No.

SDKI SLKI / TUJUAN SIKI RASIONAL

1. Hipervolemi Luaran utama : Intervensi utama : 1. Manajemen hipervolemia
a b/d keseimbangan 1. Manajemen Observasi
gangguan cairan SLKI Kode hipervolemis SIKI 2. Untuk mengetauhi tanda
mekanisme L.05020 halaman Kode I.03114 dan gejala hipervolemia
regulasi 41 halaman 181 3. Untuk mengetauhi
SDKI Kode Observasi penyebab terkena
D.0022 Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan hipervolemia
halaman 62 intervensi gejala hypervolemia 4. Untuk mengetauhi
keperawatan (mis: ortopnea, menurun/meningkatnya
selama 3 x 24 jam, dispnea, edema, status hemodinamik
maka diharapkan JVP/CVP 5. Untuk memastikan
keseimbangan meningkat, refleks apakah cairan dalam
meningkat, dengan hepatojugular positif, tubuh lebih, kurang atau
kriteria hasil: suara napas seimbang
 Asupan cairan tambahan) 6. Untuk mengetauhi
meningkat 2. Identifikasi kandungan cairan dalam
 Haluaran urin penyebab darah
meningkat hypervolemia 7. Untuk mengetauhi tanda
 Kelembaban 3. Monitor status peningkatan onkotik
membran hemodinamik (mis: plasma
mukosa frekuensi jantung, 8. Untuk menghindari
meningkat tekanan darah, MAP, kelebihan cairan masuk
 Asupan CVP, PAP, PCWP, ke dalam tubuh
makanan CO, CI) jika tersedia 9. Untuk mengetauhi efek
meningkat 4. Monitor intake dan samping diuretic
 Edema output cairan Terapeutik
menurun 5. Monitor tanda 1. Untuk mengetauhi
 Dehidrasi hemokonsentrasi perkembangan berat badan
menurun (mis: kadar natrium, 2. Untuk mengurangi cairan
 Asietas BUN, hematokrit, dalam tubuh
menurun berat jenis urine) 3. Untuk memberikan posisi
 Konfusi 6. Monitor tanda nyaman pada pasien
menurun peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis: Edukasi
 Tekanan darah
kadar protein dan 1. Agar pasien dapat segera
membaik
albumin meningkat) penanganan sesuai
 Denyut nadi
7. Monitor kecepatan perkembangan
radial
infus secara ketat 2. Agar pasien dapat segera
membaik
8. Monitor efek penanganan sesuai
 Tekanan arteri
samping diuretic perkembangan
rata-rata
(mis: hipotensi 3. Agar pasien dapat
membaik membatasi diri
ortostatik,
 Membran
 mukosa hypovolemia, Kolaborasi
membaik hipokalemia, 1. Untuk mempercepat laju
 Mata cekung hiponatremia) pembentukan urin
membaik Terapeutik 2. Agar kadar kalium dalam
 Turgor kulit 1. Timbang berat badan tubuh tetap terjaga
membaik setiap hari pada 3. Untuk menggantikan /
 Berat badan waktu yang sama mempertahankan fungsi
membaik 2. Batasi asupan cairan ginjal
dan garam
Luaran tambahan : 3. Tinggikan kepala 2. Pemantaun cairan
 Curah jantung tempat tidur 30 – 40
 Keseimbangan derajat Observasi
Edukasi 1. Untuk mengetauhi tingkat
asam basa
1. Anjurkan melapor kekuatan nadi
 Keseimbangan
jika haluaran urin < 2. Untuk mengetauhi
elektrolit
0,5 mL/kg/jam frekuensi napas
 Manajemen
dalam 6 jam 3. Untuk mengetauhi tingkat
ksehatan
2. Anjurkan melapor tekanan darah
 Perfusi renal
jika BB bertambah > 4. Untuk mengetauhi
 Status cairan
1 kg dalam sehari naik/turunnya berat badan
 Tingkat 5. Untuk mengetauhi tingkat
3. Ajarkan cara
kepatuhan elastisitas kulit
membatasi cairan
Kolaborasi 6. Untuk mengetauhi
1. Kolaborasi karakterikstik urin
pemberian diuretic 7. Untuk mengetauhi kadar
2. Kolaborasi albumin dan protein total
penggantian 8. Untuk mengetauhi hasil
kehilangan kalium pemeriksaan serum
akibat diuretic 9. Untuk mengetahui dan
3. Kolaborasi menghitung asupan cairan
pemberian 10. Mengetauhi tanda-tanda
continuous renal hipervolemia melalui
replacement therapy pemeriksaan fisik
(CRRT) jika perlu 11. Mengetauhi tanda-tanda
2. Pemantauan hipervolemia melalui
Cairan SIKI Kode palpasi, auskultasi
I.03121 halaman Terapeutik
238 1. Untuk mengetauhi kondisi
Observasi pasien sesuai interval
1. Monitor frekuensi waktu
dan kekuatan nadi 2. Untuk membuktikan hasil
2. Monitor frekuensi pemantuan yang telah
napas dilakukan
3. Monitor tekanan Edukasi
 darah 1. Agar pasien mengerti
4. Monitor berat badan tindakan yang diberikan
5. Monitor waktu 2. Agar pasien mengetauhi
pengisian kapiler perkembangan
6. Monitor elastisitas kesehatannya
atau turgor kulit
7. Monitor jumlah,
warna, dan berat
jenis urin
8. Monitor kadar
albumin dan protein
total
9. Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis: osmolaritas
serum, hematokrit,
natrium, kalium, dan
BUN)
10. Monitor intake dan
output cairan
11. Identifikasi tanda-
tanda hypovolemia
(mis: frekuensi nadi
meningkat, nadi
teraba lemah,
tekanan darah
menurun, tekanan
nadi menyempit,
turgor kulit menurun,
membran mukosa
kering, volume urin
menurun, hematokrit
meningkat, hasil,
lemah, konsentrasi
urin meningkat, berat
badan menurun
dalam waktu
singkat)
12. Identifikasi tanda-
tanda hypervolemia
(mis: dispnea, edema
perifer, edema
anasarca, JVP
meningkat, CVP
 meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu
singkat)
13. Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan,
luka bakar,
apheresis, obstruksi
intestinal,
peradangan
pancreas, penyakit
ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
2. Intoleransi Toleransi aktivitas Intervensi utama : Manajemen Energi
aktivitas SLKI Kode  Manajemen Energi
SDKI Kode (L.05047) SIKI Kode Observasi:
D.0056 1. Untuk dapat
(I.05178)
mengidentifikasi
halaman 128 Toleransi aktivitas Observasi gangguan fungsi tubuh
meningkat berarti 1. Identifikasi yang mengakibatkan
respon fisiologis gangguan fungsi kelelahan
terhadap aktivitas tubuh yang 2. Untuk mengetahui
yang mengakibatkan kelelahan fisik dan
membutuhkan kelelahan emosional klien
tenaga meningkat 3. Untuk mengetahui pola
2. Monitor kelelahan
tidur yang baik
fisik dan emosional 4. Untuk mengetahui lokasi
Setelah dilakukan 3. Monitor pola dan dan tingkat
intervensi
keperawatan jam tidur ketidaknyamanan selama
selama 3 x 24 jam, 4. Monitor lokasi dan melakukan aktivitas
maka toleransi ketidaknyamanan Terapeutik
1. Untuk memberikan rasa
aktivitas selama melakukan
nyaman pada klien
meningkat, dengan aktivitas 2. Untuk meninkatkan dan
kriteria hasil: Terapeutik melatih masa otot dan
1. Sediakan lingkungan gerak ekstremitas klien
 Keluhan nyaman dan rendah 3. Untuk mengalihkan rasa
Lelah stimulus (mis: ketidaknyaman yang
menurun cahaya, suara, dialami klien
4. Untuk melatih gerak
 Dispnea kunjungan)
mobilisasi klien selama
saat 2. Lakukan latihan dirawat
aktivitas rentang gerak pasif Edukasi
menurun dan/atau aktif 1. Untuk memberikan
 Dispnea 3. Berikan aktivitas kenyamanan saat klien
setelah distraksi yang beristirahat
menenangkan 2. Untuk menynjang proses
aktivitas
kesembuhan pasien
menurun 4. Fasilitasi duduk di
secara bertahap
 Frekuensi sisi tempat tidur, jika 3. Agar perawat segera
nadi tidak dapat mengkaji dan
membaik berpindah atau merencanakan kembali
 Saturasi berjalan tindakan keperawatan
Edukasi yang bisa diberikan
oksigen
1. Anjurkan tirah 4. Agar klien dapat
membaik mengatasi kelelahannya
 -Aritmia baring secara mandiri
saat 2. Anjurkan melakukan Kolaborasi
aktivitas aktivitas secara 1. Untuk memaksimalkan
menurun bertahap asupan yang diberikan
3. Anjurkan untuk proses
menghubungi penyembuhan pasien
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan Terapi Aktivitas
tidak berkurang
4. Ajarkan strategi Observasi
koping untuk 1. Untuk mengetahui
tingkat aktivitas
mengurangi
2. Untuk mengetahui
kelelahan kemampuan dalam
Kolaborasi beraktivitas tertentu
1. Kolaborasi dengan 3. Untuk mengetahui
ahli gizi tentang cara respon emosional, fisik,
meningkatkan sosial, spiritual terhadap
asupan makanan aktivitas
Terapeutik
1. Agar dapat fokus dalam
 Terapi Aktivitas
 SIKI Kode kemampuan
(I.01026) 2. Dapat terlaksana dengan
Observasi baik pemilihan aktivitas
sesuai usia
1. Identifikasi defisit
3. Agar keluarga dapat
tingkat aktivitas terlibat dalam aktivitas
2. Identifikasi Edukasi
kemampuan 1. Untuk mengetahui
berpartisipasi dalam metode aktivitas fisik
aktivitas tertentu sehari-hari
3. Monitor respon 2. Dapat mengetahui
langkah aktivitas
emosional, fisik,
individu
sosial, dan spiritual 3. Untuk mengetahui
terhadap aktivitas kemampuan aktivitas
Terapeutik fisik, sosial, spiritual,
1. fasilitsasi fokus dan kognitif dalam
dalam kemampuan, menjaga fungsi dan
bukan defisit yang Kesehatan klien
dialami 4. Agar keluarga terlibat
2. Koordinasikan dalam memberikan
pemilihan aktifitas penguatan positif pada
sesuai usia klien
3. Libatkan keluarga Kolaborasi
dalam aktivitas jika 1. Untuk mengetahui terapi
perlu okupasi dalam
Edukasi merencanakan program
1. Jelaskan metode aktivitas
aktivitas fisik sehari- 2. Untuk dapat
meminimalisirkan
hari, jika perlu
keadaan klien
2. Ajarkan cara
melakukan aktivitas
individu
3. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan
kognitif dalam
menjaga fungsi dan
Kesehatan
4. Anjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positif
atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
terapis okupasi
 dalam merencanakan
dan memonitor
program aktivitas,
jika sesuai
2. Rujuk pada pusat
atau program
aktivitas komunitas,
jika perlu