BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan
bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap
yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri (Wildan dkk,2008).
Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas
kesehatan lainnya)(Wildan dkk,2008).
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian
tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

2.2 Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :

1. Model pendokumentasian POR
2. Model pendokumentasian SOR
3. Model pendokumentasian CBE
4. Model pendokumentasian Kardeks
5. Model pendokumentasian Komputer

2.2.1 MODEL PENDOKUMENTASIAN SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan
kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (Sor)

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
a) Lembar penerimaan berisi biodata
b) Lembar order dokter
c) Lembar riwayssat medik atau penyakit.
d) Catatan bidan
e) Catatan dan laporan khusus

E.Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

1. Keuntungan
a. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
c. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
 2. Kerugian
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya, tanpa
harus mengulang pada awal.
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data
dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
g. Perkembangan klien sulit di monitor.

Contoh Pendokumentasian dengan SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi :
Pengkajian, identifikasi
masalah, tindakan segera,
rencana tindakan,
penyelesaian masalah,
evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi

keadaan pasien, evaluasi
kemajuan pasien, identifikasi
masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana
tindakan dan pengobatan
terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi :

pengkajian, identifikasi
masalah, perlunya rencana
tindakan/menentukan
kebutuhan segera, intervensi,
penyelesaian masalah,
evaluasi tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

2.2.2 PROBLEM ORIENTED RECORDS –POR (CATATAN BERORIENTASI PADA
MASALAH).
   POR merupakan tehnik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan
yang berorientasi pada masalah klien. Model ini merumuskan data tentang klien yang
didokumentasikan dan disusu nmenurut masalah klien.Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang di kumpulkan oleh dokter, perawat
atau profesi kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model ini
terdiri dari empat komponen yaitu :
1. Data dasar.
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencangkup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan hasil laboratorium.
Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah klien.
2. Daftarmasalah.
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah .
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan
klien atau orang yang diberi tanggung jawab.Daftar masalah ini dapat mencangkup
masalah fisiologi, psikologi, sosio-kultural, spiritual, tumbuh kembang ekonomi dan
lingkungan.Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan ,dan dicamtumkan nama perawat yang menemukan
masalah tersebut.
Contoh :

Tanggal No Masalah klien Diidentifikasi oleh Keterangan

.
26/09/2013 1 Dr. X

1A Ns. A

Daftar awal rencana asuhan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan ditulis oleh perawat
yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis intruksi medis sedangkan perawat menulis
instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Perencanaan awal terdiri dari tiga
bagian :
a) Diagnostic
b) Terapeutik
c) Pendidikan

3. Catatan perkembangan .
Catatan perkembangan berisi perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah kesehatan klien
yang telah di lakukan intervensi dan disusun oleh semua perawat yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberap aacuan catatan
perkembangan dapat digunakan, antara lain :
1) SOAP (Subjektif, Objektif, Analysis/Assesment, dan Plan)
2) SOAPIER (SOAP ditambah Intervention, Evaluation, Revise)
 3) PIE (Problem, Intervention, Evaluation).

Contoh format model POR

Data dasar Daftar masalah Rencana intervensi Catatan
perkembangan

Keuntungan Dan Kerugian

Keuntungan
1) Focus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
2) Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan .
4) Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
5) Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis keperawatan dan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu
perhatian.
6) Data yang perlu diintervensikan dijabarkan dalam rencana asuhan keperawatan.

Kerugian
1) Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative.
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum di lakukan intervensi atau
munculnya masalah yang baru.
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi atau tujuan perkembangan klien sangat lambat.
5) Perawat yang rutin miungkin diabaikan dalam pendokumentasian jika flow sheet
untuk pendokumentasian tidak tersedia.
6) P (dalamSOAP)mungkin terjadi duplikasi dengan rencana asuhan keperawatan.

Contoh kasus

Kasus I

Hari ini Nn. W usia 20 datang keruang IRD RS Wijaya Kusuma dengan keluhan demam
tinggi (39’C) sejak kemarin. Keluhan lain: nyeri kepala, mual, batuk, klien mengeluh sudah
beberapa hari tidak BAB, klien mengatakan susahtidurdanseringterbangun, klien mengatakan
lemah untuk melakukan aktifitas, klien mengeluh kesakitan daerah perut, klien mengatakan
mulut terasa pahit, dan badan lemas. Setelah dilakukan vital sign dan pemeriksaan fisik
ditemukan data: T=120/70 mmHG, N=110 x/menit, RR=30 x/menit, keadaan lidah yang khas
(putih, kotor, bibirpecah-pecah, muka merah, banyak keringat). Klien lalu diperiksa Lab
(ujiwidal: 500, periksa darah lengkap: leukosit< 500 /mm3, dan SGOT-SGPT) semua
hasilnya positif. Terpasang O2, klien terlihat gelisah, tampak meringis menahan sakit, lemah,
BB menurun, tampak bedrest,dan aktivitas dibantu, teraba massa feses pada perut bagian
bawah, porsi makan tidak habis, muntah. Keluarganya mengatakan sebelumnya tidak mau
dibawa ke RS karena merasa penyakitnya akan sembuh sendiri tetapi setelah panasnya
semakin tinggi klien semakin cemas dan akhirnya mau dibawa ke RS. Diperoleh keterangan
pula, bahwa ayah klien mempunyai riwayat hipertensi.
Metodelogi Keperawatan terhadap kasus diatas:
Pengkajian
Identitas
Nama                              : Nn. W
Umur                              : 20 tahun
J. Kelamin                      : Perempuan
Agama                           : Islam
Suku/Bangsa                  : Sunda/indonesia
Pendidikan                     : S1
Pekerjaan                       : Mahasiswa
Alamat                           : Ds. Ranjikukec. Penggung
PenanggungJawab        : Tn. Kosidin

Riwayat Sakit dan Kesehatan

a) Keluhan utama:
Demam dan intoleran sipisik.
b) RiwayatPenyakitsekarang:
Pasien saat ini mengeluh demam tinggi, nyeri kepala, mual, batuk, tidak BAB, susah
tidur, sulit melakukan aktivitas, sakit pada daerah perutnya, mulut pahit, badan lemas
dan juga gelisah.
c) RiwayatPenyakitDahulu:
Tidak ada
d) RiwayatAlergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
e) RiwayatKesehatanKeluarga:
Bahwa ayah pasien memiliki penyakit hipertensi
f) SusunanKeluarga:
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara dalam keluarga Tn. Kosidin.

PengkajianFisik
Batas Normal HasilPemeriksaan
Tanda- Tanda-tandavitala)      Suhu : 39 C
tandavitalSuhu 36-37 b)      Nadi :110 x/menit
C, nadi 60-100 c)      TD : 120/70 mmHg
x/menit, tensi rata- d)     RR : 30 x/menit
rata 130/80 mmHg, e)      BB : 45 kg
RR 16-24 x/menit f)       TB : 156 cm

Tanggal No. Masalah klien Diidentifika Keterangan

sioleh
26/09/2013 1 Peningkatan suhu tubuh Dr. X

1A Ns. A
Kekurangan volume
 cairan

Contoh format model POR

Data dasar Daftar masalah Rencana intervensi Catatan
perkembangan
Peningkatan suhu tubuh Peningkatan Kaji suhu tubuh klien
b/d proses peradangan suhu tubuh Berikan kompres hangat
usus halus, ditandai bila badan klien panas
dengan : Observasi kebutuhan
Ds : Pasien mengatakan klien dan tingkat
badan terasa panas kesadaran
Do : Suhu tubuh
meningkat Bradikardi
relative

Ds : Pasien mengeluh   Jelaskan kepada pasien

merasa mual disertai tentag pentingnya cairan
dengan demam Kekurangan
Do : volume cairan       Monitor dan catat
-          Pasien muntah intake dan output cairan
-          Suhu tubuh
meningkat        Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
antiemetic

Diare b/d proses

peradangan pada usus
halus ditandai dengan :
Ds : - Kaji pola eliminasi
Do : fesesencer Kaji pola pasien
eliminasi pasien
   Berikan minuman oralit

       
Kolaborasidengandokterd
alamobat
2.2.3 PENGERTIAN METODE PENDOKUMENTASIAN CBE

Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada
klien.
CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu : 
a) Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dalam menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk
instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan kepulangan pasien.
b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukanoleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus
yang disusun sesuai unit masing – masing.

Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE

a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.

Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.

CONTOH MODEL DOKUMENTASI CBE

DECOMPENSASI CORDIS
Data Dasar
 Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan
keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah
kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
1. Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler.
2. Integumen
Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri

Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.

Analisa Data
No
Data
Masalah
Etiologi
1. Data Subjektif : Klien mengungkapkan sesak
saat beraktivitas..
Data Objektif : Nadi 100 x/mnt.
Respirasi 24 x/mnt.
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
Hasil Echo: EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
2. - Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Pengembalian cairan ke jantung menurun
Retensi cairan oleh Jaringan Odem

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung
dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan
jantung melakukan pemompaan.

Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
 a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau
pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja
jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafasan mengukur tekanan darah,

Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pentinnya pembatasan minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi dokter dan
me-ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk menghabis kan makanan yang
telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan
keluhan klien

Evaluasi
S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.

2.2.4 METODE PENDOKUMENTASIAN PIE

Pengertian
Pie (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi
masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan
orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis
keperawatan.

Penggunaan
 Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan
pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda
PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang
telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu
memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis
terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan. Masalah
klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien. Masalah yang telah
teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di
dokumentasikan setiap hari
.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan (tidak efektif
bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
-          Berikan posisi semi fowler.
-          Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
-          Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma,
RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.
Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini mempunyai
bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang dicatat
berdasarkan nama klien.

Karakteristik PIE

1. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk
diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)
2. Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E
(evaluasi) dan nomor masalah.
7. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian dinas)

Keuntungan
a) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
b) Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
c) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
d) Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
e) Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
Kerugian
a) Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.
b) Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

Contoh format PIE

Tanggal jam Pendokumentasian
10-10-2010 10.10 P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat serimg jatuh selama di
rumah
IP#1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin
keluar dari ruangan
P#2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan
tindakan arteriogram

MODEL DOKUMENTASI PIE

(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

NAMA/ UMUR: NO REG:

RUANGAN: NO. KAMAR:
NO TGL/JAM PROBLEM INTERVENSI EVALUASI TTD
P S M
1 10-10- Ketidak .tujuan: pola nafas efektis setelah S S S
10/10.10 efektifan pola dilakukan perawatan selama 24 jam O O O
nafas b/d Criteria hasil: (NOC) A A AP
kurangnya -          Irama dan keddalaman P P
pengembangan pernafasan normal
paru, adanya -          Sesak hilang
cairan dalam -          Analisis gas darah normal
rongga pleura -          Tidak menggunakan otot bantu
nafas
Rencana tindakan (NIC)
1.      Posisi tidur fowler atau semi
fowler
2.      Oksigen sesuai advis dokter
3.      Kolaborasi (kp)
-          Aspirasi pleura
-          Analgesic
4.      Observasi ttv
5.      Analisa gas darah

2.2.5 METODE PENDOKUMENTASIAN POS

Definisi
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, format DAR (Data-Action-Response) dengan 3 Kolum, yaitu :
 A.   Data : berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
B. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian atau evaluasi keadaan pasien.
C. Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
Penggunaan
FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR Sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.
Keuntungan dan Kerugian
A.    Keuntungan
1) Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”.
2) Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatan.
3) FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.
4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan
tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk dikenali.
5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunaka istilah yang umum.

B.     Kerugian
1) Penggunaan catatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau telah dilaksanakan.
2) Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.

Contoh format FOCUS

Tanggal/Waktu/Ta FOCUS
nda tangan
Tanggal/bulan/ Keadaan Pasien, diagnosa
tahun/malam hari/ keperawatan, maasalah,
jam 24.00 Nursalam penyebab atau definisi
karakteristik dinyatakan
dalam FOCUS
CATATAN KEPERAWATAN
Kategori: DAR
DATA: tahap pengumpulan data
dan informasi. Informasi subyektif
dan obyektif yang mendukung
FOCUS
ACTION: tindakan yang segera
dan akan dilakukan berdasarkan
pengkajian data, kegitan aktual
yang penting untuk melaksanakan
rencana tindakan keperawatan dan
medis.
RESPONSE: penjabaran respon
pasien terhadap tindakan
 keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana tujuan
rencana tindakan dapat dicapai atau
menyelesaikan FOCUS. Mungkin
penyediaan data yang mendukung
perubahan dalam rencana
keperawatan/ medis.
05 Oktober 2015 Ketidakefektifan bersihan DATA :
13.00 wib jalan nafas b.d DS :
           Reza         Pasien mengatakan bahwa ia tidak
ketidakmampuan pasien
bisa mengeluarkan sekret atau dahak
dalam megeluarkan sekret         Pasien mengatakan bahwa ia

kesulitan bernafas saat berbaring

        Pasien megatakan bahwa ia kesulitan

untuk tidur karena batuk

DO :
        Adanya perubahan frekuensi nafas

        Pasien menggunakan otot batu nafas

        Adanya suara nafas tambahan

ACTION :
        Atur posisi pasien dengan semi

fowler atau fowler

        Anjurkan pasien untuk minum air

hangat
        Ajarkan pasien batuk efektif

        Lakukan fisioterapi dada

        Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian O2

RESPONSE :
        Pasien mengatakan bahwa ia lebih

mudah mengeluarkan dahak setelah

dilakukan fisioterapi dada dan batuk
efektif
        Pasien mengatakan lebih nyaman

ketika bernafas saat diberikan posisi

semi fowler

2.2.6