salemba Medika