MODUL

DESAIN FORMULIR

SYAMSUDDIN.,A.Md.PK.,SKM.,M.Kes

STIKES PANAKKUKANG
BAB I
PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TAHUN 2021
 VISI,MISI, TUJUAN,SASARAN DAN STRATEGI
PROGRAM STUDI DIII RMIK STIKES PANAKKUKANG

A. Visi Program Studi

Menjadi Program Study yang Unggul dan Berwawasan Global Dalam Analisis
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) Di Kawasan Indonesia Timur
Tahun 2025
B. Misi Program Studi

a. Menyelenggarakan pendidikan dan Pengajaran yang Bermutu Tinggi Untuk

Menghasilkan Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang Unggul dan
Memiliki Daya Saing Dalam Bidang Analisis Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
b. Mengembangkan dan memanfaatkan hasil penelitian Terapan Sehingga Dapat
Menghasilkan Informasi dan Menerapkan Teknologi Tepat guna Khususnya Dalam
Bidang Analisis Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
c. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat yang bertujuan untuk Membantu
Menyelesaikan Masalah Kesehatan dengan Memanfaatkan Data dan Informasi yang
Diperoleh Dari Analisis Rekam Medis

C. Tujuan Program Studi

1. Menghasilkan lulusan yang unggul di bidang Analisis Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan secara global.
2. Meningkatkan dan mengembangkan penelitian bagi dosen dan mahasiswa khususnya di
bidang Analisis Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat untuk Membantu Menyelesaikan Masalah
Kesehatan dengan Memanfaatkan Data dan Informasi yang Diperoleh Dari
Analisis Rekam Medis

D. Sasaran

Sasaran yang akan dicapai pada program pendidikan D3 RMIK dalam 5 tahun terbagi
atas :
1. Bidang pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
2. Bidang organisasi dan manajemen
3. Bidang kemahasiswaan dan alumni
4. Bidang sarana dan prasarana
5. Bidang kerjasama

E. Profil Lulusan Program Studi D3 RMIK Stikes Panakkukang

1. Pengelola Unit Kerja Rekam Medis

2. Pengode Diagnosis dan Tindakan Medis (clinical coder)
3. Pengelola Informasi Kesehatan
4. Mitra pengembangan Sistem Informasi Kesehatan
5. Mitra Peneliti
F. Area kompetensi

1. Menghasilkan lulusan yang mampu menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas

dibidang RMIK, memilih metode yang sesuai dari beragam pilihan yang sudah
maupun belum baku dengan menganalisa data, serta mampu menunjukkan kinerja
dengan mutu dan kualitas yang terukur

2. Menguasai konsep terorits secara umum dan mampu memformulasikan penyelesaian

masalah prosedural di bidang RMIK

3. Mampu mengelola kelompok kerja dan menyusun laporan tertulis secara

komprehensif di bidang RMIK

4. Bertanggungjawab pada pekerjaan sendiri dan dapat diberi tanggung jawab atas
pencapaian hasil kerja kelompok

G. Komponen kompetensi

1. Prinsip Konstruksi Formulir

2. Desain Formulir sebagai pengumpulan data
3. Struktur dan tipe format rekam medis
4. Prinsip desain formulir manual dan elektronik
5. Struktur isi dan standar rekam medis
6. Tipografi dan Pengendalian Formulir
7. Konsep dasar EHR
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang

fasilitas pelayanan kesehatan merupakan suatu tempat yang digunakan

untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif,
kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah
daerah, dan masyarakat. Fasilitas pelayanan kesehatan dibagi menjadi pelayanan
kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan tingkat kedua, dan pelayanan
kesehatan tingkat ketiga. Fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dilaksanakan
oleh pihak Pemerintah, Pemerintah daerah, dan swasta.
Dalam mencapai kesehatan yang optimal, sarana pelayanan kesehatan
diwajibkan untuk menyelenggarakan rekam medis. Rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008).
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan yaitu rekam medis rawat
jalan, rekam medis rawat inap dan rekam medis gawat darurat. Setiap dokter atau
dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
Pelaksanaan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
tahun 2008).
Formulir rekam medis perlu dirancang secara jelas, rapi, menarik, dan
informatif agar mempermudah pengguna dalam memahami dan mengisi formulir
tersebut sehingga ketidak lengkapan pengisian rekam medis dapat
diminimalisirkan. Formulir rekam medis seharusnya didesain sesuai dengan
kebutuhan pengguna yang disesuaikan dengan kaidah desain formulir rekam
medis. Aturan desain formulir rekam 2 medis meliputi beberapa komponen yaitu
komponen fisik, komponen anatomi dan komponen isi. Namun masih banyak
formulir rekam medis yang belum sesuai dengan kaidah pembuatan formulir
seperti pada aspek fisik, anatomi, dan isi. Hal ini dapat membuat
ketidaksinambungan laporan asuhan pelayanan pasien dan dapat terjadi
kerusakan pada formulir.
B. Tujuan
Modul ini penting untuk dipelajari dan dikuasai karena bertujuan untuk :
1. Prinsip Konstruksi Formulir
2. Desain Formulir sebagai pengumpulan data
3. Struktur dan tipe format rekam medis
4. Prinsip desain formulir manual dan elektronik
5. Struktur isi dan standar rekam medis
6. Tipografi dan Pengendalian Formulir
7. Konsep dasar EHR
 BAB II
ISI MATERI

A. Konsep dasar Desain Formulir

1. Pengertian Desain Formulir
a. Desain adalah Kegiatan kreatif yang membawa pembaharuan dan . Seni,
estetika atau hal-hal yang berbau keindahan
b. Formulir adalahSelembar kertas atau kartu yang berisi susunan data-data
formal yang akan diisi dan Formulir mrpkn alat penting utk menciptakan
dokumen krn suatu formulir menentukan informasi yg akan dikumpulkan
dan disimpan
Apabila kita mendengar istilah formulir tentulah bukan suatu hal baru,
karena kita sering dihadapkan dengan formulir, dari mulai kita sekolah
sampai ketika bekerjapun pasti berkutat dengan formulir. Begitu pula ketika
kita bekerja pada Unit Rekam Medis (Manajemen Informasi Kesehatan)
pada sarana pelayanan kesehatan akan berhubungan dengan formulir, karena
unit ini yang bertanggung jawab dalam mengelola data pasien.
Bila formulir dibuat dari kertas, maka formulir dapat didefinisikan
secarik kertas dengan format yang tercetak yang berisi ruangan untuk
informasi yang telah ditentukan. Maksud dari berisi ruangan ini adalah ada
tempat atau kolom pada formulir tersebut untuk diisi data pada setiap fungsi
pelayanan atau bagian, serta mengisi laporan hasil pelayanan.
Formulir ini bisa dikatakan sebagai dokumen yang digunakan untuk
mencatat dan merekam terjadinya peristiwa-peristiwa atau transaksi-
transasksi suatu kegiatan atau pelayanan. Peristiwa, transaksi, pelayanan
yang terjadi dalam organisasi pelayanan kesehatan di rekam atau
didokumentasikan di atas secarik kertas yang disebut sebagai formulir
rekam medis.
Dengan demikian formulir rekam medis merupakan media untuk
mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi ke dalam catatan. Data yang
bersangkutan dengan peristiwa dan transaksi pelayanan yang di rekam
pertama kalinya sebagai dasar pencatatan dan pengolahan selanjutnya.
Pencatatan tersebut dimaksudkan untuk direkam agar dapat di baca kembali
dengan mudah, dalam urutan sistematis, konsisten dan logis pada setiap
lembar formulir dan antar formulir. Formulir yang telah diisi tersebut
disimpan sebagai dokumen sehingga dapat diambil untuk digunakan
pelayanan berikutnya.
Berikut ini adalah salah satu contoh formulir rekam medis :
a. Formulir rekam medis Instalasi Gawat Darurat
b. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
c. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
B. Kegunaan Desain Formulir Rekam Medis
Kegunaan Mendesain formulir rekam medis sebagai berikut :
1. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan
yang sama dan berulang-ulang
2. Untuk mengadakan keseragaman atau pembakuan kerja
3. Untuk mempermudah, menyederhanakan, dalam pengumpulan, pembagian
dan mengklarifikasi data
4. Untuk mempermudah tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja
5. Sebagai alat perencanaan, karena di dalamnya terdapat data kuantitatif
maupun kulaitatif
6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi

C. Aturan dasar dalam perancangan Formulir

Formulir harus didesain sesuai dengan kegunaannya. Pertimbangan pertama
adalah apakah formulir digunakan untuk mengumpulkan atau atau untuk laporan
informasi. Data adalah fakta dan bentuk kasar. Informasi adalah data yang telah
diproses dengan suatu maksud dan kegunaan.
Aturan dasar desain meliputi :

1. Pelajari / rumuskan secara jelas tujuan dan kegunaan formulir serta

buatlah desainnya sesuai keinginan pemakai.
2. Buatlah desain formulir sesederhana mungkin, buanglah data atau
informasi yang tidak diperlukan sehingga mudah dimengerti dan mudah
diaplikasikan.
3. Gunakan terminologi standar dari semua elemen data, atau gunakan
defenisi-defenisi beri label/judul semua informasi.
4. Sertakan petunjuk untuk memastikan konsistensi pengumpulan data atau
interpretasi.
5. Bagi item data secara logika, dalam hubungan dengan sumber dokumen
atau dalam susunan penangkapan data; sajikan informasi dalam susunan
yang dapat menarik minat pembaca.
6. Setiap formulir harus mempunyai ukuran tertentu sesuai kebutuhan dan
penyimpanan
7. Setiap formulir harus dicetak dengan huruf yang jelas dan seragam
D. Pertimbangan Khusus Pada Desain Formulir.
Menurut Shofari dan Enny (2008) ada beberapa aspek yang perlu
dipertimbangkan dalam merancang formulir :
1. Aspek anatomi
a. Kepala (Heading)
Kepala (Heading) mencakup judul dan informasi mengenai formulir,
nama formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal
penerbitan dan halaman. Biasanya judul terletak pada bagian tengah
atas. Halaman ini untuk menunjukkan jenis dan kegunaannya, judul
dibuat sesingkat mungkin tetapi jelas. Nomor dapat digunakan untuk
menunjukan keunikan, dapat diletakan dipojok kiri bawah atau
dibawah kanan, nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk
menunjukan sumber dan jenisnya, jika formulit terdiri dari satu
halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada
halaman yang hilang dapat diketahui. Nomor ini biasanya diletakan
pada sebelah kanan atas.

b. Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (Introduction) memuat informasi pokok yang
menjelaskan tujuan formulir. Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh
judul. Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas
bisa dimasukan di dalam formulir untuk menjelaskan tujuan.

c. Perintah (Instruction)
Perintah (Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy
yang diperlukan, dikirim kepada siapa, instruksi harus dibuat sesingkat
mungkin. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau
entry, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan
mempersulit pengisian. Formulir yang baik harus bersifat self-
instruction, artinya harus berisi instruksi-instruksi yang jelas bagi
pengisian untuk menuliskan data tanpa haru bertanya lagi.

d. Badan (Body)
Badan (Body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus
 logis, sistematis, konsisten, sehingga muda untuk dibaca dan dipahami.
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir
meliputi:
1) Margin
 Margin (batas pinggir)

 Margin minimum untuk batas atas 2/16”=0,32 cm

 Margin minimum untuk batas bawah 2/18”=0,28 cm

 Margin minimum untuk batas sisi 2/18”=0,28 cm

2) Spacing (Spasi)
 Horizontar spacing disediakan 1/12”=0,32 cm

 Vertical spacing terdapat enam garis vertical setiap inci pada

mesin ketik standart, elite atau pical. Berikan 1/16 atau

kelipatannya, untuk setiap baris pengetikan.
 Untuk sepasi yang dibuat dengan tulisan tangan,
berikan horizontal spacing 1/10 sampai 1/12”
perkarakter Vertical spacing memerlukan ¼” sampai 1/3”. Spasi
antara baris dan spasi antara karakter pada formulir harus
diperhatikan, terutama bila formulir akan diisi dengan data yang
dicetak dengan mesin.
3) Garis (Rules)
Rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini bisa
langsung, terputus-putus atau pararel berdekatan yang melayani
berbagai tujuan.
 Type style atau jenis huruf

Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan untuk

satu formulir yang paling baik adalah menggunakan sedikit
mungkin jenis dan ukuran huruf, item-item dengan tingkat
kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan huruf yang
dama disemua bagian formulir.
 Cara pencatatan

Cara pencatatan dapat dengan tulisan tangan, ketik, atau

komputer.
 e. Penutup (Close)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah “close” atau penutup,
merupakan ruang untuk tanda tangan dan persetujuan.

2. Aspek fisik
Dalam pembuatan formulir harus memperhatikan :
a. Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta
yang sesuai dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain
formuli. Penggunaan warna membantu mengidentifikasi dengan cepat
formulir yang digunakan. Warna yang baik adalah warna yang datanya
mudah di baca, terutama bila menggunakan karbon. Warna yang baik
adalah warna yang cerah.
b. Bahan
Yang harus diperhhatikan dalam peneliitian bahan adalah berat kertas
dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau
penyimpanan.
c. Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan
kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan
berupa ukuran kertas yang standar dan banyak dijual. Jika kertas tidak
standar, sebaiknya dibuat ukuran yang merupakan kelipatan yang tidk
membuang kertas, seperti ukuran kertas standar dibagi 2,3,4 dst.
d. Bentuk
Menyarakan bentuk (vertikal,horizontal, dan persegi panjang).
Beberapa faktor harus dipertimbangkan di dalam pemilihan kertas
yang akan digunakan, yaitu:
1) Lama formulir akan disimpan
2) Penampilan dari formulir
3) Banyak formulir tersebut ditangani
4) Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau dibawa-bawa
oleh pemakainya)
5) Kemudahan untuk digunakan
6) Tahan lama untuk pengisian yang lama
7) Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab)
 8) Metode untuk pengisian data di formulir(nulis tangan, mesin)
9) Keamanan terhadap pudarnya data.

Semakin lama formulir disimpan, formulir tersebut semakin baik. Semakin

sering digunakan kertas harus semakin baik pula.

3. Aspek isi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek isi yaitu :
a. Butir data atau item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan
dalam mendesai formulir.
b. Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai atau
belum.
c. Caption
Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Merupakan kata-kata
yang dicetak di formulir untuk menunjukan siapa yang harus mengisi
data dan apa yang harus diisikan.
d. Pengelompokan data
Data yang sudah ada dikelompokan menurut jenisnya masing-masing.
e. Terminologi data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang
awam yang perlu diberi keterangan dalam bahasa indonesia.

E. Prinsip Desain Formulir

Prinsip desain formulir yaitu sebagai berikut :
1. Formulir harus mudah diisi/dilengkapi
2. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut
3. Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas
4. Nama dan alamat Rumah sakit harus tercantum pada setiap halaman formulir
5. Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum
pada setiap halaman formulir. (bar coding)
6. Bar coding juga mencakup indeks formulir
7. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini
 8. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi (outdated)
9. Layout formulir secara fisik harus logis
10. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang
lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan
11. Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar menyarankan semua
dengan huruf
12. Margin (batas tepi) disediakan yang cukup untuk kepentingan hole punches
13. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada
formulir
14. Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir
15. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data

F. Manfaat Formulir Rekam Medis

Dalam mendesain sebuah dokumen rekam medis harus memperhatikan kepada
siapa dokumen tersebut akan ditujukan, kepentingannya, berapa sering dokumen
tersebut digunakan, ditulis cetak atau ditulis tangan,yang didalammya harus
memuat komponen, Heading, Introduction, Instruction, Body, Close.
Manfaat Formulir Rekam Medis :
1. Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi rumah sakit.
2. Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses pelayanan kepada pasien.
3. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menjalankan semua
kejadian dalam bentuk tulisan.
4. Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah dilaksanakan.
5. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu
ke orang lain di dalam unit kerja yang sama atau ke unit kerja lain (Noor
Riyadi, 1999).

G. Prinsip Konstruksi Formulir

Pada desain formulir kertas, terdapat pertimbangan konstruksi. Hal- hal ini
mencakup : pembuatan master, bentuk fisik, formulir, tinta, kertas, karbonisasi
dan cara duplikasi. Hampir semua ciri-ciri konstruksi formulir lebih berbentuk
teknis, sesuai keinginan yang kemudian dikonsultasikan dengan percetakan
profesional, oleh karena itu praktisi informasi kesehatan perlu memahami
pertimbangan dasar supaya bisa menjelaskan kebutuhan fasilitas/sarana
pelayanan kesehatan kepada percetakan. Berikut dibawah ini akan dijelaskan
satu persatu pertimbangan konstruksi formulir kertas :
1. Menciptakan 'Master'

Ketika isi formulir telah ditetapkan, maka kita lanjutkan dengan

membuat master. Formulir bisa dibuat dengan manual atau dengan komputer.
Master ini sifatnya sementara untuk dasar konsultasi ke percetakan.
2. Bangunan Fisik Formulir

Bangunan fisik formulir maksudnya adalah ukuran dan sifat khususnya.

Pada umumnya penggunaan formulir berukuran standard karena akan mudah
untuk diarsipkan atau diperbanyak. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan
adalah ukuran formulir, lokasi data pada formulir, dan lokasi lubang atau alat
pengikat formulir. Pertimbangan lain yang berhubungan dengan fisik formulir
adalah jenis peralatan yang digunakan untuk memproses formulir, sistem
pengarsipan yang digunakan, pencetakan pada sisi timbal balik, salinan dan
berat kertas.
Jumlah salinan yang harus dimiliki formulir tergantung pada siapa
yang memerlukan salinan, dan kapan salinan dibutuhkan.
3. Tinta

Formulir sebaiknya yang dicetak dengan tinta hitam standar, atau tinta
tertentu yang sudah ditetapkan dengan berbagai pertimbangan. Apabila kita
menggunaan lebih dari satu warna tinta tentunya akan menambah biaya dan
mempersulit proses perbanyakan, mikrofilm, dan scaning ke sistem pencitraan
optis.
4. Kertas

Terdapat lima sifat fisik kertas yang perlu dipertimbangkan dalam

mendesain formulir, antara lain: weight, grade, grain, finish, dan color, sifat-
sifat ini berhubungan dengan permanency, durability, mutu penulisan kerta,
keterbacaan dan pembuatan microfilm.

5. Karbonisasi

Karbonisasi atau penghasilan salinan formulir merupakan pertimbangan

lain dalam konstruksi formulir kertas. Karbon biasa diperoleh melalui
beberapa cara: dengan memasukkan kertas karbon dengan tangan,
menggunakan karbon sekali pakai yang telah disisipkan ke dalam formulir,
karbon di dalam mesin 'carbon', dan daerah-daerah karbon lilin yang telah
ditempelkan di belakang formulir pada waktu pencetakannya (ideal untuk
pembuatan salinan seleksi ). 'carbon less paper' yang sering disebut NCR (no
 carbon required) menghilangkan kekotoran karbon. Formulir ini dicetak pada
kertas yang telah diolah secara kimia pada kedua sisi. Salinan diperoleh
bersamaan dengan tulisan asli, sama seperti jenis kertas karbon. Walaupun
harganya lebih mahal daripada penggunaan kertas karbon.
6. Cara-cara Menduplikasi

Tanggung jawab utama perancang formulir adalah menentukan cara

yang paling ekonomis dan praktis dalam membuat formulir dengan jumlah
yang diinginkan. Pada dasarnya, terdapat tiga cara utama untuk memproduksi
formulir. Duplikasi kantor, percetakankomersial, dan formulir standard.

H. Tipe Format Rekam Medis

Tipe format rekam medis dibedakan menjadi tiga, yaitu:
1. Source Oriented Medical Record (SOMR)
SOMR adalah pendokumentasian pelayanan medis berdasarkan sumber
data bagian atau departemen yang merawat pasien. Formulir rekam medis
dipisahkan menjadi formulir rekam medis rawat jalan, formulir rekam medis
gawat darurat, formulir rekam medis rawat inap, yang selanjutnya disimpan
secara terpisah (desentralisasi) menurut unit pelayanannya.

Kelebihan dari tipe SOMR yaitu;

a. Akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh
b. Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam
suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian
c. Pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan

Sedangkan kekurangan dari Tipe SOMR ini sendiri yaitu penentuan

seluruh masalah pasien dan tindakan berikutnya tak dapat disediakan dengan
cepat pada waktu tertentu karena data terbagi di beberapa unit pelayanan yang
diberikan bukan berdasarkan masalah / problem atau integrasi dari waktu
berikutnya Berkas rekam medis model SOMR disusun berdasarkan sumber
atau asal usul dari data tersebut. Misalnya, hasil pemeriksaan fisik terkumpul
dalam lembar pemeriksaan fisik. Hasil-hasil laboratorium dikelompokkan
dalam kelompok laboratorium, catatan perkembangan yang dibuat dokter
dikelompokkan dalam lembar-lembar sejenis, dan seterusnya. Masing-masing
kelompok sumber tersebut disusun tersendiri dan menurut urutan tanggal
 sesuai dengan masa perawatan pasien dalam satu episode terkait. Jadi, untuk
memperoleh gambaran kondisi pasien pada suatu tanggal, harus mencari
informasi dari kelompok-kelompok sumber data pada tanggal tersebut.

2. Problem Oriented Medical Record (POMR)

POMR diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD tahun 1960. POMR
merupakan suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan
pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. POMR
dikelompokan menjadi 4 (empat) bagian yaitu;
a. Data Base (Data Dasar)
b. Problem List (Daftar Masalah)
c. Inisial Plan ( Rencana Awal)
d. Progress Note ( Catatan Pengembangan)

Data dasar (Data Base) yang harus ada pada setiap pasien diantaranya
Keluhan utama, penyakit yang ada sekarang ini, data sosial yan terkait,
riwayat penyakit dan kondisi dari sistem tubuh, pemeriksaan fisik, data dasar
laboratorium. Adanya daftar masalah (problem list) merupakan kunci utama
dalam model ini. Setiap masalah diberi nomor kode khusus. Setiap laporan
dan informasi klinis yang berkaitan dengan suatu masalah akan ditempatkan
pada nomor masalah yang sama. Selain daftar masalah, POMR juga
dilengkapi dengan data pendukung tentang pasien, rencana pelayanan awal
(initial care plan) dan catatan perkembangan (progress notes).
isi dari berkas rekam medis model POMR serupa dengan model SOMR
yaitu memiliki informasi tentang:
a. Keluhan Utama
b. Riwayat pasien saat ini
c. Riwayat Sosial
d. Riwayat Medis
e. Hasil Pemeriksaan Fisik
f. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik dan lain-lain.

3. Integrated Medical Record (IMR)

IMR merupakan teknik pendokumentasian data dari berbagai sumber
secara saling berkaitan dan tersusun urut. Kelebihan metode ini yaitu dapat
 dilakukan penelusuran pemberian pelayanan dan pengobatan pasien dengan
lebih mudah. Namun kekurangannya adalah masih cukup sulit untuk
membandingkan informasi yang berhubungan antara satu masalah dengan
lainnya dalam model IMR ini.
Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan
dijadikan satu. Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan
fisik, catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan
perkembangan, laporan konsultasi, dll. Formulir- formulir untuk setiap jangka
waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.
Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama, contoh :
tingkat gula darah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh
data terdapat pada bagian yang terpisah. Adapun Keuntungan dari IMR ini
yaitu perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh
catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan
kesehatan bekerja secara tim. Sedangkan kerugian daripada IMR ini yaitu
hanya 1 orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien
pada satu waktu, sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan kecuali catatan
yang biasanya ada identitas dari pencatat, dan dokter sering merasa catatan
hanya menitikberatkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi
lain yang memberikan pelayanan kepada pasien.

I. Isi Rekam Medis

Dalam perkembangannya rekam medis terbagi dalam dua jenis praktek.
Pada praktek rekaman tradisional, bentuk rekaman dilaksanakan melalui media
‘kertas’ sedangkan pada praktek modern (Abad ke 21) orientasi pengelolaan
berbasis pada informasi yang dilakukan melalui komputer dan disebut
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) Dalam praktek manajemen rekam
kesehatan secara tradisional pengumpulan data dilakukan melalui format kertas
serta disimpan dalam map (folder). Sementara, praktek profesi di era modern
mengumpulkan, menyimpan dan menganalisis data/informasi melalui sistem
rekam kesehatan elektronik (RKE) yang interakif.
Dalam ‘rekaman kertas’ ataupun ‘komputerisasi’, isi rekam medis dibagi
dalam DATA ADMINISTRATIF dan DATA KLINIS, sedangkan isi
(data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan
(pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat) bentuk klasifikasi
jenis pelayanan (umum atau khusus); serta bentuk status kepemilikan sarana
pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/daerah).
a. Data Administratif
Data administratif meliputi data demografi, keuangan (financial) dan
data/informasi lain yang berhubungan dengan pasien, misalnya tentang
pernyataan pasien untuk menerima atau menolak suatu rencana medis,
pernyataan pasien tentang pemberian hak kuasa (autorisasi), dan juga
pernyataan tentang kerahasiaan (konfidensialitas) informasi medis pasien.
Lembar data administratif ini biasanya ditempatkan sebagai lembar awal
dalam berkas rekam medis pasien. Data administratif setidaknya mencakup
beberapa hal, diantaranya :
1) Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/ marga/she). Aturan penulisan nama lengkap ini disusun
tersendiri dan menjadi acuan dalam penulisan nama lengkap pasien
dalam lembar-lembar rekam medis;
2) Nomor rekam medis dan nomor identitas lainnya (misalnya nomor
asuransi);

3) Alamat lengkap (nama jalan/gang/blok, nomor rumah, wilayah, kota,

dan kode pos);

4) Tanggal lahir (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran;

5) Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki);

6) Status pernikahan (belum menikah, menikah, janda, duda);

7) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat

dihubungi

8) Tanggal dan waktu saat terdaftar di tempat penerimaan pasien

rawat inap/ rawat jalan/gawat darurat;
9) Nama dan identitas lain dari sarana pelayanan kesehatan, misalnya
rumah sakit (umumnya tercantum pada bagian atas formulir).

Data demografi ini selain sebagai sumber informasi untuk

menghubungi dan mengenali pasien, dapat juga digunakan sebagai basis
data untuk kebutuhan statistik, riset dan perencanaan manajemen. Selain
data demografi, data administratif lainnya adalah data keuangan
(financial). Data finansial umumnya berisi data nomor asuransi yang
 digunakan untuk pertanggungan pembiayaan pasien. Mengenai lembar-
lembar formulir yang berisi pernyataan pasien tentang pemberian izin
terhadap rencana tindakan medis, rencana penempatan dalam suatu kelas
ruang perawatan dan izin penggunaan informasi dalam rekam medisnya
untuk berbagai keperluan, biasanya formulir ini sudah disediakan oleh
sarana pelayanan kesehatan dan tinggal diisi dan ditandatangani oleh
pasien atau walinya. Aturan mengenai pengisian dan penandatanganan
formulir-formulir pernyataan ini mengikuti peraturan perundang-undangan
yang telah ditetapkan oleh pemerintah. Umumnya data administratif adalah
data yang dapat dihubungkan dengan pasien dan digunakan bagi
kepentingan administratif, regulasi, pelaksanaan pelayanan kesehatan dan
pembayaran.

b. Data Klinis
Data klinis dapat diartikan sebagai data yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien. Dari runtutan
"cerita" dalam lembar-lembar yang berisi data klinis inilah dapat diambil
informasi untuk berbagai kebutuhan, terutama yang berkaitan langsung
dengan pelayanan terhadap pasien. Data klinis didapatkan dan segera dicatat
sejak dari melihat pasien (inspeksi), mewawancarai pasien (auto anamnesa)
atau wakil/ pendampingnya (allo anamnesa), pemeriksaan fisik (secara
meraba/palpasi, mengetuk/perkusi, mendengarkan/auskultasi), dan berbagai
pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, gizi, konsultasi spesialis
bagian lain, dan sebagainya). Masing-masing data tersebut di atas dicatat
dalam lembar-lembar formulir yang telah tersedia. Jadi data klinis umumnya
terdapat dalam lembar formulir berikut ini.
1) Formulir anamnesis, berisi:

a) Riwayat penyakit/operasi/trauma yang pernah diderita;

b) Riwayat dan kondisi penyakit yang sedang dikeluhkan saat ini;

c) Riwayat penyakit serupa atau yang terkait dalam keluarga
2) Formulir pemeriksaan

Formulir pemeriksaan fisik berisi:

a) Keadaan umum;
b) Tanda vital: tekanan darah, suhu, pernafasan;

c) Pemeriksaan terhadap organ/sistem yang terkait langsung atau

secara tidak langsung dengan kondisi saat ini. Pemeriksaan ini bisa
meliputi dari kepala, leher, dada, perut, anggota gerak atas/bawah,
sistem rangka dan otot (musculoskeletal), sistem jantung & aliran
darah (cardiovaskular), sistem pernafasan (respirasi), sistem
pencernaan (digestif), sistem perkemihan (urinaria), sistem kelamin
(reproduksi), sistem saraf (nervous), sistem kelenjar (endokrin).
d) Formulir konsultasi (terhadap tenaga kesehatan sebidang yang
dianggap lebih mampu atau terhadap spesialis bidang lain yang
dianggap terkait);
e) Formulir pemeriksaan laboratorium;

f) Formulir pemeriksaan radiologi;

g) Formulir pemeriksaan/tindakan penunjang lainnya (misalnya

fisioterapi, terapi wicara, terapi okupasi, kejiwaan/ psikiatri, dan
sebagainya);
h) Formulir laporan hasil suatu tindakan (misalnya laporan operasi,
laporan persalinan, laporan kematian, laporan
pemasangan/pelepasan alat bantu, dan sebagainya);
i) Formulir perintah atau rencana tindakan dokter;

j) Formulir catatan perkembangan kondisi pasien (progress notes);

k) Formulir ringkasan masuk dan keluar;

l) Formulir resume medis; dan sebagainya.