FORMAT DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Pengertian

Dokumentasi merupakan suatu catatan asli yang dapat dijadikan bukti hukum, jika suatu saat
ditemukan adanya masalah yang berhubungan dengan kejadian yang terdapat dalam catatan
tersebut. (Buku Konsep Dan Dokumentasi Proses Keperawatan oleh Ns. Serri
Hutaheaean, S.Kep hal 43)

Dokumentasi juga merupakan suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari
segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya mencatat
tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis atau tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach, 1991) (Buku Konsep Dan
Dokumentasi Proses Keperawatan oleh Ns. Serri Hutaheaean, S.Kep hal 44)

Dokumentasi merupakan suatu catatn otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau peristiwa dan obejk maupun aktivitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. (BUKU ORGANISASI
DAN MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN oleh NAOMY MARIE TANDO hal
134)

Tujuan Dokumentasi

1. Sebagai bukti kualitas asuhan suatu pelayanan medis

2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban petugas medis kepada klien
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu
4. Sebagai bukti aplikasi standart praktek
5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standart pelayanan dan riset penelitian
6. Informasi untuk peserta didik
7. Menjaga kerahasiaan informasi klien
8. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang
9. Sebagai komunikasi konsep resiko asuhan pelayanan medis
(Buku Konsep Dan Dokumentasi Proses Keperawatan oleh Ns. Serri
Hutaheaean, S.Kep hal 44-45)

Manfaat Dokumentasi

1. Hukum : Dijadikan sebagai bukti dalam persoalan yang berhubungan dengan

pelayanan kesehatan yang diberikan kepada klien yang bersangkutan
2. Kualitas Pelayanan : memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah kesehatan,
sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas
3. Alat Komunikasi : sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien/pasien
4. Keuangan : acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan klien/pasien
5. Pendidikan : sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik
 6. Penelitian : sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi
7. Akreditasi : sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi petugas
medis dalam memberikan pelayanan kepada klien
(Buku Konsep Dan Dokumentasi Proses Keperawatan oleh Ns. Serri
Hutaheaean, S.Kep hal 45-46)

Lingkup Dokumentasi

Secara spesifik ,meliputi:

1. Data awal ketika klien (pasien) pertama kali masuk Rumah Sakit
2. Kelengkapan riwayat pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan kepada klien
3. Diagnosis
4. Rencana tindakan medis
5. Tindakan medis termasuk pendidikan kesehatan
6. Evaluasi dan perencanaan selanjutnya
7. Sistem perujukan
8. Persiapan pulang
(Buku Konsep Dan Dokumentasi Proses Keperawatan oleh Ns. Serri
Hutaheaean, S.Kep hal 49)

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses pendokumentasian yang efektif

a. Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian harus menggunakan bahasa yang sederhana, mudah dibaca, mudah
dimengerti, dan perlu menghindari istilah dan singkatan-singkatan yang dibuat-buat
sehingga mudah dibaca dan dimengerti
b. Conservation (askurat)
Dokumentasi harus didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan dari pasien
dan sesuai dengan keadaan pasien tersebut
c. Patience (kesabaran)
Dibutuhkan kesabaran dalam pembuatan dokumentasi termasuk meluangkan waktu
untuk memeriksa kebenaran dari data pasien yang telah atau sedang diperiksa
d. Precision (ketepatan)
Dokumentasi yang telah dibuat harus tepat sesuai dengan keadaan pasien. Untuk
memperoleh ketepatan dalam pendokumentasian tersebut maka perlu dicantumkan
pemeriksaan-pemeriksaan seperti gambaran klinis pasien, pemeriksaan laboratorium,
dan pemeriksaan tambahan lain
e. Irrefutability (jelas dan objektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan
data yang samar-samar sehingga tidak menimbulkan kerancuan.
(Buku Konsep Dan Dokumentasi Proses Keperawatan oleh Ns. Serri
Hutaheaean, S.Kep hal 49-50)

Prinsip-Prinsip Dokumentasi
 1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan pelayanan ,
kesehatan, yaitu mulai dari pengkajian pertama, diagnosa, rencana, dan tindakan serta
evaluasi tindak medis.
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang informasi atau
data yang penting tentang keadaannya
3. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau munculnya
masalah baru
6. Hindari dokumentasi yang baku, karena sifat individu atau pasien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat
8. Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pensil, agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis, sebaiknya data yang
salah dicoret dan diganti dengan data yang benarnya, kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama jelas
penulis.
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim medis/kesehatan yang lain, sebelum
menulis data terakhir yang akan dicatat.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas, dan lengkap.

Metode Pencatatan dan Pendokumentasian Pelayanan Kesehatan

Metode pencatatan dan pendokumentasian adalah bentuk pencatatan pelayanan yang

berkesinambungan karena proses pelayanan yang terus menerus (progress notes
sehingga perkembangan klien dapat dilihat dari awal sampai akhir)
Dengan menggunakan SOAP
S = Data Informasi yang subjektif (mencatat hasil anamnase)
O = Data Informasi Objektif (hasil pemeriksaa, obeservasi)
A= Mencatat hasil analisa
P = Mencatat seluruh penatalaksanaann yang dilakukan (tindakan antisipasi, tindakan
segera, tindakan rutin, penyuluhan, rujukan, evaluasi/follow up)

(BUKU ORGANISASI DAN MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN oleh

NAOMY MARIE TANDO hal 142)

Model Dokumentasi

1. Model dokumetasi SOR (Source Oriented Record)

 Catatan yang berorientasi pada sumber
  Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan
 bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit
dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan tersendiri,begitu
pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 (lima ) komponen, yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik/penyakit
4. Catatan perawat/bidan
5. Catatan dan laporan khusus

Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR

 Keuntungan
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi
dan respon klien atau hasil
 Kerugian
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan
waktu
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang
pada awal
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien
4. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
6. Perkembangan klien sulit di monitor.

Contoh format SOR

Sumber : P : Perawat Tanda tangan dan tanggal

 D : Dokter F : Fisioterapi
G : Ahli gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan
Tanggal/bulan/tahun Waktu P - Meliputi :
- pengkajian
tindakan
- identifikasi masalah
- rencana tindakan
- rencana segera
- intervensi
- penyelesaian masalah
- evaluasi efektifitas tindakan
- hasil
- Tanda tangan perawat

D - meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan penyelesaian
lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru
- tanda tangan dokter

F - meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan hasil
- tanda tangan fisioterapi

2. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

 Catatan yang berorientasi pada masalah

 Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien
 System dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
 Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
1. Data dasar
- Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien sejak diterima atau pertama kali
masuk di unit pelayanan kesehatan.
- Data dasar mencakup :
a. Pengkajian
b. Riwayat penyakit
c. Pemeriksaan fisik
d. Pengkajian ahli gizi
e. Data penunjang (laboratorium dan diagnostic)
- Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasikan
masalah klien

2. Daftar masalah
- Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
- Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab.
- Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
- Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

3. Daftar awal rencana asuhan

- Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat/bidan menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan.
- Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian :
a. Diagnostic
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
b. Usulan terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosa keperawatan/kebidanan, maka jika perawat/bidan dapat
menyusun urutan usulan tindakan asuhan
c. Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasikan jenis informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

4. Catatan perkembangan (progres notes)

- Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemui pada klien dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat
- Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
1. SOAP  subyektif data, objektif data, analisis/assessment, planning
2. SOAPIERSubjective (data subjektif), Objective, Anlisist, Implementation, Evaluation,
Reassessment (penaksiran/peninjauan kembali/pengkajian ulang)
3. PIE  Problem, Intervensi, Evaluasi

Keuntungan Dan Kerugian Dalam Penggunaan POR

 Keuntungan
1. Focus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah
daripada tugas dokumentasi
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah
yang spesifik.
4. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa dan untuk masalah klien.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan .
 Kerugian
1. Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan
pada pendekatan pengobatan yang negative.
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
4. Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia.

Contoh format POR

Data dasar Daftar masalah Rencana tindakan Catatan
perkembangan
Data subyektif 1. 1. S
2. O
 3. A
dst P
I
Data objektif E
R

3. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception)

 Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar
 CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu :
1. Flowsheet
Kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
klien
2. Dokumentasi
Berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin
secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik.

Keuntungan dan kerugian pencatatan CBE

 Keuntungan
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2. Data yang tidak normal nampak jelas
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
 Kerugian
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

Pedoman penulisan CBE

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
4. Soapier digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal
klien
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
6. Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

4. Model Dokumentasi KARDEKS

 Model ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien
dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien seperti yang digunakan
pada rawat jalan.
Contohnya kartu kunjungan pasien, KMS balita, KMS ibu hamil.

Keuntungan dan kerugian Kardeks

 Keuntungan :
1. Mudah dibawa kemana-mana
2. Mudah dalam pengisian
3. Mudah dipahami
4. Sederhana
5. Hanya mengisi yang penting saja.
 Kerugian
1. Mudah hilang
2. Mudah rusak
3. System pengisian singkat sehingga tidak lengkap
5. MODEL DOKUMENTASI KOMPUTERISASI
 System Pendokumentasian Dengan Menggunakan Alat Yang Berupa Computer
 Perkembangan teknologi yang berkembang dengan pesat, sangat berpengaruh
terhadap profesi kebidanan. Sehingga profesi ini pun harus mampu mengikuti
perkembangan tersebut. Salah satunya yaitu penggunaan komputer dalam
pencatatan dan pelaporan pelayanan kebidanan.
 Pencatatan perkembangan pasien dengan menggunakan komputer memang masih
jarang digunakan di Indonesia. Akan tetapi penggunaan computer dalam
pencatatan perkembangan pasien sangat penting dan merupakan suatu kebutuhan
yang harus diantisipasi di masa yang akan datang

 Keuntungan
- Lebih mudah dibaca
- Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis menyimpan semua data
yang ada di file.
- Hemat waktu dan biaya.
- Pelayanan bisa lebih cepat
- Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan
- Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan
mutu.
 Kerugian
- Kerahasiaan kurang terjaga
- Tidak semua institusi siapdan perlu latihan khusus
- Perlu modal awal yang tinggi
- Ketergantungan

TEKNIK DOKUMENTASI
1. Naratif
Pencatatan naratif merupakan metode yang paling dikenal untuk mendokumentasikan
asuhan, adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuhan pasien yang terjadi selama masa perawatan.

Naratif adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi, dan
pengobatan, serta respons pasien terhadap intervensi.
 (Buku DOKUMENTASI KEPERAWATAN: Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan Edisi 3 oleh Patricia W.Iyer dan Nancy H.Camp hal 139)

• Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
• Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering
dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
• Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi.
• Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologis.
• Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.
• Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat
di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat
atau fisioterapi atau petugas gizi.
• Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua
jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
• Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga
dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.
• Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

KEUNTUNGAN
• Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian
dari asuhan/tindakan yang dilakukan
• Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
• Format >> menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomes

KERUGIAN
• Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti
• Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian
besar catatan tersebut
• Mengabaikan sistem, menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara
superfisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam
Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien
secara menyeluruh
• Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan
hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
• Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
 Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak

Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :

• Lembar penerimaan
• Lembar muka
• Lembar intruksi dari dokter
• Lembar riwayat penyakit
• Lembar catatan perawat
• Lembar catatan lainnya

2. FLOWSHEET / CHECKLIST
Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
• Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
• Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
• Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet.
• Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data
fisiologis.
• Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.
• Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah.
• Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai
setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar
• Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format
mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan
catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang
adekuat/memadai.

ELEMEN FLOWSHEET
– Kolom untuk menempatkan tanda ceklis
– Inisial orang yang melakukan pengkajian
– Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian
– Tanggal dan waktu saat memasukkan data.

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Terdapat dua cara penyimpanan:

a. Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik
b. Desentralisasi
 Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien
dirawat

(BUKU ORGANISASI DAN MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN oleh

NAOMY MARIE TANDO hal 142)
REFERENSI

Buku Konsep Dan Dokumentasi Proses Keperawatan oleh Ns. Serri Hutaheaean, S.Kep
; Penerbit Trans Info Media, Jakarta

BUKU ORGANISASI DAN MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN oleh

NAOMY MARIE TANDO ; Penerbit IN MEDIA

Buku DOKUMENTASI KEPERAWATAN: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan

Edisi 3 oleh Patricia W.Iyer dan Nancy H.Camp ; Penerbit Buku Kedokteran

https://www.scribd.com/doc/170550681/Model-Pendokumentasian diakses 21 Maret

https://www.scribd.com/doc/115931037/Teknik-Dokumentasi-Naratif-Flowsheet diakses
21 Maret