MANAJEMEN DATA KLINIS

ISNA BAYIN IGAYANTI, A.Md.RMIK.,S.KM.,M.M

pendokumentasian klinis adalah memuat dan merekam
informasi klinis yang umumnya pelaksanaannya saat
berhadapan dengan pasien. Misalnya selama konsultasi,
penilaian, dan perawatan.
kelengkapan minimum pendokumentasian
RM
 Menurut Departement of Health and Human Services (HHS) bagian
Office Inspector General (OIG) merekomendasikan petunjuk kelengkapan
minimum pendokumentasian RM wajib:
1. RM lengkap dan dapat dibaca
2. Tercantum diagnosa yang lalu dan sekarang dalam RK
3. Mengidentifikasi factor resiko kesehatan secara tepat
4. Ada alasan untuk meminta pemeriksaan diagnostik dan penunjang lain
5. Mendokumentasikan perkembangan pasien dan reaksi perubahan
pengobatan dan revisi lain dari diagnose.
6. Pendokumentasian saat masuk perawatan harus ada alasan dirawat
bersama riwayat yang relevan, temuan dari pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan awal, penilaianpenilaian, kesan klinis, diagnose, rencana
asuhan, tanggal pelayanan dan identitas pemberi pelayanan yang dapat
dibaca
KRITERIA PENDOKUMENTASIAN KLINIS
YANG BERKUALITAS PRIMA
Ada 7 kriteria:
a. Dapat dibaca /Legible
b. Dapat Dipercaya /Reliable
c. Tepat /Precise
d. Lengkap /Complete
e. Konsisten /Consistent
f. Jelas /Clear
g. Tepat waktu /Timely
Pendokumentasian data klinis yang
lengkap diatur dalam:
 Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
Medis
 Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
 Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
 UU RI tentang Praktik Kedokteran No.29 th 2004
Isi Rekam Medis Rawat Jalan sarana pelayanan kesehatan
sekurang kurangnya memuat:

a. identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi Rekam Medis Rawat Inap Dan Perawatan
Satu Hari Sekurang-kurangnya memuat:

 identitas pasien;
 Tanggal dan waktu;
 Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya berisi keluhan & riwayat
penyakit;
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
 Diagnosis;
 Rencana penatalaksanaan;
 Pengobatan dan atau tindakan;
 Persetujuan tindakan bila diperlukan;
 Catatan observasi klinis dan pengobatan;
 Ringkasan pulang (discharge summary);
 nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
 Pelayanan lain dilakukan tenaga kesehatan tertentu;
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Sekurang-kurangnya berisi:

 kondisi saat pasien tiba di saryankes

 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu;
 Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnyaberisi keluhan & riwayat
penyakit;
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 Diagnosis;
 Pengobatan dan atau tindakan;
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan yan UGD dan rencana
tindak lanjut
 nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana tramsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
saryankes lain; dan k. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
Isi Rekam Medis Pasien Dalam Keadaan
Bencana Sekurang-kurangnya berisi
 Isi RM UGD ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan,
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal,
dan
c. Identitas yang menemukan pasien
Ada dua hal yang mempengaruhi isi rekam
medis:
 1. Jenis layanan kesehatan
A. Rumah Sakit Berdasarkan Penyelenggaraan Di Indonesia
Kementerian Kesehatan, Kepolisian, Tentara Nasional
Indonesia, Kementerian Lain, Pemerintah Daerah
Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten,
Pemerintah Kota, Swasta
B. Kelas RS: A, B, C, D dan BELUM DITETAPKAN
KELASNYA
C. RS Umum, RS Khusus
 2. Tipe format rekam medis: Source Oriented Medical Record,
Problem Oriented Medical Record,Integrated Oriented Medical
Record
TUGAS: Jelaskan Dan Cari Contoh
A. Rumah Sakit Berdasarkan Penyelenggaraan Di Indonesia
Kementerian Kesehatan, Kepolisian, Tentara Nasional
Indonesia, Kementerian Lain, Pemerintah Daerah
Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten,
Pemerintah Kota, Swasta
B. Kelas RS: A, B, C, D dan BELUM DITETAPKAN
KELASNYA
C. RS Umum, RS Khusus
TERIMAKASIH