PENTINGNYA PENDOKUMENTASIAN ASKEP BESERTA

KESALAHAN –KESALAHAN YANG SERING TERJADI DALAM

PENDOKUMENTASIAN ASKEP
Tiara Rahel Tampubolon 181101046
tiaratampubolon200@gmail.com
Abstrak

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional sebagai bagian integral dari

pelayanan kesehatan yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Mutu asuhan keperawatan
sangat dipengaruhi oleh kualitas pelayanan kesehatan dan bahkan sering menjadi salah satu
faktor penentu citra institusi palayanan di mata masyarakat. Untuk menilai kualitas pelayanan
keperawatan diperlukan adanya standar praktik keperawatan yang merupakan pedoman bagi
perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk proses
keperawatan baik dari pengkajian sampai evaluasi. Pengetahuan merupakan salah satu faktor
yang erat kaitanya dengan efektifitas penerapan asuhan keperawatan.

Kata kunci : Perawat, Dokumentasi, kesalahan

LATAR BELAKANG Dalam penerapan proses

Keperawatan adalah salah satu
profesi sebagai pelaku pemberi
pelayanan kesehatan, memiliki peranan
penting dalam menentukan keberhasilan
kesehatan secara keseluruhan.
Pelayanan keperawatan merupakan
pelayanan profesional sebagai bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang
didasarkan ilmu dan kiat keperawatan .
Pengertian Dokumentasi yaitu setiap
penglihatan / bukti fisik dapat berupa
tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-
lain, yang telah dilakukan dan dpat
dikumpulkan / dipakai kembali
( thyredot ) atau semua data. Otentik
yang dapat dibuktikan secara hukum
dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai dengan aturan dan dapat
digunakan untuk melindungi klien
( Infurmes Concent ).
keperawatan pada asuhan keperawatan
untuk klien merupakan salah satu wujud
tanggung jawab dan tanggung gugat
perawat terhadap klien. Pada akhirnya,
penerapan proses keperawatan ini akan
meningkatkan kualitas layanan
keperawatan pada klien yang digunakan
perawat untuk memenuhi kebutuhan
klien dalam mencapai atau
mempertahankan keadaan biologis,
psikologis, sosial dan spiritual yang
optimal, melalui tahap pengkajian,
identifikasi diagnosis keperawatan,
penentuan rencana keperawatan, serta
evaluasi tindakan keperawatan.
TUJUAN
Adapun tujuan dari asuhan
keperawatan adalah sebagai sarana
dokumentasi dengan fungsi membantu
pelaksanaan asuhan yang diberikan secara
team meningkatkan kecermatan dan
mengurangi kesalahan membantu
terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.
dokumentasi legal, Sarana penelitia,
sebagai statistic, pendidikan, dan
pemeriksaan. Dengan dilakukannya
dokumentasi Keperawatan dapat juga
mencegah pengabaian dan
penanggulangan yang tidak perlu,
mempermudah komunikasi, memberi
fleksibilitas dalam memberi askep,
mendorong partisipasi klien, memberi
kepuasaan kepada perawat, dan juga
dengan tersedianya metode yang
terorganisir dalam askep.
METODE
Dalam memberikan asuhan
keperawatan terdapat beberapa metode
pemberian asuhan keperawatan, yaitu
metode kasus, metode fungsional,
metode tim, dan metode keperawatan
primer.
HASIL
Hasil yang dapat kita temukan
setelah mengetahui bagaimana
kemajuan mahasisawa dalam membuat
evaluasi dalam asuhan keperawatan kita
akan semakin paham mengenai
keperawatan dan semakin ingin
meningkatkan keperawatan terlebih
dalam proses keperawatannya. Karena
dengan demikian tercapai jugalah
proses asuhan keperawatan terhadap
setiap pasien yang sedang kita tangani
dan juga akan mempermudah kita
dalam mengambil sebuah keputusan
dalam melakukan sebuah tindakan di
dalam proses keperawatan.
PEMBAHASAN
Keperawatan adalah salah satu profesi
sebagai pelaku pemberi pelayanan
kesehatan, memiliki peranan penting
dalam menentukan keberhasilan
kesehatan secara keseluruhan.
Pelayanan keperawatan merupakan
pelayanan profesional sebagai bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang
didasarkan ilmu dan kiat keperawatan .
Pelayanan keperawatan atau sering
disebut Asuhan keperawatan merupakan
proses atau rangkaian kegiatan praktik
keperawatan langsung pada klien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan
yang pelaksanaannya berdasarkan
kaidah profesi keperawatan dan
merupakan inti praktik keperawatan. Di
dalam asuhan keperawatan mutu asuhan
keperawatan sangat dipengaruhi oleh
kualitas pelayanan kesehatan dan
bahkan sering menjadi salah satu faktor
penentu citra institusi palayanan di mata
masyarakat.
Didalam melakukan asuhan keperawan
terdapat tahap-tahap fase kerja perawat,
adapun  langkah-angkahnya adalah
pengkajian, diagnosa, perencanaan,
impelemntasi dan evaluasi.
Dokumentasi keperawatan , proses
keperawatan yang meliputi metode
pemecahan masalah sistematis yang
diterapkan dalam askep dan adanya
indentifikasi dalam pemecahan masalah
kesehatan yang dihadapkan pada pasien.
Didalam memberi asuhan keperawatan
pada klien, tidak dapat dipungkiri
bahwa hal tersebut masih dapat terjadi
kesalahan dalam pelaksanaannya, diselatkan yang pada kondisi tertentu
kesalahan yang terjadi dapat embuat berisiko terhadap tuntutan hokum.
prinsip patient safety di rumah sakit Beberapa hal di bawah ini merupakan
menjadi terganggu. Dimana patient kesalahan umum dalam membuat dan
safety adalah konsep pasien yang menulis pernyataan diagnosa
sedang dalam pelayanan kesehatan keperawatan seperti:
dapat mencapai dampak yang 1.      Menggunakan diagnosa medis:
diharapkan. Dalam hal injury, patient a.       Pernyataan salah: kurang
safety didefinisikan sebagai terbebas mampu merawat diri yang
dari accidental injury dengan menjamin berhubungan dengan stroke
keselamatan pasien melalui penetapan b.      Pernyataan benar: kurang
sistem operasional, meminimalisasi mampu merawat diri yang
kemungkinan kesalahan, dan berhubungan dengan kerusakan
meningkatkan pencegahan agar neuromuscular.
kecelakaan tidak terjadi dalam proses 2.      Menghubungkan masalah dengan
pelayanan. Beberapa hal berikut situasi yang tidak dapat diubah.
merupakan faktor yang menyebabkan a.       Pernyataan salah: risiko tinggi
kesalahan dalam pemilihan diagnosa cidera yang berhubungan kebutaan
keperawatan seperti: b.      Pernyataan benar: risiko tinggi
cidera yang berhubungan dengan
1. Mengabaikan petunjuk, tanda tidak mengenal lingkungan sekitar.
penting tidak dipertimbangkan 3.      Mengacaukan etiologi atau tanda-
sebagai data penting sehingga gagal gejala untuk masalh
dalam mencegah masalah atau a.       Pernyataan salah: kongesti paru
menyelesaikan masalah. postoperative yang berhubungan
2. Membuat diagnosa dengan data dengan tirah baring.
dasar yang tidak memadai, b.      Pernyataan benar: bersihan
menyebabkan pada kesalahan arah, jalan napas tidak efektif yang
membuang waktu dan sumer yang berhubungan dengan kelemahan
sangat berharga. umum dan imobilitas.
3. Memberikan steriotipe, 4.      Penggunaan prosedur selain dari
mengarahkan semua pasien dengan “respon manusia”
cara yang sama dan meniadakan a.       Pernyataan salah: kateterisasi
sifat individualisasi. yang berhubungan dengna retensi
urin
Kesalahan umum dalam membuat b.      Pernyataan benar: retensi urin
dan menulis pernyataan diagnosa yang berhubungan dengan
keperawatan dapat juga terjadi lainnya. pembengkakan perineal
penarikan diagnosa yang tidak tepat 5.      Kurang spesifik
akan menimbulkan tujuan yang salah a.       Pernyataan salah: konstipasi
dan pembuatan intervensi tidak tepat. yang berhubungan dengan masukan
Akhirnya malasah pasien tidak dapat makanan
 b.      Pernyataan benar: konstipasi
yang berhubungan dengan masukan
makanan berserat dan cairan yang
tidak adekuat.
6.      Menggabungkan dua diagnosa
keperawatan
a.       Pernyataan salah:  cemas dan
takut yang berhubungan dengan
pisah dari orang tua.
b.      Pernyataan benar: takut yang
berhubungan dengan pisah dari
orang tua atau cemas sedang yang
berhubungan dengan perubaahn
pada lingkungan dan kebutuhan
yang tidak dipenuhi.
7.      Menggabungkan satu diagnosa satu
keperawatan dengan diagnosa lainnya.
a.       Pernyataan salah: koping
individu tidak efektif yang
berhubungan dengan cemas
b.      Pernyataan benar: cemas berat
yang berhubungan dengan
perubahn fungsi peran dan status
sosial ekonomi.
Adapun cara untuk menghindari
kesalahan-kesalahan tersebut kita dapat
meakukan hal yang harus dilakukan
agar terhindar dari kesalahan saat
membuat pernyataan diagnosa
keperawatan adalah sebagai berikut :
1.      Hindari menulis diagnosa medis
sebagai etiologi pada diagnosa aktual
atau risiko,
2.      Jika diagnosis medis merupakan
penyebab dari masalah, tuliskan
setelah faktor berhubungan.
3.      Jangan gunakan tanda dan gejala
sebagai etiologi.
4.      Hindari menggunakan kata
kebutuhan (need) sebagai etiologi.
5.      Hindari tujuan sebagai etiologi.
6.      Setelah menulis diagnosa,
kemudian evaluasi apa yang sudah
ditulis, khususnya diagnosis aktual.
PENUTUP
Dengan mengetahui proses
asuhan keperawatan, kita dapat lebih
memahami makna mengenai
keperawatan ini dan lebih mahir di
dalam pemberian asuhan keperwatan di
segala usia, seperti halnya juga kita
dapat lebih mengerti bagaimana
pemberian asuhan keperawatan untuk
mengenal masalah yang dialami dan
mengetahui dasar-dasar mengenai lansia
seperti apa yang dimaksud dengan usia
lansia, tipe-tipe usia lansia sampai pada
asuhan keperawatan pada usia lanjut.
Dalam menangani pasien lansia, peran
keluarga juga sangat penting sehingga
meningkatnya tingkat kesehatan pada
pasien lansia tersebut. Dan juga dengan
memeahami seberapa penting asuhan
keperawatan ini terhadap pasien, maka
sumber kesalahan-kesalahan yang
mungkin saja terjadi pada pasien dapat
terhindar dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA
Andarmoyo, S. (2012). Keperawatan
Keluarga; konsep teori, proses
dan praktik keperawatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Handayani, & Novianto. (2015).
Hubungan antara peran keluarga
dengan pemenuhan aktivitas fisik
lansia di desa Tomahalu
Halmahera Utara tahun 2015.
jurnal Ilmiah Farmasi , 5 (4), 9-8.
L, J., & R, L. (2017). Keperawatan
Keluarga Plus Contoh Askep
 Keluarga. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Lolangkoe, M. (2013). Komunikasi
Keperawatan. Metode Berbicara
Asuhan Keperawatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Proses Keperawatan. Jember
University Press
Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
dalam Keperawatan. Jember
University Press

Maryam, R. S., & Ekasari, N. M.

(2010). Asuhan Keperawatan
pada Lansia. Jakarata: CV. Trans
Info Media

Mc Cabe, D. E. (2016). Student Self-

confidence with Clinical. Journal
of Nursing , 6, 52–58.

Patmawati, t. a., saleh, a., & syahrul, s.

(2018). Efektifitas Metode
Pembelajaran Klinik Terhadap
Kemampuan Berpikir Kritis dan
Kepercayaan Diri. Jurnal
Keperawatan Muhammadiyah , 3
(2), 89-91.

Perry, p. &. (2017). buku ajar

fundamental keperawatan konsep,
proses, dan praktik. Jakarta: EGC.

Ridwan LF. Pengaruh Motivasi

Intrinsik dan Motivasi Ekstrinsik
Terhadap Kinerja Perawat Suatu
Kajian Literatur. Bandung:
Universitas Padjajaran; 2013.

Setyowati, s., & murwani, a. (2010).

Asuhan Keperawatan Keluarga.
Jogjakarta: Mitra Cendikia Press.

Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer

dalam Pembinaan Etika Perawat
Pelaksana dalam Peningkatan
Kualitas Pelayanan Asuhan
Keperawatan. Jurnal IKESMA,
Vol. 4, No. 2