KATA PENGANTAR

Rekam Medis diartikan sebagai keterangan tertulis dan terekam tentang identitas
social pasien, anammese, penentuan fisik laboratorium,diagnosis dan pengobatan.

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan diRumah Sakit tersebut.

Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh proses
pelayanan medis dirumah sakit , dan sangat bermanfaat antara lain bagi aspek
administrasi, medis, hokum, keuangan, penelitian,
pendidikan,dokumentasi,perencanaan, serta pemfaatan sumberdaya.

Rekam Medis wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medis, paramedis,tetapi juga oleh
residen serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter .Agar dapat tercipta
keseragaman dan persamaaan pengertian rekam medis di rumah sakit yang sesuai
dengan Permenkes 749a/Men.Kes/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis , maka perlu
adanya suatu Pedomanan Pengelolaaan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Rekam Medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanaan medis di
rumah sakit yang terjadi dimasa lalu.
 DAFTAR ISI
Kata pengantar

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar Belakang
B.Moto,Visi dan Misi Rekam Medis RSU Santo Yoseph Labuan Bajo
C.Pengertian, Tujuan dan Manfaat Rekam Medis

BAB II Proses Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
A.Sistem Rekam Medis.
1. Sistem Penamaan
2. Sistem Penomoran
3. Sistem penyimpanan
4. Sistem penjajaran
5. Sistem Kartu Indeks Utama Pasien/KIUP
B.Prosedur Rekam Medis
1. Pendaftaran Pasien
a. Rawat Jalan(Penerimaan Pasien)
b. Rawat Inap
c. Ruang Gawat Darurat
2. Perekaman Kegiatan Pelayanan Rekam Medis
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
b.Ketentuan Pengisian Rekam Medis
c.Formulir dan cara Pengisian Rekam Medis
C.Proses Pengolahan Rekam Medis
D.Pelaporan dan Statistik
E.Surat Keterangan Medis
F.Sistim Penyimpanan Rekam Medis
G.Tata Cara Pengambilan dan Pengembalian Rekam Medis
H.Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis

BAB III Aspek Hukum Rekam Medis

A.Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis
B.Kepemilikan Rekam Medis
C.Kerahasiaan Rekam Medis
D.Persetujuan Tindakan/ Informed Consent
E.Pemberian Informasi Rekam Medis
F.Rekam Medis Di Pengadilan
G.Adopsi
BAB IV Struktur Organisasi Rekam Medis
A.Organisasi Unit Rekam Medis
B.Fungsi Unit Rekam Medis
C.Tugas Pokok Unit Rekam Medis
D.Kegiatan Unit Rekam Medis
E.Panitia Rekam Medis

BAB V Pengembangan Staf dan Pendidikan

BAB VI Penutup
 BAB 1
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
Dalam masa globalisasi seperti sekarang ini, banyak sekali tuntutan masyarakat
dalam hal kualitas pelayanan dibidang kesehatan. Masyarakat sudah semakin
terbuka wawasannya sehingga kita sebagai pemberi pelayanan harus bisa memberikan
trnsparansi dan kepuasan kepada masyarakat pengguna jasa kita tentang segala hal .
Dan dengan semakin banyaknya tuntutan-tuntutan hukum atas tindkan medis maka
sangatlah perlu kita mempunyai rekam medis yang baik, akurat dan lengkap.
Rekam Medis merupakan sumber informasi yang lengkap mengenai segala
pelayanan Dan tindakan medis yang dilakukan kepada pasien yang merupakan salah
satu faktor penting dalam mendukung terciptanya tertib administrasi rumah sakit secara
keseluruhan.
Sehubungan dengan hal tersebut maka saat ini pengelolaan rekam medis sudah
harus mendapatkan perhatian dan dilaksanakan ecara serius dan profesional. Untuk
mendapatkan hasil rekam medis yang baik maka harus dipenuhinya beberapa faktor
diantaranya sumber daya manusia yang profesional,System yang baik,fasilitas yang
memadai,struktur organisai yang jelas dan fasilitas yang memadai.
Sarana pelayanan kesehatan memenuhi fasilitas dalam penyelenggaraan rekam medis.
Sebagaimana menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB III pasal 7
yaitu “Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis”.
Untuk Mewujudkan semua itu maka dengan segala kerendahan hati Panitia
Rekam Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI mencoba menyusun Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis ( BPPRM) Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI tahun
2008 dengan harapan dapat membantu dan menjadi acuan Penyelenggaraan Rekam
Medis untuk semua pihak yang terkait.

B. MOTO, VISI DAN MISI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM SANTO YOSEPH
LABUAN BAJO
1. Moto
Moto Ruma Sakit
Melayani Dengan Hati untuk kesembuhan anda
2. Visi
a.visi rumah sakit
menjadi rumah sakit katolik yang berkomitmen pada kehidupan yang
bermartabat dan menjamin keselamatan pasien dengan di jiwai semangat
pelayanan kasi
b. Visi rekam medis
Menjadikan rekam medis berkualitas dalam mendukung sistem
informasi manajemen yang handal di Rsu santo yoseph labuan bajo agar dapat
memberikan pelayanan yang bermutu tinggi.
3. Misi
a. Misi rumah sakit
1.memberikan pelayanan kesehatan yang cepat,tepat,aman dan nyaman serta
berkualitas secara profesional dan manusiawi dengan mengutamakan
keselamatan pasien
2.menerapkan sisti manajemen yang efektif,efisien ,transparan dan akuntabel
3.memberikan pelayanan yang berpusat pada pasien dengan penuh
keramatamaan dan menghormati martabat manusia
 4. membentuk sumber daya manusia yang berkualitas ,bertanggung jawab dan
profesional dalam semngat kasih persaudaraan
5. memberikan pendampingan penuh kasih melalui pastoral care
b. Misi rekam medis
Menyediakan sarana rekam medis dan identifikasi pasien secara cepat, tepat
dan akurat. Mengumpulkan dan mengolah data rekam medis untuk dijadikan
informasi dapat dipertanggungjawabkan data Rekam Medis.Menyimpan rekam
medis dengan rapi, tersktruktur dan aman sehingga mempermudah dalam
proses penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis untuk
kelancaran pelayananan dan untuk keperluan lainya

C. PENGERTIAN, TUJUAN DAN MANFAAT / KEGUNAAN REKAM MEDIS

1.Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien,dalam proses pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.

2.Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit.Tanpa dukungan
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tidak akan tercipta
tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi adalah suatu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan
kesehatan dirumah sakit.

3.Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

a.Aspek Adminstrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b.Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /
perawatan lebih lanjut yang harus diberikan kepada seorang pasien

c.Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka
usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.

d.Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
Kaitan antara rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali.
Karena segala pengobatan dan tindakan yang bernilai uang tercatat dalam rekam
 medis.

e.Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan untuk aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

f.Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dan informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

g.Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan
penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang
cukup efektif dan efisien.
Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah
dan efektif sesuai aturan dan prosedur yang telah ditetapkan.Dengan melihat
beberapa aspek diatas maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas,karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayana saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
1.Sebagai alat komunikasi antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
2.Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberika
kepada seorang pasien.
3.Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan
perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.
4.Sebagai bahan yang erguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
4.Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan yang lain.
5.Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
6.Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
7.Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.

4.Peran Rekam Medis

Dalam upaya menegakkan standar pelayanan medis, maka rekam medis
diwajibkan:
a. Rekam medis harus siap setiap saat untuk menjadi bahan telaahan (review)
medis, utilisasi dan pelayanan unit kerja yang dilaksanakan baik panitia rekam
medis maupun pihak lain yang mendapat wewenang.
b. Rekam Medis membantu upaya proteksi terhadap terjadinya malpraktek di
rumah sakit, untuk itu setiap profesi yang terkait dalam pengisian berkas rekam
medis harus melaksanakan profesinya sesuai standar serta prosedur dan
mencatatnya dengan baik dan benar.
5. Standar Mutu Rekam Medis
Parameter yang dinilai yaitu:
a.Jelas
Yang dimaksud dengan jelas itu dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan.
b.Benar
Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien atau sesuai dengan KTP pasien.
c.Lengkap
Lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman tertulis.
d.Tepat Waktu
Tepat waktu adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan
batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis.
1) 1 x 24 jam : peminjaman Rekam medis di kembali dari ruangan ke Rekam
Medis
2) 2 x24 jam : Selesai dilengkapi diruang perwatan kemudian kembali ke
unit Rekam medis.
3) 30 hari : Semua laporan PA selesai untuk disimpan.
 BAB II

PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A.SISTEM REKAM MEDIS

1.Sistem Penamaan Pasien

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar daripada sistem penamaan tersebut
sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan
pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seseorang pasien serta untuk
membedakan antara pasien yang satu dengan yang lainnya sehingga
mempermudah dan memperlancar dalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang ke rumah sakit.
Sistem penamaan di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo adalah sebagai berikut:
a. Nama pasien ditulis berdasarkan nama sendiri secara lengkap, ditulis dengan
huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
Contoh: Tukiyem ditulis TUKIYEM
b.Sebagai pelengkap, diakhir nama pasien diikuti nama pelengkap dengan
ketentuan sebagai berikut :
1) Bagi pasien perempuan / laki-laki yang dilahirkan di Rumah Sakit Umum
Santo Yoseph Labuan Bajo dilengkapi dengan By Ny.
Contoh: Ibu Lasiyem melahirkan di rumah sakit, maka identitas anaknya
ditulis By,Ny,LASIYEM,
2) Bagi pasien perempuan / laki-laki yang dilahirkan di Rumah Sakit Umum
Santo Yoseph Labuan Bajo dengan pemberian nama By,Ny tersebut
dicoret dan diganti dengan nama bayinya serta dilengkapi dengan An jika
telah memiliki identitas / nama, maka nama
Contoh: By.Ny,LASIYEM.
diganti dengan nama An,SALMA,
3) Bagi pasien perempuan/laki-laki yang berumur kurang dari 17 th dilengkapi
dengan An.
Contoh: Rudi berumur 5 th, maka identitas pasien ditulis An. RUDI
4) Bagi pasien perempuan yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th
dan belum menikah dilengkapi dengan Nn.
Contoh: Rina berumur 20 th dan belum menikah, maka identitas pasien
ditulis Nn RINA.
5) Bagi pasien perempuan yang berumur sama dengan atau lebih dari 20 th
dan sudah menikah, maka dilengkapi dengan Ny.
Contoh: Rosita berumur 30 th dan sudah menikah, maka identitas pasien
ditulis NY.ROSITA.
6)Bagi pasien laki-laki yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th dan
belum menikah dilengkapi dengan Sdr.
Contoh: Eko berumur 20 th dan belum menikah, maka identitas pasien
ditulis Sdr.EKO,
7)Bagi pasien laki-laki yang berumur sama dengan atau lebih dari 20 th dan
sudah menikah dilengkapi dengan Tn.
 Contoh: Hamdani berumur 30 th, maka identitas pasien ditulis Tn.HAMDANI.
c.Penamaan terhadap orang yang tidak diketahui identitasnya selama periode
perawatan, maka penamaannya menggunakan Mr. X untuk yang laki – laki dan
untuk yang perempuan penamaanya menggunakan Mrs. X.
d.Gelar,pangkat dan jabatan ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung
Contoh: Tn.Andi Saputro,S.Pd
e.Penulisan nama sebagaimana yang tercantum dalam contoh di atas harus ditulis
pada seluruh lembar berkas rekam medis.
f.Sistem pemberian nama sebagaimana tercantum dalam contoh di atas mulai
dilaksanakan di RSU Santo yoseph laban bajo, bersamaan dengan buku
pedoman ini.

2.Sistem Pemberian Nomor

.Cara Pemberian Nomor Pasien

Cara pemberian nomor pasien di RSU santo Yoseph Labuan Bajo yaitu
dengan cara ”Unit Numbering System”.Penomoran dengan Unit Numbering
System adalah pada saat pasien pertama kali datang untuk berobat jalan maupun
rawat inap maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor rekam medis,
yang mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan
selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke uni
penunjang medis di Rumah Sakit Umum Santo Yoseph Labuan Bajo.
Ketentuan mengenai pemberian nomor pasien antara lain:
1) Setiap pasien rawat jalan/ugd/rawat inap baru, mendapatkan satu nomor
induk pasien.
2) Apabila terjadi nomor ganda pada nomor induk pasien,maka yang
Dipergunakan adalah nomor yang pertama sedangkan nomor yang kedua
dihapus dan dipergunakan untuk pasien lain.
3) Apabila terjadi pelompatan nomor induk pasien,maka nomor induk
sebelumnya harus segera diisi untuk pasien berikutnya.

3. Sistem penyimpanan
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis di RSU santo Yoseph Labuan Bajo
yaitu dengan cara ‘’penyimpanan sentralisasi’’ , sistem penyimpanan ini dengan cara
menyatukan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan ,rawat inap,dan rawat
darurat kedalam satu folder tempat penyimpanan.
Penggunaan sistem ini juga memiliki kebaikan dan kekurangan,kebaikan dan
kekurangan sistem ini antara lain :
1. kebikan
a. Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena
menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
berkas rekam medis
b. Mengurangi jumlah biaya yang di gunakan untuk peralatan dan rungan
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan dan pencatatan medis mudah di
standarisasikan
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
e. Mudah menerapkan sistem unit recor
2. kekurangan
a. Petugas menjadih lebih sibuk karena menangani unit rawat jalan dan rawat
inap
b. Petugas penerimaan pasien harus bertugas 24 jam
 4. sistem penjajaran
Sistem penjajaran atau penataan rekam medis di rumah sakit santo yoseph
labuan bajo yaitu sistem penjajran Numerik,.Dalam metode ini, berkas rekam
medis dijajarkan menurut nomor rekam medisnya, jadi bukan menurut abjad
nama pasien.Nomor rekam medis ini tercamtum pada folder rekam medis
karena nomor rekam medis pada folder menjadi acuan untuk penataan berkas
rekam medis.maka folder harus di rancang dengan baik agar nomor rekam
medis dapat dengan mudah di lihat dan dibaca.
Bagian Sistem penjajaran Numerik dokumen rekam medis Rumah Sakit Umum
Santo Yoseph Labaun.dengan menggunakan cara ”Terminal Digit Filling” yaitu
berkas rekam medis disimpan berdasarkan dua digit terkahir dari nomor pasien,
kemudian dilihat dua digit paling tengah dan dilanjutkan dengan dua digit yang
terletak di depan
Contoh :
Nomor Pasien : 05-10-20
Pertama, dilihat dua digit terakhir angaka primer yaitu 20
Kedua, dilihat dua digit paling tengah yaitu 10
Ketiga, dilihat dua digit yang terletak paling depan yaitu 05
Jadi, berkas rekam medis tersebut disimpan pada rak yang bernomor 20 kelompok
10 dan urutan yang ke 05

5. Cara Pembuatan Kartu Index Utama Pasien (KIUP)

Kartu Index Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu
berobat maka KIUP akan membantu untuk mencari data pasien yang diperlukan.
KIUP merupakan kunci uatma bagi setiap pasien. Dalam KIUP memuat data
identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap antara lain :
a. Nomor Rekam Medis
b. Nama Lengkap Pasien
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis kelamin
f. Status Perkawinan
g. Umur/Tempat Tgl Lahir
h. Pekerjaan
i. No Telepon

Cara Penyimpanan KIUP RS Santoh Yoseph dilakukan secara komputer dan

dicetak secara berkala

B. PROSEDUR REKAM MEDIS

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan jika dikatakan bahwa didalam tata
cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik
pelayanan suatu petugas yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
1.Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien :
a.Pasien rawat jalan (poliklinik dan gawat darurat)
 b.Pasien rawat inap

2. Dilihat dari jenis pelayanan rumah sakit, pasien datang dapat dibedakan
menjadi : a. Pasien yang dapat menunggu
1. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
2. Pasien yang datang dengan keadaan tidak gawat
b. Pasien yang datang segera ditolong (gawat darurat)
3. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien Baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
b. Pasien Lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan
4. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
a. Dikirim oleh dokter praktik di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendir

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat di rumah sakit merupakan
prosedur pertama dalam memberikan pelayanan. Pembinaan dan pelaksanaan
pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan citra yang baik dari pasien
baru masuk pertama berobat, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan serta
menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien perlu
diperhatikan:
1. Petugas yang kompeten
2. Cara penerimaan yang ramah, tegas dan jelas
3. Kecepatan dan ketepatan
Penerimaan pasien di Rumah Sakit santo Yoseph Labuan Bajo dapat dikategorikan
menjadi tiga, yaitu penerimaan pasien rawat jalan, penerimaan pasien gawat darurat
dan penerimaan pasien rawat inap

1. Pendaftaran Pasien
a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
1.Pasien Baru
Petugas pendaftaran dan informasi akan mewawancarai dan meminta kartu
identitas pasien (jika bawa), kemudian petugas pendaftaran menyerahkan
formulir identitas untuk diisi oleh pasien atau keluarga pasien, selanjutnya
petugas pendaftaran mencatat identitas pasien di buku register pendaftaran,
membuatkan rekam medis, melakukan entry data ke komputer, mengisi register
poliklinik dan mengisi Kartu Index Berobat (KIB) untuk diserahkan kepada
pasien atau keluarga pasien sebagai kartu pengenal serta berpesan agar
dibawa setiap kali kunjungan,baik kunjungan rawat jalan atau rawat inap
2. Pasien Lama dengan KIB
Pasien lama yang membawa kartu indek berobat menunjukkan kartunya ke
petugas pendaftaran untuk dicarikan data pasien yang dimaksud dan
mengambilkan berkas rekam medis pasien untuk diantarkan ke poli yang dituju.
3. Pasien lama tanpa membawa KIB
Jika pasien lama tidak membawa kartu indek berobat maka petugas
pendaftaran menanyakan identitas pasien.Kemudian petugas pendaftaran
mencari nama serta alamat pasien di komputer untuk mengetahui nomor rekam
medis pasien. Setelah ditemukan, petugas pendaftaran mengambilkan berkas
rekam medis pasien untuk diantarkan ke poli yang dituju.
 Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien diberi slip perjanjian/surat kontrol oleh dokter poli untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapka. Pasien yang diminta
datang kembali,tetap mendaftar di tempat pendaftaran dan informasi sesuai
hari dan tanggal yang tertera pada surat kontrol.
c. Pasien perlu dirawat di ruang perawatan

4. Alur Rekam Medis Rawat Jalan

a. Pasien/keluarga pasien mendaftar ke Unit Pendaftaran dan Informasi.
b. Apabila pasien baru maka pasien/keluarga mengisi formulir pendaftaran
pasien baru yang telah disediakan sesuai dengan kartu tanda pengenal
(KTP,SIM,Paspor).Petugas pendaftaran kemudian mengisi identitas pasien
baru pada buku register pasien dan mengentry ke komputer.
c. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian membuatkan rekam medis
pasien,KIB dan nota pendaftaran pasien.KIB pasien selanjutnya diserahkan
kepada pasien dan nota pendaftaran dimasukkan ke dalam map biru (untuk
pasienpoli)
d. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya) maka
petugas Pendaftaran dan Informasi menanyakan apakah KIB pasien
dibawa. Jika dibawa maka petugas pendaftaran kemudian menanyakan
kepada keluarga pasien atau pasien mengenai poliklinik mana yang akan
dituju.
e. Apabila pasien lama tanpa membawa KIB, maka petugas pendaftaran dan
informasi menanyakan nama pasien dan alamat pasien untuk kemudian
dicari nomor rekam medisnya melalui SIM RS.
f. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian mencatat nomor rekam medis
dan nama pasien dibuku register sesuai poliklinik yang dituju.
g. Petugas pendaftaran kemudian mengambil berkas rekam medis pasien di
ruang rekam medis.
h. Selanjutnya berkas Rekam Medis pasien dikirim ke poliklinik yang dituju.
i. Petugas poliklinik kemudian mencatat pada buku register poliklinik pasien
rawat jalan: nama, nomor rekam medis, alamat, umur, jenis kelamin,
diagnosa,tindakan dan nama dokter
j. Dokter kemudian membaca riwayat penyakit pasien yang ada pada
lembar poliklinik (apabila pasien lama). Kemudian memeriksa pasien dan
. mencatat hasil pemeriksaan pada lembar poliklinik
k. Petugas poliklinik kemudian membuat sensus harian rawat jalan
l. Setelah shift selesai, petugas poliklinik kemudian mengembalikan berkas
rekam medis rawat jalan beserta sensus harian rawat jalan.
m. Petugas rekam medis kemudian merekap sensus harian rawat jalan
tersebut kebuku register poliklinik dan kemudian memeriksa kelengkapan
pengisian rekam medis. Jika belum lengkap, maka petugas rekam medis
kemudian mengupayakan kelengkapannya.
n. Petugas rekam medis kemudian mengolah berkas rekam medis untuk di
coding dan membuat rekapitulasi setiap akhir bulan guna membuat laporan
dan statistik.
o. Petugas rekam medis kemudian menyimpan berkas rekam medis yang
telah selesai diolah sesuai dengan urutan nomor rekam medis.
2. Penerimaan Pasien Rawat Inap

Pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap jika dokter menyatakan bahwa
pasien memerlukan perawatan yang di rumah sakit. Pasien rawat inap dapat
berasal dari pasien rawat jalan atau pasien gawat darurat. Pasien rawat inap akan
dibuatkan surat perintah mondok oleh dokter poliklinik atau dokter UGD. Kemudian
petugas pendaftaran menyiapkan dan mengisi lembar administrasi pasien rawat
inap untuk selanjutnya diserahkan ke UGD untuk dilengkapi oleh dokter UGD
. Setelah dilengkapi, pasien kemudian diantarkan ke bangsal perawatan untuk
segera mendapat perawatan dan lembar administrasi pasien rawat inap
diserahkan kepada perawat bangsal keperawatan.

Alur Rekam Medis Rawat Inap

a. Setiap pasien yang memerlukan perawatan berasal dari poliklinik, ugd, pasien
rujukan dari rumah sakit lain atau sarana pelayanan kesehatan lain diperiksa
dulu oleh dokter rumah sakit.
b. Setelah diterima oleh UGD, apabila pasien diperintahkan untuk rawat inap,
maka dokter akan membuatkan surat perintah mondok. Keluarga pasien
kemudian membawa surat perintah mondok tersebut ke pendaftaran untuk
mendaftarkan pasien yang akan dirawat inap.
c. Petugas pendaftaran kemudian menyiapkan dan mengisi lembar administrasi
rawat inap. Petugas pendaftaran kemudian melakukan wawancara kepada
keluarga pasien apakah pasien memiliki kartu jamkesmas/jamkesda/jamkesos.
Petugas pendaftaran juga melakukan screning, apabila alamat pasien diluar
daerah istimewa yogyakarta atau keluarga pasien belum tahu apakah memiliki
atau tidak.
d. Apabila memiliki kartu jamkesmas/jamkesda/jamkesos, maka petugas
pendaftaran kemudian menstempel lembar administrasi rawat inap pasien
sesuai dengan jaminan kesehatan yang dimiliki. Petugas pendaftaran juga
menjelaskan mengenai syarat-syarat yang harus dikumpulkan oleh keluarga
pasien apabila ingin menggunakkan kartu jaminan kesehatan tersebut.
e. Petugas pendaftaran kemudian menyerahkan lembar administrasi pasien rawat
inap ke UGD untuk dilengkapi oleh dokter jaga di UGD.
f. Perawat UGD mencatat dalam buku register pasien rawat inap :nama, nomor
rekam medis dan data sosial lainnya serta menyiapkan / mengisi data identitas
pasien pada lembar masuk pasien.
g. Perawat UGD kemudian mengantarkan pasien ke bangsal perawatan yang
dituju dan menyerahkan lembar administrasi rawat inap beserta rekam medis
pasien kepada perawat bangsal.
h. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan terapi serta
semua tindakan yang diberikan pada pasien pada lembar rekam medis dan
membubuhkan tanda tangan. Perawat mencatat pengamatan mereka terhadap
pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien dalam
catatan perawt dan membubuhkan tanda tangan serta mengisi grafik tentang
suhu, tekanan darah,nadi dan pernapasan.
i. Selama di ruang perawatan, perawat menambah lembaran-lembaran rekam
medis sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
j. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien sebelum
diserahkan ke unit rekam medis .
 k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien
keluar secara lengkap dan benar.
l. Apabila berkas rekam medis belum lengkap maka petugas rekam medis
kemudian meminta kelengkapan kepada dokter yang merawat dengan
menggunakkan kartu kendali dengan menuliskan nama dokter dan permintaan
kelengkapan.
m. Petugas rekam medis mengolah berkas yang sudah lengkap, dimasukkan
dalam kartu indeks penyakit, dll untuk untuk membuat laporan dan statistik
rumah sakit.
n. Petugas rekam medis kemudian menyimpan berkas rekam medis pasien sesuai
nomor rekam medisnya
. o. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama 5
tahun terakhir dinyatakan rekam medis inaktif
. p. Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan inaktif dikeluarkan dari rak
penyimpanan dan disimpan di tempat penyimpanan rekam medis inaktif.

3. Penerimaan Pasien UGD

Untuk pasien rawat jalan yang gawat darurat pelayanannya dilakukan di UGD
dan untuk pasien yang tidak gawat darurat pelayanan dilakukan di Poliklinik umum.
Penerimaan pasien gawat darurat di Rumah Sakit Santo yoseph labuan bajo dapat
dikategorikan :
a. Pasien gawat darurat dengan atau tanpa penanggungjawab
b. Pasien gawat darurat gelandangan
Pasien gawat darurat ditolong atau diberi pelayanan terlebih dahulu baru
kemudian penyelesaian adminsitrasinya atau bisa juga diselesaikan oleh keluarga
pasien pada saat pasien mendapatkan pelayanan medis.
Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien gawat darurat yaitu :
1. Pasien boleh langsung pulang
2. Pasien dirujuk/dikirim kerumah sakit lain
3. Pasien harus dirawat
Setelah selesai pelayanan, berkas rekam medis pasien poliklinik umum dan UGD
akan dikembalikan ke bagian rekam medis. Pasien yang harus dirawat inap, rekam
medis pasien akan dikirim ke ruang perawatan.
Alur Rekam Medis Gawat Darurat adalah:
a. Pasien dengan keadaan gawat darurat akan diperiksa di UGD.
b. Keluarga pasien kemudian mendaftarkan pasien gawat darurat tersebut ke
pendaftaran.
c. Petugas pendaftaran kemudian menanyakan apakah pasien sudah pernah
berobat ke Rumah Sakt Santo Yoseph atau belum. Apabila pasien baru
maka pasien/keluarga mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah
disediakansesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP,SIM,Paspor).Petugas
pendaftaran kemudian mengisi identitas pasien baru pada buku register
pasien dan mengentry ke komputer.
d .Petugas pendaftaran dan informasi kemudian membuatkan rekam medis
pasien,KIB dan nota pendaftaran pasien. KIB pasien selanjutnya diserahkan
kepada keluarga pasien dan nota pendaftaran dimasukkan ke map
merah (untuk pasien gawat darurat).
 e. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya) maka
petugas Pendaftaran dan Informasi menanyakan apakah KIB pasien
dibawa. Jika dibawa maka petugas pendaftaran kemudian menanyakan
kepada keluarga pasien atau pasien mengenai poliklinik mana yang akan
dituju.
f. Apabila pasien lama tanpa membawa KIB, maka petugas pendaftaran dan
informasi menanyakan nama pasien dan alamat pasien untuk kemudian
dicari nomor rekam medisnya melalui SIM RS.
g. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian mencatat nomor rekam medis
dan nama pasien dibuku register UGD.
h. Petugas pendaftaran kemudian mengambil berkas rekam medis pasien di
ruang rekam medis.
i. Selanjutnya berkas Rekam Medis pasien dikirim ke UGD.
j. Petugas UGD kemudian mencatat pada buku register poliklinik pasien rawat
jalan:nama, nomor rekam medis, alamat, umur, jenis kelamin, diagnosa,
tindakan dan nama dokter
k. Dokter kemudian membaca riwayat penyakit pasien yang ada pada lembar
poliklinik (apabila pasien lama). Kemudian memeriksa pasien dan mencatat
hasil pemeriksaan pada lembar poliklinik.
l. Apabila pasien diperintahkan untuk mondok maka dokter jaga UGD kemudian
membuatkan surat perintah mondok dan keluarga pasien mendaftarkan
pasien rawat inap ke pendfatran dengan membawa surat perintah mondok.
m. Petugas UGD kemudian membuat sensus harian rawat jalan.
n. Setelah shift selesai, petugas UGD kemudian mengembalikan berkas rekam
medis gawat darurat beserta sensus harian rawat jalan.
o. Petugas rekam medis kemudian merekap sensus harian rawat jalan tersebut
ke buku register poliklinik dan kemudian memeriksa kelengkapan pengisian
rekam medis. Jika belum lengkap, maka petugas rekam medis kemudian
mengupayakan kelengkapannya.
p. Petugas rekam medis kemudian mengolah berkas rekam medis untuk di
coding dan membuat rekapitulasi setiap akhir bulan guna membuat laporan
dan statistik.
q. Petugas rekam medis kemudian menyimpan berkas rekam medis yang telah
selesai diolah sesuai dengan urutan nomor rekam medis.

2.Perekaman Kegiatan Pelayanan Rekam Medis

a.Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rekam Medis :
Penanggungjawab pengisian rekam medis :
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan dan rawat inap wajib membuat rekam
medis. Yang membuat / mengisi rekam medis adalah :
1)Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi RSI Yogyakarta PDHI
2)Dokter tamu yang melayani pasien di rumah sakit

3)Tenaga kesehatan lain yang terlibat langsung dalam pelayanan

antara lain :
perawat, bidan, tenaga laboratorium, petugas rontgen.
b. Ketentuan pengisian rekam medis :
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat-
 lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam
medis.
2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama
terangnya serta tanggal.
3) Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dengan
jangka waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan
operasi.
4) Laporan operasi dibuat setelah tindakan paling lambat pada hari yang
sama.
5) Resume medis dan perawatan harus dilengkapi selambat-lambatnya
2x24 jam setelah pasien pulang.
6) Dokter yang merawat dapat melakukan perbaikan kesalahan
penulisan pada saat itu juga dengan dibubuhi paraf dan tanggal.
7) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Apabila
terjadi kesalahan dalam penulisan maka cara perbaikannya dengan
mencoret data tersebut dengan dua coretan dan yang betul ditulis
diatas/sampingnya dibubuhi dengan paraf,nama dan tanggal perbaikan.
c. Formulir dan cara pengisian
Jenis dan macam formulir serta cara pengisiannya akan dijelaskan pada
Buku Pedoman dan Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis II.

C.PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

a.Perakitan Rekam Medis (Assembling)
Assembling merupakan proses penyusunan dan menjadikan berkas rekam
medis tersusun rapi dan urut secara kronologis serta sesuai aturan urutan
lembar rekam medis yang berlaku di Rumah Sakit Santo Yoseph Labuan Bajo.
Adapun aturan tentang urutan lembar rekam medis yaitu:
i. Urutan lembar rekam medis umum
1. Lembar poliklinik
2. Pengantar RI dan dokter yang merawat
3. Surat Persetujuan RI
4. Admissin note
5. Lembar RI
6. Informconsent (bila op)
7. Laporan Anastesi (bila op)
8. Laporan operasi ( bila op)
9. Check pre op & post op (bila op)
10. Daftar Pengobatan pasien
11. Form Grafik
12. Lembar EKG dan Bacaannya (bila ada)
13. Monitor cairan (bila ada)
14. Skema cairan ( bila ada)
15. Pengawasan DHF ( bila ada)

16. Permintaan konsultasi (bila ada)

17. Follow UP dan Instruksi Dokter
18. Riwayat Keperawatan
19. Catatan Perawat
20. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
21. Hasil Radiologi
22. Resume Medis
 23. Resume Kematian (bila ada)
ii.Urutan lembar rekam medis bayi
1) Lembar Poliklinik
2) Identifikasi bayi
3) Lembar pemeriksaan BBL
4) Follow Up Dokter
5) Catatan perawatan bayi
6) Program alih baring untuk bayi dg Fototerapi (bila ada)
7) Hasil Laboratorium (bila ada)
8) Hasil Radiologi (bila ada)
9) Resume Bayi
iii. Urutan lembar rekam medis obsgyn
1) Lembar Poliklinik
2) Pengantar RI dan dokter yang merawat
3) Surat Persetujuan RI
4) Admissin note
5) Lembar RI
6) Informconsent (bila op)
7) Laporan Anastesi (bila op)
8) Laporan operasi ( bila op)
9) Check pre op & post op (bila op)
10) Surat ijin tindak medis (bila ada)
11) Induksi persalinan (bila ada)
12) Laporan persalinan
13) Partogram
14) Riwayat Antenatal
15) Grafik ibu
16) Followup dokter
17) Catatan perawat
18) Hasil Laboratorium (bila ada)
19) Hasil Radiologi (bila ada)
20) Resume medis
21) Resume kematian (bila ada)

Proses assembling
berawal dari penerimaan berkas rekam medis dari masing-masing
bangsal/poliklinik. Kemudian dicek tanggal dikumpulkan, bangsal yang
mengirim jumlah berkas dan tanda tangan petugas sebagai penerima serta
perawat sebagai pihak yang mengembalikan. Selanjutnya dilakukan proses
analisis kelengkapan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang
belum lengkap akan dimintaka kelengkapannya dari dokter yang
bertanggung jawab dalam pengisian berkas rekam medis tersebut.

b. Pengkodean Penyakit dan Tindakan (Coding)

Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Bagian
yang dikode adalah diagnosis utama, diagnosis lain dan tindakan/operasi
terhadap pasien.
Pengkodean penyakit di Rumah Sakit Santo Yoseph menggunakan buku
pedoman klasifikasi penyakit ICD 10 revisi 10 ((International Statistical
 Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).
Sedangkan pengkodean tindakan/operasi menggunakan ICD 9 CM.
Penetapan diagnosis dilakukan oleh dokter yang terkait sehingga diagnosis
yang ada pada rekam medis harus diisi lengkap dan jelas sesuai arahan yang
ada pada buku ICD 10.Coder sebagai seorang pemberi kode
bertanggungjawab atas keakuaratan kode suatu diagnosis yang
sudah ditetapkan oleh dokter. Oleh karenanya hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap sebelum kode ditetapkan harus dikomunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
c. Indeks (Indexing)
Indexing adala membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke
Dalam indeks-indeks. Ada beberapa jenis indeks yang dibuat di Rumah Sakit
Santo Yoseph yaitu:

iv. Indeks pasien adalah suatu kartu catalog yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat ke rumah sakit. Informasi yang ada dalam kartu indeks pasien
meliputi nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal keluar dan nomor rekam medis.
v. Indeks dokter adalah suatu kartu catalog yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien.
vi. Indeks penyakit adalah suatu kartu catalog yangberis kode penyakit dan kode
operasi yang ada di rumah sakit.

D. PELAPORAN DAN STATISTIK(BOR,LOS,TOI AN BABER JOHNSON(pembacaan

baber johnson))
A.Pelaporan
I.Sensus Harian
Sensus harian di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dilakukan pada
pasien rawat inap dan rawat jalan. Sensus pada pasien rawat inap meliputi
pasien masuk, pasien keluar, pasien yang pindah ruang atau kamar, pasien
yang dirujuk pada hari yang sama dan pasien yang meninggal. Sensus
harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah
sakit yang kegiatannya dihitung mulai pukul 00.00 sampai pukul 24.00
setiap harinya.

a. Pelaporan
Pelaporan di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dibedakan menjadi 2 jenis :
1) Internal
Pelaporan internal merupakan laporan yang ditujukan untuk jajaran
direksi rumah sakit yang nantinya bisa digunakan untuk mengambil
sebuah keputusan. Laporan yang bersifat internal di RSIY PDHI
Yogyakarta dan pengolahannya dilakukan di Rekam Medis meliputi:
i. Laporan jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap.
ii. Laporan 10 besar penyakit dengan periode laporan setiap satu
bulan sekali.
iii. Laporan tindakan operasi yang meliputi operasi besar, operasi
sedang dan operasi kecil dengan periode laporan setiap satu bulan
sekali.
iv. Laporan jumlah pasien meninggal dunia dengan periode laporan
setiap satu bulan sekali.
v. Laporan indikator efisiensi pelayanan rumah sakit (BOR, LOS, TOI,
BTO, GDR, dan NPR)
 vi. Data kegiatan rumah sakit (RL 1)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian
yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15
pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten / kota
vii. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian
yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15
pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten / kota
viii. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan riumah sakit (RL 2b)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian
yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal
15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi,
Dinkes Kabupaten / kota ix.Data dasar rumah sakit (RL3)
Laporan ini dibuat satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal
15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi /
Kabupaten / Kota
x. Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap
tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed,
Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota
xi. Data peralatan medis rumah sakit (RL5)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap
tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed,
Dinkes Propinsi /Kabupaten / Kota.

2) Eksternal
i. Data kegiatan rumah sakit (RL 1)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada
bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten / kot
ii. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bula
keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten
kota
iii. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan riumah sakit (RL 2b)
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada

bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes

Kabupaten / kota.
Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada
bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes
Kabupaten / kota
iv. Data dasar rumah sakit (RL3)
 Laporan ini dibuat satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15
Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi /
Kabupaten / Kota
v. Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap
tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed,
Dinkes Propinsi /Kabupaten / Kota
vi. Data peralatan medis rumah sakit (RL5)
Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan
pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap
tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed,
Dinkes Propinsi /Kabupaten / Kota. Laporan asli dikirim ke
Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medis Sub Bagian Informasi
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI, sedang ranglap dua dan
seterusnya dikirim ke :
1) Dinkes Propinsi
2) Dinkes Kabupaten / Kota
3) Direktur
b. Stastitik
Rumah sakit adalah perusahaan non profit yang harus melayani
masyarakat dengan baik di bidang kesehatan dan harus bisa membuat
sejahtera karyawanya.Oleh karena itu dalam pengelolaanya rumah sakit harus
efesien baik dilihat dari segi pelayanan medis maupun dilihat dari segi ekonomi
yaitu dalam dalam pemanfaatan atau pendayagunaan sarana yang ada secara
efesien. Tingkat efesien rumah sakit dapat diukur dari:
1. Lama pasien dirawat ( Av.Los)
2. Lama rata – rata tempat tidur tidak terisi ( TOI )
3. Presentasi tempat tidur yang terisi ( BOR )
4. Pasien yang dirawat yang keluar ( hidup dan mati) per tempat tidur
yang siap dipakai selama setahun ( BTO ) Data- data BOR, Av.Los, TOI, BTO
sangat dibutuhkan oleh belum manajemen rumah sakit dalam menilai
pengunaan rumah sakit sudah efesien dan dalam menentukan langkah-langkah
perbaikan tingkat efesien dan produktifitas pelayanaan yang ada di rumah
sakit. Untuk BOR sendiri digunakan oleh pemerintah untuk mengukur seberapa
jauh rumah sakit itu digunakan oleh masyarakat dan seberapa jauhmasyarakat
membutuhkan pelayanan di rumah sakit.
E. SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

Surat keterangan medis adalah keterangan tertulis mengenai keadaan fisik

atau yang diduga bagian dari fisik/mental seseorang yang dibuat oleh tenaga medis
sesuai dengan kewenangannya. Berdasarkan pihak yang memburuhkan atau
kegunaannya, surat keterangan medis dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Surat Keterangan Medis di Pengadilan
Surat keterangan medis yang digunakan untuk kepentingan hukum/proses
penyidikan di pengadilan yang berkaitan dengan penyakit pasien. Adapun
jenis surat keterangan medis untuk pengadilan yaitu Visum et Repertum.
Visum et repertum biasany dikeluarkan atas permintaaan dari pihak penyidik
. Visum et Repertum terdiri dari:
a) Visum luka
b) Visum mayat
2. Surat Keterangan Medis Non Pengadilan
Surat keterangan medis non pengadilan dikeluarkan atas permintaan atau
permohonan dari pihak pasien atau keluarga pasien, instansi tertentu
maupun pihak asuransi. Jenis surat keterangan medis non pengadilan yang
dibuat di Rumah Sakit Santo yoseph labuan bajo yait
a) Surat Keterangan Dirawat
b) Surat Keterangan Ijin Sakit
c) Surat Keterangan Diagnosa
d) Surat Keterangan Sehat
e) Surat Keterangan Kelahiran
f) Surat Kematian
g) Surat Keterangan Emergency
h) Surat Keterangan Medis untuk Klaim Asuransi
Surat Keterangan Medis untuk klaim asuransi dibuat di unit rekam
medis Rumah Sakit Umum Santo Yoseph Labuan Bajo. Adapun jenis-
jenis asuransi antara lain:
-
-
-

F. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Sistem penyimpanan berkas rekam medis Rumah Sakit slam Yogyakarta

PDHI menggunakan metode sentralisasi dalam penyimpanannya yaitu suatu metode
penyimpanan berkas rekam medis yang menggabungkan berkas rawat jalan maupun
rawat inap dalam satu tempat/satu folder yang sama. Selain itu, penyimpanan berkas
rekam medis menurut nomornya di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
Kelebihan dari penggunaan metode penyimpanan sentralisasi ini sendiri, yaitu:
1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan.
2. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di
standardisasikan.
4. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
Adapun kekurangan dari metode ini adalah petugas menjadi lebih sibuk, karena
harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah:
 1. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis,
tanpa tanda keluar/tracer.
2. Seseorang yang meminjam berkas rekam medis berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
3. Berkas rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit kecuali atas
perintah pengadilan.
4. Dokter / pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam berkas
rekam medis untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja tetapi semua
berkas rekam medis sudah harus dikembalikan ke ruang rekam medis sebelum
akhir jam kerja.
5. Pihak luar yang meminjam berkas rekam medis untuk kepentingan medis
maupun kepentingan pendidikan/penelitian, harus mengajukan surat
permohonan tertulis dan seijin Direktur Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
serta menandatangani surat persetujuan simpan rahasia isi rekam medis.
Berkas rekam medis tersebut tidak boleh dibawa keluar rumah sakit dan hanya
diperbolehkan membaca isi rekam medis diruang kerja rekam medis.
Ketentuan dan prosedur penyimpanan lainnya:
1. Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis sebelumnya
disortir dahulu menurut nomor rekam medis sebelum disimpan.
2. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
Pengecualian diberikan kepada petugas rekam medis yang bertugas pada
malam hari. Dokter, staf rumah sakit dan pegawai dari bagian lain tidak
diperbolehkan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.
3. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera
diperbiaki untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran-lembaran
4. Petugas harus memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.

G.TATA CARA PENGAMBILAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

1. Pengambilan Berkas Rekam Medis

Pengambilan berkas rekam medis dilakukan dengan cara mengisikan
lembaran tracer sebagai pengganti file folder rekam medis yang diambil
tersebut. Isi dari tracer meliputi nomor rekam medis, nama, poliklinik yang
dituju dan tanggal pengambilan.
Begitu pula dengan pengambilan berkas rekam medis khususnya untuk
pasien rawat inap juga dibuat tracer Isi tracernya meliputi nama, nomor
rekam medis, tanggal masuk, keperluan, tanda tangan, nama peminjam dan
tanggal peminjaman. Lembaran tracer warna putih digunakan untuk
peminjaman kepoliklinik dan IGD, sedangkan untuk keperluan penelitian dan
asuransi menggunakan lembaran tracer warna hijau.
Pengambilan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan
poliklinik dan UGD dilakukan oleh petugas pendaftaran dan informasi.
Sedangkan pengambilan berkas rekam medis untuk keperluan klaim atau
penelitian dilakukan oleh petugas rekam medis.
Pendistribusian berkas rekam medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
d ilakukan secara manual (dengan tangan) dari satu tempat ke tempat
lainnya. Jika petugas rekam medis tidak dapat mengirim rekam medis yang
dibutuhkan maka bagian yang membutuhkan mengirim petugas untuk
mengambil kebagian rekam medis.
 2. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis yang telah selesai digunakan dari poliklinik, bangsal
dan penelitian dikembalikan ke ruang penyimpanan berkas rekam medis.
Berkas rekam medis yang sudah kembali dilakuka assembling,analisis,coding
dan indexing sesuai aturan masing-masing di atas. Berkas yang sudah
lengkap dan siap dimasukkan ke rak dipisah dengan berkas rekam medis
yang belum lengkap.Waktu untuk melengkapi ketidaklengkapan berkas
rekam medis maksimal 2 x 42 jam setelah pasien pulang.
Petugas mensortir berkas rekam medis yang lengkap dengan melihat urutan
dua digit terkahir dari nomor pasien. Selanjutnya petugas mencocokkan
nomor rekam medis yang tertulis di tracer dan di berkas rekam medis
kemudian memasukkan berkas rekam medis ke rak sekaligus mengambil
tracer tersebut.

H. PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

1. Penyusutan Berkas Rekam Medis

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan atau
pemilahan berkas rekam medis aktif yang tersimpan di rak penyimpanan
yang menjadi berkas rekam medis inaktif dengan cara memindahkan berkas
rekam medis yang inaktif dari rak penyimpanan rekam medis aktif ke rak
penyimpanan rekam medis inaktif. Tujuannya adalah untuk mengurangi
jumlah berkas mekam medis yang semakin bertambah,sehingga
rak yang ada mampu untuk menyimpan berkas rekam medis yang baru.
Berdasarkan lama penyimpanan, berkas rekam medis dapat dibedakan
menjadi 2 jenis:
a. Berkas rekam medis aktif adalah berkas rekam medis yang masih aktif
digunakan oleh pasien dalam kunjungannya untuk mendapatkan
pengobatan di rumah sakit.
b. Berkas rekam medis inaktif adalah berkas rekam medis yang sudah tidak
digunakan oleh pasien selama jangka waktu 5 tahun,terhitung sejak
tanggal terakhir pasien berobat atau setelah pasien meninggal.
Berkas rekam medis aktif disimpan di rak penyimpanan secara terpisah
dengan berkas rekam medis inaktif dan diberi tulisan ”Berkas In Aktif”.
2. Pemusnahan berkas rekam medis Adalah suatu proses penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya .
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar,
mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dikenali lagi isi maupun
bentuknya.Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis :
a. Dibentuk tim pemusnahan berkas rekam medis yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan (SK) direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya
dari bagian administrasi dan tata usaha, unit rekam medis, dan komite
medis.
b. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis.
d. Daftar pertelaan arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah,dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan direktorat jenderal
pelayanan medis departemen kesehatan.
e. Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan Dirjen
Yanned Depkes RI Tatacara pemusnahan berkas rekam medis
 1. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur rekam medis dan tata usaha
dengan SK Direktur
2. Tim membuat pertelaan meliputi:
a) Nomor Urut
b) Nomor Rekam Medis
c) Tahun
d)Jangka waktu penyimpanan
e) Diagnose akhir
3. Pelaksanaan Pemusnahan
a) Dibakar : mengggunakan incerenator, dibakar biasa
2) Dicacah dibuat bubur
3) Pihak III disaksikan Tim Pemusnah
d. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris serta diketahui Direktur
e. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit,
lembar ke 2 dikirimkan ke pemilik rumah sakit.
f. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas
kertas segel /bermeterai oleh kepala badan pelayanan kesehatan.
 BAB III
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A.Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis

1. Tanggung jawab dokter yang merawat

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis. Rekam medis tersebut dibuat segera dan dilengkapi setelah
pasien pelayanan. Dokter yang merawat bertanggung jawab atas kelengkapan dan
kebenaran berkas rekam medis.

2. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis bertanggung jawab mengevaluasi kualitas dan kuantitas
berkas rekam medis guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya.

3.Tanggung jawab Direktur

Direktur rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis
meliputi ruangan, peralatan, serta tenaga yang memeadai sehingga kegiatan rekam
medis dapat berjalan efektive dan efisien.

4.Tanggung jawab staf rekam medis

Melalui komite rekam medis membantu terselenggaranya pengeloalaan rekam medis
yang memenuhi standar yang ditetapkan (upaya peningkatan mutu pelayanan)
dengan cara:
a. Memberikan saran dan pertimbangan kepada direktur dalam menetapkan standar,
kebijakan serta tatalaksana pelayanan rekam medis rumah sakit.
b .Mengajukan usul-usul kepada direktur tentang perubahan dalam bentuk formulir
dan isi rekam medis, dan membantu direktur dalam upaya penanggulangan
masalah pelayanan rekam medis.
c. Melakukan analisa secara teratur terhadap isi rekam medis, menjamin bahwa
informasi klinik sudah dicatat dengan sebaik-baiknya untuk tersedianya data yang
diperlukan dalam menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
d. Menjamin telah dilaksanakannya dengan baik mengenai assembling, coding,
pembuatan indeks, penyimpanan berkas rekam medis dan tersedianya rekam
medis bagi semua pasien.

B. Kepemilikan Berkas Rekam Medis

Kepemilikan berkas rekam medis di RSI Yogyakarta PDHI dapat dilihat dari 2 hal
yaitu sebagai berikut :
a. Kepemilikan Berkas Rekam Medis
Rekam medis secara fisik (berkas) merupakan milik pihak rumah sakit yang
perlu dijaga dan dipelihara karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis berisi rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh rumah
sakit kepada pasien.
b. Kepemilikan Isi Rekam Medis
Isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis tersebut dalam bentuk
ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis tersebut dapat diberikan, dicatat
atau dicopy oleh pasien atau atas persetujuan pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu. Oleh karena itu, tiap permintaan mengenai informasi atau isi
 rekam medis pasien harus seijin pasien yang bersangkutan.
Terkecuali untuk keperluan hukum, rujukan ke institusi kesehatan lain (untuk
kepentingan pasien), evaluasi pelayanan rumah sakit, dan riset.
Sebagaimana menurut Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab V pasal
12 yaitu “Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (1) sedangkan
isi rekam medis merupakan milik pasien (2)”.

C. Kerahasiaan Rekam Medis

Berkas rekam medis di RSU Santo Yoseph Labuan Bajo bersifat rahasia dan
ditandai dengan tulisan RAHASIA yang tertulis di map berkas rekam medis.
Informasi-informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga
kerahasiaannya. Semua informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien yang terkandung dalam
berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Yang berhak menjelaskan isi rekam medis pasien adalah dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan persetujuan pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

D. Persetujuan
(Consent) dan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
1. Surat Persetujuan (Consent)
a. Surat Persetujuan Rawat Inap
b. Permintaan Konsultasi.
2. Surat Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Pasien mempunyai hak untuk menyetujui atau menolak perawatan, pengobatan
atau tindakan medis yang dilakukan atas dirinya, atas tanggung jawab sendiri
setelah memperoleh informasi yang jelas dari dokter yang merawat. Rumah sakit
mempunya hak untuk mendapat jaminan dan perlindungan hukum, sehingga perlu
adanya pernyataan persetujuan atau penolakan atas perawatan, pengobatan
maupun tindakan medis terhadap pasien.
a. Surat Persetujuan Tindakan Medik Bedah
b. Surat Penolakan Tindakan Medik
c. Surat Pernyataan Pengambilan Keputusan Tindakan Medis Pasien Tidak Sadar
tanpa Pengantar Keluarga Terdekat
d. Surat Persutujuan Tindakan.
e. Pemberian Informasi Rekam Medis
Pemberian Informasi Rekam Medis pasien sebagai beriku:
1. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
rekam medis dirinya hendaknya diserahkan kepada dokter yang bertugas
merawatnya, permohonan dari pihak asuransi harus dilampiri surat kuasa
dari pasien.
2. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan maupun tertulis
kepada orang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari
direktur, kecuali informasi tersebut adalah dari dokter kepada pasien /
keluarga pasien yang mendapat kepentingan yang sah.
3. Para tenaga kesehatan dan dokter yang bertanggung jawab boleh bebas
berkonsultasi dengan unit rekam medis, dengan catatan bahwa ada
kaitannya dengan pekerjaannya.
4. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada Badan /
Perusahaan untuk memperoleh berkas rekam medis.
 5. Informasi dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
6. Pihak – pihak yang mencari keterangan mengenai pasien, baik untuk
Kepentingan medis maupun kepentingan pendidikan/penelitian di RSU
Santo Yoseph Labuan Bajo mengajukan permohonan tertulis dan harus
seijin Direktur. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, dan hanya diperbolehkan membaca isi rekam medis di ruang kerja
rekam medis.

F. REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Penyuguhan Informasi yang diambildari rekam medis sebagai bukti dalam

suatu sidang pengadilan atau didepan satu badan resmi lainya. Sesungguhnya rekam
medis disimpan dan dijaga baik- baik bukan semata-mata untuk kepeluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi
yang secara hukum berhak mengetahinya. Rekam medis ini dalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenaranya tentang pertolongan ,perwatan , pengobatan,
seorang pasien selama mendapakan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam
Medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat
memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenaranya dan dapat
dipercayai, maka keseluruha atau sebagian informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara
pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia
meeminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam
medis tersebut.Rumah sakit yang menerima perintah tersebut mematuhi dan
melaksanakannya apabila ada keragu – raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan.dengan surat tersebut diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang dimintanya atau
memberikan kesaksian didepan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak
rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan
kepada bagian Tata Usaha Pengadilaan, setelah dilegalisasi oleh pejabat berwenang
( dalam hal ini pimpinan rumah sakit).
Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hany
dipergunakan untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian
dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunkan.
Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis
adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Puhak Rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluam pemeriksaan oleh hakim
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien pasien yang telah
keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisis kuantitatif secara seksama. Selain
isian/tulisan didalam rekam medis yang dihapus,tanpa paraf, dan setiap isi yang
ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak
dan dikembalikan kepda pihak yaqng bersangkutan untuk diperbaiki/dilennkapi.
Kedudukan kepala unit rekam medis memberikan tanggung jawab/ kepercayaan
khusus disuatu rumah sakit,dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam
 medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang buktian bersifat madis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika
diminta.

G. ADOPSI

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai
berikut:
1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangka. Sebab, dengan
pengakatan itu seluruh hak oarang tua telah berakhir.
2. Adopsi telah mengakibatkan orang tau baru meneriam hak sebagai orang tua
asli berati hak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam
medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib
mengeluarkan identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli
sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah
menjadikan anak kandung.
3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada
saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menurut identitas
orang tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS

A. ORGANISASI UNTI REKAM MEDIS

Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Santo Yoseph Labuan Bajo secara
structural pada Koordinator Umum. Unit Rekam Medis dipimpin oleh seorang kepala Unit
yang dibantu staf dengan tugas sesuai kegiatan rekam medis di Rumah Sakit Umaum Santo
Yoseph Lbauan Bajo Adapun ruang lingkup atau jenis kegiatan Unit Rekam Medis di
Rumah Sakit Santo Yosep Labuan Bajo adalah sebagai berikut :
1. Penerimaan dan pencatatan data pasien
2. Analisis dan Assembling
3. Pengolahan data dan laporan
4. Penympanan dan pengambilan
5. Kegiatan statistik

B. FUNGSI UNTI REKAM MEDIS

Membantu pimpinan Rumah Sakit Umum Santo Yoseph Labuan Bajo melalui
pelaksanaan pengelola tentang hal-hal yang berhubungan dengan pengelolaan rekam dan
statistic rumah saki.

C. TUGAS POKOK UNIT REKAM MEDIS

1. Melayani/ menerima pendaftaran pasien
2. Melaksanakan proses statistik (pengumpulan, pengolahan dan analisa data) baik
untuk kepentingan rumah sakit, laporan maupun untuk kepentingan-kepentingan lainnya.
3. Analisa dan assembling
4. Kodifikasi dan indeks
5. Penyimpanan dan pengambilan rekam medis
6. Melayani permintaan data/ informasi untuk kepentingan research dan kepentingan
lainnya.
7. Menjamin kelengkapan, akurasi dan tersedianya rekam medis setiap saat diperlukan
8. Membina kerjasama yang baik dengan bagian terkait lainnya dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan

D. KEGIATAN UNIT REKAM MEDIS

Kegiatan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Santo Yoseph Labuan Bajo secara garis
besar dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Melayani pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan Unit Gawat Darurat dengan
pelayanan 24 jam
2. Pencetakan buku register rawat jalan, rawat inap dan Unit Gawat Darurat
3. Analisa dan assembling rekam medis
4. Kodifikasi
5. Pencetakan indeks pasien, penyakit, tindakan/operasi dan dokter baik untuk rawat jalan
dan rawat inap
6. Membuat laporan RL 1, RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3, RL 2a, RL 2b dan RL 3
7. Melaksanakan proses statistic mulai dari pengumpulan, pengolahan, penyajian sampai
pada analisa data
8. Melayani permintaan data baik untuk penelitian maupun untuk kepentingan lainnya dan
menyebarkan informasi tentang pelayanan ke unit lain di lingkungan rumah sakit
9. Melayani permintaan surat keterangan dokter untuk berbagai kepentingan
10. Melaksanakan in house training dan diskusi mengenai masalah-masalah yang
berhubungan dengan kegiatan dan peningkatan mutu rekam medis
E. PANITIA REKAM MEDIS

Dalam melaksanakan kegiatannya Unit Rekam Medis dibantu oleh Panitia Rekam Medis
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur dan secara fungsional bertanggung
jawab kepada Komite Medis.
Adapun tugas Panitia Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1. Membantu manajemen dalam masalah-masalah yang berhubungan dengan rekam medis
2. Mengevaluasi formulir-formulir rekam medis
3. Membantu pemecahan masalah yang berhubungan dengan pelayanan medis
4. Melakukan evaluasi lapoean dari rekam medic
 BAB V
PENUTUP
URAIAN TUGAS TPPRJ
( TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN )
A. Nama Jabatan
: Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
B. Pengertian
: Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk melakukan
pendaftaran pasien rawat jalan
C. Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung
: Kepala Unit Rekam Medis
D. Uraian Tugas
1. Melakukan pendaftaran pasien rawat jalan
2. Melakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
3. Menulis nomor RM pada setiap lembar dokumen rekam medis
4. Membuat KIB dan menyerahkan kepada pasien
5. Membuat, menyimpan, dan menggunakan KIUP
6. Mencatat pendaftaran pasien dalam buku register pendaftaran pasien rawat jalan
7. Mengambil rekam medis di ruang rekam medis
8. Mendistribusikan dokumen rekam medis ke poliklinik
E. Fungsi dengan bagian lain yang terkait
1. Bagian Assembling di Unit Rekam Medis, bertanggung jawab terhadap :
a. Penyediaan dokumen rekam medis baru dan formulir yang dibutuhkan
b. Urutan susunan lembar pada berkas rekam medis
c. Pencatatan penggunaan dan pengendalian dokumen Rekam Medis
2. Bagian Filling, bertanggung jawab terhadap :
a. Pencarian dokumen rekam medis lama
b. Penyerahan dokumen dengan buku serah terima dokumen rekam medis
3. Bgaian Rawat jalan (Poliklinik), bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan dokumen rekam medis yang telah terisi identitas pasien
b. Pembuatan sensus harian rawat jalan

URAIAN TUGAS TPPRI

(TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP)
A. Nama Jabatan
: Petugas penerimaan pasien rawat inap
B.
Pengertian
: Sesorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan pendaftaran pasien rawat inap
C.
Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan langsung
: Kepala Unit Rekam Medis
D.
Uraian Tugas
1.
Menerima pasien yang dirawat inap dengan surat perintah mondok..
2.
Menyediakan formulir Rekam Medis rawat inap tambahan yang diperlukan di
bangsal untuk mencatat pelayanan medis dan keperawatan yang sesuai
3.
Mencatat data identitas pasien rawat inap pada formulir rekam medis rawat inap
4.
Mencatat di buku register rawat inap.
5.
Memberikan kartu tunggu bagi keluarga pasien dan mencatatnya dibuku
regiater
kartu tunggu.
6.
Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai syarat-syarat yang harus
dikumpulkan apabila pasien tersebut terdaftar dalam asuransi kesehatan
jamkesmas/jamkesda/jamkesos.
E.
Fungsi Dengan Bagian Lain Yang Terkait
1.
Bagian Filling, bertanggung jawab terhadap :
a.
Pencarian dokumen rekam medis lama
b.
Penyerahan dokumen dengan buku serah terima dokumen rekam medis
URAIAN TUGAS TPPGD
(TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT)
A.
Nama Jabatan
: Petugas penerima pasien gawat darurat
B.
Pengertian
: Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan pendaftaran pasien gawat darurat
C.
Kedudukan Dalam Organisasi
Atasab langsung
: Kepala Unit Rekam Medis
D.
Uraian Tugas
1.
Mewawancarai pasien atau pengantar dan mencatat identitas pasien di buku register
pasien.
2.
Membuat kartu Identitas Berobat (KIB) yang selanjutnya diserahkan kepada pasien
3.
Menyerahkan dokumen Rekam Medis kepada perawat UGD
E.
Fungsi Dengan bagian Lain Yang Terkait
1.
Bagian Assembling, bertanggung jawab terhadap :
a.
Penyediaan dokumen Rekam Medis di UGD
b.
Analisis kelengkapan berkas rekam medis
2.
Tempat Pendaftaran pasien Rawat Jalan (TPPRJ), bertanggung jawab terhadap:
a.
Penerimaan pasien UGD yang dating control di poliklinik lewat TPPRJ
b.
Penyediaan dokumen Rekam Medis di UGD dan kelengkapan serta catatan
yang diperlukan
3.
Instalasi Pemeriksaan Penunjang, bertanggung jawab terhadap :
a.
Pemeriksaan penunjang
b.
Memberikan keterangan hasil pemeriksaan penunjang pasien UGD ke
dalam dokumen Rekam Medis
4.
Kasir, bertanggung jawab terhadap :
a.
Penerimaan pembayaran jasa tindakan pelayanan sesuai dengan tarif yang
berlaku
b.
Pencocokan hasil dengan UGD
5.
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap, bertanggung jawab terhadap :
a.
Menetapan bangsal dan kelas perawatan
b.
Meneriama dokumen Rekam Medis dan melengkapi formulir rawat inap
URAIAN TUGAS ASSEMBLING
I.
Nama Jabatan
: Petugas Assembling
II.
Pengertian
: Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan Assembling yaitu sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan
dokumen
Rekam Medis sebelum disimpan
III.
Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung
: Kepala Unit Rekam Medis
IV.
Uraian Tugas
1.
Menerima dokumen Rekam Medis dari unit – unit pelayanan
2.
Menganalisis kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis
3.
Mencatat dan mengembalikan dokumen Rekam Medis yang belum lengkap
4.
Menyerahkan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap pengkodean dan
pengindeks
V.
Fungsi Dengan Bagian Lain Yang Terkait
1.
Bagian Pelayanan Rawat Inap, bertanggun jawab terhadap :
a.
Pencatatan data pasien ke dalam dokumen Rekam Medis
b.
Melengkapi dokumen Rekam Medis yang belum lengkap setelah diteliti
ketidaklengkapannya
2.
Bagian Pengkodean dan Pengindek, bertanggung jawab terhadap :
a.
Peneliti penulisan kode di dalam dokumen Rekam Medis
b.
Pengkodean dan pengindekan penyakit
c.
Pengkodean dan pengindekan tindakan / operasi
URAIAN TUGAS
PENGKODEAN DAN PENGINDEKS
I.
Nama Jabatan
: Petugas pengkodean dan pengindekan
II.
Pengertian
: Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan peneliti dan pengkoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan /
operasi,
selain itu membuat indeks penyekit, indeks operasi, sebab kematian dan
dokter. Kode
penyakit dengan menggunakan
Intenational Clasification of Disesase rev. 10
(ICD-X) dan
kode tindakan menggunakan
Intenational Clasification of Prosedures in Medicine
(ICOPIM)
III.
Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung
: Kepala Unit Rekam Medis
IV.
Uraian Tugas
1.
Membuat daftar penyekit dan tindakan yang sering ditulis dokter dengan
nomor
kode yang sesuai
2.
Meneliti dan mengoreksi kode ICD-X dan ICOPIM yang ditulis para dokter dan
perawat
3.
Membuat indeks penyakit, tindakan, kematian dan dokter
4.
Menyimpan dan menyediakan indeks untuk analisa data Rekam Medis
V.
Fungsi Dengan Bagian lain Yang Terkait
1.
Bagian Assembling , bertanggung jawab terhadap :
a.
Penerimaan dan penelitian kelengkapan isi dokumen Rekam Medis dari
Unit Pelayananan
b.
Penyerahan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap ke fungsi
pengkodean dan pengindeks
2.
Bagain Penyimpanan (Filling), bertanggung jawab terhadap :
a.
Penerimaan dokumen Rekem Medis yang telah lengkap dan dikoreksi
kodenya dari bagian pengkodean dan pengindeks
b.
Penyimpanan dokumen Rekam Medis
URAIAN TUGAS
PENYIMPANAN (FILLING)
I.
Nama Jabatan
: Petugas penyimpanan (Filling)
II.
Pengertian
: Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan penyimpanan dokumen Rekam Medis dan menjaga kerahsiaan isinya
III.
Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung
: Kepala Unit Rekam Medis
IV.
Uraian Tugas
1.
Menerima dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap
2.
Menyimpan dokumen Rekam Medis
3.
Melacak dokumen Rekam Medis yang tidak ditemukan pada tempat penyimpanan
4.
Melakukan retensi dan penyortiran dokumen Rekam Medis menjadi dokumen yang
aktif dan non aktif
V.
Fungsi Dalam Bagian Lain Yang Terkait
1.
Bagian Koding dan Indeksing, bertanggung jawab terhadap
a.
Penelitian penulisan kode di dalam dokumen Rekam Medis
b.
Penyerahan dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap
2.
Unit Pengguna (TPPRJ, TPPRI, UGD0 dan peminjam lainnya, bertanggun jawab
terhadap
a.
Penggunaan dokumen Rekam Medis untuk diisi sesuai proses pelayanan
yang dilakukan
b.
Keamanan dan kerahasiaan
URAIAN TUGAS
PENGUMPULAN, PENGOLAHAN, PENYAJIAN DATA (PELAPORAN)
I.
Nama Jabatan
: Petugas pengumpulan, pengolahan dan penyajian data
II.
Pengertian
: Seseorang yang memiliki kemampuan serta memenuhi syarat untuk
melakukan pengumpulan, pengolahan dn penyajian data
III.
Kedudukan Dalam Organisasi
Atasan Langsung
: Kepala Unit Rekam Medis
IV.
Uraian Tugas
1.
Setiap tribulan menyusun laporan RL.1 berdasarkan rekapitulasi dan data
tambahan lain yang diperlukan
2.
Setiap tribulan menyusun laporan RL. 2a, dan RL. 2b berdasarkan indeks penyakit
rawat inap dan rawat jalan
3.
Setiap setahun membuat laporan RL.3
4.
Membuat analisa dan laporan untuk keperluan manajemen rumah sakit
5.
membuat laporan BOR, LOS, TOI, BTO rumah sakit berdasarkan rekapitulasi
bulanan untuk membuat Grafik Barber Jonhson
6.
Membuat laporan NDR dan GDR rumah sakit
V.
Fungsi Dalam Bagian Lain Yang Terkait
1.
Bagian Assembling, bertanggung jawab terhadap:
a.
Pengendalian kelengkapan isi dokumen Rekam Medis
b.
Perakitan kembali urutan dokumen Rekam Medis
2.
Bagian koding dan indeksing, bertanggung jawab terhadap :
a.
Penelitian dan koreksi kode ICD_X dan ICOPIM di dokumen Rekam
Medis
b.
Pembuatan indeks penyakit, operasi, kematian dan indeks dokter
3.
Fungsi Filling, bertanggung jawab terhadap:
a.
Penyimpanan dokumen Rekam Medis
Penyediaan dokumen Rekam Medis bila diperlukan untuk analisa