BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Praktik Kerja Lapangan (PKL) adalah magang atau masa percobaan
dalam sebuah instansi/kantor agar mendapatkan gambaran yang jelas
mengenai kegiatan perkantoran. PKL yang dilakukan praktikan disesuaikan
dengan jurusan yang diambil di perkuliahan. Hal ini dilakukan agar
mahasiswa bisa menerapkan teori yang selama ini dipelajari di perkuliahan
dan mendapatkan ilmu yang belum pernah diajarkan sebelumnya.
PKL merupakan cara terbaik untuk menerapkan pengetahuan dan
keterampilan yang diperoleh selama mengikuti pendidikan. PKL juga menjadi
orientasi bagi peserta didik sebelum bekerja. Pengalaman belajar merupakan
hal yang penting bagi mahasiswa untuk mencapai suatu keberhasilan dalam
pendidikan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan praktik mahasiswa diharapkan dapat
menerapkan proses penyelenggaraan rekam medis dan sistem informasi
kesehatan di tatanan pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah selesai melaksanakan kegiatan praktik laboratorium
mahasiswa dapat:
a. Mengetahui struktur dan tipe formulir rekam medis (manual dan
elektronik).
b. Mengetahui prinsip desain formulir rekam medis (manual dan
elektronik).
c. Mengetahui struktur isi dan standar formulir rekam medis (manual
dan elektronik).
d. Mengetahui konsep dasar EHR.
e. Menganalisis format formulir rekam medis.

1
 BAB II
PELAKSANAAN PRAKTIK

Pelaksanaan PKL II kelompok XIV di RSU Cahaya Medika dimulai pada

tanggal 8 s/d 20 Agustus 2022.
A. Kegiatan Awal
Kegiatan awal yang kelompok kami lakukan di RSU Cahaya Medika
adalah penerimaan mahasiswa PKL didampingi oleh Ibu Agustina, A.Md.RMIK.,
SKM., M.Kes., selaku Pembimbing Institusi STIKes Panakkukang Makassar.
Kegiatan ini dilakukan pada hari Senin tanggal 8 Agustus 2022 di Ruang
Pertemuan yang dihadiri oleh Bapak Muhammad Takwa, SKM., M.Kes., selaku
Wakil Direktur RSU Cahaya Medika. Adapun materi yang dibawakan ialah
penjelasan mengenai tata tertib dan penjelasan singkat mengenai RSU Cahaya
Medika. Pemateri selanjutnya yaitu Ibu Agustina, A.Md.RMIK., SKM., M.Kes.,
selaku Pembimbing Institusi STIKes Panakkukang Makassar memaparkan
pencapai-pencapaian dalam kegiatan PKL II ini. Selanjutnya kami ke Unit
Rekam Medik untuk pembagian jadwal shift pada anggota kelompok kami,
shift pagi pada pukul 08.00 - 14.00 WITA sedangkan shift siang pada pukul
14.00 - 21.00 WITA.
B. Kegiatan Pokok
Beberapa kegiatan yang kami lakukan sebagai upaya dalam menerapkan
proses penyelenggaraan PKL II di RSU Cahaya Medika sebagai berikut.
1. Mengetahui struktur dan tipe formulir rekam medis (manual dan
elektronik).
2. Mengetahui prinsip desain formulir rekam medis (manual dan elektronik).
3. Mengetahui struktur isi dan standar formulir rekam medis (manual dan
elektronik).
4. Mengetahui konsep dasar EHR.
5. Menganalisis format formulir rekam medis.

2
 BAB III
HASIL YANG DICAPAI

A. Struktur dan Tipe Formulir Rekam Medis

Formulir merupakan alat yang penting untuk menjalankan organisasi
karena bermanfaat untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan,
merekam data pelayanan untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan
cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan dan sebagai alat
komunikasi. Salah satu fungsi formulir rekam medis yaitu sebagai media
komunikasi, maka hal-hal yang dikomunikasikan dalam formulir juga perlu
ditata agar proses komunikasi dapat berjalan secara logis, rasional, dan
alamiah. Sehingga dalam perancangan desain formulir ada beberapa aspek
yang harus di perhatikan antara lain yaitu aspek fisik, aspek anatomi, dan
aspek isi.
1. Aspek Fisik
a. Bahan harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas
dan kualitas kertas yang digunakan.
b. Bentuk yang umum digunakan dan memudahkan pengisian dan
membaca isian formulir adalah persegi panjang.
c. Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan
dengan kebutuhan isi formulir.
d. Desain formulir harus mempertimbangkan penggunaan warna dan
jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam
merancang desain formulir. Warna yang baik adalah warna yang
cerah. Warna dasar formulir rekam medis sebaiknya berwarna putih.
2. Aspek Anatomi
a. Heading, meliputi nama institusi kesehatan, logo, nomor formulir
dan revisi, nomor halaman, serta informasi pelengkap lainnya.
Heading diletakkan pada bagian atas pada formulir.

3
b. Introduction, menjelaskan tujuan formulir yaitu judul formulir. Jika
penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa
dimasukkan ke dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya.
c. Instruction, berisi penjelasan singkat mengenai cara pengisian
formulir.
d. Body, berisi inti dari suatu formulir. Penggunaan metode
pengelompokan (grouping), urutan (sequence), bentuk dan ukuran
huruf (font), warna area (color), batas tepi (margin), spasi (space),
garis (lines), aturan pengisian formulir sangat berperan penting
dalam bagian ini.
e. Close, meliputi tanda tangan pengontetikasi atau persetujuan.

Gambar 1. Formulir Resume Medis di RSU Cahaya Medika

4
 Salah satu formulir rawat inap di RSU Cahaya Medika adalah Resume
Medis (RM 3/RI). Komponen desain formulir rekam medis pada formulir
resume medis dapat dilihat pada Gambar 1.
a. Heading, komponen heading formulir resume medis berisi logo dan
nama rumah sakit, alamat rumah sakit, alamat rumah sakit, dan nomor
formulir.
b. Introduction, komponen introduction formulir resume medis berisi judul
formulir yang berjudul “Resume Medis”.
c. Instruction, komponen instruction pada formulir resume medis berisi
“diisi oleh Dokter DPJP”, akan tetapi masih kurang seperti instruksi cara
mengisi check box yaitu dicentang.
d. Body, komponen body pada formulir resume medis berupa pengisian data
pada identitas pasien, ringkasan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
diagnosa, tindakan atau prosedur yang didapatkan selama dirawat, dan
sebagainya. Formulir resume medis ini belum sesuai dengan standar.
Batas tepi yang digunakan yaitu 1 cm untuk semua sisi. Ketika formulir
dimasukkan di berkas rekam medis dan dilubangi, terdapat bagian
formulir di sisi kiri formulir yang terkena di-hole punches.
e. Close, komponen close pada formulir resume medis berisi nama dan
tanda tangan dokter penanggung jawab pasien.
B. Prinsip Desain Formulir Rekam Medis
Sebuah formulir harus didesain untuk memenuhi tujuan penggunaannya.
Formulir sebaiknya ter standarisasi, sehingga menjamin konsistensi
pengumpulan data dan interpretasinya, karena formulir merupakan alat
komunikasi. Formulir ini bisa dikatakan sebagai dokumen yang digunakan
untuk mencatat dan merekam terjadinya peristiwa atau transaksi suatu
kegiatan atau pelayanan. Peristiwa, transaksi, pelayanan, yang terjadi dalam
organisasi pelayanan kesehatan di rekam atau didokumentasikan di atas
secarik kertas yang disebut sebagai formulir rekam medis. Adapun aturan
untuk desain formulir sebagai berikut.

5
 1. Membuat rancangan dengan memikirkan pengguna. Pengguna formulir
bukan hanya pasien dan penyedia pelayanan kesehatan tetapi tenaga
lainnya.
2. Mengetahui tujuan dan pemakaian formulir.
3. Merancang formulir sesederhana mungkin, hilangkan data atau informasi
yang tidak diperlukan. Dengan berbagai pertimbangan sangat penting
untuk membuat formulir dengan sederhana. Tujuan dari formulir maupun
tampilan adalah memastikan bahwa alat yang digunakan sesuai dengan
tujuannya dan hanya formulir yang benar-benar digunakan.
4. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut.
Instruksi digunakan untuk menjamin agar pengumpulan dan interpretasi
data konsisten.
5. Menggunakan terminologi standar untuk semua elemen data,
menggunakan definisi-definisi, memberikan label semua informasi.
C. Struktur Isi dan Standar Formulir Rekam Medis
Aspek isi merupakan salah satu aspek yang harus diperhatikan dalam
mendesain formulir. Adapun bagian yang termasuk aspek isi adalah sebagai
berikut.
1. Kelengkapan butir data, data yang tercatat pada formulir berisikan data
identitas pasien dan data klinis. Butir data yang tercatat harus sesuai
dengan kebutuhan pengguna dan jenis formulirnya.
2. Terminologi, komunikasi yang efektif antara orang-orang dari pengguna
terminologi yang dapat dipahami. Begitu juga dalam penggunaan kata,
nomor dan singkatan. Singkatan yang dianjurkan oleh institusi harus
dipahami oleh semua tenaga kesehatan. Jika tidak memungkinkan
formulir tersebut harus menyediakan definisi.
3. Singkatan, penggunaan singkatan sebaiknya dibuat menggunakan istilah
yang mudah dimengerti oleh semua tenaga kesehatan. Jika tidak
memungkinkan formulir tersebut harus menyediakan definisi.

6
 4. Simbol, sebaiknya dibuat menggunakan lambang yang mudah dimengerti
oleh semua tenaga kesehatan. Jika tidak memungkinkan formulir atau
tampilan layar tersebut harus menyediakan definisi.
5. Kemudahan penggunaan formulir, kemudahan yang membuat pekerjaan
menjadi lebih cepat atau selesai tepat waktu serta membuat pekerjaan
menjadi lancar.
D. Konsep Dasar EHR
Health Record atau rekam kesehatan merupakan suatu dokumen baik
berupa rekaman atau catatan yang berisi tentang kondisi kesehatan maupun
riwayat penyakit pasien yang dibuat setelah pasien menerima suatu pelayanan
medis ataupun tindakan medis. Dalam keseharian kegiatan pelayanan medis
di rumah sakit, catatan medis dibuat oleh para petugas medis baik dokter,
perawat maupun bidan. Catatan medis berisi hasil temuan dokter pemeriksaan
fisik pasien, kumpulan hasil tes penunjang (laboratorium, radiologi, dan lain-
lain) dan hasil catatan perawat maupun bidan selama pasien mendapat
perawatan di pelayanan kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap.
Electronic Health Record (EHR) memungkinkan berbagai informasi
medis dari berbagai sumber dalam bentuk untuk disimpan, diolah,
dikomunikasikan dan diambil kembali dalam bentuk aslinya atau olahan.
Perekaman data secara elektronik merupakan suatu database elektronik yang
berisi kumpulan data kesehatan dari pengguna pelayanan kesehatan. EHR
dirancang agar membawa dampak yang baik seperti seorang perawat tidak
disibukkan dengan mencatat hasil perkembangan pasien secara manual yang
membutuhkan waktu lama untuk berkonsentrasi dalam pencatatannya.
Bahkan seorang perawat dapat menghabiskan waktunya lebih banyak dengan
merawat pasien langsung. Sistem yang terintegrasi baik segi software,
hardware, dan jaringan diperlukan untuk membangun sistem yang baik di
rumah sakit. Diperlukan perancangan formulir elektronik dengan pemikiran
yang matang, namun demikian perlu diingat bahwa manfaat adanya formulir
elektronik yaitu formulir tidak akan pernah kehabisan, tidak ketinggalan
jaman, efisiensi penggunaan formulir, tidak mungkin salah menggunakan

7
 formulir, kecepatan pengisian formulir, penangkapan data tidak perlu
berulang kali, menghindari data yang rancu, serta kemudahan dalam
pengelolaan formulir.
E. Analisis Format Formulir Rekam Medis
Formulir adalah alat yang penting untuk menjalankan organisasi karena
bermanfaat untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan, merekam
data pelayanan untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara
menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan dan sebagai alat
komunikasi. Adapun hasil analisis format formulir rekam medis RSU Cahaya
Medika untuk rawat inap yaitu sebagai berikut.
Tabel 1. Analisis format formulir di RSU Cahaya Medika
Nama Headin Introductio Instructio Clos
No. Body
Formulir g n n e
Registrasi
1. L L TL L L
rawat inap
Hak dan
2. kewajiban L L L TL L
pasien
Persetujuan
3. TL L L TL L
rawat inap
Ringkasan
4. masuk dan TL L L L L
keluar
5. Resume medis L L TL L L
Discharge
6. L L TL L L
planning
Pengkajian
7. asuhan TL L TL L L
keperawatan
Formulir
8. pengkajian L L L L L
gizi

8
10. Grafik L L L L L
Catatan
perkembangan
11. L L L L L
pasien
terintegrasi
Catatan
edukasi pasien
12. L L TL L L
dan keluarga
terintegrasi
Hasil
pemeriksaan
13. L L L L L
laboratorium /
PA
Pengkajian
14. risiko jatuh L L L L TL
pasien
Assesmen pre
15. L L L L L
operasi
Laporan
16. L L TL L L
operasi
Informed
17. L L L L L
consent
Persetujuan
tindakan
18. L L L L L
operasi (bedah
dan invasif)
19. Persetujuan & TL L TL L L
penolakan
tindakan
anestesi /

9
 sedasi
Kajian pra
20. anestesi / TL L L L L
sedasi
Monitoring
21. TL L TL L L
recovery room
Monitoring
anestesi intra
22. TL L L L L
operasi /
sedasi
Surgical safety
23. L L TL L L
checklist
Lembaran
24. TL L L L L
konsultasi
Keterangan: L = Lengkap | TL = Tidak Lengkap
1. Heading
Pada heading formulir yang terdapat di RSU Cahaya Medika
memenuhi standar karena telah tercantum nama formulir, nama dan
alamat rumah sakit, nomor formulir, dan halaman. Akan tetapi tidak
semua formulir yang heading-nya lengkap.
2. Introduction
Pada introduction formulir yang terdapat di RSU Cahaya Medika
memenuhi standar karena telah memuat tujuan formulir berupa judul
formulir.
3. Instruction
Pada instruction formulir yang terdapat di RSU Cahaya Medika telah
terdapat instruksi tetapi tidak semua ada instruksi di lembar pengisian
formulir.

4. Body

10
 Pada body formulir yang terdapat di RSU Cahaya Medika telah
sesuai standar. Akan tetapi tidak semua formulir yang sesuai standar, ada
beberapa formulir yang bagian body formulir yang terkena di-hole
punches.
5. Close
Pada close formulir yang terdapat di RSU Cahaya Medika telah
lengkap karena terdapat bagian untuk nama dan tanda tangan untuk
tenaga kesehatan yang menangani serta pasien/wali.

11
 BAB IV
HAL-HAL YANG MENUNJANG DAN MENGHAMBAT PELAKSANAAN
PRAKTIK

A. Hal-hal Yang Menunjang Pelaksanaan Praktik

Selama melakukan PKL II di RSU Cahaya Medika ada beberapa hal
yang menunjang pelaksaan praktik, yaitu:
1. Kepala unit rekam medis dan para staf memberikan bimbingan dan
memberikan arahan pada kami ketika mengalami kesulitan.
2. Para staf yang baik dan selalu membantu dalam pengumpulan data yang
dibutuhkan untuk penyusunan laporan.
B. Hal-hal Yang Menghambat Pelaksanaan Praktik
Dalam pelaksanaan praktik lapangan di RSU Cahaya Medika, baik dalam
proses pelaksanaan praktik, maupun dalam proses pengumpulan data untuk
penyusunan laporan, kami tidak merasakan hal-hal yang menghambat
pelaksanaan praktik kami.

12
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Selama kami melaksanakan PKL II di RSU Cahaya Medika mulai pada
tanggal 8 s/d 20 Agustus 2022, kami dapat menyimpulkan bahwa:
1. Desain formulir adalah suatu kegiatan yang berkaitan dengan
perancangan formulir sesuai dengan kebutuhan yang ada di suatu rumah
sakit.
2. Dalam mendesain formulir perlu diperhatikan tiga aspek yaitu aspek
fisik, aspek anatomi, dan aspek isi.
3. EHR merupakan kegiatan mengomputerisasikan isi rekam kesehatan dan
proses yang berhubungan dengannya
4. Analisis formulir mencakup beberapa komponen yaitu heading,
introduction, instruction, body dan close merupakan hal penting yang
harus dipenuhi untuk semua formulir.
B. Saran
Saran yang dapat kami berikan setelah melaksanakan PKL II di RSU
Cahaya Medika ialah:
1. Sebaiknya dalam mendesain formulir rekam medis margin format data
diseragamkan terutama bagian margin agar tidak ada bagian body
formulir yang terikut di-hole punches.
2. Sebaiknya penomoran formulir lebih diperhatikan lagi agar tidak ada
formulir yang memiliki nomor formulir yang sama.

13