1

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi meningkat dengan cepat.

Kemajuan teknologi yang sangat pesat ini menyebabkan pengaruh sangat besar
pada semua bidang, yaitu dapat kita lihat pada suatu instansi pelayanan kesehatan
dalam mengolah data. Instansi yang menggunakan teknologi komputer untuk
mendapatkan informasi yang diperlukan dalam menyampaikan atau mengirim
data dalam bentuk informasi kepada aparatur pemerintahan dalam hal ini
Departemen Kesehatan, Dinas kesehatan maupun masyarakat luas. Hal ini harus
didukung oleh perkembangan peralatan elektronika, seperti komputer dan
software-software pendukung, khususnya di bidang informasi.

Rumah Sakit adalah salah satu pelaksana teknis pelayanan kesehatan yang
terlibat langsung dalam pengelolaan Rekam Medis. Upaya mampu melaksanakan
aturan-aturan yang telah digariskan dalam sistem kesehatan nasional. Pada
umumnya setiap Rumah Sakit telah melaksanakan pencatatan data pasien pada
berkas Rekam Medis, hanya saja belum dilaksanakan dengan baik atau belum
mengikuti sistem informasi yang benar. Penataannya masih tergantung pada
kemauan atau selera pimpinan masing-masing Rumah Sakit.

Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1960 tentang wajib simpan

rahasia, bahwa kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan
rahasia kedokteran, termasuk berkas Rekam Medis. Kemudian pada tahun 1972
dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 034/Birhup/1972 ada
kejelasan bagi Rumah Sakit, yang menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan Medical Record.

Pada umumnya tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar setiap

Rumah Sakit dapat menyelenggarakan Rekam Medis yang baik. Peraturan
Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis/Medical Record ditegaskan agar semua tenaga medis dan para medis di
rumah sakit yang terlibat di dalamnya dapat menyelenggarakan Rekam Medis
dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang digariskan. Hal ini sesuai
dengan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record

1
di Rumah Sakit. Salah satu cara yang digunakan untuk melakukan pencatatan
data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas medis.

Rekam Medis merupakan bukti tertulis atas segala tindakan yang telah
diberikan kepada pasien dan dapat melindungi kepentingan hukum baik untuk
pasien, dokter, rumah sakit, maupun tenaga kesehatan lainnya. Sistem informasi
manajemen rumah sakit juga mempunyai peranan yang sangat penting karena
merupakan sumber informasi. Informasi yang cepat, lengkap dan akurat
merupakan salah satu kunci suksesnya suatu Rumah Sakit didalam memberikan
pelayanan publik, agar tertata dengan rapih dan baik.

Penyelenggaraan Rekam Medis ( RM ) merupakan proses kegiatan yang

dimulai saat pasien diterima di rumah sakit, sampai dengan pencatatan data medis
( entry data) selama pasien itu mendapat pelayanan medis. Kegiatan dilanjutkan
dengan penanganan Rekam Medis yang meliputi penyimpanan dan pengeluaran
untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.

Munculnya transformasi paradigma Rekam Medis dari tradisional menjadi

manajemen kesehatan pada pertengahan tahun 1990-an merupakan reformasi baru
dibidang informasi kesehatan yang dipicu oleh modernisasi perkembangan
teknologi informasi & komunikasi. Pengelolaan Rekam Medis dengan format
rekamam pada kertas ( paper - based record ) menjadi rekam kesehatan yang
berazaskan pada butiran informasi berbasis komputer ( computer – based
information ) yaitu Rekam Medis yang berbasis pada informasi dengan
menerapkan teknologi informasi kesehatan . Perekam Medis dan Informasi
kesehatan dan yang profesional wajib memberikan pelayanan yang berkualitas
sesuai dengan standar kompetensi dan kode etik profesi.

Perubahan Paradigma rekam medis menjadi Manjemen Informasi

Kesehatan dengan ruang lingkup pelayanan informasi kesehatan , menuntut
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (Kemenkes Nomor : 377/
Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan dan informasi kesehatan) harus ditingkatkan disetiap fasilitas
kesehatan.
Bagaimana menjalankan visi dan misi masyarakat mandiri hidup sehat bila
deteksi dini hari penyajian informasi awal tidak cepat dan tepat dikelola melalui

2
 sistem informasi kesehatan terpadu. Pelayanan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan ( RMIK ) adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional
yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan
kesehatan, administrator dan manajemen pada sarana layanan kesehatan dan
instansi lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu pengetahuan teknologi
Rekam Medis (sistesa ilmu sosial, epidemiologi, terminologi medis biostatistik,
prinsip hukum medis dan teknologi informasi).

Dari sejumlah fasilitas pelayanan diantaranya yang sangat penting adalah

mengenai bagaimana cara kerja pegawai medis dalam menggunakan SIMRS. Hal
ini cukuplah beralasan karena sistem informasi rumah sakit inilah satu cara
melayani pasien di dalam mengurus segala kepentingan pasien maupun bagian
administrasi rumah sakit. SIMRS adalah suatu tatanan yang berurusan dengan
pengumpulan data pasien, pengolahan data pasien, penyajian informasi, analisa
dan penyimpulan informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit. Maka
dengan SIMRS yang menggunakan sistem komputerisasi di dalam
mengaplikasikan segala data-data akan menjadi lebih mudah dikerjakan, sehingga
pencatatan data lebih cepat, akurat dan efisien. Sehingga dapat mengurangi waktu
pengerjaan dan menghindari kesalahan-kesalahan yang diakibatkan kesalahan
dalam pencatatan data-data pasien. Rekam medis mempunyai pengertian yang
sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.

Penanganan rekam medis meliputi penyelenggaraan penyimpaan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Rumah Sakit
Katolik Bhakti Wara mempunyai unit rekam medis yang merupakan salah satu
sumber informasi, semua itu masih berjalan secara manual dalam
mengidentifikasikan pasien, pemberian diagnosa terhadap pasien dan pelaporan
data pasien terutama pada unit rawat jalan. Sehingga membuat pelayanan kepada
pasien menjadi lambat. Untuk mempercepat proses tersebut, maka dibangunlah
sebuah SIMRS pada Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang.

B. TUJUAN

1. Tujuan Rekam Medis

3
 Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah
Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan
rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam
medis itu sendiri.

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b) Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan
di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
e) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari

4
 kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai
g) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung / dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
1. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
Pangkalpinang meliputi manajemen rekam medis dan admission (TPPRI) &
registrasi (TPPRJ).
2. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk

5
 menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi,
Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED
AIR).
3. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan
sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam
medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman oleh pasien
atau untuk keperluan lainnya.

6
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Katolik Bhakti
Wara Pangkalpinang yang terdiri dari koding, indeksing, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis, pelaporan rekam
medis dan retensi rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”.
3. Admisssion (TPPRI)
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi (TPPRJ)
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. ICD X dan ICD 9 CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan
maupun rawat inap, dan ICD 9 CM untuk mengkode prosedur atau tindakan
medis.
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
7. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang
di pinjam.
8. SEP dan SJP
Adalah Surat Egibilitas Peserta BPJS kesehatan dan Surat Jaminan Peserta
yang di print out untuk kelengkapan bahwa pasien mendapat pelayanan di
rumah sakit. Aplikasi V-Klaim berasal dari pihak BPJS kesehatan, sedangkan
SJP dari internal rumah sakit.
9. Ina Cbg’s
Adalah aplikasi dari tim tarif Kemenkes (NCC) yang didownload oleh rumah
sakit untuk proses pengklaiman pelayanan pasien JKN dalam aplikasi E-
Klaim.

7
E. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang
adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan Landasan
Hukum yang terbaru (up to date) sebagai berikut:
1. Undang-undang Nomor 36 Tentang Kesehatan tahun 2009.
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan (pasal 11
poin j Tenaga Keteknisian Medis yang didalamnya termasuk tenaga perekam
Medis).
4. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yang
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis
dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
4.1. Jenis dan Isi Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik (PERMENKES 269/2008) yaitu :
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit

8
 d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4.2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di
lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam
medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu
petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis
di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya
timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.

9
 Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan
yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat
catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah
sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik
buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan
kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi
para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan kesehatan kepada pasien. :
a) Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan
dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang
peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit Katolik
Bhakti Wara Pangkalpinang.
b) Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu
dapat dibutuhkan oleh pasien..
c) Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam
medis.
d) Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati
berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian
berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara
pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan
demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan
pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang
dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

10
 Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter
rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap
memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai
penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman
yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas
asli, kecuali untuk resep obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,

polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang
pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum.
Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat
dikeluarkan bagi berbagai maksud / kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada
maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien,
dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak
Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat
sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung
jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat
dan sesudah pasien pulang.
4.3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari
rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep
kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi
masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan
dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi

11
dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau
wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu
diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain
dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas
(nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak
mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam
lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk
dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun
apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal
ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi
tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu
berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar
terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

12
 Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam
medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10
tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang
bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan
dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu
yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada
waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal
1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan & orang lain
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan

5. Permenkes RI No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran.
5.1. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Persetujuan Tindakan Medik / Informed Consent adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila
pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan
keputusan hak tersebut pada pasien.

13
 Di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang hal
mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2
cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a) Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui
usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit.
Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
b) Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap
apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal
dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien
akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan
diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan
dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul
maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan
(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah
pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di
tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis
umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya
suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya
pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES No:290/Men.Kes/Per/III/2008 pada

pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi
harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan.

14
 Dan pada bagian kedua pasal 7 disebutkan informasi tentang
tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang
akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-
kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan
dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir
dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan
kepada suami / isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini
diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya
otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi /
pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang
yang berhak.
Pelaksanaan otopsi ke rumah sakit rujukan yaitu RSUD Depati
Hamzah di Kota Pangkalpinang. Berkas dari pasien yang akan diotopsi
harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a) Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya
terdapat tanda tangan keluarga pasien
b) Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu,
kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan
lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari
berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur
yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka
dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh
pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab
untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping

15
 adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima.
Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka
pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan
resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin
bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk
menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka
Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan
tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.

5.2. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat

Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi
dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang
dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf
medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien,
lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta
informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting
dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijakan
dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat
selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh
karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa
dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi
untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa
isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang yang
membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal
(identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka
diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan

16
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang
pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu
badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas
rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi
yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian
informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hal tersebut.” Pada saat ini
makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantaranya ada asuransi kesehatan, kecelakaan, pengobatan asuransi
tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari
pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh
informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini
hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa / persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi
persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh
yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa,
dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien
tersebut masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Panitia

Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan
tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit
maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan Instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi
yang berkaitan dengan rekam medis.

17
 Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan
pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan
oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit
tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan
rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan
pasien.
3. Para dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan unit Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya.
4. Andaikan ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, tentang
diagnosa medis yang tidak jelas bisa langsung dikonsultasikan
dengan dokter DPJP.
5. Salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus
dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
6. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis
dari pihak rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari kasus dengan keluarga atau wali pasien
yang mempunyai kepentingan yang sah).
7. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
8. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
9. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas
merawatnya.
10. Permohonan secara lisan, untuk permintaan informasi medis
sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.
11. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika
pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga
terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat

18
 kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang
yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas
rekam medis tersebut.
12. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
13. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari
rumah sakit lain yang menerangkan bahwa si pasien sekarang
dalam perawatan mereka.
14. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan
yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
15. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis,
tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam
medis di Ruang Perawatan.
16. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit ,
kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan rumah sakit
17. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan
untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit.
18. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan
dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
19. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan
segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima
salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim
minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

19
 20. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang
pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan
tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi
indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

5.3. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai
bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi
lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya
bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata
untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum
berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,
pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah
sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai
bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu
tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam
satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di
dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit
yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima
perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang
diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.

20
 Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan
kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam
medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis
yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap
rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan
untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah
keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus,
tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan
kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kepala
Instalasi Rekam Medis harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis
harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.

6. Kebijakan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara

Pangkalpinang nomor : M.00.19/SK/DIR/III/2019

21
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang
tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu
proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan
ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk
mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS Bhakti

Wara adalah sebagai berikut :

22
 Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Katolik Bhakti
Wara Pangkalpinang
Sertifikat /
Masa Kualifikasi
No Nama Jabatan Pendidikan
kerja Formal
Non Formal
Karu. Instalasi Diatas D III Rekam Medis (Pelatihan ICD 10 +
Rekam Medis 10 th Pengalaman Kerja Pelatihan Pelaporan
1
minimal 5 tahun RS + Customer
Service
(Pelatihan ICD 10 +
Koordinator Diatas DIII Rekam Medis /
Pelatihan Pelaporan
2 Rekam Medis & 10 th SLTA Plus Pengalaman
TPP Kerja minimal 3 tahun ) RS + Customer
Service

Diatas Customer Service

Staf Admission SLTA
3
(TPPRI) 5 th

Diatas Customer Service

Staf Registrasi SLTA
4
(TPPRJ) 5 th

Staf Assembling DIII Rekam Medis / Pelatihan ICD 10

Diatas
5 dan Indeks Kode SLTA
5 th
Penyakit

Staf Penyimpanan SLTA (Pelatihan Rekam

Diatas
6 dan Distribusi Medis)
5 th
Berkas RM

Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / (Pelatihan Pelaporan

Diatas
7 Pelaporan Rumah SLTA RS, ICD dan Statistik
5 th
Sakit RS)

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang
berjumlah 9 (sembilan) orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi
rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Manajemen Rekam Medis dan
Admisi (Tempat Pendaftaran Pasien)
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang
dikepalai oleh seorang kepala ruang dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang

23
sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian
SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Manajemen Rekam Medis
Manajemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling, Koding diagnosa penyakit, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis dan Retensi
c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis

KUALIFIKASI Waktu JML

NAMA JABATAN
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Koordinator
(Pelatihan ICD 10, Pelaporan, 1 Shift 1
Rekam Medis
CS)
Staf Assembling dan
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Koder, Indeks Kode 1 Shift
(Pelatihan ICD 10)
Penyakit
Staf Penyimpanan,
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Distribusi dan 1 Shift
(Pelatihan Rekam Medis)
Retensi Berkas RM
Staf Statistik dan
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Pelaporan Rumah 1 Shift
(Pelatihan Pelaporan RS)
Sakit
Jumlah 2

2. Admisi/TPP (Registrasi Dan Admission)

Tabel Distribusi SDM TPP (Registrasi & Admission)

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
SLTA Plus (Pelatihan Customer
Koordinator Admisi 1 Shift 1
Service)
Staf TPP RI SLTA Plus (Pelatihan Customer
3 Shift 4
Service)

24
 Staf TPP RJ SLTA Plus (Pelatihan Customer
3 Shift 2
Service)

Jumlah 7

C. Pengaturan Jaga
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang
berjumlah 9 (sembilan) orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi
rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Manajemen Rekam Medis dan
Admisi (Tempat Pendaftaran Pasien)
Untuk Manajemen Rekam Medis diberlakukan 1 (satu) shift, dengan jumlah
personel sebanyak 2 orang, sedangkan untuk kegiatan Admisi diberlakukan 3
shift dengan personel 7 orang dengan rincian sebagai berikut : 3 orang shift pagi,
2 orang shift sore dan 1 orang shift malam.

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

2
2
2

2
2

2
2

3 3 3 3 3

7
4
4

45
6 Ruang Casemix

8
8
25
 Keterangan :
1. Meja pendaftaran pasien
2. Rak penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan
3. Rak penyimpanan berkas rekam medis rawat inap
4. Meja pengembalian berkas rekam medis
5. Meja kepala instalasi rekam medis
6. Meja pengelolahan rekam medis
7. Lemari penyimpanan arsip
8. Rak penyimpanan berkas rekam medis in aktif

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

NO Nama alat Jumlah Kondisi Keterangan

1 Komputer 2 set Baik -

Rak penyimpanan berkas
2
RM Ranap :
Belum selesai 100
a. Rak besi rakitan 4 buah Baik
%
b. Rak kayu 4 buah Baik -
Rak penyimpanan berkas
3
RM Rajal :
a. Rak Besi Rakitan 4 buah Baik
b. Rak kayu 3 buah Baik
3 Meja kerja 2 buah Baik
4 Lemari penyimpanan arsip 1 buah Baik
5 Kursi kerja 2 buah Baik
6 Telepon 1 buah Baik
7 Dispenser isolasi 1 buah Baik
8 perfurator 1 buah Baik
9 Stapless / hecter 3 buah Baik 2 kecil, 1 besar
10 Traser petunjuk RM 50 lembar Baik
11 Jam Dinding 1 buah Baik

26
 Pengatur Suhu ruangan
12 2 buah Baik
( AC )
13 Kipas angin 2 buah Baik
14 Kursi plastik 3 buah Baik
15 Tangga lipat 1 buah Baik
16 Printer 1 buah Baik
Buku ICD X (Kode
17 1 set Baik
Penyakit)
Buku ICD 9 (Kode
18 1 buah Baik
Tindakan)
19 APAR 1 buah Baik
20 Tempat Sampah 1 buah Baik

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission dan Registrasi

NO Nama alat Jumlah Kondisi Keterangan

1 Komputer 3 set Baik -

2 Printer :
1) Printer biasa 1 unit Baik
2) Printer scanner 1 unit Baik
4 Kursi 4 buah Baik
5 Telepon 2 unit Baik
6 Meja Pendaftaran 1 set Baik
7 perfurator 2 buah Baik
8 Rak laci kecil 4 buah Baik
9 Stapless 3 buah Baik
10 Botol handwash + isi 1 buah Baik
11 Jam dinding 1 buah Baik
12 Filing Cabinet 1 buah Baik
13 Kipas angin 1 buah baik

27
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Katolik
Bhakti Wara Pangkalpinang. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali
yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan
bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara
melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap
yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a) Pasien berobat jalan dengan tujuan ke poliklinik.
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit
Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah Sakit
Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS

28
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan di Admisi ( TPPRJ )

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam
medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien dan juga akan
mendapat kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal yang harus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
Pangkalpinang, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat
inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1. Pasien boleh langsung pulang.
2. Pasien disarankan kontrol ulang untuk datang kembali pada hari dan
tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali, harus lapor kembali ke bagian admisi / TPP.
3. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
4. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar rawat inap atau rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa
berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika
pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.

2. Pasien lama
Pasien lama datang ke admisi / TPP dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat.
Pasien ini dapat dibedakan :
1. Pasien yang datang atas kemauan sendiri
2. Pasien yang datang dengan perjanjian kontrol ulang
Baik pasien datang atas kemauan sendiri maupun pasien yang datang
dengan perjanjian kontrol ulang, akan mendapat pelayanan di admisi / TPP
untuk melakukan registrasi. Setelah selesai melakukan registrasi, pasien

29
 dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dimaksud, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas pendaftraran ke bagian penyimpanan
berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien
akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

3. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya.
Pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di admisi / TPP untuk pasien baru
maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
1. Pasien bisa langsung pulang.
2. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
3. Pasien harus dirawat.
Pendaftaran pasien gawat darurat yang harus dirawat :
a) Jika pasien sudah ditangani / dilayani, petugas IGD mendatangi
penanggung jawab / keluarga untuk melakukan proses pendaftaran
pasien di admisi / TPP.
b) Petugas rekam medis di admisi mengecek data identitas di komputer
untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di Rumah
Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang.
c) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke IGD dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
d) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit
Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang maka diberikan nomor rekam
medis baru.
e) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
observasi di IGD sementara sambil menunggu tempat tidur kosong
dari ruang perawatan.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( TPP RI )

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di admisi/TPP. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien
yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1) Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.

30
2) Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
3) Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien, 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu :
1) Petugas yang kompeten.
2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
3) Ruang kerja yang menyenangkan.
4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya

dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1) Admisi sebagai tempat penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang.
2) Admisi sebagai tempat penerimaan pasien harus segera memberitahukan unit-
unit lain terutama unit yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang pasien untuk dirawat.
3) Semua unit harus memberitahukan ke admisi / penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4) Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam serta harus disimpan
oleh semua unit perawatan selama pasien dirawat.
5) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Katolik Bhakti
Wara Pangkalpinang.
2) Sedapat mungkin pasien diterima di admisi / TPP pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3) Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.

31
4) Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5) Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk rumah sakit dan dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat
dapat menanyakan pada petugas admisi / TPP apakah ruangan yang diperlukan
sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di TPP.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan dan Tata Tertib selama pasien dirawat.
- Persetujuan umum (General Consent)
(3) Dibuatkan lembar masuk dan keluar yang berisi data identitas sosial
penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter
(4) Dipasangkan gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin oleh perawat IGD
jika pasien masuk melalui IGD dan oleh perawat ruangan jika pasien masuk
melalui poliklinik / IRJ. Gelang tersebut berisi :
- Nama lengkap pasien
- Tangal lahir / Umur pasien
- Nomor rekam medis

32
 (5) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas Admisi / TPP mencari nomor rekam medis pada program
komputer kemudian mengambil berkas rekam medis di ruang penyimpanan.
(6) Petugas admisi Rawat Inap segera menghubungi petugas di ruang
keperawatan untuk konfirmasi ketersediaan kamar perawatan.
(7) Selesai proses administrasi, pasien dijemput petugas perawatan keruang
perawatan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
1. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri.
2. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan
atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base
adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian,
nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
1) Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih.
2) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
3) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah).

33
 4) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka nama
keluarga / marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
3) Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang
disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “
sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang
apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap,
kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pelayanan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah
berkunjung ke Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang. Seorang
pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
Pangkalpinang sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang
telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah
mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan
nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada
rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan rekam medis yang makin tebal.

34
 Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang.
Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya :
Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk disimpan secara elektronik,
dengan menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih
rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
Pangkalpinang membuat satu “ bank nomor” terdiri dari delapan angka,
menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 00000001 sampai dengan 99999999. Bank nomor
dikeluarkan oleh petugas rekam medis melalui sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada halaman depan sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam
medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dengan menggunakan cap
manual angka atau dapat ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2) Warna Map Rekam Medis
Ada beberapa warna sampul rekam medis yang digunakan di Rumah Sakit
Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang, yaitu:
warna merah untuk pasien rawat inap Spesialis Kebidanan / obgyn
warna kuning untuk pasien rawat inap Spesialis Anak
warna ungu untuk pasien rawat inap Spesialis Saraf
warna hijau ______ untuk pasien rawat inap Spesialis Dalam
warna orange untuk pasien rawat jalan dan IGD

35
 warna biru _ ______ untuk pasien rawat inap Spesialis bedah dan ortopedi
warna putih ________ untuk pasien bayi yang baru lahir
3) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam
medis pasien di sudut kanan atas sesuai dengan warna yang telah ditetapkan
dengan ketentuan sebagai berikut :
 Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
 Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
 Warna Biru untuk pasien dengan diagnosis TBC
 Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA
 Warna Orange untuk pasien dengan diagnosis Flu burung, SARS, Virus
lainnya
4) Stiker Alergi
Diberi stiker alergi untuk pasien dengan alergi tertentu
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
5) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
6) Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map akan ditulis oleh petugas rekam medis tahun kunjungan terakhir
pasien berobat sehingga petugas dapat melihat tahun berapa pasien berobat
terakhir.
7) Tempat Menuliskan / Menempelkan Stiker Nama Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan / menempelkan stiker nama pasien pada
halaman depan rekam medis.

E. Pengambilan dan Penyimpanan Rekam Medis

1. Pengambilan Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun poliklinik spesialis setiap hari pada jam tertentu
dapat dilakukan melalui telepon internal, petugas harus menulis dengan benar
dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari unit lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke unit rekam medis.
Surat permintaan berbentuk buku ekspedisi yang berisi nama peminjam,
untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien,
umur, tanggal rawat, kelas/kamar. Buku ekspedisi tersebut ditandatangani dan
ditulis nama orang yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali buku

36
 ekspedisi diberi tanda conteng disertai tanggal kembali yang artinya rekam
medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Katolik Bhakti
Wara Pangkalpinang adalah sistem desentralisasi, yaitu penyimpanan
berkas rekam medis rawat jalan terpisah dengan berkas rekam medis rawat
inap dan disimpan dalam ruangan yang berbeda.
Kebaikan dari sistem desentralisasi adalah :
1) Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat
2) Memanfaatkan dengan baik keterbatasan ruangan penyimpanan
3) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangan dari sistem desentralisasi adalah :
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruang lebih banyak
b. Sistem Penjajaran Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap dan
IGD di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang menganut
Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing) dengan pengelolaan
dan penyimpanan Desentralisasi. Sistem penyimpanan secara
desentralisasi dimaksudkan agar beban kerja yang dilaksanakan petugas
lebih ringan mengingat keterbatasannya jumlah pegawai yang ada di
instalasi rekam medis sehingga dapat mengefisisensi waktu agar pasien
mendapatkan pelayanan lebih cepat. Walaupun dengan system
desentralisasi ini biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruang lebih
banyak.
Sistem yang digunakan adalah nomor langsung yaitu suatu sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan
mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung
nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Terdapat nomor dengan 8
(delapan) angka, untuk pasien rawat inap rawat jalan dan gawat maka
dalam sistem penyimpanannya setiap nomor R.M. dikelompokkan menjadi
4 kelompok angka, dan masing-masing kelompok terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok angka (2 angka) yang terletak paling kiri
dan kedua, ketiga adalah kelompok angka (2 angka) yang terletak
ditengah-tengah dan angka keempat adalah kelompok angka (2 angk ) yang
terletak paling kanan.

37
 Contoh: 00073100

00 07 31 00
Angka pertama - Angka kedua Angka ketiga Angka keempat
(primary- secondary digits) (tertiary digits) (fourty digits )

Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan kedua
sehingga berkas rekam medis tersebut akan dikelompokkan menurut
kelompok angka-angka tersebut.
Penyimpanan dengan sistem ini dapat mencegah kekeliruan karena selain
petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja waktu
memasukkan berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan
Mengacu pada permenkes 269/Menkes/Per/III/2008, Bab 4, Pasal 8
tentang:
lama penyimpanan rekam medis ( RM ) sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat, maka saat
ini dokumen rekam medis ( DRM ) di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
disimpan selama 5 tahun dan diretensi ke ruang penyimpanan rekam
medis in aktif selama 2 tahun lagi, dokumen dapat dimusnahkan.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan:
3.1. Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif :
Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif di Rumah Sakit Katolik
Bhakti Wara Pangkalpinang terbagi menjadi 2 (dua), yaitu ruang
penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat jalan yang berukuran 5 m
x 5 m dan ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat inap yang
berukuran 7 m x 5 m.
Untuk menjaga agar berkas rekam medis tidak cepat rusak dan aman
dilengkapi dengan :
a. Air Conditioner (AC) untuk mengatur suhu udara agar berkas
rekam medis tidak cepat rusak dan berdebu.
b. Diberi penerangan yang cukup sehingga mudah dalam
penyimpanan dan pencarian berkas rekam medis.
c. Ruang penyimpanan berkas rekam medis tersendiri dan terkunci,
hanya Petugas rekam medis yang boleh masuk ruangan tersebut.
3.2 Ruang penyimpanan berkas rekam medis in aktif :

38
 Ruang penyimpanan berkas rekam medis in aktif ditata sedemikian rupa
sehingga apabila sewaktu-waktu diperlukan berkas rekam medis dapat
dicari dengan mudah dan cepat.
Ruangan berkas rekam medis in aktif dilengkapi dengan penerangan
yang cukup dan dijaga kebersihannya. Ruangan tersebut digabungkan
dengan ruangan manajemen rekam medis dan terkunci. Untuk menjaga
keselamatan dan keamanan berkas rekam medis tersebut hanya petugas
rekam medis yang boleh masuk.
4. Sampul Pelindung Berkas Rekam
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
Pangkalpinang adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan
penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada
map. Map penyimpan dapat dipesan sesuai warna yang dibutuhkan. Nomor
harus jelas tertulis pada setiap map dengan menggunakan spidol hitam.

F. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang sebagai salah satu
sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun
rawat inap wajib membuat rekam medis,
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/III/2008, tentang Rekam
Medis
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan
rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Katolik Bhakti
Wara Pangkalpinang , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien
selama pasien itu mendapatkKan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

39
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data
pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data
medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien
telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah
dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya,
seperti Rekam Medis, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
1. Mencatat secara tepat waktu;
2. Up to date;
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-
tele;
6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data
medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;

40
 c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
e. Buku Register Persalinan/Abortus;
f. Buku Register Pembedahan;
g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

b. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-
lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis.
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk lembaran yaitu
Lembaran Pemeriksaan Pasien (Rekam Medis Pasien Rawat Jalan)
dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan
yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, diagnosa dan terapi
dicatat didalamnya.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat pasien masuk yang
akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang

41
 diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data sosial pasien yang disimpan
harus jelas, terperinci dan lengkap, serta sesuai dengan data identitas
yang sah seperti KTP/SIM/Paspor, terdiri dari :
a. Nama lengkap pasien g. Status Perkawinan
b. Nomor rekam medis h. Nama ayah/ibu (suami/isteri)
c. Alamat i. Pekerjaan
d. Agama j. Orang yang dihubungi, bila
e. Jenis Kelamin terjadi sesuatu
f. Tanggal lahir/Umur k. Tanggal kunjungan poliklinik
yang pertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama

dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan
tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat identitas
pasien dan identitas pengantar pasien, Jam datang pasien, kiriman dari,
anamnese, pemeriksaan fisik, riwayat alergi, hasil pemeriksaan
laboratorium, diagnosis, Tindakan / terapi, evaluasi pengobatan dan
resume akhir.

c. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas
pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan
perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir
dan evaluasi pengobatan

42
 Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik / terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar;
b. Asesmen awal medis yang berisi anamneses, riwayat penyakit,
Pemeriksaan Fisik dan penunjang, diagnosis dan rencana
penatalaksanaan
c. Catatan perkembangan terntegrasi;
d. Catatan Perawat/Bidan;
e. Lembar edukasi
f. Lembaran Grafik;
g. Hasil Pemeriksaan Penunjang;
h. Resume Medis.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
a. Laporan Bedah dan Anastesi;
b. Riwayat Kehamilan;
c. Pengkajian Keperawatan/bidan (Dewasa, Kebidanan, Anak, Bayi
Baru Lahir);
d. Persetujuan Tindakan (informed consent);
e. Formulir Pemberian Edukasi;

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan
pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang
informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara
masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi
tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai
berikut:
a. Nama Pasien
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Pendidikan
e. Jenis Kelamin

43
 f. Agama
g. Alamat
h. Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
a. Status perkawinan;
b. Cara penerimaan pasien, melalui;
c. Cara masuk, dikirim oleh;
d. Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
e. Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
f. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
g. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
h. Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
i. Lama dirawat;
j. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
k. Operasi/Tindakan (jika ada):
l. Keadaan keluar; Cara keluar

2. Asesmen Medis Awal

Tujuan pokok data asesmen medis awal yang berisi
anamneses, pemeriksaan fisik, adalah untuk memberikan bahan
pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi
dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu
kesimpulan mengenai diagnosis. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi:
a. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta
pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
b. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
c. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.

44
 d. Alergi : Catatan tentang ada atau tidaknya riwayat alergi pada
seorang pasien dan penyebab alerginya.
e. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya
tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti
pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan
jari tangan/alat, mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.

3. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan ditulis

pada Lembar Perkembangan Pasien Terintegrasi
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini
tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis
harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari
dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.

45
 c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam
medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya
disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan
yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi
inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.

4. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat/bidan.
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri
pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien
untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk,
terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan
pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga
pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang
pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter
pemeriksa

5. Catatan Perawat / Bidan

Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan
untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan
yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan
ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini
adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang

46
 perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang
ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari
waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien.
Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan
banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan
sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat
hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.
Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna
sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi
pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
1) Tanggal dan Jam.
2) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
3) Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga
rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan

6. Asesmen Keperawatan

Asesmen adalah format ceklis untuk yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data pasien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan .

            Harapan dari asesmen keperawatan adalah mengetahui

perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan

47
 masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada pasien

7. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat.
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,
diet, dll

8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir

hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan
kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke
atas.
9. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan
Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy,
adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan
medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang
berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien
tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah
sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-
badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien,
misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang
bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi

48
 semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis
resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada
asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah
mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar
dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen
dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil
positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana,
perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan
sesudah Lembar Perjalanan Penyakit, dengan maksud memudahkan
dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien yang meninggal
tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

10. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.

49
 c. Pencatatan yang dibuat oleh dokter jaga, ditandatangani dan
menjadi tanggung jawab dokter yang merawat.
d. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
f. Catatan perawat yang dibuat oleh perawat jaga harus diketahui
oleh kepala ruangnya.

G. Pengolahan dan Analisa Data Rekam .Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun
jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam
medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
Cover -
Identitas pasien RM.RJ.01
PPRMJ RM.RJ.02
Asesmen awal rawat jalan RM.RJ.03
Asesmen ulang RM.RJ.04
General Consent RM.RJ.05
Catatan Edukasi RM.RJ.06

B. Urutan Penyusunan Berkas Rekam Medis

Cover -
Lembar identitas pasien RM.RI.01
Permintaan rawat inap RM.RI.02
Ringkasan masuk dan keluar RM.RI.03
General consent RM.RI 04A
Tata tertib pasien rawat inap RM.RI.04B
Surat pernyataan persetujuan penjamin kesehatan RM.RI.05A
Surat pernyataan permintaan pasien rawat inap RM.RI.05B

50
tanggungan perusahaan
Berita kronologis kejadian RM.RI.05C
Formulir persetujuan tindakan kedokteran RM.RI.05D
Informasi tentang sedasi anestesi RM.RI.05E
Form pencatatan DPJP RM.RI.06
Asesmen awal medis penyakit dalam RM.RI.07A
Asesmen awal medis bedah RM.RI.07B
Asesmen awal medis obgyn RM.RI.07C
Asesmen awal medis anak RM.RI.07D
Asesmen awal medis neonatus RM.RI.07E
Asesmen bayi baru lahir RM.RI.07F
Asesmen awal medis saraf RM.RI.07G
Asesmen keperawatan dewasa RM.RI.08A
Asesmen keperawatan anak RM.RI.08B
Asesmen keperawatan kebidanan ANC RM.RI.08C1
Asesmen keperawatan kebidanan INC RM.RI.08C2
Partograf RM.RI.08C3
Asesmen keperawatan kebidanan PNC RM.RI.08C4
Asesmen keperawatan neonatus RM.RI.08D
Inisiasi Menyusui Dini RM.RI.08E
Identifikasi bayi RM.RI.08F
Asesmen gizi anak RM.RI.09A
Asesmen gizi dewasa RM.RI.09B
Asesmen gizi obstetrik RM.RI.09C
Asesmen gizi neonatus RM.RI.09D
CPPT RM.RI.10A
Formulir catatan lengkap perintah lisan RM.RI.11B
Lembar konsultasi RM.RI.11
Lembar Hand over RM.RI.12
Lembar checklist persiapan operasi RM.RI.13A
Formulir penandaan lokasi operasi RM.RI.13B
Asesmen pra anestesi RM.RI.13C
Monitoring anestesi intra - operatif RM.RI.13D
Surgical Safety Checklist RM.RI.13E
Laporan pembedahan RM.RI.13F
Laporan perawatan pasien pasca operasi ke RR RM.RI.13G

51
 Pesanan sesudah operasi RM.RI.13H
Transfer pasien internal RM.RI.14
Pengkajian resiko jatuh Humpty Dumpty RM.RI.15A
Pengkajian resiko jatuh Skala Morse RM.RI.15B
Pengkajian resiko jatuh geriatri RM.RI.15C
Asesmen nyeri komprehensif RM.RI.16A
Asesmen nyeri ulang RM.RI.16B
Early warning system anak RM.RI.17A
Early warning system dewasa RM.RI.17B
Early warning system obgyn RM.RI.17C
Daftar pemberian obat RM.RI.18
Lembar balance cairan RM.RI.19A
Checklist transfuse darah RM.RI.19B
Monitoring darah RM.RI.19C
Grafik observasi ttv RM.RI.20A
Rencana asuhan keperawatan RM.RI.20B
Catatan keperawatan RM.RI.20C
Formulir observasi dan vital sign RM.RI.20D
Hasil pemeriksaan penunjang RM.RI.21A
Formulir observasi GDS RM.RI.22B
Asesmen geriatri RM.RI.23A
Asesmen kecanduan alkohol RM.RI.23B
Asesmen pasien dengan penyakit menular RM.RI.23C
Asesmen pasien dengan resiko korban kekerasan RM.RI.23D
Asesmen pasien terminal RM.RI.23E
Form MPP A RM.RI.24A
Form MPP B RM.RI.24B
Formulir edukasi pasien dan keluarga RM.RI.25
Discharge Summary RM.RI.26
Rujukan pasien eksternal RM.RI.27A
Surat kematian RM.RI.27B

H. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.

52
 Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
1) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3) Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I

53
 3. Petunjuk dasar koding (lihat di ICD Vol II)
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut.
I. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data di komputer yang berisi identitas dan pelayanan semua
pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
Pangkalpinang.
Informasi yang ada di komputer untuk keperluan pencarian adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tgl lahir, Nama keluarga
(Ayah/Ibu/Suami/Isteri).
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan
nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas Rekam Medis sehingga
data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
1) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

54
 2) Judul, Bulan, Tahun
3) Nomor Urut Form. Laporan RL 4
4) Jenis Kelamin
5) Kelompok Umur Pasien.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a. Pembuatan laporan yang diminta oleh pihak terkait baik itu interen
maupun exteren
b. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
c. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
d. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur
dan lain-lain.
e. Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
Pangkalpinang.
f. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
1) Nama penderita
2) Nomor RekMed
3) Jenis Kelamin
4) Umur
5) Diagnosa sebab Kematian

55
 6) Dokter yang merawat
7) Hari Perawatan
8) Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

J. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa
mengisi buku ekspedisi peminjaman. Peraturan ini tidak hanya berlaku
bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas
rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan
ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis
akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
2. Petunjuk Keluar (Outguide/Tracer)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di
rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk
mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map

56
 rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke instalasi rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan
rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan
dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada petugas TPP yang bertugas pada sore hari
dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran
yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan. atau rekam medis yang berkenaan
dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus
disimpan ditempat khusus.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas di instalsi rekam
medis harus diletakkan diatas meja tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
g. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
h. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan
rutin kegiatan yang meliputi :
1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan
untuk memenuhi permintaan.
2) Jumlah permintaan darurat
3) Jumlah salah simpan
4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan
penyimpanan rekam medis.

57
 4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk pendistribusian rekam medis. Di Rumah
Sakit Katolik Bhakti Wara pendistribusiann dilakukan dangan terlebih dahulu
mengelompokkan berkas per poliklinik tujuan untuk pelayanan rawat jalan,
dan perawat poliklinik tujuan akan segera mengambil berkas rekam medis
menuruk kelompoknya. Untuk pelayanan rawat inap, berkas rekam medis
dasar sudah tersedia di masing-masing poliklinik dan IGD. oleh karena itu
Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal perakitan berkas rekam
medis dasar sehingga sewaktu-waktu diperlukan sudah tersedia. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis.

K. Pemusnahan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang
tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir pasien tidak
berkunjung ke rumah sakit terhitung mulai tanggal pasien berobat, baik
rawat jalan maupun rawat inap. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi
tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang
tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.
Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus
diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.

58
 Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah
sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
1.1. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in
aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
1.2. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai
dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis
dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi
dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan.
Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

59
 Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
2. membuat Surat rekomendasi tentang Pemusnahan Rekam Medis dan
menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua
Pemusnahan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite
Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan
yang disahkan Direktur Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara.

BAB V
LOGISTIK

A. PERENCANAAN
1. Instalasi Rekam Medis menetapkan jumlah kebutuhan jenis-jenis formulir dan
ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga) untuk menunjang
proses pelayanan pasien.

60
 2. Instalasi Rekam Medis menjamin ketersediaan jenis-jenis formulir rekam
medis ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga) baik yang
bersifat rutin/stok atau non rutin/non stok, dan perbekalan penting lainya.
3. Persediaan jenis-jenis formulir rekam medis, ATK (Alat Tulis Kantor) dan
ART (Alat Rumah Tangga), dan kebutuhan lainnya diminta berdasarkan
jumlah persediaan yang telah mencapai batas minimal
4. Perencanaa pemesanan jenis-jenis formulir rekam medis, ATK (Alat Tulis
Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga) dan kebutuhan lainya harus sesuai
dengan RBA yang dibuat dan tidak boleh lebih dari batas maksimal
5. Perencanaa pemesanan jenis-jenis formulir rekam medis, ATK (Alat Tulis
Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga) dan kebutuhan lainya harus ditulis
dengan lengkap nama barang, jumlah, satuan dan kode barang
6. Pastikan pengukur suhu tempat penyipanan terjaga dengan baik melalui
pengecekan
7. Pastikan rak penyimpanan berkas berfungsi secara baik

B. PERMINTAAN / PENYEDIAAN
1. Proses permintaan dengan mengentry permintaan jenis-jenis formulir rekam
medis, ATK (Alat Tulis Kantor)dan ART (Alat Rumah Tangga) dan
kebutuhan lainya yang bersifat rutin/stok harus sesuai dengan stok minimal
dan maksimal barang pada aplikasi SIMRS, sesuai dengan waktu/hari yang
telah ditentukan.
2. Permintaan jenis-jenis formulir rekam medis, ATK (Alat Tulis Kantor)dan
ART (Alat Rumah Tangga) dan kebutuhan lainnya harus diprint out oleh staf
Rekam Medis yang bertanggung jawab dalam urusan logistik dan dimintakan
persetujuan ke kepala ruang/koordinator.
3. Permintaan yang telah disetujui, diserahkan ke bagian gudang central logistic.
4. Permintaan yang bersifat non rutin/non stok harus dibuat dibuat per periode
untuk merealisasikannya, dengan menggunakan formulir realisasi anggaran.
5. Jika kebutuhan lainya belum pernah diminta maka harus di proses dahulu
dengan formulir penambahan anggaran baru untuk permintaan barang yang
baru, yang dibuat oleh Instalasi dan disetujui oleh Direksi.

C. PENYIMPANAN
1. Proses penyimpanan semua perbekalan Instalasi Rekam Medis disesuaikan
dengan regulasi rekam medis.

61
 2. Setelah dihitung permintaan jenis-jenis formulir rekam medis, ATK (Alat
Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga) dan kebutuhan lainya disimpan
dalam lemari yang dan rak-rak di ruang penyimpanan.
3. Penyimpanan ATK (Alat Tulis Kantor)dan ART (Alat Rumah Tangga) dan
kebutuhannya dicatat di kartu stok
4. Setiap kali pengambilan ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga) dan kebutuhan lainnya harus dicatat di kartu stok.

D. PENDISTRIBUSIAN / PENYALURAN
1. Proses pendistribuasian jenis-jenis formulir rekam medis sesuai dari
ketentuan Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang untuk
mendukung proses pelayanan Rekam Medis
2. Petugas yang mengambil jenis-jenis formulir rekam medis Atk (Alat Tulis
Kantor) sesuai dengan kebutuhan mencatat di kartu stok

E. PENGENDALIAN BARANG – BARANG LOGISTIK

Evaluasi dilakukan setiap bulan terhadap ketersediaan barang sesuai jumlah

barang yang terpakai harus disesuaikan dengan jumlah pelayanan pasien yang
menggunakan barang dan tersebut.

Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang

setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi tiga yaitu jenis-
jenis formulir rekam medis ,ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga).

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien atau patient safety adalah suatu sistem yang membuat asuhan
pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Laboratorium klinik adalah awal

62
 dalam upaya meminimalkan kesalahan medis dan meningkatkan keselamatan
pasien. Pemeriksaan laboratorium digunakan secara ekstentif dalam pemeriksaan
pasien, sehingga kesalahan laboratorium memiliki dampak yang luar biasa
terhadap keselamatan pasien. WHO sebagai organisasi kesehatan internasional,
memiliki inisiatif untuk menciptakan suatu upaya di banyak bidang, termasuk
pemberian hasil laboratorium dan bantuan dalam penafsiran data laboratorium.

B. TUJUAN
Tujuan dari keselamatan pasien di rumah sakit adalah:
1. Mengetahui penatalaksanaan, hambatan, serta harapan yang berkaitan dengan
penatalaksanaan Patient Safety.
2. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit atau laboratorium.
3. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Mengingat pentingnya keselamatan pasien di rumah sakit dan tidak menutup
kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pemeriksaan laboratorium, maka perlu
diatur pelaksanaan keselamatan pasien. Dari hasil penelitian para ahli bahwa 70%
penatalaksanaan terhadap pasien tergantung pada hasil laboratorium (ogden 2005).
Kesalahan yang timbul mengakibatkan kondisi buruk sampai pada kematian. 70%
kesalahan yang timbul di laboratorium adalah dari proses pra analitik.
Penatalaksanaan keselamatan pasien diatur dalam program keselamatan pasien
yang dilakukan di Instalasi Laboratorium Klinik mengacu kepada 6 sasaran
keselamatan pasien yang berlaku di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara
Pangkalpinang yaitu :
1. Tepatan identifikasi pasien
2. Komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Untuk menyikapi 6 sasaran keselamatan pasien tersebut diatas Instalasi
Laboratorium Klinik Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang
menerapkannya sebagai berikut :

63
1. Ketepatan Identifikasi:
a. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan.
Pasien diidentifikasi minimal menggunakan 2 (dua) dari 3 (tiga)
pengidentifikasi pasien yakni :
1. Nama lengkap (sesuai KTP / paspor / SIM)
2. Tanggal lahir (atau menggunakan tanggal MRS, sampai diketahui
identitas yang jelas)
3. Nomor Rekam Medis
b. Proses identifikasi pasien dilakukan mulai dari pendaftaran pemeriksaan
laboratorium, baik rawat inap maupun rawat jalan, pengambilan sampel /
plebothomi, pendistribusian spesimen, prosesing spesimen, sampai pada
penyerahan hasil kepada pasien.
c. Menanyakan secara verbal nama lengkap pasien dan tanggal lahir, serta
minta pasien untuk mengejakannya jika memungkinkan.
d. Membandingkan selalu identitas pasien dilabel sampel dan formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium.
e. Pemberian label dilakukan saat pengambilan sampel tepat disisi pasien
2. Komunikasi efektif
a. Komunikasi di Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang harus
lengkap, jelas dan dipahami oleh penerima demi peningkatan keselamatan
pasien dan berlaku untuk semua pelayanan.
b. Setiap petugas laboratorium wajib melakukan komunikasi metode SBAR
dalam melaporkan seluruh informasi hasil pasien melalui telepon
menggunakan buku komunikasi SBAR yang isinya adalah nama pelapor
dan penerima laporan jelas, tanggal & jam dan isi laporan dan Read Back
(kritikal result, hasil CITO). Pelaporan nilai hasil pemeriksaan adalah nilai
hasil pemeriksaan yang memerlukan tindakan segera.
3. Pengurangan risiko infeksi
a. Melakukan hand hygine / kebersihan tangan menurut 5 Momen
kebersihan tangan yang sudah ditetapkan oleh (WHO):
1. Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien.
2. Momen 2 : sebelum tindakan aseptik.
3. Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien.
4. Momen 4 : setelah kontak dengan pasien.
5. Momen 5 : setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
b. Melakukan teknik kebersihan tangan yang baik dan benar sesuai dengan
prosedur kebersihan tangan yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit.

64
 c. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) pada saat melakukan tindakan
kegiatan laboratorium di area infeksius untuk menghindari terjadinya
infeksi silang yaitu: Menggunakan APD (Jas Laboratorium lengan
panjang, sarung tangan/gloves, masker surgical) di ruangan prosesing.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit
10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit..

65
 Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak
sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk
para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.

66
 2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
5. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.

67
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
5. Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan
dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini yang sering
dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan
walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis

68
 Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan
untuk mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara
cepat.
Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan (setelah
pasien pulang) baik untuk rawat jalan / IGD mapun rawat inap terdapat dua
jenis analisis yaitu:
2.1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kuantitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis (formulir yang harus ada). Analisis
kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak
lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang:
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan
Komponen Analisis Kuantitatif :
a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM
b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review Autentifikasi
d. Review Pencatatan
2.2. Analisis Kualitatif
adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang
kekonsistenan dan isisnya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat
dan lengkap
Komponen Analisis Kualitatif :
a. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose
b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi
kesalahan pencatatan )
Kegiatan review dokumen rekam medis
1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap ( dokter, perawat ataupun petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek /

69
 mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam medis ataupun isi rekam
medis.
2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokumen rekam medis
rawat inap dari ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen
rekam medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke
ruang perawatan dengan pesan untuk dilengkapi.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan dan rawat
inap perbulan dengan menggunakan sample.
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
7. Melaporkan hasil analisa ke Panitia Rekam Medis.
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait
( Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua
petugas pemberi pelayanan kesehatan yang terkait ).

PROFIL INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS

1. Ketidak lengkapan rekam medis 24 jam sesudah pasien pulang

: Ketidak lengkapan rekam medis 24 jam sesudah
1 Judul
pasien pulang
: Rekam medis yang lengkap adalah, rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pasien
2 Definisi operasional pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut, dan ringkasan pulang
pasien.
: Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
3 Tujuan Indikator
kelengkapan informasi rekam medis
4 Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

70
 Alasan Pemilihan
5 Indikator
6 Formula Pengukuran
i. Numerator
ii.Denominator
Metodologi
7 : Concurent
pengumpulan data
8 Cakupan data
Frekuensi pengumpulan
9
data
10 Periode analisis
11 Sumber data
12 Penanggung jawab
13 Publikasi data
14 Standar
2. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap 14 hari Setelah
Selesai Pelayanan
1 Judul
2 Definisi operasional
3 Tujuan Indikator
4 Dimensi mutu
5 Alasan Pemilihan
Indikator
: Kelengkapan pengisian rekam medis untuk
memperlancar proses pelaporan kelengkapan
rekam medis
: N/D x 100%
: Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang belum terisi dengan lengkap
: Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan
: Sampling rekam medis rawat jalan
:
1 bulan
: 3 bulan
: Survey
: Kepala Instalasi rekam medik
: Laporan kerja
100 %
: Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat
Inap 14 hari Setelah Selesai Pelayanan
: Rekam medis pasien rawat inap yang belum
lengkap yang dikembalikan dari unit rekam
medis ke ruangan dan belum juga diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu ≤ 14 hari setelah
selesai pelayanan pasien rawat inap.
: Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
: Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
: Kelengkapan pengisian rekam medis untuk
memperlancar proses pelaporan kelengkapan
71
 rekam medis
6 Formula Pengukuran : N/D x 100%
i. Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang belum terisi dengan lengkap
ii.Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan
Metodologi
7 : Concurent
pengumpulan data
8 Cakupan data : Total rekam medis rawat inap
Frekuensi pengumpulan :
9
data 1 bulan
10 Periode analisis : 3 bulan
11 Sumber data : Survey
12 Penanggung jawab : Kepala Instalasi rekam medik
13 Publikasi data : Laporan kerja
14 Standar 100 %

3. Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap

: Ketepatan waktu pengembalian rekam
1 Judul
medis rawat inap
: Waktu pengembalian dokumen rekam medis
pelayanan rawat inap tepat waktu adalah
pengembalian dokumen rekam medis pasien
2 Definisi operasional baru maupun lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap, tidak melebihi waktu 24
jam setelah pasien dipulangkan dari rumah
sakit.
: Tergambarnya waktu ketepatan pengembalian
3 Tujuan Indikator
rekam medis rawat inap
4 Dimensi mutu : Efektivitas, kenyamanan, efisien
5 Alasan Pemilihan : Untuk menertibkan pengembalian rekam medis

72
 Indikator
6 Formula Pengukuran
i. Numerator
ii.Denominator
Metodologi
7 : Concurent
pengumpulan data
8 Cakupan data
Frekuensi pengumpulan
9
data
10 Periode analisis
11 Sumber data
12 Penanggung jawab
13 Publikasi data
14 Standar
INDIKATOR MUTU ADMISI
1. Angka kejadian pasien dengan nomor rekam medis ganda
1 Judul
2 Definisi operasional
3 Tujuan Indikator
4 Dimensi mutu
5 Alasan Pemilihan
rawat inap dengan tepat waktu
: N/D x 100%
: Jumlah rekam medis rawat inap yang kembali
ke unit rekam dalam waktu 2x24 jam sejak
pasien KRS
: Total rekam medis rawat inap yang seharusnya
kembali ke unit rekam medis
: Total rekam medis rawat inap
:
1 bulan
: 3 bulan
: Hasil Survey
: Kepala Instalasi rekam medik
: Laporan kerja
100 %
: Angka kejadian pasien dengan nomor rekam
medis ganda
: Nomor Rekam medis ganda adalah, ketika
pasien mempunyai lebih dari satu nomor rekam
medis yang disebabkan oleh berbagai faktor.
: Tergambarnya tanggung jawab staf admisi
dalam penanganan pasien dengan nomor rekam
medis ganda.
: Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
: Meminimalisir angka kejadian nomor rekam
73
 Indikator medis ganda
6 Formula Pengukuran : N/D x 100%
i. Numerator : Jumlah pasien dengan nomor rekam medis
ganda yang disurvey dalam 1 bulan yang telah
digabungkan
ii.Denominator : Jumlah seluruh pasien dalam 1 bulan
Metodologi
7 : Concurent
pengumpulan data
8 Cakupan data : Seluruh pasien yang mendaftar di admisi
Frekuensi pengumpulan :
9
data 1 bulan
10 Periode analisis : 3 bulan
11 Sumber data : Survey
12 Penanggung jawab : Kepala Instalasi rekam medik
13 Publikasi data : Laporan kerja
14 Standar 100 %

2. Angka kejadian kehilangan rekam medis (List tidak ditemukan)

1 Judul
2 Definisi operasional
3 Tujuan Indikator
4 Dimensi mutu
5 Alasan Pemilihan
Indikator
: Angka kejadian kehilangan rekam medis
(List tidak ditemukan)
: Rekam medis pasien adalah dokumen yang
menyertai pasien ketika mendapat pelayanan,
dokumen rekam medis bisa terselip, atau
mungkin tidak dapat ditemukan saat dibutuhkan
yang disebabkan oleh berbagai faktor.
: Tergambarnya tanggung jawab staf admisi
dalam penanganan dokumen rekam medis yang
tidak ditemukan.
: Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
: Meminimalisir angka kejadian hilang (tidak
ditemukannya berkas rekam medis) saat

74
 dibutuhkan.
6 Formula Pengukuran : N/D x 100%
i. Numerator : Jumlah dokumen rekam medis hilang yang
disurvey dalam 1 bulan yang telah ditemukan
ii.Denominator : Jumlah seluruh rekam medis pasien dalam 1
bulan
Metodologi
7 : Concurent
pengumpulan data
8 Cakupan data : Dokumen rekam medis
Frekuensi pengumpulan :
9
data 1 bulan
10 Periode analisis : 3 bulan
11 Sumber data : Survey
12 Penanggung jawab : Kepala Instalasi rekam medik
13 Publikasi data : Laporan kerja
14 Standar 100 %

3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan dan

Rawat Inap (Keterlambatan Pelayanan)
: Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis
1 Judul Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap
(Keterlambatan Pelayanan)
: Dokumen rekam medis adalah kumpulan data
individual pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan pasien baik rawat
jalan maupun rawat inap. Waktu penyediaan
2 Definisi operasional dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas dan
terselesaikannya proses administrasi pasien
sesuai penjamin bayar.
: Tergambarnya respon time pelayanan
3 Tujuan Indikator
pendaftaran pasien
4 Dimensi mutu : Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi

75
 Alasan Pemilihan Untuk mempercepat proses waktu penyediaan
5 :
Indikator dokumen rekam medis
6 Formula Pengukuran : N/D x 100%
i. Numerator : Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis sampel yang diamati
ii.Denominator : Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati (N tidak kurang dari 100)
Metodologi
7 : Concurent
pengumpulan data
8 Cakupan data : Dokumen rekam medis
Frekuensi pengumpulan :
9
data 1 bulan
10 Periode analisis : 3 bulan
: Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran
11
Sumber data pasien
: Kepala Instalasi rekam medik/wadir penunjang
12
Penanggung jawab medik
13 Publikasi data : Laporan kerja
14 Standar : ≤ 10 menit

BAB IX
PENUTUP

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini berisi tentang Pengolahan dan
Penyajian Data Catatan Medis Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara Pangkalpinang,
diharapkan dapat dipergunakan dan dapat membantu pihak manajemen dalam
membuat kebijakan pelayanan rumah sakit.
Buku ini merupakan pedoman dan garis besar bagi unit rekam medis dalam
menjalankan tugas pengolahan dan pelayanan admisi serta pelaporan Rumah Sakit
(SIRS) yang berlaku sampai saat ini.
Demi kesempurnaan dari buku ini di masa mendatang, sangat diharapkan
saran,
kritik serta solusi dari setiap unit terkait yang berkepentingan.

76
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/ Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik; Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi II ;DEPKES;2006

77
78