TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT IMELDA

PEKERJA INDONESIA MEDAN

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh:

R. INDAH KESUMA SITORUS

NIM. 1313466033

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

(APIKES) IMELDA MEDAN
T.A 2015/2016
 LEMBAR PERSETUJUAN

TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT IMELDA
PEKERJA INDONESIA MEDAN

Oleh:

R. INDAH KESUMA SITORUS

NIM. 1313466033

Penelitian Ini telah Disetujui oleh Oleh Pembimbing sebagai

Pesyaratan Menyelesaikan Pendidikan Ahli Madya di
Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan Imelda Medan

Disetujui :

Dosen Pembimbing

(Fitriyani Lubis, SST, RMIK)

Disahkan :

Direktur Akademi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Imelda

(dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes)

 PERNYATAAN

TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT IMELDA
PEKERJA INDONESIA MEDAN

TUGAS AKHIR

Saya mengakui bahwa tugas akhir ini adalah hasil kerja saya sendiri, kecuali ada
beberapa kutipan dan ringkasan yang masing-masing disebutkan sumbernya.

Medan, Agustus 2016

R. INDAH KESUMA SITORUS

NIM. 1313466033
 LEMBAR PENGUJIAN

Pelitian dengan judul :

TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT IMELDA
PEKERJA INDONESIA MEDAN

Oleh:

R. INDAH KESUMA SITORUS

NIM. 1313466033

Telah diuji dan dipertahankan dihadapan Tim Penguji

Pada tanggal 04 Agustus tahun 2016

Penguji I : Valentina, SKM, M.Kes ( )

Pengguji II : Dewi Yanti Sitorus, SST ( )

Pengguji III : Fitriyani Lubis, SST, MIK ( )

Disahkan Oleh :
Direktur Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan
(APIKES) Imelda Medan

(dr. Suheri Parulian Gultom, M. Kes)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI

NAMA : R. Indah Kesuma Sitorus

Tempat/Tanggal Lahir : Siraituruk,22 Juli 1995

Agama : Kristen Protestan

Anak ke : 1 dari 7 bersaudara

Alamat : Jangga Dolok

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Eduard Sitorus

Pekerjaan : PNS

Nama Ibu : Riana Manurung

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jangga Dolok

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

2001-2007 : SD Negeri 176378 Jangga Dolok

2007-2010 : SMP Negeri 2 luman Julu

2010-2013 : SMA Negeri 1 Lumban Julu

2013-2016 : APIKES Imelda Medan

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMASI
KESEHATAN IMELDA MEDAN
NAMA : R.INDAH KESUMA SITORUS
NIM : 1313466033
JUDUL : Tinjauan Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat
Inap Di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.

ABSTRAK

Ketidaklengkapan berkas resume medis merupakan masalah yang sangat penting

karena dapat berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas
medis dan mempengaruhi kualitas dari mutu pelayanan suatu Rumah Sakit.
Berdasarkan survey awal bahwa ditemukan banyaknya data berkas resume medis
triwulan pertama yang tidaklengkap, kasus yang ditemukan yaitu tidak terisinya
identitas pasien dan catatan dokter secara tidaklengkap. Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui tinjauan ketidaklengkapan resume medis pasien rawat
inap. Metode: Jenis dan rancangan penelitian ini menggunakan analisis deskriptif
kuantitatif. Populasi dan sampel penelitian adalah 50 berkas resume medis pasien
rawat inap. Metode pengumpulan data dengan observasi, sedangkan analisis data
yang digunakan adalah analisis deskriptif, uji validitas dan realibitas, dan analisis.
Hasil dan pembahasan: Dari hasil penelitian yang diperoleh bahwa menurut
mayoritas tingkat mutu pelayanan dalam kategori tidak baik 6 orang, dan
minoritas dalam kategori baik 3 orang, dan menurut responden mayoritas berkas
resume medis tidaklengkap 6 orang, dan minoritas dalam kategori lengkap 3
orang. Sedangkan ketidaklengkapan berkas rekam medis diperoleh untuk hasil
Identitas Pasien 6 berkas, Nomor Rekam Medis 7 berkas, Anamnesa 17 berkas,
Diagosa 24 berkas, dan Tanda Tangan dokter 15 berkas. Dapat disimpulkan
bahwa terdapat pengaruh ketidaklengkapan berkas resume medis pasien rawat
inap dengan mutu pelayanan. Diharapkan kepada pegawai Rumah Sakit Imelda
Pekerja Indonesia Medan agar dapat meningkatkan kesadaran dan kedisplinan
petugas yang bertanggung jawab dalam pengisian berkas resume medis, dan
rumah sakit dapat mempertahankan kelengkapan berkas resume medis untuk
pelayanan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

Kata kunci : Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap

Dirumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.
Daftar Pustaka : 14 Referensi (2004-2013)
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur Penulisan Panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan kasih-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini dengan

judul Tinjauan Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap di

Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan 2016

Selama penelitian dan terselesainya karya tulis ilmiah ini tidak terlepas dari

doa, bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, baik secara moril maupun

material. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih

kepada Bapak/ Ibu:

1. 1.dr. H.R.Imron Ritonga, MSc selaku Ketua Yayasan Imelda Medan.

2. dr. Imelda L. Ritonga, S.Kep, M.Pd, MN selaku Koordinator Pendidikan

Yayasan Imelda Medan

3. dr. Suheri Parulian Gultom, M,Kes selaku Direktur Akademi Perekam Medik

dan Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan

4. E2sraida Simanjuntak,SKM selaku Wadir I Akademi Perekam Medik dan

Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan.

5. Ali Sabela Hasibuan, S.kep, Ns selaku Wadir II Akademi Perekam Medik dan

Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan

6. Rani Roberty M.kom selaku Wadir III Akademi Perekam Medik dan

Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan

i
7. Fitriyani Lubis, SST.MIK selaku Dosen Pembimbing yang selalu memberikan

arahan, bimbingan dan nasehat kepada penulis mulai dari awal sampai

tersesainya penelitian ini.

8. Terima kasih kepada ayah saya tersayang Eduard Sitorus dan ibunda saya

Riana Manurung yang telah membesarkan penulis sampai sekarang ini dan

banyak memberikan dukungan kepada penulis sari segi materi, motivasi,

semangat, Doa dan kasih saying dengan tulus yang tidak ternilai harganya

dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah selama mengikuti perkuliahan di

Akademi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Imelda Medan.

9. Adik kandung saya Daniel,Dewi,Ummi,Dedi,Junus&Jusuf

Akhir kata penulisan berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat

bermanfaat bagi penulis, tempat penelitian, instalasi pendidikan, pembaca dan

peneliti selanjutnya.

Medan, Agustus 2016

(R. Indah Kesuma Sitorus)

ii
 DAFTARISI

Halaman
LEMBAR PERSETUJUAN
LEMBAR PERNYATAAN
LEMBAR PENGUJIAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
ABSTRAK
KATA PENGANTAR .............................................................................. i
DAFTAR ISI ............................................................................................. iii
DAFTAR TABEL .................................................................................... v
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................ vi
BAB I : PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang ................................................................ 1
1.2. Perumusan Masalah ........................................................ 3
1.3. Tujuan Penelitian ............................................................ 3
1.4. Manfaat ........................................................................... 4

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tinjauan Teori ................................................................ 6
2.1.1. Defenisi Rumah Sakit ........................................... 6
2.1.2. Sejarah Rumah Sakit............................................. 6
2.1.3. Visi dan Misi......................................................... 7
2.2. Defenisi Rekam Medis ................................................... 8
2.2.1. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis .................... 9
2.2.2. Kelengkapan Pengisian Catatan Berkas Rekam Medis 12
2.2.3. Aspek Hukum Rekam Medis ................................ 13
2.2.4. Penulisan Rekam Medis ....................................... 14
2.2.5. Resume Medis ...................................................... 15
2.2.6. Tujuan dan Kegunaan Resume Medis .................. 16
2.2.7. Tanggung Jawab Terhadap Resume Medis .......... 17
2.3. Kerangka Konsep ............................................................ 19

BAB III : METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian ............................................................... 20
3.2. Waktu Dan Tempat Penelitian ........................................ 20
3.2.1. Waktu Penelitian ................................................... 20
3.2.2. Tempat Penelitian ................................................. 20
3.3. Populasi, Teknik Sampling dan Sampel ......................... 20
3.3.1. Populasi................................................................. 20
3.3.2. Teknik Sampling ................................................... 21
3.3.3. Sampel .................................................................. 21
3.4. Variabel Dan Definisi Operasional ................................. 21
3.4.1. Variabel Penelitian................................................ 21
3.4.2. Defenisi Operasional ............................................ 22

iii
 3.5. Instrumen Dan Cara Pengumpulan Data ........................ 23
3.5.1. Instrumen penelitian ............................................. 23
3.5.2. Observasi .............................................................. 23
3.5.3. Studi dokumentasi dilakukan dengan menganalisis
ketidaklengkapan berkas ....................................... 23

BAB IV : HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. Gambaran Umum Tempat Penelitian ............................. 26
4.1.1. Deskripsi Hasil Penelitian..................................... 26
4.2. Pembahasan .................................................................... 28
4.2.1. Ketidaklengkapan Lembar Resume Medis ........... 28
4.2.2. Mutu Pelayanan .................................................... 28

BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan ..................................................................... 38
5.2. Saran .............................................................................. 39

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kerangka Konsep................................................................... 20

v
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I : Surat Izin Penelitian dari Akademi Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan Imelda Medan

Lampiran II : Surat Balasan Izin Penelitian dari Rumah Sakit Imelda Pekerja

Indonesia Medan

Lampiran III : SK Dosen Pembimbing KTI

Lampiran IV : Lembar Konsul

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit merupakan suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan rumah

sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta

mencakup berbagai tingkatan maupun jenis displin, agar rumah sakit maupun

administrasi kesehatan mapu menjaga dan meningkatkan mutu rumah sakit harus

mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu disemua tingkatan.

Didalam Rumah Sakit, terdapat berbagai proses pelayanan kesehatan. Proses

tersebut akan berjalan dengan baik jika didukung dengan pelayanan kesehatan

lainnya. dengan cara menyelenggarakan Rekam Medis. Rekam Medis merupakan

berkas/dokumen yang penting bagi instansi Rumah Sakit Imelda.

Menurut PERMENKES, 2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain yang telah kepada pasien. Sebuah Rumah Sakit harus

menyelenggarakan rekam medis sebagai bukti proses pelayanan Medis yang

diberikan kepada pasien.

Rekam medis tersebut memuat keterangan baik yang tertulis maupun yang

terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik labolatorium, diagnosa

segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan

1
 2

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat.

Bagi rumah sakit, berkas rekam medis merupakan dokumen kesinambungan

perawatan atau pengobatan selama pasien rawat inap hingga kerawat jalan

maupun sebaliknya. Sebagai dokumen yang memperlihatkan komunikasi antara

dokter penanggung jawab pasien dan dokter konsultan atau tenaga kesehatan

lainnya,dan sebagai dokumen pemberian kewenangan kepada tenaga medis atau

kesehatan yang melakukan tindakan medis.

Pelayanan yang baik digambarkan oleh rekam medis yang baik,sedangkan

rekam medis yang kurang baik menggambarkan tingkat pelayanan rekam medis

kurang baik. Hal ini merupakan tuntutan bagi seluruh praktisi sarana pelaksanaan

kesehatan untuk menyelenggarakan rekam medis yang baik dan benar,diantaranya

yaitu dengan pengisian formulir resume medis(ringkasan keluar) yang lengkap

dan tepat.

Resume medis (ringkasan keluar) merupakan ringkasan kegiatan pelayanan

medis yang diberikan tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan

hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Ringkasan

pulang atau resume medis sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien,

Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil, pemeriksaan fisik

dan penunjang. Diagnosa akhir, pengobatan dan tindak lanjut, Nama dan

tandatangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.

Pentingnya kelengkapan pengisian rekam medis ini juga ditunjukkan

dengan dijadikannya sebagai salah satu indikator kualitas pelayanan, sehingga

 3

kalau rekam medis tidak lengkap dapat mempengaruhi dokter atau perawat dan

tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan rencana pengobatan karena kurang

lengkapnya informasi yang diperlukan. Kemungkinan lain adalah kesulitan dalam

melakukan evaluasi terhadap pelayanan medis yang diberikan dan pada akhirnya

tidak bisa dijadikan bukti pengadilan dan sebagainya.

Pada saat survey awal yang dilakukan oleh peneliti di Rumah Sakit Imelda

Pekerja Indonesia Medan ditemukan masalah dalam ketidaklengkapan penulisan

resume medis rawat inap seperti ketidak lengkapan pengisian identitas pasien dan

nama serta tandatangan dokter yang merawat.

Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk mengambil judul

mengenaiTinjauan ketidak lengkapan penulisan resume Medis rawat inap di

Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.

1.2 Perumusan Masalah

Berdasarkan masalah diatas, maka rumusan masalah yang akan dipaparkan

oleh peneliti yaitu ketidak lengkapan penulisan resume Rekam Medis

Rawat inap di Rumah Sakit Imelda

1.3 Tujuan penelitian

1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui ketidaklengkapnya penulisan resume medis rawat inap

di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.

 4

2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisian identitas pasien pada

formulir resume medis di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia

Medan.

2. Untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisian nama dan tanda tangan

dokter yang merawat.

3. Untuk mengetahui upaya apa saja yang dilakukan dalam mengatasi

permasalahan tersebut, khususnya dalam ketidaklengkapan pengisian

formulir resume medis(ringkasan keluar) rawat inap di Rumah Sakit

Imelda Pekerja Indonesia Medan.

1.4 Manfaat

1 Bagi Rumah Sakit

Memberikan manfaat untuk pihak Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia

Medan sebagai masukan dan pertimbangan kepada petugas rekam medis

dan tenaga kesehatan lainnya dalam mengatasi permasalahan

ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat inap.

2 Bagi peneliti

1. Peneliti dapat mengetahui permasalahan yang terjadi dalam

ketidaklengkapan resume medis rawat inap Rumah Sakit Imelda

2. Dapat mengetahui lebih jauh lagi mengenai ketidaklengkapan

pengisian resume medis rawat inap serta menambah pengetahuan dan

 5

wawasan dalam mengkaji permasalahan yang ada dirumah sakit

Imelda

3 Bagi lembaga Pendidikan

Sebagai tambahan referensi pengembangan ilmu pengetahuan bagi

mahasiswa rekam medis dan informatika kesehatan dalam

memperkaya teori-teori khusunya mengenai ketidaklengkapan

penulisan resume medis di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia

Medan.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Teori

2.1.1 Defenisi Rumah Sakit

Menurut undang-undang Republik Indonesia Tahun 2009 ayat 1 rumah sakit

adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,

dan gawat darurat.

Rumah sakit merupakan suatu institusi pelayanan kesehatan yang

kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena

pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan

penelitian serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis displin, agar rumah

sakit maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu

rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjadi peningkatan mutu

disemua tingkatan.

2.1.2 Sejarah Rumah Sakit

Awal mula terbentuknya Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia adalah

sebuah klinik kecil yang bernama Klinik bersalin Imelda, berdiri pada tahun 1979

di jalan Bilal No.103, Medan. Klinik bersalin ini sedemikian majunya, sehingga

oleh pendirinya dr Rosa Dalima bersama suaminya dr H.R.I Ritonga, Msc., klinik

bersalin ini dikembangkan menjadi sebuah rumah sakit umum yang bernama

Rumah Sakit Umum Imelda, berdiri pada tahun 1986. Perlu pula dijelaskan pada

6
 7

sejarah ini bahwa nama IMELDA adalah nama anak kedua dari pasangan pendiri

rumah sakit ini. Pada tahun 2004 Rumah Sakit Imelda mendapat kesempatan dari

Departemen Tenaga Kerja untuk menjadi rumah sakit pekerja sehingga Rumah

Sakit Imelda iniberubah namanya menjadi RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan.

Tahun demi tahun berbagai perkembangan terjadi di rumah sakit ini mulai dari

kapasitas tempat tidur sampai kepada peralatan-peralatan kedokteran dan lainnya

yang diperlukan untuk mendukung pemberian pelayanan prima yang sesuai

dengan motto rumah sakit ini. Perkembangan di RSU Imelda Pekerja Indonesia

Medan juga terkait dengan peningkatan jumlah pasien yang meminta pelayanan di

RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan semakin baik.

2.1.3 Visi dan Misi

Visi, misi dan motto Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia adalah:

1. Visi Rumah Sakit Imelda

Rumah Sakit umum Imelda Pekerja Indonesia menjadi rumah sakit

rujukan dan pendidikan, dengan standar Join Comitte Internasional (JCI)

Tahun 2020.

2. Misi Rumah Sakit Imelda

a. Memberikan pelayanan kesehatan mengenai pada standar medik yang

dikeluarkan oleh persatuan profesi masing-masing keahlian di Indonesia

yang terus menerus disempurnakan oleh rumah sakit sesuai kondisi dan

berorientasi kepada pelayanan tertentu.

 8

b. Memberikan pelayanan dengan mengutamakan kebutuhan pasien dan

keluarga.

c. Memberikan pelayanan dengan mengutamakan keamanan dan

keselamatan pasien.

d. Mengembangkan budaya komunikasi, informasi, dan edukasi serta

melibatkan pasien dan keluarga dalam pelayanan.

e. Mengembangkan budaya akademik yang mengutamakan peningkatan

kualitas sumber daya manusia yang bekerja di rumah sakit.

f. Mengembangkan budaya komunikasi dan kerja sama tim yang koperatif

2.2 Defenisi Rekam Medis

Dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran, yang dimaksud

dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

Menurut PERMENKES 2008,Rekam medis adalah berkas rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,

hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien.

Menurut SK Dirjen pelayanan Medik Depkes 2006, tentang Rekam Medis

dinyatakan bahwa Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun

yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium,

diagnosa serta segala pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun pelayanan rawat darurat.
 9

Menurut Gemala Hatta dalam buku Sunny Ummul Firdaus, 2008 rekam

medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat

penyakit, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan lampau yang ditulis

oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan

kesehatan kepada pasien.

Rekam medis menurut Waters dan Murpy dalam Sofyan Dahlan (2000)

Kompedium (ikhtisarari yang berisi informasi-informasi tentang keadaan pasien

selama dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam pemeliharaan

kesehatannya.

2.2.1 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Didalam uraian tujuan rekam medis ini terdapat 2 kaitan yang erat

kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan.

1. Tujuan Rekam Medis

Adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka

peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu

system pengeloaan Rekam Medis yang baik dan benar, mustahil tertib

administrasi Rumah Sakit akan barhasil sebagaimana yang diharapkan.

Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan

didalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

Tujuan primer Rekam Medis terbagi dalam 5 kepentingan yaitu untuk:

1. Pasien

Rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya

pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan
 10

dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta

konsekuensi biayanya.

2. Pelayanan Pasien

Rekam Medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai

fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman ini membantu

pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien.

Rekam Medis juga sebagai sarana komunikasi antarnegara lain yang sama-sama

terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Selain itu rekam medis setiap

pasein juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggung

jawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap

saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan

secara jelas.

3. Manjemen Pelayanan

Rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam

manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit,

menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang

diberikan.

4. Menunjang pelayanan

Rekam Medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan

dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di

Rumah Sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan

informasi di antara klinik yang berbeda.

 11

5. Pembiayaan

Rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan

kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya

pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.

Tujuan sekunder Rekam Medis ditujuan kepada hal yang berkaitan

dengan lingkungan seputar pelayanan prima yaitu untuk kepentingan edukasi,

peraturan, dan pembuatan kebijakan (Gemala Hatta,2008).

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis menurut Depkes RI Direkrorat Jenderal Pelayanan

Indonesia Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyakut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

sebagai medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

(1997:7) dapat dilihat dilihat dari beberapa aspek, antara lain

1. Aspek Medis

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengolahan atau perawatan

yang harus diberikan kepada seseorang pasien.

2. Aspek Hukum

Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,

dalam menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan.
 12

3. Aspek Keuangan

Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai usaha, karena isinya

mengandung sebuah informasi yang dapat digunakan sebagai aspek

keuangan.

4. Aspek penelitian

Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya

menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

5. Aspek Pendidikan

Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data dan informasi tentang pengembangan kronologi dan

kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.Informasi dapat

digunakan sebagai bahan pengajaran dibidang profesi setiap pemakai.

6. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai dokumentasi dan dipakai

sebagai pertanggung jawaban dan laporran Rumah Sakit.

2.2.2 Kelengkapan Pengisian Catatan Berkas Rekam Medis

Menurut (Guwandi,2005) rekam medis yang sudah dianggap lengkap

menurut 4 macam data seperti:

1. Data Pribadi(Personal)

Seperti nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir,jenis kelamin, status

perkawinan, alamat, pekerjaan,nama dokter dan lain-lain keterangan yang

diperlukan untuk identifikasi.

 13

2. Data Finansial

Seperti nama perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung,tipe asuransi

dan sebagainya.

3. Data Sosial

Kewarganegaraan/kebangsaan,hubungan keluarga, agama dan data-data lain

mengenai kedudukan sosial pasien.

4. Data Medis

Merupakan data klinis dari pasien, rekaman riwayat pengobatan yang

berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di Rumah

Sakit. Data ini memuat :hasil-hasil pemeriksaan fisik riwayat penyakit,

pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan,instruksi dokter,

laporan labolatorium kinik, laporan-laporan konsultasi, amastesi,operasi,

formulir informed consent,catatan perawatan dan laporan/catatan lain yang

terjadi selama pasien dirawat.

2.2.3 Aspek Hukum Rekam Medis

Dasar hukum tentang penyelenggaraan rekam medis yaitu antara lain:

1. PP.10 Tahun 1960 tentang Wajib Simpan rahasia kedokteran.

2. Peraturan Pemerintah No. 034/Birhub/1992 tentang perencanaan dan

pemeliharaan rumah sakit dimana antara lain disebutkan bahwa guna

menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah

sakit diwajibkan:Mempunyai dan merawat statistik yang Up to date dan

Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah

ditetapkan.
 14

3. Peraturan Menteri Kesehatan No.134/1978 tentang struktur organisasi dan tata

kerja Rumah sakit umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu sub

bab bagian adalah pencatatan medik.

2.2.4Penulisan Rekam Medis

Cara penulisan berkam rekam medis yang benar adalah:

1. Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh

petugas yang bersangkutan.

2. Menghapus tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

3. Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun

dapat dimusnahkan, sesuai tata cara pemusnahan arsip yang baku.

4. Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri.

5. Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan

sarana kesehatan

6. Isi rekam medis milik pasien.

7. Berkas rekam medis milik sarana kesehatan.

8. Wajib dijaga kerahasiaannya

9. Pema paran isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari

pasien.

10. Pimpinan sarana kesehatan bertanggung jawab ataskerusakan, kehilangan,

pemalsuan.

11. keluar rumah sakit(hidup dan mati) untuk periode tahunan. Data dikumpulkan

dari tanggal 1 Januari sampai 31Desember setiap tahunnya..

 15

2.2.5. Resume Medis

Dalam Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, istilah

resume medis disebut ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi

yang melakukan perawatan pasien. Isiringkasan pulang atau resume medis

sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien

2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosa akhir, pengobatan

dan tindak lanjut

4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan

kesehatan Kemudian setelah rekam medis selesai digunakan dari ruang rawat,

maka dalam waktu 224 jam rekam medis tersebut harus dikembalikan ke

bagian Rekam Medis.

Tidak hanya Permenkes yang menyebutkan dan menjelaskan tentang resume

medis, menurut Depes RI dalam pedoman penyelenggaraan dan Prosedur Rekam

Medi Rumah Sakit di Indonesia (2006:72 ) bahwa resume medis adalah ringkasan

kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter

selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun

meninggal.

Informasi yang terdapat dalam ringkasan pulang atau resume medis

merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien

sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait.
 16

Ringkasan keluar dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan

atau dengan lembaran tersendiri, bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini

ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama

untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis

singkat, misalnya untuk kasus-kasu Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan

ringan dan sebagainya.

2.2.6 Tujuan dan Kegunaan Resume Medis

Menurut dirjen yanmed depkes RI (1997:52) Tujuan dibuatnya resume

medis ini adalah :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang tinggi serta

sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila

pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.

2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit

3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang

perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan

persetujuan Pimpinan)

4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan

tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Lebih lanjut Hatta,R (2013:107) menjelaskan kegunaan dari ringkasan

pulang atau resume medis adalah untuk :

a. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan

tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan

yang membutuhkan
 17

b. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis

c. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang

d. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit.

2.2.7 Tanggung Jawab Terhadap Resume Medis

Jika dilihat dari aspek hukum, yang bertanggung jawab terhadap

kelengkapan rekam medis dimana didalamnya terdapat resume medis, yaitu :

1. Tanggung jawab dokter yang merawat

Sebagaimana pasal 4 ayat (1) Permenkes 2008 menjelaskan bahwa ringkasan

pulang dibuat ileh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

Walaupun dalam kenyataan dilapangan untuk melengkapi rekam medis

khususnya resume medis dapat didelegasikan ke staffnya, namun tetap

tanggung jawab utama dari isi rekam medis khususnya resume medis adalah

dokter yang merawat pasien.

2. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis yaitu membantu dokter yang merawat dalam

mempelajari kembali rekam medis. Analisa kelengkapan dilakukan untuk

mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat didalam berkas

rekam medis, termasuk kekurangan dari kelengkapan lembar resume medis.

3. Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kelengkapan guna

membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam

medis yang lengkap dan akurat.

 18

4. Tanggung jawab Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam

medis yang meliputi : ruangan rekam medis, peralatan dan tenaga yang

memadai.

5. Tanggung jawab Staff Medis

1. Staff medis terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional

lainnya. Mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian

staff medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan

kepada pasien

2. Tanggung jawab Komite rekam medis

Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau ulang rekam

medis adalah hal penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan

kecukupan pelayanan pasien, pengajatan, evaluasi, penelitian dan

berdiskusi secara legal. Dalam menentukan format kelengkapan rekam

medis, formulir yang digunakan dan setiap masalah yang berhubungan

dengan penyimpanan dan pengembalian.

3. Kelekapan Pengisian Resume Medis

Menurut Permenkes No 269 Tahun 2008, rekam medis harus dibuat secara

tertulis, lengkap dan jelas. Rekam medis yang bermutu salah satunya dapat dilihat

dari kelengkapan isi rekam medis. Kelengkapan tersebut ditambahkan dengan

autentikasi dari rekam medis seperti nama dokter yang merawat, tanda tangan dan

tanggal pembuatan.
 19

Mengingat resume medis merupakan lembaran yang sangat penting dan

mendasar dalam formulir rawat inap, maka kelengkapan isinya menjadi tanggung

jawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian resume medis tersebut karena

resume medis yang lengkap adalah cermin mutu rekam medis serta layanan yang

diberikan oleh rumah sakit.

2.3. Kerangka Konsep

Kerangka konsep adalah kerangka yang berhubungan antara konsep satu

dengan yang lainnya (Hatta,2013). Kerangka konsep dalam penelitian ini

bertujuan untuk mengedentifikasikan ketidaklengkapan berkas rekam medis

(Resume Medis) pasien rawat inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Imdonesia.

Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan

tentang perawatan.

KetidaklengkapanResume Medis
Ketidaklengkapan Berkas Rekam
Medis pasien (Resume Medis)
pasien rawat inap yaitu:
a. Identitas pasien Mutu pelayanan di
b. Nomor Rekam Medis Rumah Sakit
a. Baik
c. Anamnesa
b. Tidak Baik
d. Diagnosa
e. Tindakan/ pengobatan
f. Tanda tangan/ Nama Dokter
yang merawat
 BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Metode atau jenis penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah

metode deskriptif kuantitatif. Metode deskriptif adalah suatu metode penelitian

yang dilakukan dengan tujuan utama untuk menggambarkan atau deskripsi

tentang suatu keadaan secara obyektif, dan untuk mengetahui pengaruh

ketidaklengkapan berkas (Resume Medis) pasien rawat inap di Rumah Sakit

Imelda Pekerja Indonesia Medan.

3.2 Waktu dan Tempat penelitian

3.2.1 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada bulan Mei-juni 2016

3.2.2 Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia

Medan.

3.3 Populasi, Tekhnik Sampling dan Sampel

3.3.1 Populasi

Menurut Sugiyono,2005 populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri

atas objek atau subjek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu

yang ditetapkan oleh penelitian untuk dipelajari dan kemudian ditarik

20
 21

kesimpulannya. Dalam penelitian ini yang menjadi populasi adalah berkas

resume medis rawat inap yang berjumlah 200 berkas rekam medis di ruang

mawar.

3.3.2 Sampel

Arikunto, 2010 Sampel adalah sebagian atau wakil populasi yang diteliti.

Apabila populasi penelitian berjumlah kurang dari 100 maka sampel yang

diambil antara 10-15% atau 20-25% atau lebih. Sampel yang diambil dalam

penelitian ini ialah 25 % dari jumlah populasi yakni 50 formulir resume

medis.

3.4 Variabel Penelitian dan Defenisi Operasional

3.4.1 Variabel penelitian

Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat, atau ukuran

yang dimiliki atau didapatkan oleh satuan penelitian tentang sesuatu konsep

pengertian tertentu Notoatmodjo,2010.Variabel dalam penelitian ini adalah

Identitas Pasien, Nomor Rekam Medis,Anamnese, Diagnosa, Informed

consent,Tindakan Pengobatan dan Tanda tangan dokter yang merawat.

 22

3.4.2 Defenisi Operasional

Untuk membatasi ruang lingkup atau pengertian variabel-variabel yang

diteliti, perlu sekali variabel-variabel tersebut diberi batasan atau defenisi

operasional Notoatmodjo,2005.

Tabel Defenisi Operasional

Variabel Defenisi Operasional

1. Identitas pasien Data-data mengenai keterangan pribadi seorang

pasien yang meliputi:Nama pasien lengkap, Alamat

lengkap,Tempat dan Tanggal lahir, Umur,Jenis

Kelamin, Status Perkawinan, Agama, Pendidikan,

Pekerjaan, dan Suku Bangsa (Budi,2010)

2. Nomor Rekam Medis Nomor diisi ke berkas rekam medis berdasarkan

urutan nomor rekam medis yang sudah disiapkan,

sesuai dengan aturan masing-masing rumah

sakit(Budi,2010)

3. Anamnesa Catatan pemeriksaan fisik pasien, tindakan,terapi,

pengobatan, yang dilakukan pada pasien dan

perkembangan pasien tersebut.

4. Diagnosa Hasil dari pemeriksaan fisik atau tindakan kepada

pasien terlebih dahulu sehingga dapat disimpulkan

nama penyakit yang diderita oleh pasien tersebut.

 23

5. Tindakan Pengobatan Suatu keharusan bagi dokter untuk mengisi resume

dan tanda tangan dokter medis pada berkas rekam medis.

yang merawat

3.5 Instrumen dan cara Pengumpulan Data

3.5.1 Instumen Penelitian

Instrumen Penelitian adalah alat ukur atau fasilitas yang digunakan

oleh peneliti dalam mengumpulkan data agar pekerjaanya lebih mudah dan

hasilnya lebih baik (cermat, lengkap dan sistematis) sehingga lebih mudah

diolah Saryono,2010.

3.5.2 Observasi

Menurut Notoatmodjo,2010 observasi atau pengamatan adalah suatu

prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi melihat dan mencatat

jumlah dan taraf aktifitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah

yang diteliti. Lembar observasi yang digunakan untuk melihat secara

langsung berkas rekam medis(resume medis) rawat inap yang pengisiannya

tidak lengkap.

3.5.3 Studi dokumentasi dilakukan dengan menganalisis ketidaklengkapan

berkas

Rekam medis (resume medis) rawat inap serta membandingkan dengan

prosedur yang berlaku sebagai sumber data. Instrumen yang dilakukan untuk studi

dokumentasi adalah lembar observasi ketidaklengkapan berkas rekam

medis(resume medis) pasien rawat inap.

24
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

4.1.1 Deskripsi Hasil Penelitian

Berdasarkan hasil penelitian dan pengumpulan data oleh penulis yang

berjudul Tinjauan Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap di

Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan maka diperoleh berbagai data

tentang keadaan responden dan ketidaklengkapan penulisan resume medis. Data

diperoleh dari 50 berkas rekam medis yang akan disajikan dalam bentuk

kuantitatif. Adapun hasil yang diperoleh peneliti sebagi berikut:

Berdasarkan hasil observasi dan studi dokumentasi terhadap 50 berkas

rekam medis pasien rawat inap dengan 5 item yang telah ditentukan dalam setiap

berkasnya seperti Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Anamnesa, Diagnosa,

nama dan tandatangan dokter yang merawat lebih banyak berkas rekam medis

yang lengkap dari pada berkas rekam medis yang tidak lengkap. Hasil analisis

ketidaklengkapannya adalah sebagai berikut.

26
 27

Tabel Ketidaklengkapan Berkas Resume Medis pasien rawat inap di Rumah

Sakit Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2016

No Jenis Lengkap Persentase TidakLengkap Persentase

Kelengkapan (%) (%)
1 Identitas pasien 44 88 6 12
2 Nomor Rekam 43 86 7 14
Medis
3 Anamnesa 33 66 17 34
4 Diagnosa 26 52 24 48
5 Nama dan 35 70 15 30
Tandatangan
Dikter yang
merawat

Berdasarkan tabel ketidaklengkapan berkas rekam medis diatas menunjukkan

bahwa dari 50 berkas rekam medis dengan 5 item yang telah ditentukan dalam

setiap resume medis rawat inap. Terdapat mayoritas pengisian resume medis

secara lengkap pada item anamnesa sebanyak 33 berkas (66 %), item nama dan

tandatangan dokter yang merawat sebanyak 35 berkas (70 %), item Diagnosa

sebanyak 26 berkas (52 %), item Nomor Rekam Medis 43 berkas (86%), dan

minoritas pengisian resume medis secara tidaklengkap pada item Identitas Pasien

sebanyak 44 berkas (88,00%).

 28

4.2 Pembahasan

4.2.1 Ketidaklengkapan Lembar Resume Medis

Berdasarkan hasil penelitian instrument kuesioner tentang ketidaklengkapan

berkas rekam medis menurut responden menyatakan bahwa resume medis

mayoritas lengkap sebanyak 6 orang (66,7%), dan minoritas lengkap sebanyak3

orang (33,3%). Dan berdasarkan hasil observasi tabel ketidaklengkapan resume

medis menunjukkan bahwa dari 50 berkas resume medis dengan 5 item yang telah

ditentukan dalam setiap, terdapat pengisian tesume medis secara tidaklengkap

pada item Anamnesa sebanyak 17 berkas (34,00%), item nama dan tandatangan

dokter yang merawat sebanyak 15 berkas (30,00%), item Diagnosa sebanyak 24

berkas (48,00%), item Nomor Rekam Medis 7 berkas (14,00%), dan minoritas

pada item Identitas Pasien 6 berkas (12,00%).

Ketidaklengkapan berkas adalah ketidaklengkapan yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pada pasien.

Ketidaklengkapan berkas resume medis merupakan masalah yang sangat penting

karena dapat berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas

medis dan mempengaruhi kualitas dari mutu pelayanan suatu Rumah Sakit.

Menurut SK Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI,2006 tentang Rekam

Medis dinyatakan bahwa Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,

labolatorium, diagnose serta segala pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun pelayanan

rawat darurat.
 29

Menurut asumsi peneliti, berdasarkan hasil penelitian instrumen kuesioner

dan hasil pengamatan (observasi) berkas resume medis bhwa mayoritas pengisian

berkas resume medis di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan tidak

lengkap, ketidaklengkapan berkas resume medis ini dapat dipengaruhi oleh

sumber daya manusia dan metode system operasional prosedur yang tidak baik.

4.2.2 Mutu Pelayanan

Berdasarkan hasil penelitian tentang mutu pelayanan menunjukkan bahwa

mayoritas responden yang mengatakan mutu pelayanan tidak baik sebanyak 6

orang (66,7%), dan minoritas responden yang mengatakan mutu pelayanan baik

sebanyak 3 orang (33,3%).

Menurut Azrul Azwar, 1996. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan

kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang

sesuai sengan standart dan kode etik profesi.

Mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah kearah peningkatan

pelayanan kesehatan baik untuk individu maupun untuk pupulasi sesuai dengan

keluaran (outcome) kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan pengetahuan

professional terkini. Pemberian pelayanan kesehatan harus mencerminkan

ketepatan dari penggunaan pengetahuan terbaru secara ilmiah, klinis, teknik,

interpersonal, manual, kognitif, organisasi,dan unsur-unsur manajemen pelayanan

kesehatan, Gemala Hatta,2008.

Menurut asumsi peneliti, dari hasil penelitian ini bahwa mayoritas

responden menyatakan tingkat mutu pelayanan di Rumah Sakit Imelda Pekerja

Indonesia Medan dalam kategori baik karena pengaruh dari kedisiplinan dokter
 30

dan ketelitian perawat dalam pengisian berkas resume medis karena mutu

pelayanannya baik.

Lembar Checklist Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat

Inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan 2016.

No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap

1 001850 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
2 005586 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
3 027068 Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
4 044966 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
5 054150 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
6 076234 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
 31

No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap

7 088142 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
8 092653 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
9 095483 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
10 003233 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
11 049935 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
12 001947 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
13 086670 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
 32

No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap

14 001249 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
15 005693 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
16 099304 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
17 099319 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
18 034340 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
19 001692 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
20 077000 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent

 33

No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap

21 099665 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
22 064039 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
23 012825 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
24 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
25 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
26 No. Rekam Medis 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
27 104253 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
 34

No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap

28 104504 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
29 104506 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
30 104507 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
31 104508 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
32 104798 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
33 105109 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
34 105185 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
 35

No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap

35 105196 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
36 105199 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
37 105200 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
38 105202 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
39 105203 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
40 105204 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
41 105206 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
 36

No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap

42 105315 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
43 105486 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
44 105738 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
45 105898 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
46 107119 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
47 107144 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
48 107187 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
 37

No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap

49 107227 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
No No. Rekam Medis Jenis Kelengkapan Lengkap Tidak Lengkap
50 107898 1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Anamnesa
4. Diagnosa
5. Informed Consent
 38

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil dan pembahasan penelitian yang berjudul Tinjauan

Ketidak lengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Imelda

Pekerja Indonesia Medan Tahun 2016 yang telah disajikan pada Bab IV dapat

disimpulkan bahwa: untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisan identitas resume

medis rawat inap dirumah sakit Imelda Medan untuk mengetahui upaya apa saja

yang dilakukan dalam mengatasai permasalahan tersebut dalam pengisian formulir

resume medis (ringkasan keluar) rawat inap.

Yaitu mengingatkan dokter agar selalu melengkapi berkas resume medis

pasien.

5.2 Saran

Berdasarkan kesimpulan penelitian, maka disampaikan saran-saran sebagai

berikut:

1. Untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisian identitas pasien

pada formulir resume medis di Rumah sakit Imelda Pekerja

Indonesia Medan.

2. Untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisian nama dan tanda

tangan Dokter yang merawat.

39
 DAFTAR PUSTAKA

Acmad, SU. 2013. Data Resume Medis D Hernia Bekasi Amburadul. Dari
http:/www.suarapembaruan.com/suarapembaca/data-resume-medis-
dihermia-bekasi-amburadul/29413. Diakses pada tanggal 7 Mei 2016. Pukul
20.30

Andikurnia,2010. Permendagri No.12 Tahun 2008 tentang ABK. Dari

http//:adilkurnia.wordpress.com/2010/03/07/permrendagri-no-12-tahun-
2008-tentang-abk./Diakses pada tanggal 09 juni2016.pukul 21.00 WIB.

Ery Rustiyanto, 2008. Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan:
Graha Ilmu.

Firdaus. US.,2008 Rekam Medik Dalam Sorotan. Sukarakarta:Lembaga

Pengembangan Pendidikan (LPP) UNS dan UNS press.

Guwandi, J.,2005. Rahasia Medis. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

Hatta, Gamala.2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta:Universitas Indonesia.

Mbahyat. 2009. Metode Penelitian.Dari

htpp://yatinem.wordpress.com/2009/11/01/bab-iii. Diakses 25 Mei 2016
pukul 15.30 WIB

Nurmanto,2011. Defenisi Dalam Istilah Statisti. Dari Nurmanto.com/defenisi-

dalam istilah-statistik/. Diakses 25 Mei 2016. Pukul 15.00 WIB.

Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008. Rekam Medis. Dari http://

perpustakaan. depkes.go.id:8180/bitstream/13456789/1310/I/P MK 269-
0308.pdf.Diakses 29 Mei 2016. Pukul 21.00 WIB.

Saryono,2008. Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Mitra Cendikia.

Setiadi.2007. Konsep& Penulisan Riset Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Sumantri, A. 2011. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Kencana.

Sunyoto, Danang. 2011. Analisis Untuk Penelitian Kesehatan. Yogyakarta : Nuha

Medika.

Undang-undang RI No. 29.2004. Praktek Kedokteran. Jakarta: Indonesia Legal

Center Publishing.