Pedoman - Penyelenggaraan RM

Lampiran
Keputusan Direktur RS.St.Theresia Jambi

Nomor : 5708 /RST/DIR/VI/2022
Tanggal : 16 Juni 2022
BAB.I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese,
pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien rawat inap ,rawat jalan dan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan
pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap
apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi
sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien
yang terdapat didalam berkas rekam medis.
Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan
tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien.
Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian
akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah – langkah
strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus disesuaikan dengan
nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing – masing bagian. Dokter misalnya tidak membutuhkan
laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan direksi yang perlu mengetahui informasi
dalam bentuk laporan dan statistik dari masing – masing bagian untuk mendukung dalam
pengambilan keputusan.Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan
cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan
manajemen.
Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam medis tersebut mudah
dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data rekam medis
menjadi informasi dalam bentuk laporan – laporan maupun statistik perkembangan pelayanan
kesehatan maupun statistik penyakit.
B. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang
diharapkan.Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
KEGUNAAN
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain:
1. Aspek administrasi.
Didalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis 1

2. Aspek medis.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan
dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis,
manajemen resiko klinis serta keamanan / keselamatan pasien dan kendali biaya.
3. Aspek hukum.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan, rekam medis adalah milik
dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi
yang dapat dimiliki pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Aspek Keuangan.
Suatu bekas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data / informasi
yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan. Kaitan rekam medis dengan aspek keuangan
sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja yang diberikan
kepada seorang pasien selama menjalani perawatan dirumah sakit, oleh karena itu penggunaan
sistem teknologi komputer didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan
sekali.
5. Aspek penelitian.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendididkan karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran di bidang
profesi pendidikan kesehatan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
7. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas rekam medis memiliki kegunaan yang sangat
luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam
proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kapada seorang
pasien.
3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan
perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang telah diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.
6. Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitiaan dan
pendididikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh
pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Yang termasuk dalam pelayanan Instalasi Rekam Medis:

1. Pendaftaran Rawat Jalan.
2. Pendaftaran Instalasi Gawat Darurat.
3. Pendaftaran rawat inap.
4. Pengolahan berkas rekam medis.
5. Pelaporan.
6. Pemberian informasi atau data medis pasien ( surat keterangan medis ).
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Instalasi Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat dan
Instalasi lain yang terkait bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis sesuai
dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
2. Dalam melaksanakan tugasnya kepala instalasi rerekam medis wajib menerapkan koordinasi,
integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern instalasi rekam medis maupun dengan
Instalasi lain yang tekait, sesuai dengan fungsi dan tugasnya masing – masing.
3. Kepala Instalasi Rekam Medis dan Instalasi lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan
Perekam Medis bertanggung jawab dalam mengkoordinasikan bawahannya masing – masing
serta memberikan petunjuk pelaksanaan tugas kepada stafnya masing – masing.
4. Kepala instalasi rekam medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam
medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan masing –
masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala instalasi rekam medis dan Instalasi lain yang terkait
dengan pelaksanaan kegiatan Perekam Medis, melakukan pembinaan dan pemberian bimbingan
dan wajib mengadakan rapat berkala, baik antar petugas rekam medis mapun antar pimpinan
Instalasi Perekam Medis dengan Instalasi lain yang terkait pelaksanaan kegiatan Perekam Medis
di rumah sakit.
6. Instalasi rekam medis mempunyai hubungan koordinatif dengan Instalasi lain seperti Instalasi
Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat serta Instalasi Penunjang Medis yang
berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.
E. LANDASAN HUKUM
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yang merupakan

landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta
tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. Berdasarkan
undang-undang praktek kedokteran nomor 29 pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa setiap dokter atau
dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. Tanggung jawab
utama atas kelengkapan rekam medis terletak pada dokter atau dokter gigi yang merawat. Dokter
atau dokter gigi yang merawat bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis harus dipelajari, dikoreksi dan ditandatangani oleh
dokter yang merawat.
Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam undang-undang RI No. 29 tentang praktek
kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan : Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud
dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
Didalam undang – undang RI No.29 tentang praktek kedokteran pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa
rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya
oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi medis yang
menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada undang-undang RI No.29 tentang praktek
kedokteran pasal 48 yaitu mengenai rahasia kedokteran. Pada ayat (1) setiap dokter atau dokter gigi
dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. Sedangkan pada
ayat (2) menyatakan bahwa rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum,
permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak – pihak terkait antara lain :
1. Asuransi
2. Pasien atau keluarga pasien
3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
4. Dokter lain yang merawat pasien
5. Kepolisian
6. Untuk keperluan pengadilan.
Informasi medis dapat diberikan apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa kepada
pihak ke tiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya.
Instalasi rekam medis di rumah sakit St.Theresia Jambi adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan landasan hukum yang terbaru sebagai berikut:
1. Undang – undang nomor 36 tentang kesehatan tahun 2009.
2. Undang – undang nomor 29 tentang praktek kedokteran tahun 2004.
3. Peraturan Pemerintah nomor 10 tentang wajib simpan rahasia kedokteran tahun 1966.
4. Peraturan Pemerintah nomor 32 tentang tenaga kesehatan tahun 1996 (poin 7 Tenaga
Keteknisian Medis yang didalamnya termasuk tenaga rekam medis).
5. Permenkes nomor 269 tentang rekam medis tahun 2008.

BAB.II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
Berikut adalah kualifikasi sumber daya manusia di instalasi rekam medis
Tabel 1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
No. Jenis Tenaga Kualifikasi Jumlah Pelatihan
1. Ka.Instalasi Rekam Medis DIII Rekam Medis 1 Manajemen Informatika

Rekam Medis, BHD,APAR
2. Pelaporan dan sensus harian SLTA 1 Manajemen Informatika

3. Pendaftaran rawat inap SLTA 6 Manajemen Informatika

4. Pendaftaran rawat jalan SLTA 6 Manajemen Informatika

5. Pengurusan surat keterangan SLTA 1 Manajemen Informatika

medis Rekam Medis, BHD,APAR
6. Analisa dan pengecekan DIII Rekam Medis 1 Manajemen Informatika

kelengkapan rekam medis Rekam Medis, BHD,APAR
rawat inap
7. Analisa dan pengecekan DIII Keperawatan 1 Manajemen Informatika

kelengkapan rekam medis Rekam Medis, BHD,APAR
rawat jalan
8. Koding dan indeks rekam SLTA 2 Manajemen Informatika

medis rawat inap Rekam Medis,Koding
BHD,APAR
9. Assembling rekam medis SLTA 1 Manajemen Informatika

rawat inap Rekam Medis, BHD,APAR
10. Penyimpanan (filling), SLTA 2 Manajemen Informatika

pemilahan dan pemusnahan Rekam Medis, BHD,APAR
rekam medis
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Dalam merencanakan kebutuhan tenaga di bagian Sumber Daya Manusia dan Umum RS St.
Thereia Jambi, dilakukan analisa terhadap jenis kegiatan yang dikerjakan, sesuai dengan
tugas, wewenang, serta waktu yang dibutuhkan serta beban kerja yang ada.
Adapun rumusan yang dipakai dalam perhitungan kebutuhan tenaga sebagai berikut:

Kategori SDM
No Kerja Instalasi Rekam Medis Kategori SDM
1 Pelaporan dan Sensus harian SLTA
2 Pengolahan Berkas Rekam Medis ( DIII Rekam Medis,DIII Perawat & SLTA
analisa rajal&ranap,asembling,coding
dan index)
3 Pendaftaran Ranap SLTA
4 Pendaftaran Rajal SLTA
5 Surat Keterangan Medis ( SKM) SLTA
6 Penyimpanan Rekam Medis SLTA
Berdasarkan Permenkes No.33 tahun 2015 telah ditentukan waktu kerja tersedia 1200 jam pertahun.
Ketentuan tersebut untuk menghitung analisa beban kerja.
1. REKAPITULASI JUMLAH BEBAN KERJA

Jumlah beban kerja = Volume kerja x Norma waktu.
1.1 Pelaporan dan Sensus Harian

Jumlah beban kerja = Volume kerja x Norma waktu.
No Uraian tugas Volume kerja Norma waktu Jumlah beban kerja

1 Doa dan brifing pagi 295 15 menit 4425 menit
2 Rapat bulanan 12 60 menit 720 menit
3 Diklat karyawan 1 420 menit 420 menit
4 Laporan Harian 365 15 menit 5.475 menit
5 Laporan Bulanan 12 4.200 menit 50.400 menit
6 Laporan Tahunan 1 420 menit 420 menit
7 Sensus Harian Ranap 365 30 menit 10.950 menit
8 Bongkaran ruangan 12 60 menit 720 menit
Jumlah 73.530 mnt = 1.226 jam
1.2 Pengolahan Berkas Rekam Medis

1. Doa dan harian brifing pagi 1770 15 menit 26.650 menit
2. Analisa KLPCM rawat inap 9.000 10 menit 90.000 menit
3. Analisa KLPCM IGD 5385 3 menit 16.155 menit
4. Evaluasi KLPCM 12 90 menit 1.080 menit
5. Assembling 6.000 8 menit 48.000 menit
6. Registrasi 6.000 3 menit 18.000 menit
7. Coding penyakit 6.000 5 menit 30 menit
8. Indeks penyakit 6.000 5 menit 30 menit
9. Evaluasi diagnosa & tindakan 6.000 5 menit 30 menit
10. Rekap lapporan harian pagi 365 30 menit 30 menit
11. Review rekam medis ranap 96 120 menit 120 menit
12. Permintaan barang 48 30 menit 30 menit
13. Rapat bulanan 72 60 menit 60 menit
14. Diklat karyawan 12 420 menit 420 menit
15. Kebersihan ruangan 590 15 menit 15 menit
16. Bongkaran ruangan 72 60 menit 60 menit
Jumlah60 267.735 menit =
3.872 jam

1.3 Pendaftaran Ranap

1. Doa dan brifing pagi 730 30 menit 21.900 menit
2. Rapat bulanan 60 60 menit 3.600 menit
3. Diklat karyawan 12 420 menit 5.040 menit
4. Cek data dan ceklist ranap 365 30 menit 10.950 menit
5. Antar ceklist ke adm 365 20 menit 7.300 menit
ranap
6. Penyusunan berkas rekam 48 60 menit 2.880 menit
medis
7. Kartu jaga pasien 730 5 menit 3.650 menit
8. Kebersihan ruangan 365 15 menit 5.475 menit
9. Bongkaran ruangan 36 60 menit 2.160 menit
10. Permintaan barang 48 60 menit 2.880 menit
11. Registrasi pasien 6000 30 menit 180.000 menit
12. Periksa masalah dan 365 60 menit 21.900 menit
kelengkapan berkas
pasien
13. Pelaporan PIPP untuk 1095 10 menit 10.950 menit
bayi baru lahir
14. Cek data pasien rekanan 365 60 menit 21.900 menit
dan asuransi di aplikasi
Jumlah 300.585 menit =

5.010 jam
1.4 Pendaftaran Rajal

5. Bongkaran ruangan 72 60 menit 4.320 menit
6. Permintaan barang 96 60 menit 5.760 menit
7. Registrasi Inhealth 1.865 5 menit 9.325 menit
8. Registrasi umum 12.468 3 menit 37.404 menit
9. Registrasi rekening 10.745 4 menit 42.980 menit
10. Registrasi BPJS 17.702 5 menit 88.510 menit
11. Konfirmasi BPJS untuk 5900 10 menit 59.000 menit
TACC
12. Konfirmasi BPJS update 1180 5 menit 59.000 menit
tanggal pulang
13. Konfirmasi pasien 590 10 menit 5.900 menit
inhealth yang belum
dipulangkan
14. Mengambil map pasien 295 30 menit 8.850 menit
dipoli dan di pilah
15. Edukasi pasien yang 5900 10 menit 59.000 menit
masuk ke dalam diagnosa
144

6.183 jam

1.5 Surat Ket.Medis ( SKM )

1. Menerima Permintaan 1095 10 menit 10.950 menit
2. Pencarian Status 1095 10 menit 10.950 menit
3. Mengetik SKM 1095 10 menit 10.950 menit
4. Penyelesaian SKM 1095 15 menit 16.425 menit
5. Legalisir 365 15 menit 5.475 menit
6. Minta tandatangan dr 1095 15 menit 16.425 menit

1.186 jam
1.6 Penyimpanan Rekam Medis
No. Uraian tugas Volume kerja Norma waktu Jumlah beban kerja
4. Menyimpan rekam medis 6000 3 menit 18.000 menit
5. Mengambil rekam medis 885 5 menit 4425 menit
yang akan di pinjam
6. Pemilahan dan input rekam 11.030 5 menit 55.150 menit
medis yang di musnahkan
8. Bongkaran ruangan 12 60 menit 720 menit
Jumlah24 94.690 menit =

1.578 jam
2. PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA

Jumlah beban kerja : waktu kerja tersedia pertahun
2.1 Pelaporan dan Sensus Harian

Jumlah kebutuhan tenaga =
Jumlah beban kerja : Jam kerja efektif per tahun
1.226 jam : 1.200 jam = 1.02
2.2 Pengolahan Berkas Rekam Medis

5.604 jam : 1.200 jam = 4.67
2.3 Pendaftaran Ranap

5.010 jam : 1.200 jam = 4.18
2.4 Pendaftaran Rajal

6.183 jam : 1.200 jam = 5.15
2.5 Surat Ket.Medis ( SKM )

1.186 jam : 1.200 jam = 0.99
2.6 Penyimpanan Rekam Medis
1.578 jam : 1.200 jam = 1.32
3. Evaluasi Kebutuhan Tenaga
Jumlah Jumlah Jumlah

No. Jenis Uraian Tugas Beban Kebutuhan Tenaga Evaluasi
Kerja Tenaga Yang Ada
1. Pelaporan dan sensus harian 1.02 1 1 Sesuai
2. Pengolahan berkas rekam medis 4.67 5 5 Sesuai
3. Pendaftaran rawat inap 4.18 5 6 Lebih
4. Pendaftaran rawat jalan 5.15 6 6 Sesuai
5. Surat Keterangan Medis 0.99 1 1 Sesuai
6. Penyimpanan Rekam Medis 1.32 2 2 Sesuai
Dapat disimpulkan bahwa kebutuhan tenaga di instalasi rekam medis pada saat ini sudah
mencukupi. Untuk tenaga yang kelebihan di petugas pendaftaran dikarenakan masa pandemi
sehingga terjadinya penurunan jumlah kunjungan pasien di rumah sakit St.Theresia Jambi.
C. PENGATURAN JAGA
Suatu aturan atau tata tertib yang berlaku dirumah sakit ST.Theresia menyangkut hak dan kewajiban
karyawan, yang bertujuan menciptakan cara kerja yang bertanggung jawab dan dapat menyampaikan
Informasi secara berantai karena suatu tugas yang berantai.
Waktu dinas :
1. Pendaftaran Rawat Jalan.
Pagi : Pukul 07.00 s/d 14.00 wib.

Pukul 09.00 s/d 16.00 wib.
Pukul 10.00 s/d 17.00 wib
Siang : Pukul 14.00 s/d 21.00 wib.
2. Pendaftaran Rawat Inap.

Pukul 09.00 s/d 16.00 wib
Sore : Pukul 14.00 s/d 21.00 wib.
Malam : Pukul 21.00 s/d 07.00 wib.
Setiap petugas diharapkan hadir sebelum jam pergantian tugas/dinas dan setelah jam dinas
selesai, petugas membuat laporan dinas pada buku laporan dan menyampaikan keperluan operan
bagi petugas berikutnya.
3. Analisa kelengkapan pengisian rekam medis.
4. Assembling.

5. Coding.
6. Surat Keterangan Medis.
7. Pengolahan data rekam medis.
8. Penyimpanan rekam medis.

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH
PENGOLAHAN REKAM MEDIS
Pintu masuk
Dan keluar
Meja
Dispenser
AC
Coding
Analisa & Dan Index
kelengkapan
RM rawat jalan
Coding
Dan Index
Analisa &
kelengkapan
RM Inap
Asembling
Laporan Dan
Pengolahan
Data Asembling
AC
Rekam Medis

DENAH RUANGAN
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS AKTIF
RUMAH SAKIT ST.THERESIA JAMBI
Roll O Pack Roll O Pack Rak

Rak
Rak
Rak
AC RUANGAN
Rak
Rak
AC RUANGAN
Rak
Rak
Rak
Meja Kerja
Pintu
Pintu masuk Pengolahan
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis
Dan keluar Rekam medis 12
DENAH RUANGAN LOKET PENDAFTARAN RAWAT JALAN
RS.ST THERESIA JAMBI
Lift
Kursi Tunggu
Kursi Tunggu
Kursi Tunggu
Pintu
Kursi Tunggu
Kursi Tunggu
Kursi Pendaftran pasien
Tangga Ruang Poli
Meja Pendaftaran
Ruang Biling
AC
Kabinet

DENAH RUANG PENDAFTARAN RAWAT INAP
RS.ST.THERESIA JAMBI
Meja SKM
Meja Dispenser
Meja Penyerahan SKM
Meja pendaftran rawat

Inap
Kursi Pasien
Kursi Tunggu
Kursi Tunggu
Kursi Tunggu

A. Standar Fasilitas
1. Penggunaan peralatan medis dan non medis di rumah sakit harus dilakukan sesuai dengan
indikasi medis pasien.
2. Sarana prasarana dan peralatan yang digunakan tersebut harus memenuhi standar pelayanan,
persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dikalibrasi dan laik pakai.
3. Pengoperasian dan pemeliharaan peralatan rumah sakit harus dilakukan oleh petugas yang
mempuyai kompetensi di bidangnya.
4. Pemeliharaan peralatan harus didokumentasikan dan di evaluasi secara berkala dan
berkesinambungan.
5. Ketentuan mengenai pengujian dan / atau kalibrasi peralatan medis, standar yang berkaitan
dengan keamanan, mutu, dan manfaat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
B. Daftar Prasarana Instalasi Rekam Medis sebagai berikut :
Prasarana Jumlah Satuan Kode satuan
Sumber Listrik
UPS
Jumlah UPS yang berfungsi Unit 230 Volt AC
Sistem Telekomunukasi
Jaringan Internet
Jumlah Saluran Jaringan Internet 10 Unit Unit
Penanggulangan Bahaya Kebakaran
Jumlah APAR 2 Tabung 5 Kg
Pengkondisian Udara (AC)
Jumlah AC Spilit yang berfungsi 4 Unit 1000 Watt
Daftar sarana Instalasi Rekam Medis Sebagai Berikut :

Prasarana Sarana Tersedia Tahun Kondisi
Penunjang Medis RS
Instalasi Rekam Medis
Ruang Pengolahan Data Ada 2003 2003 Baik
Ruangan Penyimpanan Rekam Ada 2003 2003 Baik

Medis
Ruang Pendaftaran Rawat Jalan Ada 2020 2020 Baik
Ruang Pendaftaran Rawat Inap / Ada 2020 2020 Baik

Admission Office

BAB.IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. SISTEM REKAM MEDIS
1. SISTEM PENAMAAN PASIEN

Pada dasarnya sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam
proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di rumah sakit meliputi antara lain :
a. Nama pasien sesuai dengan kartu identitas yang masih berlaku.
b. Penulisan nama menggunakan huruf cetak.
c. Perkataan Tuan, Saudara , Bapak ,Nyonya dan Nona tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
d. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan
dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
e. Untuk bayi baru lahir yang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah XXX,
By, Ny.
Cara penulisan nama :

a. Cara penulisan nama pasien :
Nama pada KTP/SIM :MUHAMMAD RIZKY

Nama pada kartu pasien :MUHAMMAD RIZKY
Nama pada KIUP/data dasar pasien :MUHAMMAD RIZKY
b. Cara penulisan nama pasien bayi
Nama ibu : ROSITA DEWI

Nama bayi : ROSITA DEWI, By,Ny
Nama pada KIUP/data dasar bayi: : ROSITA DEWI, By,Ny
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan
adalah namanya saat ini. Maka nama bayi di ganti sesuai dengan namanya sekarang.
2. Sistem pemberian nomor rekam medis ( Patient Numbering System )
Penyimpanan rekam medis pasien pada setiap pelayanan kesehatan disimpan berdasarkan nomor
rekam medis pasien, yaitu nomor rekam medis pada saat pasien masuk rumah sakit. Jika kartu
berobat pasien hilang maka nomor pasien dapat diperoleh dari data dasar pasien yang tersimpan
di data base komputer dengan mengetahui nama lengkap pasien / keluarga inti pasien / no.telp
atau HP / alamat pasien.
Setiap pasien baru akan mendapat nomor rekam medis yang diurut secara kronologis dan nomor
tersebut digunakan di seluruh instalasi yang terkait di dalam prosedur pemberian pelayanan
kesehatan terhadap pasien di rumah sakit.
Pemberian nomor yang digunakan adalah Unit Numbering System. Didalam sistem pemberian
nomor secara unit ini pada saat pasien datang pertama kali untuk berobat jalan, rawat inap,
kunjungan keunit penunjang medis dan instalasi lainnya maka pasien tersebut akan mendapatkan
satu nomor rekam medis yang mana nomor tersebut akan dipakai untuk kunjungan selanjutnya.
Rekam medis pasien akan tersimpan didalam satu rekam medis dengan satu nomor rekam medis.
Dengan sistem pemberian nomor secara unit semua pasien akan memiliki satu nomor rekam
medis yang terkumpul dalam satu rekam medis. Sistem pemberian nomor secara unit akan

menghilangkan kerepotan mencari / mengumpulkan rekam medis yang terpisah-pisah. Sistem ini
juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor
baru dalam sistem pemberian nomor secara seri unit.
Dalam hal pemberian nomor pasien dengan menggunakan sistem unit, petugas pendaftaran
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah
sakit sebelumnya, jika pasien pernah berkunjung maka pasien tidak akan diberikan nomor baru
karena pasien telah memiliki nomor rekam medis pada kunjungan sebelumnya. Bila terjadi
kekeliruan dimana seorang pasien diberikan nomor yang baru padahal ia telah memiliki nomor
rekam medis, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan tetap menyimpan nomor rekam medis yang
lama dan menggunakan nomor rekam medis yang baru.
Dalam hal sistem unit nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam
medis sehingga untuk rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu per satu. Tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik sehingga satu pasien hanya
memiliki satu unit nomor rekam medis. Untuk itu setiap pasien memiliki nomor yang dimasukkan
dalam data dasar pasien yang tersimpan di dalam data base yang ada di komputer.
Nomor-nomor tersebut tersusun dan tersimpan secara otomatis didalam komputer, tempat dimana
nomor rekam medis disimpan dan pengontrolan dilakukan untuk mengetahui pendistribusian
nomor rekam medis yang diberikan oleh petugas.
3. Data dasar pasien.
Data dasar pasiem adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien,
karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka data dasar pasien akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Data dasar pasien merupakan kunci
utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus ada, data dasar pasien adalah suatu tanda
pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan. Data
dasar pasien merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Dalam data dasar memuat data identitas pasien yang harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, antara lain:
a. Nama lengkap pasien

b. Nomor Rekam Medis
c. Tempat / Tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Alamat lengkap
f. Nama Ayah/Suami
g. Nama Ibu/Istri
h. Pendidikan Terakhir
i. Agama
j. Pekerjaan
k. Status Perkawinan
l. Pendidikan
m. Penanggung Jawab
n. Bangsa / Suku
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dihapus dan diganti dengan
alamat baru untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Seiring dengan semakin majunya
teknologi maka RS menggunakan teknologi komputer didalam sistem pengelolaan RM untuk
menyimpan data –data pasien sebagai data dasar pasien yang disimpan dalam sistem komputer.
Sistem komputerisasi harus memiliki sistem backup apabila sewaktu waktu terjadi komputer eror.
Master data pasien harus ada selamanya didalam data base, secara otomatis data dasar pasien
akan menunjukkan kondisi in aktif jika dalam kurun waktu yang telah ditentukan pasien sudah
tidak berobat kembali.

B. ALUR REKAM MEDIS
1. Alur Rekam Medis Rawat Jalan

Pasien mendaftar ke Tempat pendaftaran rawat jalan ( TPP RJ ).
a. Apabila pasien baru : Pasien mengisi identitas pada rekam medis rawat jalan dan
ditandatangani.
b. Apabila pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat pasien kepada petugas di TPP RJ.
c. Petugas TPP RJ menginput data identitas untuk pasien baru di SIMRS.
d. Petugas membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien baru yang harus dibawa
apabila pasien tersebut berobat ulang.
e. Untuk pasien kunjungan ulang atau pasien lama harus memperlihatkan kartu berobat kepada
petugas penerimaan pasien dan selanjutnya petugas akan menyiapkan rekam medis pasien
tersebut.
f. Apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka rekam medis pasien lama dapat
ditemukan dengan mengetahui nomor rekam medis pasien melalui pencarian pada sistem
komputerisasi ( SIMRS ) dengan pencarian melalui data base.
g. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan diagnosis, terapi yang ada
relevansinya dengan penyakitnya pada rekam medis elektronik pasien.
h. Petugas Instalasi Rekam Medis menyimpan hasil print out rekapitulasi setiap hari, untuk
membuat laporan dan stastistik rumah sakit.
2. Alur Rekam Medis Rawat Inap

a. Setiap pasien yang akan dirawat diarahkan ke bagian pendaftaran rawat inap.
b. Petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan / mengisi data identitas pasien pada lembaran
masuk ( RM.01 ).
c. Rumah sakit menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien mendaftar untuk dirawat
petugas langsung input data pasien meliputi nomor rekam medis dan data identitas pasien.
d. Petugas penerimaan pasien rawat inap menyerahkan rekam medis ke Instalasi Gawat Darurat
atau ke Poliklinik darimana pasien masuk.
e. Petugas Instalasi Gawat Darurat atau Poliklinik mengantar pasien keruang perawatan dan
diterima oleh petugas ruang perawatan .
f. Dokter yang merawat mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua
tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran – lembaran rekam medis dan
menandatanganinya. Perawat / bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien kedalam catatan perawat / bidan
dan membubuhkan tandatangannya, serta mengisi lembaran grafik suhu, nadi dan pernafasan
seorang pasien.
g. Selama diruang rawat inap, Perawat / Bidan menambah lembaran – lembaran rekam medis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
h. Apabila pasien di transfer / dipindahkan :
 Antar ruang didalam rumah sakit maka informasi yang penting terkait pasien tersebut
juga dipindahkan / ditransfer bersama dengan pasien dan rekam medisnya.
 Antar rumah sakit dibuatkan resume tentang status kesehatan, ringkasan asuhan yang
telah diberikan, perkembangan pasien dan monitoring pasien dalam perjalanan kerumah
sakit yang dituju dan diantar oleh petugas yang berkompeten sesuai kriteria kondisi
pasien.
i. Perawat / Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi
pasien mulai pukul 00.00 s/d 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani
kepala ruang rawat inap, dikirim ke Instalasi Rekam Medis bagian Sensus Harian,
pengiriman sensus harian paling lambat pukul 08.00.
j. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, rekam medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis paling lambat 2 x 24 jam dan sebelum rekam medis dikembalikan ke Instalasi
rekam medis terlebih dahulu diperiksa kelengkapannya dan kebenarannya oleh petugas
ruang perawatan.
k. Petugas Instalasi Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, melewati proses
Analisa, Assembling ,Registrasi diagnosa akhir, Pengkodean penyakit dan pengindexan
penyakit dan terakhir disimpan di bagian arsip rekam medis.

l. Petugas Pelaporan dan Sensus Harian Instalasi Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus
harian setiap akhir bulan dan melaporkan ke Kepala Instalasi Rekam Medis untuk bahan
laporan statistik indikator rumah sakit.
m. Instalasi Rekam Medis menyimpan rekam medis pasien berdasarkan nomor urut rekam
medis. Penyimpanan rekam medis rawat inap dan rawat jalan disimpan secara terpisah
(Desentralisasi).
n. Petugas Instalasi Rekam Medis mengeluarkan rekam medis, apabila ada permintaan baik
untuk keperluan berobat ulang ataupun untuk keperluan lain.
o. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi buku ekspedisi peminjaman rekam medis dan
mengisi treacer.
p. Rekam medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi peminjaman, yang
meliputi nomor rekam medis, nama pasien, ruangan peminjam, nama jelas peminjam,
tanggal pinjam, nama petugas rekam medis yang mengecek rekam medis yang dipinjam,
tanggal kembali, tanda tangan peminjam, nama petugas rekam medis yang mengecek
kembalinya rekam medis yang dipinjam.
q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek, maka catatan rekam
medis yang dipinjam yang ditulis didalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta
ditandatangani oleh petugas yang mengoreksi rekam medis kembali.
r. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama 5 (lima) tahun
terakhir, dinyatakan sebagai inactive record.
s. Rekam medis yang sudah dinyatakan inactive record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan
disimpan di gudang rekam medis rumah sakit dan setelah 10 (sepuluh) tahun dimusnahkan.
Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap pertolongan kepada pasien
didahulukan, setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan baru dilakukan pencatatan
pada rekam medis.
C. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap dinamakan TPP RI ( Admitting Office ). Fungsi utamanya menerima
pasien untuk dirawat dirumah sakit. Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3
(tiga) kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan kedalam daftar tunggu
3. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik akan menciptakan tanggapan
yang baik dari pasien. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien perlu di perhatikan :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas – tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan
pasien, maka aturan penerimaan pasien ditetapkan sebagai berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawan sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien dirumah sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian – bagian lain terutama bagian
yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Ruang perawatan memberitahukan kebagian administrasi keuangan rawat inap bila seorang
pasien diizinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat sensus harian tentang pemakaian tempat tidur.
5. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan diruang perawatan selama
pasien masih dirawat.
6. Prosedur kerja harus jelas diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan
dan pemulangan pasien.

Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima dirumah sakit.
2. Sedapat mungkin pasien diterima ditempat pendaftaran rawat inap pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat pasien tidak dapat diterima
kecuali untuk pasien – pasien VIP.
4. Tandatangan untuk persetujuan tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan)
dilaksanakan diruang perawatan.
5. Pasien dapat diterima apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang.
b. Kiriman oleh dokter poliklinik.
c. Kiriman oleh dokter instalasi gawat darurat.
6. Pasien gawat darurat harus di prioritaskan.
D. PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
1. Penanggung jawab pengisian rekam medis.

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam
medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya, antara lain :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien
dirumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang langsung terlibat
didalamnya antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,
anestesi, penata rontgen dan lain sebagainya.
2. Ketentuan pengisian rekam medis.

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat – lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam harus dicatat dalam rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terang dan diberi tanggal.
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta di bubuhi paraf.
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
E. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS
1. Formulir rekam medis rawat inap

Didalam rekam medis pasien rawat inap terdapat beberapa formulir antara lain :
a. Ringkasan Masuk dan Keluar.

Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan lembaran muka. Selalu
menjadi lembaran paling depan pada suatu rekam medis. Lembaran ini berisi informasi
tentang identitas pasien, cara penerimaan, cara masuk, dikirim oleh, serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.
Untuk infomasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada saat masuk di catat oleh
petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap ( Admission ) sedangkan informasi yang di
peroleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat inap di catat oleh dokter yang
merawat dan perawat di ruang perawatan
b. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis
dan ditandatangani oleh dokter, catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien

masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah perkembangan pasien selama masa perawatan di
rumah sakit sampai dengan pasien keluar dari rumah sakit atau meninggal. Catatan
perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada
saat masuk hingga keluar, termasuk informasi – informasi penting yang belum tercatat pada
anamnese dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap
hari selama pasien dalam masa perawatan, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang
pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan di catat pukul, tanggal, dan jenis tindakan yang diberikan serta
harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
c. Catatan perawat / bidan.

Catatan perawat / bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan kepada
pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan dan
pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan perawat /
bidan berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat dan antara perawat dengan
dokter.
Kegunaan catatan perawat / bidan :

1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
2. Menghemat waktu bagi dokter dengan mencegah timbulnya kekeliruan, dengan adanya
catatan perawat / bidan tersebut dapat terlihat gambaran pasien dari waktu ke waktu.
3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan perawat / bidan.
4. Sebagai salah satu indikator kelengkapan rekam medis.
Selama seorang pasien di rawat di rumah sakit, catatan perawat / bidan harus memuat
observasi harian seorang pasien, juga catatan rekam medis asli dan terapi / pengobatan yang
di berikan.
d. Lembaran grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan
seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai pada saat pasien masuk
dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data – data tekanan darah, pemasukan dan
pengeluaran cairan, defikasi, informasi kunjungan dokter , specimen untuk laboratorium, diet
dan lain – lain.
e. Ringkasan Keluar / Resume Medis

Tujuan dibuatnya ringkasan keluar / resume adalah :
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta bahan
referensi yang berguna bagi dokter yang menerima. Apabila pasien tersebut di rawat
kembali di rumah sakit.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan).
4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien
yang pernah mereka rawat.
Ringkasan keluar / resume menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan

yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus di tulis segera setelah pasien keluar.
Didalam rekam medis lembaran ringkasan keluar / resume diletakkan dimuka depan dengan
maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume harus ditandatangani
oleh dokter yang merawat.

2. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Formulir rekam medis rawat jalan yang digunakan untuk identitas pasien dalam bentuk kartu dan
untuk pemeriksaan pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi diinput di dalam EMR (Elektronik Medical Record).
Identitas pasien rawat jalan meliputi :

a. Nomor rekam medis.
b. Nama lengkap.
c. Alamat lengkap.
d. Tanggal lahir.
e. Pekerjaan.
f. No.Telp / Hp.
g. Status perkawinan.
h. Agama.
i. Pendidikan terakhir.
j. Kewarga Negaraan.
k. Suku.
l. Riwayat alergi.
m. Pembiayaan.
Riwayat poliklinik berisi informasi :

a. Tanggal kunjungan.
b. Diagnosis.
c. Tindakan yang diberikan.
d. Dokter yang menangani.
Assesmen pasien rawat jalan terdiri dari :

a. Assesmen pasien rawat jalan.
b. Assesmen pasien rawat jalan poliklinik obsgyn / KIA.
c. Assesmen pasien rawat jalan poliklinik gigi.
3. Rekam Medis Bayi Baru Lahir.

Ringkasan Masuk dan Keluar.
Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi sama halnya dengan rekam medis anak – anak atau orang
dewasa. Seorang bayi dianggap sebagai individu yang mempunyai catatan tersendiri dan catatan
tersebut disimpan didalam rekam medis masing – masing terpisah dengan rekam medis ibunya.
Ringkasan masuk dan keluar berfungsi untuk mencatat semua data yang diperlukan untuk
pembuatan indeks dan untuk tanda tangan terakhir dari dokter yang merawat.
Riwayat Kelahiran.
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahiran
bayi. Riwayat kelahiran meliputi :
a. Riwayat ibu : Umur ibu, Jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang dilahirkan hidup,
jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus, jumlah bayi yang dilahirkan mati,
jumlah anak yang meninggal, golongan darah ibu, faktor RH, penyakit ibu, komplikasi
kehamilan.
b. Riwayat kelahiran : Riwayat kelahiran dari bayi ini haruslah mencakup keterangan mengenai
lamanya kehamilan pengawasan prenatal, umur bayi, tanggal perkiraan persalinan, lamanya
kala I dari persalinan, kala II, Pecahnya ketuban, robekan perineum, letak, posisi cara
kelahiran, analgetika yang diberikan, anesthesi dan komplikasi kelahiran.
c. Catatan bayi : Mencakup keadaan bayi, tanggal dan jam lahir, jenis kelamin, berat badan,
panjang badan, medikasi mata, pernafasan, apgar score, tanda tangan perawat yang
bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan yang ada.

F. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS.
1. Penataan Rekam Medis Dan Kewenangan Pengisian Rekam Medis
Kewenangan Dalam
No
No RM Nama Formulir Rekam Medis mengisi rekam medis
Urut
1 RMRD. 01A1 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat Perawat
Dewasa
2 RMRD. 01A2 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat Anak Perawat
3 RMRD. 01A3 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat bidan/perawat
Obsgyn
4 RMRD. 01A4 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat bidan/perawat
Neonatus
5 RMRD. 02A1 Asesmen Awal Medis Gawat Darurat Dewasa Dokter
6 RMRD. 02A2 Asesmen Awal Medis Gawat Darurat Anak Dokter
7 RMRD. 02A3 Asesmen Awal Medis Gawat Darurat Obsgyn Dokter
8 RMRD. 02A4 Asesmen Awal Medis Gawat Darurat Neonatus Dokter
9 RMRD. 02 Asuhan keperawatan IGD perawat
10 RMRD. 03 Form Nafza perawat
11 RMRJ.01A1 Assesmen Awal Keperawatan Rajal Umum perawat
12 RMRJ.01A2 Assesmen Awal Keperawatan Rajal Gigi perawat
13 RMRJ.01A3 Assesmen Awal Keperawatan Rajal Obsgyn perawat
14 RMRJ.01A4 Assesmen Ulang Keperawatan Rajal perawat
15 RMRJ.02A1 Assesmen Awal Medis Rajal Umum dokter
16 RMRJ.02A2 Assesmen Awal Medis Rajal Gigi dokter
17 RMRJ.02A3 Assesmen Awal Medis Rajal Obsgyn dokter
18 RMRJ.02A4 Assesmen Ulang Medis Rajal dokter
19 RMRJ. 04A resume rawat jalan dokter
20 RMRJ.05 Lembar Form Rajal Layanan kedokteran fisik dan dokter
Rehabilitasi
21 RMRJ.05A Program Terapi dokter
22 RMRJ 05A1 Lembar Hasil Tindakan uji Fungsi prosedur dokter
kedokteran fisik dan rehabilitasi
23 RMRJ.06 Form Profil Ringkasan Medis Rawat Jalan dokter,perawat

(digunakan per
01/11/2021)
24 RM. 01A Lembaran Ringkasan Masuk Dan Keluar Petugas
Admission,dokter,peraw
at,bidan
25 RM. 01A1 One Day care (Perawatan sehari) Petugas
Admission,dokter,peraw
at,bidan
26 RM. 02A Ringkasan perawatan pasien pulang Dokter DPJP
27 RM. 03A Asesmen awal medis ranap Dewasa Dokter DPJP
28 RM. 03B Asesmen Awal medis ranap Anak Dokter DPJP
29 RM. 03C Asesmen Awal medis Ranap Obsgyn Dokter DPJP
30 RM. 03D Asesmen Awal medis ranap Neonatus Dokter DPJP
31 RM. 03E Asesmen Awal Geriatri komprehensif Dokter DPJP
32 RM. 03A1 Catatan perkembangan pasien terintegrasi PPA
33 RM. 04A Lembaran Pengkajian Awal Kebidanan Bidan
No Kewenangan Dalam
No RM Nama Formulir Rekam Medis
Urut Mengisi rekam medis
34 RM. 04B Laporan Persalinan dokter/bidan
35 RM. 05A Keselamatan Pasien RS (KPRS) pada pemberian Perawat/bidan
transfusi darah
36 RM. 06A Asesmen awal & ulang pasien tahap terminal & Perawat/bidan
keluarga
37 Asesmen Awal Dan Ulang Status Fungsional Perawat/bidan
RM. 06B Dengan Indek Barthel ( IB )
38 RM. 07A Assesmen Nyeri Komprehensif Dewasa perawat/bidan
39 RM. 07A1 Asesmen Nyeri Komprehensif Anak Perawat/bidan
40 RM. 07A1.1 Asessmen Nyeri Komprehensif Neonatus Perawat/bidan
41 RM. 07A2 Asesmen Awal Risiko Jatuh Dewasa Perawat/bidan
42 RM. 07A3 Asesmen Awal Risiko Jatuh Geriatri Perawat/bidan
43 RM. 07A4 Asesmen Awal Risiko Jatuh Anak perawat/bidan
44 RM. 07B1 Asesmen ulang resiko jatuh Dewasa perawat/bidan
45 RM. 07B2 Asesmen ulang resiko jatuh Anak Perawat/bidan
46 RM. 07C Langkah-Langkah Untuk mengurangi Risiko Perawat/bidan
Jatuh
47 RM. 08A Lembaran Konsul dokter
48 RM. 09A Pengkajian Awal Nifas bidan/perawat
49 RM. 09A1 Pemeriksaan Puerperalis bidan/perawat
50 RM. 09A2 Catatan pasien pulang nifas bidan/perawat
51 RM. 09B Asesmen awal keperawatan ranap Dewasa Perawat
52 RM. 09C Asesmen awal keperawatan ranap anak Perawat
53 RM. 09B1 Rencana Askep dengan in toleransi aktifitas Perawat
54 RM. 09B2 Rencana Askep dengan bersihan jalan nafas tidak Perawat
efektif
55 RM. 09B3 Rencana Askep dengan perubahan nutrisi kurang Perawat
dari kebutuhan tubuh
56 RM. 09B4 Rencana Askep dengan Hipertermi Perawat
57 RM. 09B5 Rencana Askep dengan Nyeri (Akut) Perawat
58 RM. 09B6 Rencana Askep dengan resiko terjadi Infeksi Perawat
59 RM. 09B7 Rencana Askep dengan retensi Urine Perawat
60 RM. 09B8 Rencana Askep dengan kekurangan volume cairan Perawat
61 RM. 09B9 Rencana Askep dengan gangguan pertukaran Gas Perawat
62 RM. 09B10 Rencana Askep dengan ansietas Perawat
63 RM. 09B11 Rencana Askep Dengan Resiko Tinggi Terjadi Perawat
Ketidakstabilan gula darah
64 RM. 09B12 Rencana Askep dengan Hipotermia Perawat
65 RM. 09B13 Rencana Askep dengan kelebihan volume cairan Perawat
66 RM. 09B14 Rencana Askep dengan Defisiensi Pengetahuan Perawat
67 RM. 09B15 Rencana Askep dengan resiko tinggi Aspirasi Perawat
68 RM. 09B16 Rencana Askep pada Bayi dengan ikterus Perawat
neonatus
69 RM. 09B17 Rencana Askep dengan resiko jatuh Perawat
70 RM. 09B18 Rencana Askep dengan perubahan proses Perawat
keluarga
71 RM. 09B19 Rencana Askep dengan Koping Individu tidak Perawat
efektif
72 RM. 09B20 Rencana Askep dengan Distres Spiritual Perawat

No Kewenangan Dalam
73 RM. 09B21 Rencana Askep dengan Kerusakan Integritas Kulit Perawat
74 RM. 09B22 Rencana Askep dengan Penurunan Curah Jantung Perawat
75 RM. 09B23 Rencana Askep dengan Perubahan Perfusi Perawat
Jaringan Jantung Paru
76 RM. 09B24 Rencana Askep dengan Perubahan Perfusi Perawat
Jaringan Otak
77 RM. 09B25 Rencana Askep dengan Perubahan Perfusi Perifer Perawat
78 RM. 09B26 Rencana Askep dengan Mobilitas Fisik Perawat
79 RM. 09B27 Rencana Askep dengan Risiko Cedera Perawat
80 RM. 09B28 Rencana Askep dengan Gangguan Komunikasi Perawat
Verbal
81 RM. 09B29 Rencana Askep dengan Nutrisi Lebih dari Perawat
Kebutuhan Tubuh
82 RM. 09B30 Rencana Askep dengan Diare Perawat
83 RM. 09B31 Rencana Askep dengan Konstipasi Perawat
84 RM. 09B32 Rencana Askep dengan Inkontinensia Urine Perawat
85 RM. 09B33 Rencana Askep dengan Kurang Perawatan Diri Perawat
86 RM. 09B34 Rencana Askep dengan Gangguan Pola Tidur Perawat
87 RM. 09B35 Rencana Askep dengan Gangguan Integritas Perawat
88 RM. 10A Tindakan Keperawatan perawat/bidan
89 RM. 10C Pemberian informasi edukasi pasien/ keluarga perawat/bidan
pasien
90 RM. 10C1 Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien dan Keluarga PPA
91 RM. 10D Form Perintah Lisan/melalui telepon pelaporan dokter, perawat (
hasil pemeriksaan kritis digunakan per 01/11/21
92 RM. 11A1 Rencana Pemulangan pasien/ Discharge Planning Perawat/bidan
93 RM. 11A2 Rencana Pemulangan pasien/ Discharge Planning Perawat/bidan
94 RM. 12A Lembaran Suhu Nadi Perawat/bidan
95 RM. 12A1 Glasgow Coma Scale (GCS) Perawat/bidan
96 RM. 13A Lembaran Surat Pernyataan Pulang APS Perawat/bidan
97 RM. 13A1 Pernyataan Penolakan / Tidak Melanjutkan dokter
Pengobatan
98 RM. 14A Pengkajian awal neonatus Perawat/bidan
99 RM. 14B Pengkajian awal bayi baru lahir masa transisi di Perawat/bidan
kamar bersalin/ OK
100 RM. 14D Catatan Menyusui ASI Perawat/bidan
101 RM. 14E Catatan Bayi Pulang Perawat/bidan
102 RM. 15A1 Form Asesmen Isolasi Pasien Penyakit Menular perawat
103 RM. 15A2 Form Asesmen Isolasi Pasien Imunokompromais perawat
104 RM. 16A Lembaran Balance cairan perawat/bidan
105 RM. 17A Lembaran Daftar Obat Harian dokter, perawat/bidan
106 RM. 17A1 form Reconsiliasi obat dokter, apoteker
107 RM. 18A Pemberian informasi risiko, manfaat & alternatif dokter
pembedahan & persetujuan pasien & keluarga
108 RM. 18B Pengkajian awal pra bedah dokter
109 RM. 18C Penandaan lokasi operasi dokter
110 RM. 18D Daftar ceklist pre Operasi perawat
111 RM. 18E Laporan Operasi Dokter DPJP

No Kewenangan Dalam
112 RM. 18F1 Lembaran Observasi Pasien perawat/bidan
113 RM. 18F2 Lembar Observasi Pasien Istimewa perawat/bidan (ditarik
per 10/02/2021)
114 RM. 18F2 Lembar Observasi Harian Perawatan ICU perawat dan dokter
115 RM. 18F3 Lembar Observasi Bayi Perawatan Metode perawat/bidan
Kanguru(PMK)
116 RM. 18F4 Lembar Observasi Restrain Non Farmakologi perawat/bidan
117 RM. 18G Asuhan keperawatan peri operatif perawat/bidan
118 RM. 18H Verifikasi penghitungan kasa/ jarum /instrumen perawat
119 RM. 18I Form Monitoring Infeksi Luka Operasi(ILO) perawat
120 RM. 18I 1 Pemantauan Pemasangan Cateter perawat/bidan
121 RM. 18I 2 Pemantauan Pemasangan Ventilator/Pneumonia dokter, perawat
122 RM. 18I 3 Pemantauan Decubitus perawat
123 RM. 18I 4 Pemantauan Pemasangan Infus perawat/bidan
124 RM. 18J Daftar tilik Keselamatan bedah pasien pada dokter, perawat
Tindakan Pembedahan
125 RM. 18K Monitoring Post Obgyn perawat/bidan
126 RM. 19A Pemberian informasi risiko, manfaat & alternatif dokter anestesi
anastesi & persetujuan pasien & keluarga
127 RM. 19B Pengkajian awal pelayanan anastesi dokter anestesi
128 RM. 19C Pengkajian pra induksi fasilitas anastesi dokter anestesi
129 RM. 19D Kartu anastesi dokter anestesi
130 RM. 19E Pengkajian awal pra sedasi dokter anestesi
131 RM. 19F Kartu monitoring anastesi lokal dokter anestesi
132 RM. 19G Kartu monitoring sedasi dokter anestesi
133 RM. 19H Pengkajian dan Pengelolaan Nyeri Pasca Operasi dokter anestesi
di Ruang Pulih
134 RM. 19I Pedoman pemulihan & pindah ruangan pasca dokter DPJP, dokter
anastesi Anestesi
135 RM. 19J Laporan Anastesi dokter DPJP, dokter
Anestesi
136 RM. 20A Persetujuan Umum/ General Concent pasien pasien/keluarga pasien,
Ranap petugas admission
137 RM. 21A Persetujuan Tindakan kedokteran dokter, keluarga
138 RM. 21B Persetujuan pemberian fasilitas Anestesi dokter, keluarga
139 RM. 21C Pernyataan Penolakan Tindakan kedokteran dokter, keluarga
140 RM. 21D Persetujuan transfusi darah dan produk darah dokter, keluarga
141 RM. 21E Penolakan transfusi darah dan produk darah dokter, keluarga
142 RM. 21F Penolakan resusitasi dokter, keluarga
143 RM. 21F1 Pembatalan Penolakan Resusitasi / DNR dokter, keluarga
144 RM. 21G Persetujuan Test HIV dokter, pasien/keluarga,
konselor
145 RM. 22A Skrining Gizi Dewasa gizi
146 RM. 22A1 Skrining Gizi Anak gizi
147 RM. 22B Asuhan Gizi terstandar gizi
148 RM. 22C Evaluasi Asuhan Gizi gizi
149 RM. 23A Lembaran Pernyataan Permintaan Kelas pasien/keluarga pasien,
perawat/bidan
150 RM. 24A1 Pelaporan Mawar Biru Dokter

No Kewenangan Dalam
151 RM. 25A Lembaran Partograf bidan
152 RM. 26A Form EWSS (Earling Warning Scoring System) perawat/bidan
Dewasa
153 RM. 26B Form EWSS (Earling Warning Scoring System) perawat/bidan
Obstetrik
154 RM. 26C Form EWSS (Earling Warning Scoring System) perawat/bidan
Anak
155 RM. 26D Form EWSS (Earling Warning Scoring System) perawat/bidan
Neonatus
156 RM. 27A Lembaran Penyerahan Jenazah perawat/bidan
157 RM. 28A Lembaran Permintaan Dokter Yang Merawat pasien/keluarga pasien,
perawat/bidan
158 RM. 29A lembaran kegiatan DPJP dokter DPJP
159 RM. 30A form Pasien pindah ruangan dokter, perawat/bidan
160 RM. 30B form Pasien pindah RS dokter, perawat/bidan
161 RM. 32A Form permintaan Kerohanian pasien/keluarga pasien
162 RM. 33A Form Permintaan Second Opinion pasien/keluarga pasien
163 RM. 34A Tata Tertib pasien/keluarga pasien,
petugas admission
164 RM. 35A Asesmen Kebutuhan Transportasi Pasien perawat
165 RM. 36 Asesmen Manajer pelayanan pasien case manager
166 RM. 36A Evaluasi Awal Manajer pelayanan pasien case manager
167 RM. 36B Evaluasi Awal Manajer pelayanan pasien case manager
168 RM. 36C Skrining Pasien Case Manager perawat/bidan
169 RM. 37A Form Kriteria Pasien Masuk ICU dokter
170 RM. 37B Form Kriteria pasien Keluar ICU dokter
171 RM. 38A Rapat Komunikasi Profesional Pemberi Asuhan PPA
(PPA)
2. Pemberian kode ( Coding )

Pemberian kode adalah pemberian kode dengan menggunakan kombinasi huruf dan angka sesuai
dengan buku ICD – 10 yang ditetapkan oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing – masing
dengan menggunakan ICD – 9 CM.
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu :
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis.
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait, tidak boleh di ubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam
medis di isi dengan lengkap dan jelas sesuai arahan yang ada pada buku ICD – 10.
Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap, maka
dokter yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.

3. Tabulasi ( Indeksing )
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks –
indeks dengan menggunakan kartu indeks. Jenis Indeks yang dibuat :
a. Indeks Pasien adalah satu tabulasi yang berisi identitas pasien yang pernah dirawat di
rumah sakit dan berguna sebagai kunci untuk menemukan rekam medis seorang pasien.
Rumah sakit telah menggunakan sistem komputerisasi tabulasi daftar nama pasien.
Penyimpanan data pasien yang menggunakan sistem komputerisasi disimpan sebagai data
dasar pasien yang akan tersimpan didalam data dasar pasien di rumah sakit.
b. Indeks Penyakit ( Diagnosa ) dan Indeks Operasi.

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah tabulasi yang berisi kode penyakit dan kode
tindakan operasi pasien yang dirawat dirumah sakit.
Kegunaannya adalah :
1. Untuk mengambil rekam medis tertentu guna keperluan menyuguhkan data
menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan alat – alat baru, tempat
tidur dan lain- lain serta untuk menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
2. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survei kemampuan rumah sakit.
Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya,
sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
c. Indeks Kematian.
Kegunaan indeks kematian untuk statistik mutu pelayanan dasar, menambah dan
meningkatkan peralatan / tenaga. Cara penyusunan menurut nomor kode penyakitnya.
4. Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit.

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan
laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit
dibedakan menjadi 2 kelompok , yaitu :
a. Laporan intern rumah sakit.

Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep rancangan dasar sistem
informasi manajemen rumah sakit.
Jenis laporan tersebut meliputi :
 Pasien masuk rumah sakit.
 Pasien keluar rumah sakit.
 Pasien meninggal di rumah sakit.
 Lamanya pasien dirawat.
 Hari perawatan.
 Persentasi pemakaian tempat tidur.
 Kegiatan persalinan.
 Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya.
 Kegiatan rawat jalan.
Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang
kegiatannya dihitung mulai pukul 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.
b. Laporan ektern rumah sakit.

Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku,
ditujukan kepada Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI (
DITJEN YANMED), Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kota/ Kabupaten.
Pelaporan ektern rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan departemen Kesehatan RI
meliputi :
 Data dasar rumah sakit (RL1.1).
 Indikator Pelayanan Rumah Sakit (RL1.2
 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (RL1.3).
 Ketenagaan (RL2).

 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (RL3.1).
 Kunjungan Rawat Darurat (RL3.2).
 Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL3.3).
 Kegiatan Kebidanan (RL3.4).
 Kegiatan Perinatologi (RL3.5).
 Kegiatan Pembedahan (RL3.6).
 Kegiatan Radiologi (RL3.7).
 Pemeriksaan Laboratorium (RL3.8).
 Rehab Medik (RL3.9).
 Kegiatan Pelayanan Khusus (RL3.10).
 Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL3.11).
 Kegiatan Keluarga berencana (RL3.12).
 Pengadaan Obat (RL3.13 a).
 Penulisan dan Pelayanan Resep (RL3.13 b).
 Kegiatan rujukan (RL3.14)
 Cara Bayar (RL3.15).
 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL4A).
 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL4B).
 Pengunjung Rumah Sakit (RL5.1).
 Kunjungan Rawat Jalan (RL5.2).
 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (RL5.3).
 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (RL5.4).
c. Periode laporan.
1. Data dasar rumah sakit dapat dirubah sesuai dengan keadaan saat itu (UP TO DATE ).
2. Laporan tahunan yang dilaporkan setiap awal tahun adalah :
 Data dasar rumah sakit (RL1.1).
 Indikator Pelayanan Rumah Sakit (RL1.2)
 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (RL1.3).
 Ketenagaan (RL2).
 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (RL3.1).
 Kunjungan Rawat Darurat (RL3.2).
 Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL3.3).
 Kegiatan Kebidanan (RL3.4).
 Kegiatan Perinatologi (RL3.5).
 Kegiatan Pembedahan (RL3.6).
 Kegiatan Radiologi (RL3.7).
 Pemeriksaan Laboratorium (RL3.8).
 Rehab Medik (RL3.9).
 Kegiatan Pelayanan Khusus (RL3.10).
 Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL3.11).
 Kegiatan Keluarga berencana (RL3.12).
 Pengadaan Obat (RL3.13 a).
 Penulisan dan Pelayanan Resep (RL3.13 b).
 Kegiatan rujukan (RL3.14)
 Cara Bayar (RL3.15).
3. Laporan bulanan yang dilaporkan setiap awal bulan adalah :

 Laporan Imunisasi.

 Laporan Unijeck.
 Laporan Campak.
 Laporan DBD.
 Laporan Hepatitis.
 Laporan Malaria.
 Laporan Malaria Obat OAM.
 Laporan Kasus Keracunan IGD.
 Laporan Kesehatan Ibu dan Bayi.
 Laporan Maternal dan Perinatal.
 Laporan Perinatal dan Kebidanan.
 Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (RL6).
 Konseling dan testing HIV.
 Laporan Surveilans Aktif KLB.
 Laporan Surveilans Terpadu Penyakit.
2. Saluran pengiriman laporan

Laporan dikirim ke :
 Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
 Dinas Kesehatan Provinsi.
 Dinas Kesehatan Kota.
 Direktur Rumah Sakit.
3. Korespodensi Rekam Medis.

Pengertiannya adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis. Adapun surat
menyurat rekam medis terbagi atas :
a. Resume Medis
Adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan
khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup
maupun meninggal.
b. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Adalah formulir yang terkait dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter dan
telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada pihak rumah sakit
untuk memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi.
c. Surat Keterangan Medis

Surat keterangan medis diberikan kepada pasien yang berisi keterangan tertulis mengenai
kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Misalnya surat
keterangan medis mengenai kondisi pribadi pasien untuk keperluan belajar, tes kesehatan,
berobat keluar atau studi banding.
4. Analisa Rekam Medis

a. Analisa Mutu Rekam Medis
1. Mutu dalam pengisian menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan karena
merekalah yang melaksanakan perekamam medis. Hal ini dijelaskan dalam UU
praktik kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) “ Setiap dokter atau dokter
gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.
2. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa rekam medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.

3. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Sewaktu rekam medis tiba di Instalasi perekam medis maka petugas yang menerimanya
harus memeriksa apakah rekam medis yang diterima tersebut sudah lengkap secara
kualitas maupun kuantitas. Kegiatan ini di sebut Analisa mutu rekam medis.
Yang dilakukan petugas rekam medis dalam analisa mutu rekam medis antara lain :
1. Rekam medis yang mengandung unsur ketidak tepatan ataupun bila ada penghapusan
yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat dan tidak lengkap.
2. Tugas analisa dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat
pendidikan khusus yaitu pengetahuan tentang ilmu terminologi medis, anatomi,
fisiologi, dasar – dasar proses kepenyakitan, isi rekam medis dan standar medis yang
digunakan.
3. Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU praktik kedokteran No.29 ayat (2) bahwa dalam
hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan
catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan
atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
4. Selanjutnya pada penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan : Yang dimaksud dengan
petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien.
Bila ada rekam medis yang tidak memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas
rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas rekam medis
hanya memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap kedalam rak penjajaran.
Rekam medis dianalisa mutunya karena :

1. Rekam medis yang lengkap dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai dengan peratura yang ada.
2. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu.
3. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan.
4. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.
b. Analisa Mortalitas
Adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah populasi.
Indikator dari mortalitas yang digunakan adalah :
1. Angka Kematian Netto ( Net Death Rate )
NDR = Jumlah kematian setelah 48 jam dan lebih dalam jangka waktu tertentu
--------------------------------------------------------------------------------------- x 100
Jumlah seluruh pasien yang keluar RS dalam jangka watu tertentu
2. Angka kematian umum ( Gross Death Rate )
GDR = Jumlah seluruh kematian dalam jangka watu tertentu

------------------------------------------------------------------------------ x 100
Jumlah seluruh pasien yang keluar RS dalam jangka watu tertentu
c. Analisa Morbiditas
Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan informasi analisa. Data
dengan diagnosis yang normal dapat dipergunakan untuk menilai efisiensi dan efektifitas
utilisasi fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai
untuk perencanaan manajemen dan riset. Tabulasi data morbiditas dibuat berdasarkan
tabulasi yang ada pada ICD 10.

Tabulasi yang dibuat harus didahului dengan proses koding ( tidak ada tabulasi tanpa
koding). Analisa data morbiditas hanya untuk mendapatkan “ Sepuluh Besar Penyakit
Utama “ di unit pelayanan.
d. Analisa Kualitatif dan Kuantitatif

Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis
rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para
medis serta hasil – hasil pemeriksaan dari unit – unit penunjang medis sehingga
kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung
jawabkan, disamping rumah sakit dan staf medis dapat terhindar dari gugatan mal
praktek.
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada :

1. Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran –
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan, meliputi kelengkapan
lembaran medis, paramedis dan penunjang medis sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan. Petugas rekam medis menganalisa setiap rekam medis yang diterima
apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada rekam medis seorang
pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidak lengkapan rekam medis pasien
dari lembaran tertentu, maka segera menghubungi ruang perawatan dimana pasien
dirawat.
2. Analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap rekam
medis. Petugas menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu
yang ditetapkan.
Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis baik
oleh staf medis, para medis dan unit penunjang medis lainnya. Ketidak lengkapan
dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu
rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan dirumah sakit.
Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam
medis serta pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis ( Filling System )

Sistem yang digunakan adalah Desentralisasi yaitu pemisahan penyimpanan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis rawat jalan dan rawat inap di
simpan di tempat penyimpanan yang terpisah.
Penyimpanan rekam medis menurut sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System)
adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan urutan
nomornya. Dengan demikian akan sangat mudah mengambil rekam medis dengan nomor yang
berurutan dari rak pada waktu diminta untuk keperluan pendidikan maupun untuk pengambilan
berkas rekam medis yang tidak aktif. Pada saat penyimpanan rekam medis, petugas harus
memperhatikan seluruh angka nomor sehingga tidak terjadi kekeliruan menyimpanan.
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu pemeliharaan ruangan dan
faktor keselamatan kerja petugas penting untuk dijadikan perhatian diruang penyimpanan rekam
medis. Alat penyimpanan yang digunakan adalah Rak terbuka dan Roll O Pack.
Pada deretan map-map rekam medis yang di simpan di rak di berikan tanda petunjuk guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis .Dalam sistem nomor
langsung terus menerus dibuat petunjuk yang baru.
Ketentuan kerja penyimpanan :

a. Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas di setiap bagian penyimpanan.harus di
cetak jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada
rak – rak terbuka yang letaknya di atas.
b. Harus tersedia tangga anti tergelincir .
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis,harus memisahkan rak – rak penyimpanan
d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
e. Pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
6. Pengambilan rekam medis.

Permintaan - permintaan rutin terhadap rekam medis harus ditujukan kebagian rekam medis.
Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin seperti untuk pertolongan unit gawat
darurat, unit rawat inap harus dipenuhi sesegera mungkin. Permintaan lewat telepon dari bagian
lain dapat dilayani oleh petugas instalasi rekam medis. Petugas dari bagian lain yang meminta
harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang di minta ke instalasi rekam medis dan
mengisi buku peminjaman rekam medis dan tracer
Tata cara pengambilan kembali rekam medis :

a. Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempan penyimpanan adalah :
1. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis tanpa mengisi
buku peminjaman rekam medis.
2. Seorang yang menerima / meminjam rekam medis berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat pada waktunya.
3. Rekam medis tidak di benarkan berada di luar rumah sakit,kecuali atas perintah
pengandilan.
4. Dokter-dokter atau pegawai –pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam
rekam medis untuk di bawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam
medis harus di kembalikan keruang rekam medis pada akhir jam kerja.
5. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut
di simpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
b. Petunjuk Keluar ( TRACER)

Petunjuk keluar adalah suatu alat untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya tracer ini diletakan sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang di
ambil (dikeluarkan) dalam rak penyimpanan. Tracer tetap berada di rak Penyimpanan sampai
rekam medis yang di ambil ( di pinjam ) dikembalikan ketempat semula. Tracer di buat dari
bahan kertas yang keras dan kuat .
c. Ketentuan dan prosedur penyimpanan lainnya.

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis :
1. Pada saat rekam medis di kembalikan kebagian rekam medis, sebelumnya harus disortir
menurut nomor rekam medis sebelum di simpan. Hal ini membantu menemukan rekam
medis yang di perlukan tetapi ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan.
2. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter-dokter,
staf rumah sakit, pegawai- pegawai dari bagian lain tidak di perkenankan mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya.
3. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran –lembaran yang di perlukan.
4. Pengamatan terhadap penyimpanan dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah
simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
5. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
6. Rekam medis yang sangat tebal dijadikan dua atau tiga jilid.

d. Distribusi rekam medis
Pendistribusian rekam medis dilakukan dengan tangan ( manual ) dari satu tempat ke tempat
lain nya. Frekuensi pengiriman dan pengambilan rekam medis di tentukan dari jumlah
pemakaian rekam medis. Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu rekam
medis secara rutin pada saat di minta mendadak, untuk itu bagian-bagian yang memerlukan
harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian rekam medis.
e. Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif

Batasan umum rekam medis dinyatakan aktif adalah 5 tahun dihitung dari tanggal terakhir
berobat ( keputusan Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 November 1996 ).
Apabila rekam medis sudah melewati masa aktif maka di laksanakan kegiatan pemilahan
rekam medis aktif dan in aktif. Rekam medis yang tidak aktif di simpan diruangan lain. Rak
penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat di letakan diruang tersendiri yang terpisah dari
rak penyimpanan rekam medis aktif.
Rumah sakit tetap memelihara indeks dan register yang berisi data-data dasar seperti :
Tanggal masuk / Tanggal keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab,
diagnosa dan operasi atau tindakan yang pernah diberikan.
7. Penyusutan ( Retensi ) dan Pemusnahan Rekam Medis.

a. Pengertian
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan rekam medis dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file
in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
b. Tujuan penyusutan / retensi rekam medis

1. Mengurangi jumlah rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan rekam medis
yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika
sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
c. Pemusnahan rekam medis.

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
d. Ketentuan pemusnahan rekam medis :

1. Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan dari : Ketata Usahaan, Instalasi rekam medis, Instalasi pelayanan rawat
jalan, Instalasi rawat inap dan Komite Medik.
2. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis aktif yang telah dinilai.
4. Daftar pertelaan rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan
kepada Direktur rumah sakit dan direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

BAB V
LOGISTIK
Daftar Logistik Instalasi Rekam Medis sebagai berikut:
Nama Alat No.Seri Merk Tahun Keterangan

Pengadaan
Ruangan Pengolahan Data
Meja Kerja 2003 Laik Pakai
Meja Kecil Koblen 2003 Laik Pakai
Meja Rak 2003 Laik Pakai
Lemari 2003 Laik Pakai
Kursi Hidachi 2003 Laik Pakai
Kursi Kayu Menna 2003 Laik Pakai
Lemari Arsip 2003 Laik Pakai
Apar Queen 2015 Laik Pakai
Komputer LG 2017 Laik Pakai
Philips 2014 Laik Pakai
Asus 2018 Laik Pakai
Keyboard Logitech 2019 Laik Pakai
Asus 2018 Laik Pakai
Laptop Lenovo 2014 Laik Pakai
UPS ICAI 2017 Laik Pakai
Prolink 2018 Laik Pakai
AC Daikin 2019 Laik Pakai
Printer Epson 2018 Laik Pakai
Laser Jet 2017 Laik Pakai
Jam Dinding Quartz 2015 Laik Pakai
Aiphone Panasonic 2003 Laik Pakai
Gunting Esco 2003 Laik Pakai
Penggaris Besi Sword Fish Brand 2003 Laik Pakai

Pelubang Kertas Kenko 2016 Laik Pakai
Joyko 2019 Laik Pakai
Pisau Cutter Kenko 2010 Laik Pakai
Steker Max 2015 Laik Pakai
Kalkulator Citizen 2008 Laik Pakai
Gates 2009 Laik Pakai
Tempat Isolatip Lion Dispenser 2010 Laik Pakai
Ember Pel Kiramas 2016 Laik Pakai
Tempat Sampah 2016 Laik Pakai
Pel Lantai Nagata 2018 Laik Pakai
Sapu Nagata 2018 Laik Pakai
Serok Sampah Lion 2015 Laik Pakai
Termometer Ruangan Umidity 2018 Laik Pakai
Ruangan Penyimpanan Rekam

Medis
Roll O Pack Data Skrip 2003 Laik Pakai
Termometer Ruangan TFA Dostman 2018 Laki Pakai
Suatu bentuk kegiatan di Instalasi rekam medis yang mendistribusikan formulir – formulir yang
berhubungan dengan rekam medis, seperti formulir yang digunakan untuk mengisi informasi mengenai
identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
Semua formulir yang berhubungan dengan rekam medis pasien, diadakan melalui bagian logistik rumah
tangga baik itu untuk keperluan rekam medis ataupun keperluan ruang perawatan. Instalasi rekam medis
merakit atau menyiapkan rekam medis untuk kebutuhan rawat jalan maupun rawat inap.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Definisi keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana RS St. Theresia membuat asuhan
pasien lebih aman yaitu bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacat/kematian/dll ) terkait dengan
pelayanan kesehatan.
B. Tujuan
1. Sebagai Pedoman pelayanan bagi Rumah Sakit St. Theresia untuk dapat melaksanakan program
keselamatan pasien rumah sakit dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
2. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen Rumah Sakit St. Theresia di dalam mengambil
keputusan yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit.
3. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan pasien.
4. Agar terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.
C. Tata laksana
Tatalaksana keselamatan pasien di RS St Theresia Jambi, sebagai berikut:

a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung (Paling lambat 2x24jam); diharapkan
jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan
langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/
Departemen / Unit).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai
berikut : (Gambar 1 &2)
1) Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
2) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
3) Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP
(Keselamatan Pasien) di RS, waktu maksimal 45 hari
4) Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Tim KP di RS .
g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah/Root Cause
Analysis (RCA)
i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta "Pembelajaran" berupa "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
Pedoman Pelayanan Rumah Sakit St. Theresia 75

j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi. Rekomendasi untuk
“Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi
kepada seluruh unit di Rumah Sakit.
k. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing – masing
l. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien di RS.

Gambar 1. Penentuan Bands Risiko
Gambar 2. Probabilitas dan Dampak Klinis

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
Menurut PERMENKES No 66 Tahun 2016 bahwa Keselamatan Kerja adalah upaya yang
dilakukan untuk mengurangi terjadinya kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian
baik terhadap manusia, maupun yang berhubungan dengan peralatan, obyek kerja, tempat
bekerja, dan lingkungan kerja, secara langsung dan tidak langsung.
Kesehatan Kerja adalah upaya peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya bagi pekerja di semua jabatan, pencegahan penyimpangan kesehatan yang
disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan pekerja dari risiko akibat faktor yang
merugikan kesehatan, penempatan dan pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja
yang mengadaptasi antara pekerjaan dengan manusia dan manusia dengan jabatannya.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat K3RS adalah
segala kegiatan untuk menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan bagi sumber
daya manusia rumah sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan
rumah sakit melalui upaya pencegahan kecelakan kerja dan penyakit akibat kerja di rumah
sakit.
B. Tujuan
Tujuan pelayanan K3 di Rumah Sakit St Theresia:

1. Terciptanya keselamatan dan kesehatan kerja bagi semua karyawan, pasien dan pengunjung di
Rumah Sakit.
2. Terpelihara dalam kondisi baik fasilitas sarana dan prasarana kerja di Rumah Sakit.
3. Meminimalkan risiko keselamatan dan kesehatan melalui manajemen risiko K3 Rumah Sakit.
4. Terlaporkan kecelakaan akibat kerja, insiden berkaitan dengan pengunjung, insiden
tumpahan/paparan B3, insiden kedaruratan bencana internal dan eksternal, pengukuran paparan
radiasi, kegagalan pengoperasian sistem utilitas (air, listrik dan gas medis) dan insiden peralatan
medis.
C. Tata Laksana
Tatalaksana K3 di Rumah Sakit St Theresia, sebagai berikut :

1. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja
2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala
3. Melaksanakan pendidikan dan penyuluhan/pelatihan tentang kesehatan kerja dan memberikan
bantuan kepada SDM dalam penyesuaian diri baik fisik atau mental.
a) Informasi umum tentang sarana dan prasarana Rumah Sakit yang terkait dengan K-3.
b) Informasi lain yang diperlukan guna kelancaran dalam bekerja.
4. Memberikan pengobatan bagi karyawan yang terkena PAK (Penyakit akibat kerja) dan
Kecelakaan akibat kerja (KAK).
5. Melakukan kegiatan surveilans kesehatan kerja, sebagai berikut:
a. Melakukan pemetaan (mapping) tempat kerja untuk mengindentifikasi jenis bahaya dan
besarnya risiko.
b. Melakukan identifikasi kondisi kesehatan karyawan dan disesuaikan dengan jenis
pekerjaannya.
c. Melakukan tindak lanjut analisa pemeriksaan kesehatan berkala dan khusus ( dirujuk ke
spesialis terkait, rotasi kerja, merekomendasikan pemberian istirahat kerja )
d. Melakukan pemantauan perkembangan kesehatan karyawan di unit pelayanan.
6. Melaksanakan pemantauan lingkungan kerja dan ergonomi yang berkaitan dengan kesehatan
kerja (pemantauan terhadap faktor fisik, kimia, biologi dan psikososial).
7. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi, sebagai berikut :
a) Kegiatan K3 di Rumah sakit diketahui oleh atasan unit (kabag/kasi/kasub bag) dan
dilaporkan kepada Direktur beserta Tim K3 RS setahun sekali.
b) Jika terjadi kecelakaan akibat kerja, insiden berkaitan dengan pengunjung, insiden
tumpahan/paparan B3, insiden kedaruratan bencana internal dan eksternal, pengukuran
paparan radiasi dan kegagalan pengoperasian sistem utilitas (air, listrik dan gas medis),
diketahui oleh atasan unit dan dilaporkan kepada Direktur beserta Tim K3 RS, yang
dilaksanakan setiap terjadi insiden.
c) Kegiatan inspeksi K3 di unitnya yang dilakukan oleh K3 unit (kepala ruangan/kepala
instalasi) dilaksanakan setiap bulan.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Pengertian
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, Definisi Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga
menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan.Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
B. Tujuan
Tujuan pengendalian mutu di RS St Theresia Jambi,sebagai berikut:
1. Agar menjadi konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh
kepala unit di RS St Theresia
2. Tercapainya upaya peningkatan mutu RS St Theresia Jambi
3. Mengetahui konsep dasar dan prinisp upaya peningkatan mutu RS St Theresia Jambi
4. Mengetahui cara-cara dan langkah-langkah dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
RS St Theresia
C. Tata Laksana
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih.
3. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses.
4. Bersifat umum,yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari pada untuk
perorangan.
5. Dapat digunakan untuk membandingkan (bench marking) antar daerah dan antar Rumah
Sakit.
6. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
7. Didasarkan pada data yang ada.
8. Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
9. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
 Acuan dari berbagai sumber
 Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Pengendalian mutu Instalasi Rekam Medis,terdiri dari:

1. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
2. Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis.
3. Evaluasi pelaksanaan infomed consent.

BAB.IX
PENUTUP
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkatnyalah, sehingga revisi buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis dapat di selesaikan.
Semoga Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini dapat memberikan pedoman serta acuan
dalam meningkatkan pelayanan, perencanaan dan pelaksanaan kinerja kearah yang lebih baik
sebagaimana yang diharapkan dalam pengembangan kemajuan rumah sakit.
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini masih jauh dari kesempurnaan, kami mengharapkan
saran dan masukan untuk menyempurnakan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dimasa yang akan
datang.

Pedoman - Penyelenggaraan RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman - Penyelenggaraan RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

Keputusan Direktur RS.St.Theresia Jambi

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis 1

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis 2

Yang termasuk dalam pelayanan Instalasi Rekam Medis:

Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yang merupakan

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis 4

A. Kualifikasi sumber daya manusia

Berikut adalah kualifikasi sumber daya manusia di instalasi rekam medis

Tabel 1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No. Jenis Tenaga Kualifikasi Jumlah Pelatihan

1. Ka.Instalasi Rekam Medis DIII Rekam Medis 1 Manajemen Informatika

2. Pelaporan dan sensus harian SLTA 1 Manajemen Informatika

3. Pendaftaran rawat inap SLTA 6 Manajemen Informatika

4. Pendaftaran rawat jalan SLTA 6 Manajemen Informatika

5. Pengurusan surat keterangan SLTA 1 Manajemen Informatika

6. Analisa dan pengecekan DIII Rekam Medis 1 Manajemen Informatika

7. Analisa dan pengecekan DIII Keperawatan 1 Manajemen Informatika

8. Koding dan indeks rekam SLTA 2 Manajemen Informatika

9. Assembling rekam medis SLTA 1 Manajemen Informatika

10. Penyimpanan (filling), SLTA 2 Manajemen Informatika

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis 5

1. REKAPITULASI JUMLAH BEBAN KERJA

1.1 Pelaporan dan Sensus Harian

No Uraian tugas Volume kerja Norma waktu Jumlah beban kerja

1.2 Pengolahan Berkas Rekam Medis

No Uraian tugas Volume kerja Norma waktu Jumlah beban kerja

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis 6

No Uraian tugas Volume kerja Norma waktu Jumlah beban kerja

Jumlah 300.585 menit =

1.4 Pendaftaran Rajal

No Uraian tugas Volume kerja Norma waktu Jumlah beban kerja

Jumlah 370.989 menit =

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis 7

No Uraian tugas Volume kerja Norma waktu Jumlah beban kerja

Jumlah 71.175 menit =

1.6 Penyimpanan Rekam Medis

Jumlah24 94.690 menit =

2. PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA

2.1 Pelaporan dan Sensus Harian

2.2 Pengolahan Berkas Rekam Medis

2.3 Pendaftaran Ranap

2.4 Pendaftaran Rajal

2.5 Surat Ket.Medis ( SKM )

3. Evaluasi Kebutuhan Tenaga

Jumlah Jumlah Jumlah

Pagi : Pukul 07.00 s/d 14.00 wib.

Siang : Pukul 14.00 s/d 21.00 wib.

2. Pendaftaran Rawat Inap.

Pagi : Pukul 07.00 s/d 14.00 wib.

Sore : Pukul 14.00 s/d 21.00 wib.

Malam : Pukul 21.00 s/d 07.00 wib.

3. Analisa kelengkapan pengisian rekam medis.

Pagi : Pukul 07.00 s/d 14.00 wib.

Pagi : Pukul 07.00 s/d 14.00 wib.

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis 9

Pagi : Pukul 07.00 s/d 14.00 wib.

6. Surat Keterangan Medis.

Pagi : Pukul 07.00 s/d 14.00 wib.

7. Pengolahan data rekam medis.

Pagi : Pukul 07.00 s/d 14.00 wib.

8. Penyimpanan rekam medis.