MODEL DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN

Wahyuni Apriani Sianturi

wahyuniapriani83@gmail.com
Abstrak
Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip,
kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali (thyredot) atau
semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed Concent).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan
hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang
diberikan.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan.

Kata Kunci : Dokumentasi keperawatan dan Model Dokumentasi Keperawatan

A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting.
Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan
dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan.    Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
 Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang telah
disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus
menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada
pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap
pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan harus didokumentasikan.

B. METODE
Pada pengkajian ini digunakan metode kualitatif, yang dimana metode ini lebih cenderung
bersifat memberikan penjelasan dengan cenderung lebih fokus pada landasan teori menggunakan
analisis. Dimana Proses dan maknanya yang lebih ditonjolkan sehingga metode ini bersifat
subjektif dimana proses penelitian ini lebih memperlihatkan dan cenderung lebih fokus pada
landasan teori.

C. HASIL
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas
siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses
keperawatan.

D. PEMBAHASAN
Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi
dalam penerapan proses asuhan keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu
model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented
Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention &
Evaluation), Focus.

1.      POR (Problem Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali
dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan
berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
 Pengertian
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
 Komponen
Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
a. Data Dasar
- Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun
obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau
pertama kali diperiksa
- Data dasar mencakup :
 Pengkajian keperawatan
 Riwayat penyakit/ kesehatan
 Pemeriksaan fisik
 Pengkajian ahli gizi
 Data penunjang ( hasil laboratorium)
- Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.
b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori
menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada
didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien,
masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke
masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi
catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan
diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi
masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini
berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.
  Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan
klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
 Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut.

c. Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan
untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk
memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk
pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan
oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek
dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap
intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
a) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis
instruksi rencana asuhan
b) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
1) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien.
Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
2) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit,
penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika
masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan
usulan tindakan asuhan kebidanan
3) Pendidikan klien
 Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.
Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan
yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatan
4) Catatan Perkembangan (Proses Note )
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem
pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan
format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap
nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini
menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi
masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan
biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan
memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam
mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan
memudahkan follow up waktu pasien pulang.
1. Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2. Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
- SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
- SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
- PIE : Problem, Intervensi Evaluasi
3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR
- Keuntungan
 Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
 Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan keperawatan.
 Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika
untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
 Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
 membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus
 Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data
dalam proses asuhan.
 Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar)
dibicarakan dalam rencana asuhan.
- Kerugian
 Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan
tindakan yang negatif.
 Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum
disepakati atau terpelihara.
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
 Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian
yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak
lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis,
bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
 Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk
follow up.

2. SOR (Source Oriented Record)

 Pengertian
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,
bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan
kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
 Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :
- Lembar penerimaan berisi biodata
- Lembar order dokter
- Lembar riwayat medik atau penyakit
- Catatan perawat
- Catatan dan laporan khusus
 Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perkembangan klien sulit di monitor.

3. Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
1. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
a. Pengkajian
b. Tindakan keperawatan mandiri
c. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
e. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
f. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.
2. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik
klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
3. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
a. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
- Menguraikan tindakan keperawatan.
- Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
- Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain – lain.
- Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
- Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.
b. Informasi untuk klien hendaknya :
- Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
 - Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan
obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
- Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan
asuhan mandiri.
- Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.

4. CBE (Charting By Exception)

 Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar.

 Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien.
Format CBE meliputi :
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik
b.  Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnose
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
 i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE :
- Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi
lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
- Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.

5. Problem Intervenstion & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada 
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
1. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi
tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses
keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di
 kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.
2. Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lamadengan masalah yang kronis.
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan
tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.
 Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).
- Keuntungan
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat  dihubungkan.
 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
 Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
- Kerugian
 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.
6. FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
- Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
- Action  : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
- Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
- Keuntungan
 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”.
 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan
 Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index
berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.
 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian
pada format.
 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
- Kerugian
 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan
 E. PENUTUP
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan
yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat
penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai
aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan adalah suatu model dalam pendokumentasian berupa
seluruh data mengenai klien ke dalam catatan sesuai dengan presdur dan format untuk
memberikan gambaran mengenai pemberian perawatan secara lengkap serta akurat.
Dokumentasi keperawatan berupa catatan ini nantinya dapat digunakan untuk mengetahui segala
hal mengenai tindakan perawatan yang telah dilakukan, mulai dari siapa yang melakukan
pencatatan, tempat serta waktu pembuatan pencatatan, bagaimana catatan dibuat, dan bentuk
catatan.
DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian edition. CV.
Mocomedia : Yogyakarta
Heather, T.H dan Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan:
Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. EGC : Jakarta
Moorhead, S dkk. 2016. Nursing Outcome Classification, 5th Indonesia edition. CV.
Mocomedia: Yogyakarta
Nanda.2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika
Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-8.
Press Ulpa, D. 2012. Keperawatan Klinis. Jurnal Keperawatan Klinis vol 2 no 1.
Rahmawati, A. 2015. Hubungan Regimen Terapeutik dengan Kejadian Kebutaan. Artikel Jurnal
program S1 Keperawatan UMJ
Rezkiki, F., & Ilfa, A. (2018). Pengaruh Supervisi Terhadap Kelengkapan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Di Ruangan Non Bedah. Real in Nursing Journal, 1(2), 67-76.
Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC
Serri, H. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info Medika .
Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan
Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran Perawat
Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM
(Jurnal Pengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31.
Wardani, I. Y. 2012. Dukungan Keluarga: Factor Penyebab Ketidak Patuhan Klien Menjalani
Pengobatan. Jurnal Keperawatan Indonesia Vol 15 no 1.
Wulandini, P., Krianto, T., & Priwahyuni, Y. (2016). Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan
Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di RSJ Tampan Pekanbaru Tahun
2014. NERS Jurnal Keperawatan, 12(2), 131-142
Yeni, F. (2014). Pengaruh Pelatihan Proses Keperawatan terhadap Dokumentasi Asuhan
Keperawatan di Puskesmas Kabupaten Agam Propinsi Sumatera Barat. NERS Jurnal
Keperawatan, 10(1), 24-31.
Zakiyah, A. (2015). Hubungan Sikap dan Karakteristik Perawat Dengan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Sidoarjo. Jurnal Keperawatan Sehat, 5(01).