Peran dan Fungsi Perekam

Medis dan Informasi

Kesehatan dalam Pelayanan
Rekam Medis
.
Dengan paradigma baru, peran profesi rekam medis
(dalam konteks tradisional) berubah.

Perubahan ini melahirkan konsep referensi global

mengenai tujuh peran strategi baru yang dirancang
oleh American Health Information Management
Association (AHIMA) dan diharapkan mulai dapat
terwujud tahun 2006 (vision 2006) serta sekaligus
sebagai pendorong kuat bagi kemajuan profesi MIK
7 Peran Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

1. Manajer MIK (health information manager)

Sebagai manajer (kepala unit) MIK dari system yang terintegrasi, ia

bertanggung jawab untuk memberikan arahan tentang fungsi MIK

bagi seluruh cakupan organisasi. Ia dapat menduduki posisi lini

ataupun staf serta bekerjasama dengan pimpinan informasi puncak

maupun dengan para pengguna aplikasi, perbaikan kualitas data,

kelancaran akses data, kerahasiaan, dan penggunaan data.

2. Spesialis data klinis (SDK) (Clinical Data Specialist)

Sebagai SDK ia bertanggungjawab terhadap fungsi

manajemen data dalam berbagai aplikasi termasuk kode

klinis, keluaran manajemen, penanganan registrasi khusus

dan database untuk keperluan riset.

3. Koordinator informasi pasien (KIP) (Patient Information Coordinator)

Merupakan peran baru praktisi MIK. Sebagai KIP, tugasnya membantu

konsumen menangani informasi kesehatan pribadinya, termasuk riwayat
kesehatan pribadi dan tentang pelepasan informasi. KIP juga membantu
konsumen dalam memahami berbagai pelayanan yang ada di instansi
pelayanan kesehatan dan menjelaskan cara mendapatkan akses ke
sumber informasi kesehatan(perpustakaan, sumber kesehatan dan
lainnya).
4. Manajer kualitas data (data quality manager)
Bertanggung jawab untuk melaksanakan fungsi manajemen data
serta aktifitas perbaikan mutu secara berkesinambungan demi
keutuhan integritas data organisasi; membantu kamus data;
mengembangkan kebijakan, juga memonitor kualitas data dan
audit.
5. Manajer keamanan informasi (security manager)
Bertanggung jawab dalam mengatur sekuritas informasi secara
elektronis; termasuk promosi atau penyebarluasan persyaratan
sekuritas, kebijakan dan sistem tentang melakukan / mengeluarkan
pendapat tentang sesuatu tanpa risiko dihukum (privilege system);
dan pelaksanaan audit kinerja
6. Administrator sumber daya data (data resource administrator),
Tugasnya menangani sumber data organisasi termasuk betanggung jawab
atas tempat penyimpanan data, bank data sebagai wujud rekam kesehatan
masa depan. Ia juga melakukan manajemen data dan menggunakan
perangkat teknologi terbatas komputer, menangani pelayanan sekarang atau
kebutuhan
mendatang secara lintas kontinum, melengkapi akses atas informasi yang
dibutuhkan serat menjamin integritas data jangka panjang dan cara
perolehannya.

7. Riset dan spesialis penunjang keputusan (research analyst)

Tugasnya membantu pimpinan memperoleh informasi dalam mengambil
keputusan dan perkembangan strategi dengan menggunakan berbagai
perangkat analisis data dan basis data (database).
8 Fungsi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
     1. Melakukan identifikasi masalah - masalah kesehatan yang berkaitan dengan kebutuhan data
         serta informasi dan hal - hal yang berhubungan
     2. Merencanakan kegiatan di bidang rekam medis dan informasi kesehatan dan hal - hal yang
         berhubungan sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan
     3. Melakukan kegiatan pendataan, pemproresan, pemeliharaan, penyajian data medis dan non medis
         serta informasi kesehatan dan hal - hal yang berhubungan sesuai dengan kebutuhan pelayanan
         kesehatan
     4. Mengevaluasi hasil kerja di bidang rekam medis dan informasi kesehatan dari hal - hal yang
         berhubungan dengan menggunakan data kriteria - kiriteria yang telah ditetapkan
     5. Kerjasama dengan tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan lain dalam rangka
         menangani data medis dan non medis serta informasi kesehatan serta unit pelayanan dimana ia
         bekerja
     6. Mengelola sistem rekam medis dan informasi kesehatan di unit pelayanan dimana ia bekerja
     7. Menyelenggarakan dan membina masyarakat dalam upaya penyebaran informasi kesehatan
         kepada pihak lain yang membutuhkan
     8. Mengkaji masalah - masalah yang ada dan timnul dalam rangka melaksanakan penelitian  di
         bidang rekam medis dan informasi kesehatan
Rekam Medis pada Rawat jalan dan Acute Care
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan
dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan
rawat inap dan gawat darurat.
Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
 a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
 2. Pasien Rawat Inap (Acute Care) < 30 hari
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
 a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
Faktor tipe format rekam medis yang akan dibuat disesuaikan dengan Data terkumpul berdasarkan
pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah atau problem/integrasi dari waktu kewaktu Seluruh
data sumber pemberi pelayanan dijadikan satu atau terintegrasi (dicatat pada form yang sama).
 Daftar Pustaka

Akasah. 2008 . Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Bandung : Politeknik Piksi
Ganesha.
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Data-data yang harus dimasukkan dalam
Rekam Medis.