TUGAS INDIVIDU

“PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN”

OLEH

NAMA : DESY SOPHIYANTI ALBUGIS (20144010055)

KELAS : III/B KEPERAWATAN

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES TERNATE

TAHUN AJARAN 2021/2022

 KASUS 2 (Dokumentasi Model SOR dan POR)

Ny. J (49 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas. Klien datang kiriman RS
PKU Karanganyar dengan observasi edema anasarka dan mengeluh sesak napas yang bertambah
parahjika klien banyak bergerak serta BAK sedikit dengan warna seperti teh. Klien nampak
lemah. Keluarga klien mengatakan kakinya mulai bengkak sekitar satu bulan sebelum masuk RS,
tetapi tidak diperiksakan karena tidak ada biaya. Sejak tiga hari sebelum masuk RS, klien
mengeluh sesak napas. Keluarga klien mengatakan sekitar satu tahun yang lalu (2016) klien
pernah dibawa ke rumah sakit karena nyeri pinggang, tetapi tidak mendapatkan penanganan
lebih lanjut karena permintaan keluarga. Jalan napas bersih, tidak ada suara stridor. RR 32
kali/menit, pernapasan cepat dan dangkal, suara napas ronkhi. Tekanan darah 180/100mmHg,
nadi 100 kali/menit, Capilerry refil 2 detik, suhu 36,4oC. Tingkat kesadaran apatis. Klien
mengalami edema anasarka. Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak minum obat,
tetapi minum jamu yang dibeli di pasar. Wajah pucat dan edema. Mata simetris, pupil isokor,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, terdapat edema pada palpebra. Ekspansi paru kanan dan
kiri simetris, napas cepat dan dangkal, fremitus vokal kanan dan kiri sama, menurun, perkusi
paru hipersonor, suara napas ronchi. Abdomen distensi, bising usus 10 kali/menit (normal 5-35
kali/menit), perkusi abdomen hipotimpanik. Kekuatan otot eluruh ekstremitas skala 5. Dokter
mendiagnosis klien dengan gagal ginjal akut dan mendapatkan terapi IVFd NaCl 20tpm mikro,
terapi oksigen 3L/menit, dan injeksi furisemide 40 mg/IV.

Diagnosis keperawatan yang ditegakkan adalah kelebihan volume cairan b.d. gangguan
mekanisme regulasi. Perawat menetapkan tujuan keperawatan setelah dilakukan tindakan
keperawatan sela a 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil klien
lebih tenang, keluhan sesak napas berkurang, edema teratasi.

Rencana tindakan yang disusun terdiri atas: (1) Monitor tanda-tanda vital, (2) Awasi
tingkat Natrium dan Kreatinin urin, Natrium serum, Hemoglobin, dan Hematokrit, (3)
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian diuretik sesuai indikasi.

Pada pukul 12.00 perawat melakukan monitoring tanda-tanda vital yang hasilnya
menunjukkan TD klien 180/100 mmHg, nadi 100 kali/menit, RR 32 kali/menit, suhu 36,5o.
Perawat kemudian melakukan pengambilan darah dan urin untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium pada pukul 12.10. Hasil pemeriksaan menunjukkan hemoglobin 10,5 g/dL (N: 13-
17 g/dL), Hematokrit 33% (N: 40-52%), Ureum 107 mg/dL (N: <71 mg/dL). Pada pukul 12.15,
perawat menghubungi dokter untuk pemberian obat diuretik. Hasilnya klien mendapatkan
furosemide 40 mg/IV yang telah diberikan.

Pada pukul 14.00 perawat melakukan evaluasi dan didapatkan data klien mengatakan
sesak napas sudah berkurang, klien sudah lebih tenang, dan edema sudah berkurang. Sehingga
perawat menyimpulkan bahwa masalah telah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

Lakukan dokumentasi pada format SOR dan POR yang telah disediakan

CATATAN PERAWAT MODEL SOR

Nama Klien : Ny. J Nomor RM : 393188

Umur : 49 Tahun Ruang Perawatan : Cempaka III

Tanggal Waktu Sumber Catatan Keperawatan

17 Januari 12.00- P Ny. J (49 tahun) Diagnosa medis sesak

2017 12.10 napas,dilakukan monitoring tanda-tanda vital
WIB yang hasilnya menunjukkan TD klien
180/100 mmHg, nadi 100 kali/menit, RR 32
kali/menit, suhu 36,5o. dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan HB 10,5
g/dL (N: 13-17 g/dL), Hematokrit 33% (N:
40-52%), Ureum 107 mg/dL (N: <71 mg/dL).

Tanda Tangan
Perawat
17 Januari 12.15 D Dilakukan terapi oksigen 3L/menit, dan
2017 WIB injeksi furisemide 40 mg/IV,direncanakan
tranfusi darah,direncanakan untuk pemberian
obat diuretik.

Tanda Tangan
Dokter

17 Januari 14.00 F Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2017 WIB selama 1x24 jam, kelebihan volume cairan
dapat teratasi dengan kriteria hasil klien lebih
tenang, keluhan sesak napas berkurang,
edema teratasi.dan didapatkan data klien
mengatakan sesak napas sudah berkurang,
klien sudah lebih tenang, dan edema sudah
berkurang. Sehingga perawat menyimpulkan
bahwa masalah telah teratasi sebagian dan
intervensi dilanjutkan.

Tanda Tangan
Perawat

Sumber :

P : Perawat

D : Dokter

F : Fisioterapi
 DAFTAR MASALAH MODEL POR

Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan

oleh
17 Januari 2017 1A Pasien Ny. J menderita sesak Dokter
napas yang berakibat parah jika
klien banyak bergerak serta
BAK sedikit dengan warna
seperti teh, nampak lemah,
Wajah pucat dan edema. Mata
simetris, pupil isokor,
konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, terdapat edema
pada palpebra. Ekspansi paru
kanan dan kiri simetris, napas
cepat dan dangkal, fremitus
vokal kanan dan kiri sama,
menurun, perkusi paru
hipersonor, suara napas ronchi.
Abdomen distensi, bising usus
10 kali/menit (normal 5-35
kali/menit), perkusi abdomen
hipotimpanik. Kekuatan otot
eluruh ekstremitas skala 5.
17 Januari 2017 1B Pasien pernah dibawa ke Perawat
rumah sakit karena nyeri
pinggang, tetapi tidak
mendapatkan penanganan lebih
lanjut karena permintaan
keluarga.
17 Januari 2017 1C Keluarga Pasien mengatakan Perawat
selama sakit klien tidak minum
obat, tetapi minum jamu yang
dibeli di pasar.

CATATAN PERKEMBANGAN FORMAT POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan

Keperawatan
Ds : Klien kelebihan volume  Perawatan S:
mengeluh sesak cairan b.d. gangguan Istirahat  Klien
napas yang mekanisme regulasi.  Membantu mengatakan
bertambah parah pasien untuk tidak bisa
jika klien posisi tubuh beraktivitas
banyak bergerak yang optimal  Klien
untuk mengatakan
Do : pada pergerakan jika terlalu
Abdomen sendi aktif banyak
distensi, bising pasif beraktivitas
usus 10  Melakukan akan parah
kali/menit tindakan O:
(normal 5-35 dengan  Klien
kali/menit), memberikan nampak
perkusi obat lemas dan
abdomen pucat
hipotimpanik. A:
Kekuatan otot  Masalah
eluruh belum
ekstremitas teratasi
skala 5. P:
Td :
180/100mmHg  Intervensi
N :100 dilanjutkan
kali/menit, S : Melakukan
36,4oC. pemberian
obat.