RUMAH SAKIT AKADEMIK No RM:

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

(K I U P)

NAMA :

UMUR : ……. TAHUN L/P

ALAMAT : .......................................................................
……………………………………………………………………..
KETERANGAN : .......................................................................
 Analisis Kartu Indeks Utama Pasien

1. Tersedia KOP dan nama rumah sakit

2. Tersedia kolom untuk pengisian nomor rekam medis, berguna saat petugas
mencari data pasien dengan menggunakan nomor rekam medis
3. Terdapat keterangan bahwa kartu ini adalah kartu indeks pasien
4. Terdapat tempat foto yaitu foto pasien dengan ukuran 3x4
5. Pada isian ‘Nama’ diisi sesuai dengan identitas diri pasien, bisa didapat dari
KTP/SIM/KK/Akta kelahiran
6. Pada isian ‘Umur’ dan ‘L/P’ diisi sesuai dengan identitas diri pasien, bisa
didapat dari KTP/SIM/KK/Akta kelahiran
7. Pada isian ‘Alamat’ diisi sesuai dengan identitas diri pasien, bisa didapat dari
KTP/SIM/KK/Akta kelahiran
8. Pada isian ‘Keterangan’ diisi jika membutuhkan keterangan lebih lanjut