Pedoman Pelayanan RM

BAB I
PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien,
yang direkam dalam urutan masa pelayanan/perawatan yang terjadi dan ditulis oleh ahli-
ahli yang menangani perawatan pasien secara tepat waktu dan akurat.
Kesadaran hukum dikalangan masyarakat dewasa ini telah meningkat, hal ini
mengakibatkan timbulnya tuntutan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik,
bahkan sering terjadi adanya pengaduan kepada pihak berwajib. Pembangunan dan
pengembangan budaya hukum ditujukan demi terciptanya ketentraman, ketertiban, dan
tegakna hokum yang beritikan kejujuran, kebenaran dan keadilan untuk mewujudkan
kepastian hukum.
Sumber utama dari kegiatan administrasi kesehatan rumah sakit dimulai dari berkas
catatan medis oleh karenanya catatan inilah yang dipakai sebagai permulaan dasar
pembuktian di pengadilan dan merupakan alat pembelaan yang syah jika terjadi berbagai
masalah gugatan.
Rekam medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis tidak dapat
disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya. Oleh karena itu keseluruha atau sebagian
dari informasinya dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan,
Dengan diberlakukannya Undang-Undang Kesehatan No.3 Tahun 1992 ( Pasal

53,54,55 ) rekam medis mempunyai kedudukan yang kuat, bahwa tenaga kesehatan
berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
profesinya. Tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam
melaksanakan profesinya dikenakan tindakan disiplin dan setiap orang berhak atas ganti
rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan.
Aspek hukum rekam medis tertuang juga dalam Undang Undang Republik
Indonesia No.29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, seperti dalam pasal 51 bahwa
“Dokter atau Dokter Gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran mempunyai
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 1

kewajiban dalam memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur oprasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga rahasia kedokteran dan
memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika kedokteran yang berlaku”.
Dengan demikian di dalam falsafah rekam medis, tercantum nilai nilai
informasi,administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, informasi yang akurat
dan dapat dipertanggungjawabkan dan harus dijaga kerapian serta kebersihannya dan
hanya terbatas pada hubungan antar dokter, atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lainnya dan pasien pasien yang memuat keterangan mengenai riwayat dan perkembangan
penyakit, pengobatan serta tindakan yang diberikan tenaga kesehatan kepada pasiennya
dan memuat kepastian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien atas pengobatan dirinya.
I.2. TUJUAN PEDOMAN

VISI :
Membatu terciptanya pelayanan paripurna.
MISI :
Memberikan pelayanan yang bermutu tinggi melalui sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar.
FALSAFAH :
Rekam medis membantu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
peningkatan sistem Kesehatan Nasional.
TUJUAN :
Tujuan Umum :
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu & Anak Putri.
Tujuan Khusus :
1. Menciptakan mutu pengelolaan rekam medis yang baik dan benar.
2. Pelaporan akurat dan tepat waktu.

I.3. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Unit Rekam Medis adalah unit yang :
1. Menyelenggarakan dan mengkoordinasikan pelayanan admisi pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
2. Menyelenggarakan pelayanan sistem pengolahan yang dilakukan untuk
mendiagnosis atau merekam medis seorang pasien.
3. Menyelenggarakan dan mengkoordinasikan pelayanan rekam medis dan pemantauan
mutu rekam medis di seluruh unit pelayanan.
4. Menyelenggarakan kegiatan administrasi dan pelaporan data rekam medis
5. Melakukan evaluasi formulir rekam medis
I.4. BATASAN OPERASIONAL

Unit Rekam Medis adalah Unit yang mengelola berkas rekam medis pasien dari pasien
masuk sampai pasien pulang dan menyimpan berkas rekam medis.
I.5. LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Permenkes RI Nomor 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah sakit
4. Kepmenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
I.5.1 KEGUNAAN REKAM MEDIS :

Pemanfaatan/kegunaan rekam medis selain untuk pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien juga bermanfaat untuk :
1. Aspek Administrasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Penggunakan berkas rekam medis sangat diperlukan karena memuat proses
pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seseorang pasien dan berkas rekam
medis dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwewenang atas
pemeriksaan tersebut.

Sumber informasi medis dari pasien yang dirawat di rumah sakit yang berguna
untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /
perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan
paramedis dalam upaya memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan.
Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit.
Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.data statistik kesehatan.
2. Aspek Hukum
Sebagai alat bukti dalam proses penegakan dan jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan , disiplin kedokteran dan penegakkan etika kedokteran.
Rekam Medis adalah milik Dokter dan Rumah sakit sedangkan isinya yang terdiri
dari Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh
pasien sesuai dengan Peraturan dan Perundang Undangan yang berlaku ( UU Praktik
Kedokteran RI No.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1), Penjelasan).
Alat untuk melindungi kepentingan hukum, pasien, dokter dan tenaga lainnya di
rumah sakit.
3. Aspek Keuangan.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.Kaitannya rekam
medis dengan aspk keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta
tindakan tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit.
4. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data /
informasi yang dapat digunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
5. Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologi dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referesi
pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.
6. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Bukti tertulis ( documentary Evdence ) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh
rumah sakit dan keperluan lainnya.
I.5.2. SIFAT REKAM MEDIS
Rekam Medis bersifat rahasia ( confidential ) karena :

 Berisi keterangan-keterangan pribadi
 Bila hasil-hasil pemeriksaan diketahui oleh orang lain yang tidak berhak/pasien
yang bersangkutan/keluarga dapat menimbulkan efek psikologi yang negative
terutama bila hasilnya menunjukkan mengidap penyakit :
- Yang berbahaya misalnya tumor ganas.
- Yang merentan hati misalnya penyakit kelamin

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
II.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
STANDAR JUMLAH STANDAR MASA
NO JABATAN JUMLAH TENAGA NAMA KUALIFIKA KUALIFIKASI KERJA
YANG ADA
TENAGA YANGADA SI
1 Kepala Seksi 1 1 Suko Budiyati - D3 - Sarjana 14 th

Rekam Medis Perekam - Pelatihan
Kesehatan
RM
SLTA Masih 8 th
Menempuh (TPP)
2. Staf Pelatihan
Kuliah D3
Pelaksana Rekam 1 th
2 2 Nur Hayati Rekam
Medis (RM)
Medis
2
Reni Indah SLTA SLTA Mulai
Tgl.02-
Pelatihan
01-17
Rekam
Medis
Unit Informasi & Pendaftaran Pasien
STANDAR JUMLAH STANDAR KUALIFIKA MASA

NO JABATAN JUMLAH TENAGA NAMA KUALIFIKA SI YANG KERJA
TENAGA YANG ADA SI ADA
1.Candra - SLTA
1 Staf 9 9 Dwi Lestari - Pelatihan SLTA 10 tn
RM
2.Dwi - SLTA
Murniati - Pelatihan SLTA 9th 10
RM bln
3.Wulansari - SLTA
- Pelatihan SLTA 10 th
RM (TPP)
5 th
4.Ema - SLTA 4 th
Jamilawati - Pelatihan SLTA 6 bln
RM
5.Aprilia - SLTA
Wulandani - Pelatihan SLTA 10 bln
RM

6.Balqis Bela - SLTA
Anjani - Pelatihan SLTA 10 bln
RM
7 Tabitha - SLTA
Eric - Pelatihan SLTA 2bln
RM
Unit Pendaftaran Pasien BPJS

STANDAR JUMLAH STANDAR KUALIFIKA MASA
NO JABATAN JUMLAH TENAGA NAMA KUALIFIKA SI YANG KERJA
TENAGA YANG ADA SI ADA
1.Purnowalu - SLTA Mulai

1 Staf 3 3 yo - Pelatihan SLTA Tgl
RM 01-09-16
2.Arni - SLTA Mulai

- Pelatihan SLTA Tgl
RM 01-09-16
3.Wiwik Sri - SLTA Mulai

- Pelatihan SLTA tgl.02-
RM 01-17
II.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN

1. Staf Rekam Medis sdri.Nur Hayati ditempatkan di Unit Rekam Medis sebagai
Assembly, Morbiditas , Ceklis, Monitoring KLPCM, dan bertanggung jawab
sebagi Filling ( Penyimpanan berkas rekam medis )
2. Candra Dwi Lestari, Dwi Murniati, Wulansari, Ema Jamilawati, Aprilia
Wulandani, Balqis Bela Anjani, Tabitha Eric ditempatkan di Unit Informasi
dan Pendaftaran Pasien dan bertanggungjawab sebagai pemberi
informasi ,pendaftaran pasien dan biling

II.3. PENGATURAN JAGA
Kepala Seksi Rekam Medis setiap bulannya membuat pengaturan jaga/jadwal
dinas yang ditanda tangani oleh Kepala Bagian Personalia dan HRD :
1. Unit Informasi & Pendaftaran Pasien dibagi menjadi 3 shif (Pagi,Sore,Malam).
2. Candra Dwi Lestari, Dwi Murniati dan Wulansari dikelompokkan tenaga
senior dan ditunjuk sebagai Ka Tim , jadwal dinas terbagi pagi, sore, malam
apabila terjadi tukar dinas maka harus sesama Ka Tim.
3. Ema Jamilawati, Aprilia Wulandani, Balqis Bela Anjani, Tabitha Eric ,
dikelompokkan tenaga yunior jadwal dinas terbagi pagi, sore, malam apabila
terjadi tukar dinas maka harus sesama yunior.
4. Unit Rekam Medis hanya berdinas pagi hari.

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG REKAM MEDIS
1. STANDAR FASILITAS
1. Meja
2. Kursi
3. Satu set computer
4. AC
5. Telepon
6. Almari
7. Filling Kabinet
8. Guci gallon

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS
IV.1. ALUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN UMUM
PASIEN
PETUGAS PENDAFTARAN
PASIEN
PASIEN
DAPAT NOMOR ANTRIAN
MENUNGGU DI POLI
Dirawat
Pemeriksaan Penunjang
KE PETUGAS
PELAYANAN
PENDAFTARAN
POLIKLINIK SURAT PENGANTAR
DI BAWA KE
PENUNJANG
REGISTRASI TPPRI Tidak Di rawat REGISTRASI

PENUNJANG
MASUK RAWAT INAP DIBUATKAN

SURAT PENGANTAR,BERKAS KASIR PELAYANAN PENUNJANG
RAWAT JALAN DIBAWA
Balik Hasil
KE APOTIK
PELAYANAN
RAWAT INAP Membawa Bukti
Pembayaran
PENGURUSAN PASIEN PASIEN PULANG

PULANG

Uraian :
1. Bedakan jenis kunjungan pasien dengan ketentuan :

a. Pasien Baru :
Tulis dan lengkapi data pasien baru sesuai KTP pada formulir yang telah
disediakan, beri nomor rekam medis sesuai urutan di buku Bank Nomor Rekam
Medis.
Lakukan registrasi di computer.
b. Pasien Lama :
Mintalah kartu berobat dan lakukan registrasi di computer
2. Isi formulir pendaftaran dan lakukan pengkajian identitas pasien.
3. Pengkajian identitas berlaku 30 hari sejak pasien masuk rumah sakit
4. Jelaskan tentang tarif pemeriksaan dan pastikan pasien jelas dan mengerti.
5. Tanyakan rencana pembayaran:
a. Bayar sendiri
Tanyakan apakah ada rencana untuk reimbursement, jika ada lengkapi surat
kuasa yang ditanda tangani oleh pasien diatas meterai 6000.
b. Tagihan Kantor.
Tanyakan dan pastikan ada surat jaminan dari Instansi
Siapkan dan cek kelengkapan surat kuasa
c. Asuransi
Mintalah kartu keanggotaan dan KTP
Siapkan fotocopy Kartu Keanggotaan Asuransi dan KTP
Siapkan dan cek kelengkapan surat kuasa untuk resume medis
6. Penyedia dokumen rekam medis Rawat Jalan Umum adalah Petugas Informasi dan
Pendaftaran pasien.
Isi rekam medis Rawt Jalan Obgin:
a. RM1. General Consent
b. RM1a. Pengkajian Identitas
c. Pengkajian Awal pasien Rawat Jalan Obgin
d. Pengkajian asien Rawat jalan ( Ulangan )
e. Pengkajian Nyeri
f. Pengkajian Resiko Jatuh Skala Morse
g. Resume Medis Rawat jalan

Isi Rekam Medis Rawat Jalan Penyakit Dalam:
c. Pengkajian Awal pasien Rawat Jalan
e. Pengkajian Nyeri
Isi Rekam Medis Rawat Jalan Anak:

c. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan Anak
d. Pengkajian asien Rawat Jalan Anak ( Ulangan )
e. Pengkajian Nyeri
f. Asesmen Awal /Pengkajian Jatuh Anak
7. Antar rekam medis pasien ke masing masing Poliklinik yang dituju.
8. Apabila dijamin asuransi lakukan konfirmasi, pendaftaran dan pengesahan ke
asuransi.
9. Serahkan berkas penagihan yang sudah lengkap ke Administrasi Keuangan
Konfirmasikan ke pasien apabila biaya dijamin, jelaskan apabila ada penolakan

IV.2. ALUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN BPJS
PASIEN
BAWA SURAT RUJUKAN
AMBIL NOMOR
MENUNGGU PANGGILAN
PETUGAS PENDAFTARAN BPJS

VERIFIKASI JAMINAN
REGISTRASI & CETAK SEP
Dirawat
KE PETUGAS
PELAYANAN
PENDAFTARAN BPJS
POLIKLINIK SURAT PENGANTAR
DI BAWA KE
PENUNJANG
SEP Rangkap 3 dibawa Pasien

diserahkan ke ruang Rawat Inap
REGISTRASI
PENUNJANG
REGISTRASI TPPRI KE APOTIK

Membawa SEP PELAYANAN PENUNJANG
Balik Hasil
MASUK RAWAT INAP DIBUATKAN Tidak Di rawat
SURAT PENGANTAR,BERKAS
RAWAT JALAN DIBAWA
PELAYANAN
RAWAT INAP
PENGURUSAN PASIEN
PULANG
PASIEN PULANG

Uraian :

a. Pasien Baru :
Minta kartu keanggotan BPJS-JKN, Surat Rujukan, Fotocopy KK, KTP dan
Kartu BPJS-JKN.
disediakan, beri nomor rekam medis sesuai urutan di computer.
Buatkan kartu berobat dan serahkan ke pasien.
b. Pasien Lama :
Mintalah kartu berobat kartu keanggotan BPJS-JKN, Surat Rujukan, Fotocopy
KK, KTP
2. Isi formulir pendaftaran dan lakukan pengkajian identitas pasien
4. Lakukan verifikasi keabsahan kartu dengan cara memasukkan nomor kartu
keanggotaan dan pastikan kartu tidak bermasalah.
5. Lakukan registrasi di computer.
6. Cetak nomor antrian dan cetak SEP rangkap 3.
7. Pastikan SEP ditanda tangani oleh pasien.
8. Lengkapi formulir verifikasi dan pastikan ditandatangani oleh pasien.
10. Penyedia dokumen rekam medis Rawat Jalan BPJS adalah Petugas Pendaftaran
BPJS.
Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan BPJS :
Isi Rekam Medis Rawat Jalan Obgin
c. Pengkajian Awal pasien Rawat Jalan Obgin
e. Pengkajian Nyeri

Isi Rekam Medis Rawat Jalan Penyakit Dalam:
h. RM1. General Consent
i. RM1a. Pengkajian Identitas
j. Pengkajian Awal pasien Rawat Jalan
k. Pengkajian asien Rawat jalan ( Ulangan )
l. Pengkajian Nyeri
m. Pengkajian Resiko Jatuh Skala Morse
n. Resume Medis Rawat jalan
Isi Rekam Medis Rawat Jalan Anak:

h. RM1. General Consent
i. RM1a. Pengkajian Identitas
j. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan Anak
k. Pengkajian asien Rawat Jalan Anak ( Ulangan )
l. Pengkajian Nyeri
m. Asesmen Awal /Pengkajian Jatuh Anak
n. Resume Medis Rawat jalan
9. Antar rekam rekam medis pasien ke Poliklinik yang dituju.
10. Lengkapi berkas penagihan untuk segera dilakukan pengcodingan.

IV.3. ALUR PENDAFTARAN PASIEN IGD BPJS-JKN
PASIEN
PETUGAS PENDAFTARAN
REGISTRASI PASIEN
Dirawat
REGISTRASI
TPPRI PELAYANAN
IGD BERKAS RAWAT JALAN
DI BAWA KE PENUJANG
SURAT PENGANTAR MRS &

SURAT VERIFIKASI IGD ,
BERKAS IGD DIBAWA
REGISTRASI
PENUNJANG
KE PETUGAS APOTIK
PENDAFTARAN BPJS PELAYANAN PENUNJANG
REGISTRASI
Balik Hasil
SEP Rangkap 3 dibawa Pasien Tidak Di rawat
PELAYANAN
RAWAT INAP
PENGURUSAN PASIEN
PULANG
PASIEN PULANG

Uraian :

a. Pasien Baru :
Minta kartu keanggotan BPJS-JKN dan KTP
b. Pasien Lama :
KK, KTP dan Kartu BPJS-JKN
2. Isi RM1 General Consent dan RM1a.Pengkajian Identitas Pasien
4. Antar RM 1 General Consent dan RM 1a Pengkajian Identitas pasien ke IGD.
5. Penyedia rekam medis IGD adalah Petugas IGD
keanggotaan BPJS - JKN dan pastikan kartu tidak bermasalah.
10. Lengkapi formulir verifikasi dan pastikan ditandatangani oleh pasien.
11. Lengkapi berkas penagihan untuk segera dilakukan pengcodingan

IV.4. ALUR PENDAFTARAN PASIEN IGD UMUM
PASIEN
PETUGAS PENDAFTARAN
REGISTRASI PASIEN
Dirawat
REGISTRASI
TPPRI PELAYANAN
DI BAWA KE PENUJANG

SURAT VERIFIKASI IGD , Tidak Di rawat
BERKAS IGD DIBAWA
REGISTRASI
PENUNJANG
KASIR
KE PETUGAS
Balik Hasil
APOTIK
SEP Rangkap 3 dibawa Pasien
REGISTRASI
PELAYANAN
RAWAT INAP
PENGURUSAN PASIEN
PULANG
PASIEN PULANG

Uraian :

a. Pasien Baru :
disediakan, beri nomor rekam medis sesuai urutan di buku Bank Nomor Rekam
Medis.
Lakukan registrasi di computer.
b. Pasien Lama :
2. Isi RM1 General Consent dan RM1a.Pengkajian Identitas Pasien.
4. Antar RM 1 General Consent dan RM 1a Pengkajian Identitas pasien ke IGD.
5. Penyedia rekam medis IGD adalah Petugas IGD
6. Tanyakan rencana pembayaran:
d. Bayar sendiri
e. Tagihan Kantor.
f. Asuransi
Siapkan dan cek kelengkapan surat kuasa untuk resume medis
7. Lakukan pemeriksaan di IGD yang dituju.
8. Apabila dijamin asuransi lakukan konfirmasi, pendaftaran dan pengesahan ke
asuransi.
9. Serahkan berkas penagihan yang sudah lengkap ke Administrasi Keuangan
10. Konfirmasikan ke pasien apabila biaya dijamin, jelaskan apabila ada penolakan

IV.5. ALUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP UMUM
PASIEN
PETUGAS PENDAFTARAN
PASIEN
REGISTRASI TPPRI
MASUK RAWAT INAP DIBUATKAN

FORM PENDAFTARAN RAWAT
INAP
SURAT PENGANTAR
DI BAWA KE
PENUNJANG
KE APOTIK PELAYANAN
RAWAT INAP REGISTRASI
PENUNJANG
PELAYANAN PENUNJANG
PENGURUSAN PASIEN
PULANG
KASIR
PASIEN PASIEN PASIEN

MENINGGAL PULANG DIRUJUK

1. Bedakan jenis kunjungan pasien dengan ketentuan
a. Pasien Baru :
disediakan, beri nomor rekam medis sesuai urutan di buku Bank Nomor
Rekam Medis lakukan registrasi di computer.
b. Pasien Lama :
Lakukan pencarian nomor rekam medis di computer apabila pasien tidak
membawa kartu berobat.
3. Isi RM1 General Consent dan RM1a.Pengkajian Identitas Pasien.
4. Jelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
5. Jelaskan tentang Persetujuan Umum ( General Consent )
6. Tentukan rencana pembayaran:
a. Bayar sendiri
b. Tagihan Kantor.
c. Asuransi
7. Jelaskan tentang tarif pemeriksaan dan pastikan pasien jelas dan mengerti.
8. Cetak label identifikasi pasien sesuai kebutuhan.
9. Unit Informasi & Pendaftaran Pasien menyediakan formulir rekam medis Rawat
Inap baik Obgin maupun Anak meliputi :
c. RM 34 Resume Medis rawt Inap
d. Formulir Penetapan DPJP
10. Antar pasien dan formulir rekam medis ke Ruang Perawatan atau mintalah bantuan
kepada petugas Keamanan untuk mengantar pasien

11. Dokumen rekam medis Rawat Inap disediakan oleh masing masing Ruang
Perawatan.
12. Jika pasien rencana jaminan asuransi maka lakukan konfirmasi & pendaftaran ke
asuransi dan pastikan segera menerima Surat konfirmasi dan Surat Pernyataan
11. Serahkan Surat Konfirmasi, Formulir Resume Medis Rawat Inap dan Surat
Pernyataan dari Asuransi ke Ruang Perawatan untuk segera diisi oleh DPJP
12. Konfirmasikan ke pasien apabila biaya dijamin, jelaskan apabila ada penolakan

IV.6. ALUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP BPJS-JKN
PASIEN
PETUGAS PENDAFTARAN
VERIFIKASI JAMINAN
REGISTRASI & CETAK SEP
Dirawat
REGISTRASI
TPPRI PELAYANAN
DI BAWA KE PENUJANG

SURAT VERIFIKASI IGD ,
BERKAS IGD DIBAWA
REGISTRASI
PENUNJANG
KE PETUGAS APOTIK
REGISTRASI
Balik Hasil
SEP Rangkap 3 dibawa Pasien Tidak Di rawat
PELAYANAN
RAWAT INAP
PENGURUSAN PASIEN
PULANG
PASIEN PULANG

1. Bedakan jenis kunjungan pasien dengan ketentuan
a. Pasien Baru :
Minta kartu keanggotan BPJS-JKN dan KTP
b. Pasien Lama :
KK, KTP dan Kartu BPJS-JKN
2. Isi RM1 General Consent dan RM1a.Pengkajian Identitas Pasien
4. Jelaskan Hak dan Kewajiban Pasien
5. Jelaskan tentang Persetujuan Umum ( General Consent )
keanggotaan BPJS - JKN dan pastikan kartu tidak bermasalah.
10. Lengkapi formulir verifikasi dan pastikan ditandatangani oleh pasien
11. Cetak label identifikasi pasien sesuai kebutuhan.
12. Unit Pendaftaran Pasien BPJS menyediakan formulir rekam medis Rawat Inap baik
Obgin maupun Anak meliputi :
e. RM1. General Consent
a. RM1a. Pengkajian Identitas
b. RM 34 Resume Medis rawt Inap
c. Formulir Penetapan DPJP
12. Antar pasien dan formulir rekam medis ke Ruang Perawatan atau mintalah bantuan
kepada petugas Keamanan untuk mengantar pasien
13. Dokumen rekam medis Rawat Inap disediakan oleh masing masing Ruang
Perawatan.

IV.7. ISI REKAM MEDIS :
A. Isi rekam medis untuk pasien Rawat Jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5. Diagnosa
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
10. General Consent
B. Isi rekam medis untuk pasien Rawat Inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan.
8. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis da hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang
11. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
13. General consent
14. Assesmen awal dan ulang pasien
15. Assesmen obat dan rekonsiliasi obat
16. Lembar catatan terintregrasi

C. Isi rekam medis untuk pasien Instalasi Gawat Darurat sekurang-kurangnya
memuat:
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu kedatangan
5. Tanggal dan waktu keluar
6. Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
7. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
8. Diagnosis
10. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan
rencana/instruksi tindak lanjut.
11. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
12. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
13. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
D. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana sekurang - kurangnya
memuat:
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7. Diagnosis
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan rencana
tindakan.
10. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
13. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
14. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
15. Identitas yang menemukan pasien
IV.8. KEPEMILIKAN REKAM MEDIS
Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI nomor 29 tentang

Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan “Dokumen rekam medis
sebagainama dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan isi pasien”
Sedangkan dalam UU RI nomor 29 tentang Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2)
menyatakan bahwa “rekam medis sebagaiman dimaksud pada ayat (1) harus disimpan
dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan”
Rumah Sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Sehingga rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses
penyembuhan kepada pasien. Isi rekam medis dapat menunjukkan bagai mana upaya
penyembuhan yang dilakukan, sehingga baik atau buruknya kualitas pelayanan yang
diberikan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan dapat tercermin didalamnya.
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan
yang terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu :
 Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin Direktur serta dengan sepengetahuan Kepala Seksi
Rekam Medis yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.
 Petugas Rekam Medis bertanggung jawab penuh terhadap berkas rekam medis
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
 Petugas Rekam Medis harus menjaga agar berkas tersebut disimpan dan ditata
dengan baik sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
 Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami sebagaiman prosedur
penyelesaian serta prosedur pengisian berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh
para pemberi pelayanan kesehatan. Serta tata cara pengelolaan berkas redam
medis, sehingga berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi
rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam hal ini boleh atau tidaknya pasien mengerti akan isi dari rekam medis
tergantung pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk mengetahui informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak
berarti diperkenankan untuk membawa berkas rekam medisnya pulang.
Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit sebelumnya
hanya mengeluarkan formulir rujukan yang berisi resume akhir pasien yang dibuat
oleh dokter yang merawat untuk diteruskan kepada dokter / rumah sakit rujukan
yang dianggap akan lebih membantu proses penyembuhan pasien. Apabila dokter /
rumah sakit rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy kepada
dokter / rumah sakit rujukan tersebut.
Dan perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas
rekam medis asli. Rumah sakit harus memperhatikan berbagai kemungkinan faktor
permohonan pasien atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat berkas
rekam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukum, dan berupaya agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh
kepada orang yang tidak berwenang. System pengaman terhadap informasi medis
seorang pasien harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat, dan
sesudah pasien pulang.
IV.8.1. KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

1. Berkas rekam medik adalah milik rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas:
1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis
2. Penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak.
 Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya, isi
rekam medis sebagaimana dimaksud dalam bentuk ringkasan rekam
medis. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud dapat diberikan,
dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Untuk melindungi kerahasiaan tesebut dibuat ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :
a. Hanya Petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk Ruang
Penyimpanan berkas rekam medis.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk
badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggungjawab
Perawat Ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
2. Isi rekam medis adalah milik pasien.
3. Isi rekam medis yang dimaksud nomor 2 adalah bentuk ringkasan medis/
ringkasan penyakit/resume medis/surat keterangan medis dapat diberikan,
dicatat, atau difotocopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertuls pasien atau keluarga pasien yang berhak.

IV.9. ASPEK KERAHASIAAN, PRIVASI DAN KEAMANAN INFORMASI
a. Dokumen rekam medis pasien adalah milik RSIA Putri Surabaya
b. Isi rekam medis ( dalam bentuk resume medis ) merupakan milik pasien
c. Dokumen rekam medis disimpan dalam map khusus rekam medis yang tertulis
“RAHASIA”
d. Pasang tulisan di pintu masuk Ruang Rekam Medik : Selain petugas Dilarang
Masuk
e. Kunci pintu Rekam Medik setiap keluar.
f. Tidak diperkenankan mengutip atau mencopy isi rekam medis tanpa ijin tertulis
dari Direktur Utama RSIA Putri Surabaya.
g. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien termasuk penyakit / kondisi penyakit dapat dibuka
dalam hal :
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan
hukum atas perintan pengadilan.
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
4. Permintaan institusi atau lembaga berdasar ketentuan perundang undangan.
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
h. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien termasuk penyakit / kondisi penyakit harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
i. Penjelasan tentang isi rekam medik hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter lain yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang undangan.
j. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki RSIA Putri Surabaya tidak
boleh disebarkan oleh pegawai RSIA Putri Surabaya, lecuali bila Direktur Utama
RSIA Putri Surabaya mengijinkan.
k. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu

l. RSIA Putri Surabaya tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, jika RSIA Putri
sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi diri
nya atau mewakilinya.
m. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk mendapatkan rekam medis.
n. Dokumen rekam medis dipergunakan hanya untuk kepentingan kesehatan pasien
dalam proses pelayanan kesehatan.
o. Permintaan pelepasan informasi untuk pihak ketiga harus mendapatkan persetujuan
tertulis dari pasien, diberikan kepada dokter atau rumah sakit yang merawat
pasien, pelepasan informasi berupa resume medis pasien
p. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak karena
permintaan harus secara tertulis.
q. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis pasien diatur sesuai
dengan SPO permintaan resume medis
r. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/atau orang yang
telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi rekam medis.
s. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang secara sah ditunjuk jika
psien masih dalam pengampunan.
t. Memberikan otorisasi secara personal setiap staf rekam medis yang berhubungan
dengan input data pasien disertai dengan ID dan password yang hanya diketahui
oleh pengguna dan programmer RS.
u. Ruang penyimpanan dokumen rekam medis tidak diperbolehkan dimasuki oleh
orang selain petugas yang diberi kewenangan masuk ke ruang berkas rekam medis.
v. Tidak diperkenankan untuk membawa dokumen rekam medis keluar dari Rumah
Sakit Ibu & Anak, kecuali atas ijin Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan
Kepala Unit Rekam Medis.
w. Seluruh rekam medis disimpan dan menjadi tanggung jawab Unit Rekam Medis
agar berkas dapat tersimpan dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian atau pembocoran isi berkas Rekam Medis.
x. Pengguna harus menjaga kerahasiaan dan keamanan, apabila terjadi pelanggaran
terhadap kerahasiaan dan keamanan maka pengguna akan mendapatkan terguran
dari Direktur Utama atau Surat Peringatan.

y. Dengan persetujuan Direktur Utama RSIA Putri , pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis RSIA Putri ,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari Direktur
Utama RSIA Putri Surabaya.
z. Dengan persetujuan Direktur Utama RSIA Putri Surabaya,bila suatu rekam medis
diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan foto copy rekam medis/
aa. Selama Petugas Rekam Medis tidak ada ditempat pintu harus terkunci
bb. Sampul Rekam Medis yang robek diberi lakban.
IV.10. AKSES TERHADAP DOKUMEN REKAM MEDIS & INFORMASI

IV.10.1 AKSES DOKTER
1. Dokter, dokter spesialis,dokter gigi dan dokter gigi spesialis atau tenaga
kesehatan tertentu yang langsung terlibat didalam (Perawat, Bidan, Petugas
Laboratorium Klinik, Gizi, Radiologi, Apoteker, Rehabilitasi Medis,
Fisioterapis dll) wajib membuat rekam medik hasil pemeriksaan medis dan
penunjang , catatan operasi dan pengobatan harian semua rekaman baik
berupa foto rontgen gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro
diagnostik.
2. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Ibu & Anak Putri
Surabaya
3. Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medik dan disimpan pada RSIA Putri Surabaya.
Dokter, dokter lain atau petugas kesehatan setiap merujuk pasien maupun
menjemput pasien harus segera mencatat pelayanan maupun tindakan yang
telah dilakukan di dalam ambulance di Dokumen Rekam Medis
4. Dokter atau dokter lain wajib membuat ringkasan pulang sesuai dengan
ketentuan.
5. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan secara tertulis maupun lisan.

6. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
7. Dalam hal pasien adalah anak anak atau orang yang tidak sadar
penjelasan diberikan kepada keluarga atau pengantar
8. Penjelasan tentang tindakan kedokteran diberikan oleh dokter atau dokter
lain yang merawat pasien bila berhalangan maka pemberian penjelasan
bisa didelegasikan kepada dokter atau dokter lain yang berkompeten atau
tenaga kesehatan tertentu yang ikut memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung kepada pasien dapat membantu memberikan penjelasan
9. Persertujuan tindakan kedokteran diberikan oleh pasien yang kompeten
atau keluarga terdekat.
10. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup pada seorang pasien harus
mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
11. Dalam hal tindakan kedokteran harus dilaksanakan sesuai dengan program
pemerintah dimana tindakan medis tersebut untuk kepentingan masyarakat
banyak maka persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan.
12. Dokter, dokter spesialis memiliki hak akses rekam medis dan informasi
pasien yang pernah dirawat.
13. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap
informasi rekam medis yang sedang dikonsulkan.
14. Dokter dapat mengakses kembali dokumen rekam medis pasien yang
dipulangkan terkait dengan kelengkapan dokumen serta permintaan resume
medis pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien
IV.10.2. AKSES PERAWAT/BIDAN:

a. Perawat/bidan memiliki hak akses terhadap dokumen rekam medis pasien
yang saat ini sedang dirawat.
b. Perawat dapat mengakses kembali dokumen rekam medis pasien yang telah
dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan dokumen.
IV.10.3 AKSES TENAGA MEDIS LAIN SELAIN PERAWAT/BIDAN

Tenaga medis lain selain perawat/bidan hanya dapat mengakses dokumen rekam
medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian
dokumen rekam medis pasien yang telah dipulangkan.
IV.10.4. PETUGAS NON TENAGA KESEHATAN :

a. Bagian kerohanian memiliki hak akses informasi terkait kondisi pasien
untuk dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus
menjaga kerahasian pasien.
b. Bagian Keuangan dapat mengakses dokumen rekam medis terkait
kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan pemenuhan
persyaratan klaim asuransi atu perusahaan rekanan.
c. Petugas Keuangan maupun petugas Kasir harus tetap menjaga kerahasiaan
rekam medis.
d. Bagian Elektro Data Prosesing (EDP) memiliki wewenang dalam akses
data rekam medis dalam upaya pengembangan program sistem informasi
manajemen rumah sakit.
e. Bagian EDP beranggungjawab terhadap keamanan data rekam medis
elektronik dan database rumah sakit.
f. Akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan pelaksanaan
rekam medis elektronik dibatasi sesuai dengan kewenangan Bagian SIRS
memfasilitasi hak akses tersebut dengan mengaplikasikan sistem user dan
password dalam setiap program.
IV.10.5. APARATUR PENEGAK HUKUM.

a. Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh informasi medis
pasien dengan mengajukan Visum et Repertum. Permintaan Visum et
Repertum diatur secara khusus dalam SPO Permintaan Visum et Repertum.
b. Pengadilan dapat meminta salinan berkas rekam medis dalam hal
pembuktian hukum denganmengajukan permintaan tertulis yang disetujui
oleh Direktur Utama RSIA Putri Surabaya . Peminjaman dokumen rekam
medis untuk kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO peminjaman
Rekam Medis.

IV.10.6. PERMINTAAN DATA MEDIS OLEH INSTITUSI LEMBAGA
TERTENTU
a. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat dipenuhi
sesuai dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak rumah sakit dengan
instansi yang terkait.
b. Berikan resume medis pada pihak ketiga yaitu asuransi/perusahaan dengan
persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya.
c. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun dokumen
rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis
tidak boleh mencantumkan identtas pasien terkait kepentingannya terhadap
akses rekam medis pasien.
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan
maupun audit medis harus dapat ijin tertulis dari Direktur Utama RSIA
Putri Surabaya
IV.10.7. AKSES PASIEN TERHADAP DOKUMEN & INFORMASI

Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari dokumen rekm medisnya
sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengajuan informasi hasil pemeriksaan dan catatan medis termasuk
resume harus dilakukan oleh pasien sendiri atau bila orang lain harus
membuat surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien
b. Pemberian informasi kesehatan pasien dapat diperkenankan dengan
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakkan hukum atas perintah pengadilan.
c. Pemberian informasi kesehatan pasien dapat diperkenankan dengan
tujuan untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

d. Pemberian informasi kesehatan pasien dapat diperkenankan dengan
memenuhi permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan
perundang undangan.
IV.11. PEMANFAATAN REKAM MEDIS
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.

2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan penegakan etika
kedokteran.
3. Keperluan pendidikan dan penelitian tanpa menyebutkan identitas pasien, apabila
menyebutkan identitas pasien maka harus mendapat persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya.
4. Keperluan pendidikan dan penelitian untuk kepentingan Negara tidak diperlukan
persetujuan pasien.
5. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
6. Data statistik kesehatan
IV.12. KEBIJAKAN IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN PASIEN
SISTIM IDENTIFIKASI
Identifikasi Pasien adalah suatu sistim identifikasi kepada pasien untuk membedakan
pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien.
Sistim penulisan nama pasien pada rekam medis mengikuti penulisan dalam kartu
identitas pasien ( KTP atau SIM ).
Tujuan Identifikasi Pasien adalah :

 Untuk memberikan jati diri ( identitas pasien )
 Membedakan pasien yang satu dengan yang lain.
 Untuk menghindari kesalahan medis

 Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, cara pembayaran dll.
 Memperoleh informasi keadaan pasien yang dirawat.
 Sebagai dasar bahan pembantu Laporan Kegiatan Rumah Sakit
Sistim identifikasi yang digunakan di RSIA Putri Surabaya adalah sebagai berikut :
1. Nomor rekam medis
Nomor rekam medis digunakan sebagai dasar penyimpanan rekam medis pasien.
2. Nama pasien.
a. Nama pasien adalah nama lengkap pasien yang bersangkutan, bukan nama
suami atau nama panggilan.\
b. Sekurang kurangnya terdiri dari 1 kata
c. Sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
d. Tulis identitas minimal 2 dari 3 ketentuan yaitu :
 Nama pasien.
 Nomor Rekam Medis.
 Tanggal lahir
e. Penulisan nama menggunakan huruf cetak
f. Penulisan gelas status (An,Tn,Ny,Sdr,Nn) dibelakang nama pasien
g. Penulisan gelar akademik dengan ketentuan pada umumnya.
IV.12.1 IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN IBU

1. Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
2. Tulis identitas minimal 2 dari 3 ketentuan yaitu :
 Nama pasien sesuai KTP.
 Tanggal lahir.
3. Catat pada lembar pengkajian identitas:
4. Petugas Informasi & Pendaftaran Pasien memasukkan registrasi ke
computer.
IV.12.2 IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN ANAK:

1. Tulis identitas ketentuan yaitu :
 Nama pasien
 Tanggal lahir.
 Tulis nama orang tua
2. Catat pada lembar pengkajian identitas:
3. Petugas Informasi & Pendaftaran Pasien memasukkan registrasi ke
computer.
IV.12.3 IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INSTALASI GAWAT DARURAT
 Tanggal lahir.
3. Catat pada lembar pengkajian identitas dan Petugas Informasi &
Pendaftaran Pasien memasukkan registrasi ke computer
4. Apabila pasien datang sudah meninggal dan tidak membawa identitas diri
maka cara penulisan nama adalah Mr X untuk pasien laki-laki dan Mrs X
untuk pasien perempuan
IV.12.4. KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

 Tanggal lahir.
3. Tempelkan stiker identifiksi ( label ) pada gelang pasien dengan
ketentuan :
a.Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c.Tanggal lahir
4. Semua pasien masuk menggunakan gelang identifikasi :
 Gelang Pink : untuk pasien perempuan
 Gelang Biru : untuk pasien laki-laki
 Kancing Kuning : untuk pasien resiko jatuh
 Kancing Merah : untuk pasien alergi
 Kancing Ungu : untuk pasien DNR

Tanggung Jawab pelaksanaan :
 Petugas Informasi dan Pendaftaran Pasien mempunyai wewenang dalam
melaksanakan pemberian identitas pasien dan mencetak label identifikasi
( Stiker ).
 Petugas Informasi dan Pendaftaran Pasien bertanggung jawab dalam
kegiatan registrasi pendaftaran pasien dan harus diisi dengan lengkap,
benar dan akurat.
 Petugas Informasi dan Pendaftaran Pasien harus memasukkan registrasi ke
komputer dengan benar, lengkap dan akurat.
 Data identitas yang harus diisikan ke dalam formulir registrasi adalah
sesuai dengan format yang tersedia antara lain :
No.Rekam Medis
No.Urut
Tanggal MRS
Jam
Nama Suami
Nama Pasien sesuai KTP
Tempat,tanggal lahir pasien
Umur
Alamat
Pekerjaan
Telepon/HP
Agama
Rencana Klas
Nama Keluarga dekat yang bisa dihubungi/penanggung
Alamat Keluarga dekat yang bisa dihubungi/penanggung
Telepon Keluarga dekat yang bisa dihubungi/penanggung
Biaya perawatan RS ditanggung oleh
IV.12.5 KEBIJAKAN IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR :

Pengertian dengan pemberian identifikasi bayi baru lahir adalah memberikan
informasi mengenai jati diri bayi sehingga dapat bermanfaat untuk Rumah Sakit
maupun pasien sendiri.

Tujuan :
1. Untuk memberikan jati diri ( Identitas Pasien )
2. Supaya tidak terjadi tertukarnya bayi satu dengan yang lain.
3. Membedakan bayi yang satu dengan yang lain.
4. Memperoleh Informasi keadaan bayi yang dirawat.
5. Sebagai dasar bahan pembantu Lapoan Kegiatan Rumah Sakit.
PENULISAN NAMA BAYI
1. Setiap bayi baru lahir petugas Ruang Bayi & NICU mendaftarkan ke Unit
Informasi & Pendaftaran Pasien dan dicetakkan label identifikasi (stiker)
2. Petugas Informasi dan Pendaftaran Pasien bertanggung jawab dalam
kegiatan registrasi pendaftaran pasien dan harus diisi dengan lengkap,
benar dan akurat.
3. Petugas Informasi dan Pendaftaran Pasien harus memasukkan registrasi
ke komputer dengan benar, lengkap dan akurat.
4. Penulisan nama pada rekam medis bayi menggunakan sistem penamaan
dengan nama Bayi Ny. Atau By.Ny.
5. Alamat bayi sesuai alamat orang tuanya.
PROSEDUR
1. Segera setelah bayi lahir dipasang gelang tangan bayi yang sudah
ditempeli stiker identifikasi bayi dengan ketentuan :
 Warna biru untuk bayi laki-laki
 Warna merah muda untuk perempuan.
2. Mengisi Formulir identitas bayi secara lengkap dengan :
 Mencatumkan nama dan tanda tangan dari Bidan/Perawat
pelaksana.
 Mencantumkan cap ibu jari tangan kanan ibu.
 Mencantumkan cap kaki bayi kanan dan kiri.
3. Gelang tangan dipakai sampai bayi pulang dari rumah sakit.
4. Pada saat memulangkan bayi, identitas gelang ibu harus ditunjukkan dan
dicocokkan dengan identitas bayi dan gelang bayi.

5. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan
yang tercantum pada lembar identitas bayi.
IV.13. SISTIM PENOMORAN REKAM MEDIS
Pengertian dengan pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri pengenal
yang unik pada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi dokumen.
Tujuan :
 Memberi ciri pengenal / identitas pada setiap berkas rekam medis pasien.
 Sebagai petunjuk kepada petugas filling kemana / di mana Rekam Medis
disimpan.
Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis :
Sistem pemberian nomor Rekam Medis Rawat Jalan,IGD maupun Rawat Inap di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Putri diberikan secara sentral dengan menggunakan
Unit Numbering System ( Sistem Penomoran Unit ). Sistem ini memberikan
satu unit nomor rekam medis pada setiap pasien Rawat Inap maupun Rawat
Jalan, IGD pada waktu pertama kali datang berkunjung ke Rumah Sakit Putri
yang berlaku untuk selamanya. Jika pasien tersebut meninggal maka nomor
pasien yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan kepada rekam medis
yang lain.
IV.13.1. KOORDINASI PENOMORAN REKAM MEDIS
Penomoran Nomor Rekam Medis
 Petugas Informasi dan Pendaftaran Pasien mempunyai tanggung jawab
dan wewenang sebagai koordinator dalam melaksanakan pemberian
Nomor Rekam baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap
 Nomor-nomor disusun dalam buku “ Bank Nomor “
 Petugas harus yakin apakah pasien yang bersangkutan benar-benar belum
pernah opname serta harus dilakukan pengecekan silang melalui fasilitas
indek computer ( Register di computer ).

IV.14. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
Setiap pasien yang berkunjung harus mendaftar melalui Unit Informasi & Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan untuk pasien umum dan Pendaftaran BPJS untuk pasien BPJS-JKN-
KIS
Pasien baru adalah pasien yang belum pernah berobat atau berkunjung di Rumah Sakit
Putri Surabaya.
Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah datang/berobat sebelumnya di Rumah
Sakit Putri Surabaya
Kunjungan Pasien dibedakan menjadi 2 :
1. Kunjungan pasien dengan perjanjian.
2. Kunjungan pasien tidak dengan perjanjian.
KETENTUAN PENDAFTARAN DIBEDAKAN :

1. PASIEN UMUM :
a. Pasien Baru
 Menyerahkan foto copy KTP atau KTP Asli
 Mengisi formulir pendaftaran
 Mengisi Formulir Keluhan
 Menanda tangani General Consent
b. Pasien lama
 Menyerahkan Kartu Berobat
2. PASIEN JAMINAN ASURANSI/INSTANSI :
a. Pasien Baru
 Menyerahkan foto copy KTP atau KTP Asli
 Menyerahkan Kartu Keanggotaan
b. Pasien lama
 Menyerahkan Karatu Keanggotaan
3. PASIEN JAMINAN BPJS-JKN-KIS :
a. Pasien Baru
 Menyerahkan foto copy KTP/KK
 Menyerahkan fotocopy Kartu BPJS-JKN-KIS
 Menyerahkan Foto copy Surat Rujukan dari Faskes TK I
 Menandatangani Surat Verifikasi
 Menandatangani SEP
b. Pasien Lama
 Menyerahkan foto copy KTP/KK
 Menyerahkan fotocopy Kartu BPJS-JKN-KIS
 Menyerahkan Foto copy Surat Rujukan dari Faskes TK I
 Menandatangani Surat Verifikasi
 Menandatangani SEP
IV.15. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN.

Pengertian :
Menerima dan melakukan pendaftaran pasien yang berkunjung ke RS Putri untuk
melakukan konsultasi atau pemeriksaan dengan dokter spesialis sesuai dengan jadwal
praktek dokter.
Tujuan :
 Untuk mempermudah dan memperlancar pelayanan pendaftaran bagi pasien
yang rawat jalan
 Mengetahui jumlah kunjungan pasien rawat jalan.
PROSEDUR :

a. Pasien Baru
 Pasien datang mendaftarkan diri ke Unit Informasi & Pendaftaran Pasien
untuk pasien
 Pasien mengisi formulir data pasien sesuai dengan KTP
 Beri nomor rekam medis sesuai dengan urutan di Buku Bank Nomor Rekam
Medis.
 Pasien diarahkan untuk menunggu di tempat praktek yang dituju
b. Pasien Lama
 Pasien langsung datang ke Unit Informasi & Pendaftaran Pasien dengan
menyerahkan kartu berobat
 Pasien diarahkan untuk menunggu di tempat praktek yang dituju.
c. Pasien dengan perjanjian
 Petugas Informasi & Pendaftaran Pasien mencatat dan memasukkan ke
computer sesuai dengan di buku perjanjian
 Petugas menginformasikan ke Paramedis Jaga praktek
 Pasien diarahkan untuk menunggu di tempat praktek yang dituju.
IV.16. PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Pengertian :
Menerima kunjungan pasien yang datang ke IGD RSIA Putri dalam keadaan gawat
darurat.
Tujuan :
Memberikan pelayanan yang cepat, tepat dan cermat terhadap pasien gawat darurat.
PENDAFTARAN PASIEN IGD:
 Pasien datang langsung ke Instalasi Gawat Darurat untuk dilakukan triage.
 Petugas IGD mengarahkan kepada keluarga pasien atau mengantar pasien untuk
mendaftarkan ke Unit Informasi & Pendaftaran Pasien untuk pasien umum dan
Pendaftaran BPJS untuk pasien BPJS-JKN-KIS
 Petugas Informasi & Pendaftaran Pasien menanyakan dan melakukan pendaftaran
dengan ketentuan sebagai berikut :
Untuk pasien baru.

Keluarga pasien atau pengantar diminta untuk mengisi formulir pendaftaran
pasien sesuaidengan KTP.
Untuk Pasien Lama
Keluarga pasien atau pengantar diminta untuk menyerahkan kartu berobat
Apabila tidak membawa kartu berobat maka Petugas Pendaftaran Pasien
mencari data lewat komputer
 Petugas Informasi & Pendaftaran Pasien atau Petugas BPJS meregistrasi dan
memberikan nomor rekam medis sesuai dengan urutan bank nomor rekam medis
pada formulir pendaftaran dan langsung diserahkan ke IGD.
 Apabila pasien datang sudah meninggal dan tidak membawa identitas diri maka
cara penulisan nama adalah Mr X untuk pasien laki-laki dan Mrs X untuk pasien
perempuan.
 Petugas IGD mencatat ke dalam buku register IGD
PENERIMAAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT
 Pasien datang langsung ke Instalasi Gawat Darurat dan dilakukan triage
 Didalam triage, pasien dibedakan menurut berat ringannya kasus berdasarkan
warna :
Merah : Gawat darurat
Kuning : Gawat tidak darurat
Hijau : Tidak gawat tidak darurat
 Petugas IGD melakukan stabilisasi keadaan pasien.
 Apabila pasien perlu dikonsulkan maka petugas IGD melakukan konsultasi kepada
dokter yang sudah ditentukan.
 Apabila pasien perlu dirawat atau MRS maka :
Kasus Obstetri dan Ginekologi, Kasus Bayi dan Anak maka bisa dirawat di
RSIA Putri Surabaya lewat Unit Pendaftarn Pasien.
Kasus lainnya bisa dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lainnya.
IV.17. KETENTUAN DAN PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Pengertian :
Menerima dan melakukan pendaftaran pasien rawat inap dengan menunjukkan surat
pengantar Masuk Rumah Sakit.
Tujuan :
 Mempermudah dan memperlancar pelayanan pendaftaran bagi pasien yang akan
masuk rumah sakit.
 Mengetahui jumlah pasien yang masuk rumah sakit.
KETENTUAN :
1. Pasien Baru
Pasien datang mendaftarkan diri di Tempat Pendaftaran Pasien dan mengisi
formulir identitas pasien sesuai dengan KTP.
2. Pasien lama
Pasien datang mendaftarkan diri ke Tempat Pendaftarn Pasien dengan
menyerahkan kartu berobat dan mengisi formulir identitas pasien sesuai dengan
KTP
3. Baik pasien baru maupun pasien lama diwawancarai tentang rencana
pembayaran
 Bayar sendiri : ditanyakan apakah rencana ada klaim ke kantor atau
Asuransi? Kalau ada lampirkan Formulir Surat Keterangan Medis dan Surat
Kuasa yang ditandatangani pasien diatas materai 6000.
 Tagihan Kantor : Melampiri Surat Jaminan dan Formulir Surat Ketarangan
Medis beserta Surat Kuasa yang ditandatangani pasien diatas materai 6000.
4. Pasien dari Pihak Ketiga / Pasien Asuransi.
 Pasien datang mendaftarkan diri di Tempat Pendaftaran Pasien dengan
menunjukkan kartu keanggotaan.
 Petugas Pendaftaran Pasien melakukan konfirmasi ke pihak ketiga bahwa
ada keanggotaannya masuk rukah sakit.
 Pihak ketiga melampiri formulir surat keterangan medis yang sudah
disediakan oleh pihak ke tiga dan surat kuasa yang ditandatangani oleh
pasien diatas materai 6000.
 Surat konfirmasi beserta resume medis di fax ke pihak ketiga
 Pihak ketiga menerbitkan surat penjaminan
5. Pasien dari BPJS-JKN-KIS.
 Pasien datang mendaftarkan diri di Tempat Pendaftaran Pasien BPJS dengan
menyerahkan :
1. Foto copy kartu BPJS-JKN-KIS
2. Foto copy KTP/KK
3. Foto copy Surat Rujukan dari Faskes Tingkat I
 Pasien mengisi formulir pendaftaran dan General Conset
 Pasien menandatangani Surat Verifikasi dan SEP
 Apabila ada kendala iur pasien maka pasien tetap dilayani kemudian
disarankan untuk menyelesaikan iur biaya ke Kantor BPJS
IV.18 KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP PULANG.

Pengertian :
Suatu ketentuan bahwa pasien rawat inap dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang
merawat.
Tujuan :
1. Tertip administrasi
2. Pasien pulang menyelesaikan pembayaran.
PROSEDUR :
1. Pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat.
2. Perawat atau bidan membuatkan surat pengantar pasien pulang rangkap 2 dan
diserahkan ke pasien / keluarga pasien.
3. Surat pengantar pasien pulang diserahkan ke Administrasi Keuangan Pasien untuk
melakukan pembayaran.
4. Surat pengantar pasien pulang di tanda tangani oleh petugas Administrasi
Keuangan Pasien dikembalikan ke pasien / keluarga pasien untuk diserahkan ke
Ruang Perawatan sebagai tanda pasien boleh keluar Rumah Sakit.
IV.19. OTORISASI PENGISIAN DAN CARA PENGOREKSIAN KESALAHAN PADA

BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis pasien selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus
ditulis dalam lembaran rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya
sesuai kewenangannya dan ditulis nama terangya serta diberi tanggal dan waktu
pelaksanaan tindakan.
c. Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang merawat, dapat
memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
d. Penghapusan tulisan dalam bentuk apapun tidak diperbolehkan.
IV.20. KETENTUAN KEWENANGAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS :

Setiap pasien RSIA Putri wajib memiliki rekam medis sesuai petunjuk teknis
penyelenggaraan Rekam Medis RSIA Putri.
Yang bertanggungjawab atas kelengkapan pengisian rekam medis adalah : Dokter Ahli,
Tenaga Kesehatan, Tenaga Kesehatan Lainnya, Admission sesuai form yang tersedia
SUSUNAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

Obstetri & Ginekologi
Penanggung Jawab
No. No. RM Nama Formulir
Pengisian
1. RM.1 Persetujuan Umum ( General Petugas Pendaftaran
Consent ) Pasien
2. RM.1a Pengkajian Identitas Petugas Pendaftaran
pasien
3. RM 1b Lembar Identitas Bayi Perawat/Bidan
4. RM 1c Lembar Neonatologi Perawat/Bidan
5. RM 1d Keadaan Bayi Dokter
6. RM 2a 1. Serah Terima Pasien dari Rawat Perawat/Bidan
Inap ke Kamar Operasi
2. Serah Terima Pasien dari Rawat
Inap Ke Ruang Bersalin
7. RM 2b Serah Terima Pasien dari Kamar Perawat/Bidan
Operasi ke Ruang Pemulihan
8. RM 2c 1. Serah Terima Pasien dari Ruang Perawat/Bidan
Bersalin ke Rawat Inap
2. Serah Terima Pasien dari Ruang
Pemulihan ke Rawat Inap
9. RM 3 Persetujuan Tindakan Anestesi Dokter, Perawat/Bidan

10. RM.4a Persetujuan Tindakan Medis Dokter, Perawat/Bidan
Bedah
11. RM.4b Persetujuan Tindakan Resiko Dokter, Perawat/Bidan
Tinggi ( Radikal/Chemo Tx)
RM 4c Persetujuan Tindakan Transfusi Dokter, Perawat/Bidan
12. RM.5 Surat Persetujuan Tindakan Medis Dokter, Perawat/Bidan
Bedah (Untuk Bayi)
13. RM.7 Form Edukasi Terintegrasi Perawat/Bidan, Tenaga
Kesehatan lain
14. RM.8A Surat Penolakan ( Untuk Obsgin ) Dokter, Perawat/Bidan
15. RM 8B Surat Penolakan ( Untuk Bayi ) Dokter, Perawat/Bidan
16. RM.9 Surat Permintaan Pindah Kelas Perawat/Bidan
17. RM.10A Kurva Perawat/Bidan
18. RM 10B Kurva NICU Dokter, Perawat/Bidan
19. RM.11 Lembar Laporan Persalinan Dokter, Perawat/Bidan
20. RM.12 Lembar Persiapan Operasi Perawat/Bidan
21. RM.13 Lembar Anestesi Dokter, Perawat/Bidan
22. RM.14 Laporan Operasi Dokter, Perawat/Bidan
23. RM.15 Lembar Pemakaian Obat Oral Perawat/Bidan
24. RM.16 Lembar Pemakaian Obat Injeksi Perawat/Bidan
25. RM.17 Pengkajian Keperawatan ( Untuk Perawat/Bidan
Obsgin)
26. RM.18A Pengkajian Keperawatan ( Untuk Perawat/Bidan
Bayi )
27. RM 18B Sambungan Pengkajian Perawat/Bidan
Keperawatan ( Untuk Bayi )
28. RM 19 Rencana Asuhan Keperawatan Perawat/Bidan
29. RM 20a Formulir Transfer Pasien Untuk Dokter,Perawat/Bidan

Pemeriksaan Diagnostik/Tindakan
30. RM 20b Formulir Transfer Pasien Untuk Dokter,Perawat/Bidan
Pemeriksaan Diagnostik/Tindakan
( Serah terima setelah dlakukan

pemeriksaan diagnostik )
31.. RM 21 Lembar Konsultasi Dokter, Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya.
32. RM 22A Catatan Perkembangan Pasien Dokter, Perawat/Bidan,
Terintegrasi (CPPT ) Tenaga Kesehatan lainnya.
33. RM 22B Catatan Tindakan Keperawatan Perawat/Bidan
34. RM 23A Lembar Penempelan Hasil Perawat/Bidan
Pemeriksaan
laboratorium/Endoskopi/patologi
Anatomi/Sitologi
35. RM 23B Lembar Penempelan Hasil Perawat/Bidan
Pemeriksaan RO/USG dll
36. RM 24 Observasi VK Bidan
37. RM 25 Lembar Daftar Kontrol Istimewa Perawat/Bidan
38. RM 26 Observasi Pasien Foto Terapi Perawat/Bidan
39. RM 27A Formulir Rujukan Ibu Dokter, Perawat/Bidan
40. RM 27B Formulir Rujukan Bayi Dokter, Perawat/Bidan
41. RM 28 Pengkajian Medis Awal Dokter, Perawat/Bidan
42. RM 29 Asesmen Tahap terminal Dokter, Perawat/Bidan
43. RM 30A Pengkajian Nyeri Perawat/Bidan
44. RM 30B Pengkajian Ulang Nyeri Perawat/Bidan
45. RM 31 Pengkajian Nutrisi Ahli Gizi
46. RM 32 Pengkajian Risiko Jatuh Skala Perawat/Bidan
Morse
47. RM 33 Time Out Perawat/Bidan
48. RM 34 Resume Medis Dokter, Perawat/Bidan
49. RM 35 Perencanaan Pasien Keluar Rumah Perawat/Bidan
Sakit

FORMULIR UMUM
Penanggung Jawab
Pengisian
1. - Surat Pengantar Pasien Pulang Perawat/Bidan/Adm
Keuangan
2. - Surat Keterangan Sakit Dokter
3. - Permintaan Darah Untuk Transfusi Dokter,
Perawat/Bidan
4. - Surat Kematian Dokter
5. - Surat Keterangan Pasien Pulang Ibu Perawat/Bidan
5. - Surat Keterangan Pasien Pulang Bayi Perawat/Bidan
Dokumen yang harus diisi oleh Dokter :
- RM 1d Keadaan Bayi - RM 13 Lembar Anastesi

- RM 3 Persetujuan Tindakan Anestesi - RM 14 Laporan Operasi
- RM 4a Persetujuan Tindakan Medis - RM 20a Formulir Transfer Pasien
Bedah (Obsgin) Untuk Pemeriksaan
Diagnostik/Tindakan
- RM 4b Persetujuan Tindakan - RM 20b Formulir Transfer Pasien
Resiko Tinggi (Radikal/Chemo Untuk Pemeriksaan
Tx) Diagnostik/Tindakan
( Serah terima setelah
dilakukan pemeriksaan
diagnostic)
- RM 4c Persetujuan Tindakan Transfusi - RM 21 Lembar Konsultasi
- RM 5 Surat Persetujuan Tindakan - RM 22A Catatan Perkembangan

Medis ( Bayi ) Pasien Terintegrasi
(CPPT)
- RM 8A Surat Penolakan (Ibu) - RM 27A Formulir Rujukan Ibu
- RM 8B Surat Penolakan (Bayi) - RM 27A Formulir Rujukan Bayi
- RM 10B Lembar Observasi NICU - RM 28 Pengkajian Medis Awal
- RM 11 Laporan Persalinan - RM 34 Resume Medis
Dokumen yang harus diisi oleh Perawat / Bidan
- RM 1b Lembar Identitas Bayi - RM 18A Pengkajian Keperawatan di

Ruang Neonatus
- RM 1c Lembar Neonatologi - RM 18BSambungan Pengkajian
Keperawatan di Ruang
Neonatus
- RM 1d Keadaan Bayi - RM 19 Rencana Asuhan
Keperawatan
- RM 2a Serah Terima Pasien dari Rawat - RM 20a Formulir Transfer
Inap ke Kamar Operasi Pasien untuk Pemeriksaan
Serah Terima Pasien dari Rawat Inap Diagnostik/Tindakan
Ke Ruang Bersalin
- RM 2b Serah Terima Pasien dari - RM 20b Formulir Transfer
Kamar Operasi ke Ruang Pemulihan Pasien untuk Pemeriksaan
Diagnostik/Tindakan (Serah
terima setelah dilakukan
pemeriksaan diagnostic )
- RM 2c Serah Terima Pasien dari Ruang - RM 21 Lembar Konsultasi
Bersalin ke Rawat Inap
Serah Terima Pasien dari Ruang
Pemulihan ke Rawat Inap
- RM 4a Surat Persetujuan Tindakan - RM 22A Catatan perkembangan
Medis Bedah (Obsgin) Pasien Terintegrasi (CPPT )
- RM 4b Surat Persetujuan Tindakan - RM 22B Catatan Tindakan
Resiko Tinggi(Radikal/Chemo Keperawatan
Tx)
- RM 4c Persetujuan Tindakan Transfusi - RM 23A Lembar Penempelan Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium/Endoskopi/Pa
tologi Anatomi/Sitologi
- RM 5 Surat Persetujuan Tindakan - RM 23B Lembar penempelan Hasil
Medis Bedah (Bayi) Pemeriksaan RO/USG
- RM 7 Form Edukasi Terintegrasi - RM 24 Observasi VK
- RM 8ASurat Penolakan untuk Ibu - RM 25 Daftar Kontrol Istimewa
- RM 8B Surat Penolakan untuk Bayi - RM 26 Observasi Pasien Foto

Terapi
- RM 9 Surat permintaan Pindah Klas - RM 27AFormulir Rujukan Ibu
- RM 10A Kurva Suhu Nadi - RM 27B Formulir Rujukan Anak

- RM 10B Lembar Observasi NICU - RM 28 Lembar Pemeriksaan
- RM 11 Laporan Persalinan - RM 30APengkajian Nyeri
- RM 12 Lembar Persiapan Operasi - RM 30BPengkajian Ulang Nyeri
- RM 13 Kartu Anastesi - RM 31 Pengkajian Nutrisi
- RM 14 Laporan Operasi - RM 32 Pengkajian Risiko Jatuh
Skala Morse
- RM 15 Catatan Pemberian Obat Oral - RM 33 Time Out
- RM 16 Catatan Pemberian Obat Injeksi - RM 34 Resume Medis
- RM 17 Pengkajian Keperawatan - RM 35 Perencanaan Pasien Keluar

( Obsgin ) Rumah Sakit
Dokumen lain yang harus diisi oleh Perawat/Bidan
FORMULIR UMUM

1. - Surat Pengantar Pasien Pulang
2. - Surat Keterangan Sakit
3. - Permintaan Darah Untuk Transfusi
4. - Surat Kematian
5. - Surat Keterangan Pasien Pulang Ibu
5. - Surat Keterangan Pasien Pulang Bayi
Informasi & Pendaftaran Pasien
- RM 1 Persetujuan Umum ( General Consent )

- RM 1a Pengkajian Identitas
- Label
IV.21. REVIEW DOKUMEN REKAM MEDIS

a. Dokter, petugas kesehatan bisa mengajukan pembaharuan / evaluasi format
dokumen rekam medis secara periodik minimal 1 (satu) tahun sekali secara berkala
atau sewaktu waktu dengan mengusulkan ke Komite Rekam Medis.
b. Review dokumen rekam medik dilakukan sewaktu waktu bila ada perubahan dan
penambahan format melalui rapat Komite Rekam Medis dengan persetujuan
Direktur
IV.22. KETENTUAN PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

a. Petugas Keperawatan harus segera menyetorkan dokumen rekam medis pasien
pulang dari tanggal setelah pasien keluar dari rumah sakit ke Unit Rekam Medis
maksimal 2x24 jam
b. Petugas Keperawatan Rawat jalan harus segera memasukkan kembali dokumen
rekam medis maksimal 1x24 jam.
IV.23. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

Pengertian :
Suatu ketentuan bahwa pasien rawat inap dinyatakan boleh keluar dari Rumah Sakit
Putri Surabaya
Tujuan :
1. Tertip administrasi
2. Pasien keluar rumah sakit sudah menyelesaikan pembayaran.
PROSEDUR :
1. Pasien / keluarga pasien menyerahkan surat pengantar pasien pulang ke Ruang
Perawatan.
2. Paramedis memberikan penjelasan tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien
dan keluarga mengenai perawatan dirumah :
 Cara meminum obat
 Diet
 Perawatan luka ( kalau ada )
 Perawatan payudara

 Cara memberikan ASI atau PASI
 Cara memandikan bayi
 Cara merawat tali pusat
 Cara memberikan nutrisi pada bayi
 Jadwal kontrol
3. Perawat/Bidan menyerahkan :
 Sisa obat yang harus diminum di rumah
 Surat kontrol
 Surat keterangan kelahiran bagi ibu yang melahirkan.
 Hasil pemeriksaan ( Laboratorium, foto Rontgen, USG, dll)
4. Pasien boleh keluar rumah sakit sesuai dengan batas waktu yang ditentukan.
IV.24. KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN.
Pengertian :
Pasien konsul adalah pasien yang mempunyai penyakit yang harus ditangani oleh dokter
ahli.
Tujuan :
Agar pasien mendapat perawatan yang terbaik
PROSEDUR :
1. Konsultasi Pasien Rawat Jalan
a. Menyiapkan lembar konsultasi
b. Disiapkan status pasien yang akan dikonsulkan
c. Hasil pemeriksaan harus dilengkapi dan disertakan (identitas, hasil laborat,

radiologi, dll)
d. Konfirmasi dengan dokter yang bersangkutan
2. Konsultasi Pasien Rawat Inap
a. Menyiapkan lembar konsul ( RM 21)
b. Disiapkan status pasien yang akan dikonsulkan
c. Hasil pemeriksaan penunjang harus dilengkapi dan disertakan (identitas, hasil
laborat, radiologi, dll)
d. Menghubungi dokter yang bersangkutan
e. Mengisi lembar Konsultasi ( RM 21 )
IV.25. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN

SENDIRI.
Pengertian :
Pasien pulang atas permintaan sendiri (pihak RS belum mengizinkan pasien pulang
karena alasan medis belum di indikasikan untuk pulang)
Tujuan :
Agar pasien yang pasien pulang atas permintaan sendiri suatu saat nanti tidak
menyalahkan rumah sakit.
PROSEDUR :
1. Pasien / keluarga mengajukan permintaan pulang kepada perawat / bidan atau
dokter
2. Dokter menjelaskan dan memotivasi kepada pasien dan keluarganya tentang sebab,
akibat, serta penanganan penyakit yang diderita serta resiko-resiko yang akan
dihadapi.
3. Pasien / keluarga mengisi dan menandatangani surat pernyataan pulang paksa
( RM 8A untuk Ibu dan RM 8B untuk Bayi )
4. Paramedis membuatkan surat pengantar pasien pulang rangkap 2 dan diserahkan
ke pasien / keluarga pasien.
5. Surat pengantar pasien pulang diserahkan ke Administrasi Keuangan Pasien untuk
melakukan pembayaran.
6. Surat pengantar pasien pulang di tanda tangani oleh petugas Administrasi
Keuangan Pasien dikembalikan ke pasien / keluarga pasien untuk diserahkan ke
Ruang Perawatan sebagai tanda pasien boleh keluar Rumah Sakit
IV.26. PENULISAN SIMB0L, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS.

1. Rumah Sakit Ibu & Anak Putri menetapkan penggunaan kode, simbol, singkatan
dan definisi yang dipergunakan di rumah sakit.
2. Penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi dilakukan untuk menyeragamkan
dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi yang terkait di
lingkungan rumah sakit.

3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat
diseluruh dokumen rekam medis pasien dan sudah ditetapkan oleh Direktur RSIA
Putri Surabaya..
4. Masing-masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode, simbol, singkatan
dan definisi memberikan masukan kepada Petugas Rekam Medis rumah sakit
untuk ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
5. Jenis penyakit yang perlu diberi tanda ( simbol ) garis bawah warna merah adalah :
HIV / AIDS, Hepatitis, Alergi Obat dan Penyakit menular lainnya
6. Petugas Rekam Medis wajib menginformasikan seluruh kode, simbol, singkatan
dan definisi yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di rumah sakit
dan di laksanakan sesuai dengan standar yang ada.
7. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode, simbol, singkatan dan
definisi yang sudah tertulis di berkas rekam medis akan dilakukan secara berkala
setiap 1 (satu) tahun sekali.
IV.26.1. TATA LAKSANA PENGGUNAAN SIMBOL
Rumah Ibu & Anak Putri Surabaya tidak menggunakan simbol dalam
menuliskan Allergi, Riwayat Penyakit akan tetapi ditulis dan digaris bawahi
dengan warna merah di map bagian depan cover berkas rekam medis serta
sebagai tanda pengenal bagi seluruh praktisi kesehatan lainnya untuk
memperhatikannya.
IV.26.2. TATA LAKSANA PENGGUNAAN SINGKATAN
1. Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam

memberikan pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran dan berkas
rekam medis selama pasien menjalani pemeriksaan di Rumah Sakit Ibu &
Anak Putri Surabaya
2. Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang
dipergunakan untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari
keterangan diagnosa ataupun istilah-istilah medis lainnya.

3. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah-
istilah baku yang dipergunakan dan ditetapkan di Rumah Sakit Ibu &
Anak Putri Surabaya
4. Singkatan-singkatan yang dibakukan meliputi :
Huruf A
Abd = Abdomen
AJ = Angkat Jahitan
AC = Ante Coenam
Acc = Accord/setuju
AS = Apgar scor
Ax = Anamnesa
a/n = Atas nama
ad = Advis / Saran
alb = Albumin
ASI = Air Susu Ibu
An = Anak
APS = Atas Permintaan Sendiri
Huruf B
BAB = Buang Air Besar

BAK = Buang Air Kecil
BB = Berat Badan
BBL = Berat Badan Lahir
BBLR = Berat Badan Lahir Rendah
BU = Bising Usus
BS = Blood Sugar
BSN = Blood Sugar Nocturral
BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial
BSA = Blood Sugar Acak
Bln = Bulan
Bsk = Besok
By = Bayi
Huruf C
C/P = Cor / Pulmo

C/ = Consult
Cc = Centimeter Cubik
CHPB = Cort His Penurunan Bagian Bawah Bayi Bandle
CPAP = Continous Positif Airway Pressure
Huruf D
Dgn = Dengan
dr = Dokter
drg = Dokter Gigi
Dr. = Doktor
Dx = Diagnose
DD = Differential Diagnose
DP = Diagnosa Perawatan
DL = Diet Lambung
DNR = Do Not Resusitation
Huruf E
E/ = Etiologi
ECG = Electro Cardio Grafi
EEG = Electro Encephalo Gram
ET = Exchange Transfusion
Huruf F
FU = Fundus Uteri
FU jbpx =Fundus Uteri jari bawah Procesus xypoideus
Foto Tx = Foto Terapi
Fisio Tx = Fisio Terapi
Huruf G
G/ = Gejala
GCS = Glosgow Coma Scale
GE = Gastro Enteritis
Huruf H
H/L = Hepar / Lien

Hsl = Hasil

Ht = Hechting
h/i = Hari Ini
HT = Haid Terakhir
HPHT = Hari Pertama Haid Terakhir
Hr = Honorarium
HR = Heart Rate
Huruf I
IA = Intra Arterial
IC = Intracutan
IM = Intra Muscular
IV = Intra Vena
Inj = Injectie
Inf af = infuse aff
Huruf K
Ka = Kanan
Ki = Kiri
K/u = Keadaan Umum
Kel = Keluhan
KB = Keluarga Berencana
K/p = Kalau Perlu
KLL = Kecelakaan Lalu Lintas
KRS = Keluar Rumah Sakit
KPD = Ketuban Pecah Dini
KPP = Ketuban Pecah Prematur
Huruf L
Lab = Laboratorium
LFT = Liver Fungtion Test
LP = Lumbal Punksi
Huruf M
M.S = Maagh Slang

Max = Maximum
Min = Minimum
MBB = Makan Bubur Biasa
Mnt = Menit
Ma/Mi = Makan / Minum
MMB = Makan Minum Biasa
MMT = Makan Minum Terakhir
MSS = Minum Sedikit Sedikit

Mika-Miki = Miring kanan miring kiri
MRS = Masuk Rumah Sakit
Mgg = Minggu
Mlt = Melati
MKP = Minyak Kayu Putih
Huruf N
N = Nadi
Neo = Neonatus
Huruf O
Obs = Observasi
Obgyn = Obstetri & Gynaccologi
OK = Operatie Kammer
Op = Operasi
OT = Obat Terus
Huruf P
PS = Perawatan Setempat
PC = Post Coenam
Pf = Pemeriksaan Fisik
PP = Post Partum
Plg = Pulang
Post Op = Post Operasi
Pre Op = Pre Operasi
Per-Os = Pemberian Obat Peroral
Px = Pasien
P/P = Pasien Pindahan
Premed = Premedikasi
P/B = Pasien Baru
P/L = Pasien Lama
PRM = Prematur Ruptur of the Membranes
Ped = Pediatri
Prem = Prematur
Prof = Profesor
PRC = Packed Red Cell
Huruf R
Ro = Rontgen
R/ = Resep

RA = Ruang Anak
Rr = Respirasi Rate
RL+ = Rendah Lemak
RR = Recovery Room
RP = Rendah Protein
RG = Rendah Gula
RT = Rectal Toucher
Ret = Retensi
Huruf S
S = Suhu
Susp = Suspect
Sls = Selesai
Sc = Subcutan
Sos = Sosial
Spt = Spontan
SptB = Spontan belakang Kepala
SC = Sectio Caesaria
SBAR = Situation Background Assessment Recommendaation
Huruf T
T = Tensi
T = Temperatur
Tap = Tetap
Th = Tahun
Taa = Tidak apa-apa
Ttb = Tak teraba
Tts = Tetes
TB = Tinggi Badan
TBL = Tinggi Badan Lahir
TD = Tiphus Diet
Tx = Terapi
TKTP = Tinggi Kalori Tinggi Protein
TKRG = Tinggi Kalori Rendah Garam
THT = Telinga Hidung Tenggorokan
Huruf U
U/ = Untuk
USG = Ultra Sono Grafi
USG 2D = Ultra Sono Grafi 2 Dimensi

Huruf V
VK = Verlos Kammer
VB = Vloeibaar
VT = Vaginal Toucher
Huruf X
X: D = XyLLo-Della
IV.26.3. TATA LAKSANA PENGGUNAAN SINGKATAN PENYAKIT DAN

TINDAKAN
1. Singkatan penyakit dan tindakan dipergunakan sebagai rangkaian suatu
pelayanan medis yang langsung berhubungan dan adanya keterkaitan
antara apa yang terjadi selama proses tindakan medis berlangsung.
2. Urutan kejadian antara singkatan penyakit dan tindakan yang dilakukan
terangkum dalam satu diagnosa medis yang dapat dipetakan menjadi satu
3. Singkatan penyakit dan tindakan, meliputi :
Huruf A
PENYAKIT
Ab.Incompletus = Abortus Incompletus

ACC = Adeno Carcinoma Colon
AF = Atrial Fibrilasi
AFP = Acute Flaccid Paralysis
AHD = Acquired Heart Disease
AIDS = Auto Immune Deficiency Syndrom
AIHA = AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
ALO = acute lung odema
AMI = Acute Myocard
ANC = Ante natal Care
APL = Anti Paspho Lipid
APB = Ante Partum Bleeding
ARDS = acute respiratory distress syndrom
ARF = Acute Renal Failure (GGA) lihat huruf G
ASD = Atrial Septal Defect
ASHD = Arteroscleroic Heart Disease
Asth Bronc = Asthma Bronchiale
A/T/H = Aterm/Tunggal/Hidup
ATN = Acute renal failure with tubular necrosis
ATN = Acute tubular Necrosis
AUB = Abnormal Uterus Bleeding
TINDAKAN
App = Appendectomy
Aj = Angkat jahitan
Af IUD = af Intra Uteri Device
Huruf B
PENYAKIT
BSO = Bilateral Salphingo Oophorectomi

Broncho Pn = Broncho Pneumonia
Br = bronchitis
BBLR = Berat Badan Lahir Rendah
BBLSR= Berat Badan Lahir Sangat Rendah
BMK = Besar Masa Kehamilan
BOH = Bed Obstetric History
Batab = Bayi tabung
Bapil = Batuk Pilek
TINDAKAN
BSO = Bilateral Salphingo Oophorectomi

BOF = Buik Overziech Foto (Foto Perut)
BGA = Blood Gas Analysis
Huruf C
PENYAKIT
Ca Cx = Carcinoma Cervix
CC = Common Cold
CH = Cirrhosis Hepatitis
CaGb = Carcinoma Gall Bladder
CRF = Chronic Renal Failure (GGK)
COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CHB = Conngenital Heart Block
CHD = Congestive Heart Disease
CHF = Conngenital Heartl Failure
ComCer = Commotio Cerebri
CPD = Cephalo Pelvic Disproportion
CVA = Cerebro Vascular Accident

CVD = Cerebro Vascular Disease
C1.Fr = Close Fracture
CML = Chronic Myelocytic Leukimia
CMV = Cyto Megalo Viral
CGL = Chronic Granulocytic Leukimia
CTEV = Congenital Taliphes Equino Vares
Cx Incompetent = Cervix Incompetent
CAH = Congenital Adrenalis Hyperplasia
TINDAKAN
CAP = Cyclophosphamide Adriamycin Platamina

CPR = Cardio Pulmonary Resuscitation
CCT = Creatinin Clearence Test
CVP = Central Venous Pressure
CT. Scan = Computerized Tomography Scan
Huruf D
PENUYAKIT
DOA = Death Of Arrival
DCM = Dilated Cardio Myopathi
DM = Diabetes Melitus
Decomp = Decompensation Cordis
DHF = Dengue Hemorhagic Fever
DDS = Demem Dengue Shock
DSS = Dengue Shoch Syndrome
DUB = Disfungsi Uterus Bleeding = PVD (Perdarahan Uterus)
TINDAKAN
D. Cath = Dauer Catheter

DC Shock = Direct Current Shock
DC = Dilatasi Curettage
Huruf E
PENYAKIT -
TINDAKAN
EEG = Electro Enchepalog

ECHO = Echo Cardiografi

Huruf F
PENYAKIT
FAM = Fibro Adenoma Mamma

FUO = Fever Unknown Origin
Fr = Fracture
TINDAKAN
F.E. = Forcep Extraksi

FNAB = Fine Needle Aspiration Biopsi
Huruf G
PENYAKIT
GE = Gastro Enteritis
GEA = Gastro Enteritis Acut
GED = Gastro Enteritis Dehidrasi
GEAND= Gastro Enteritis Acut Non Dehidrasi
GI P0 = Gravid I Para 0
GGA = Gagal Ginjal Akut
GGK = Gagal Ginjal Kronik
GBS = Guillain Barre Syndrome
GNA = Glomeluro Nephritis Acut
GNS = Glomeluro Nephritis Subakut
GNK = Glomeluro Nephritis Kronik
GERD = Gatrric Esophageal Reflux Disease
G6PD = Glucose 6 Phospate Dehydrogenese
TINDAKAN
GC = Gastric Cooling
GV = Ganti Verban
Huruf H
PENYAKIT
HT = Hipertensi
HF = Hemorrhagic Fever
HNP = Hernia Nucleus Pulposus

Hep A = Hepatitis A
Hep B = Hepatitis B
Hep C = Hepetitis C
HIL = Hernia Inguinalis Deficiency Virus
HIV = Human Immuno Deficiency Virus
HHD = Hipertensive Heart Disease
HPP = Hemorrhagic Post Partum
HFMD = Hand Foot and Mouth Disease
HDN = Haemorhagia Disease of New Born
HS = Hydrosalphinx
TINDAKAN
HD = Haemodyalisa
HBO = Hyperbaric Oxygen
Huruf I
PENYAKIT
ICT = Icterus
ICT Neo = Icterus neonatorum
IPA = Ingin Punya Anak
ISK = Infeksi Saluran Kencing
ISPA = Infeksi Saluran Pernafasan Akut
IUFD = Intra Uterine Fetal Disease
IHD = Izchaemic Heart Disease
ICH = Intra Celebral Hemorrhage
ITP = Idiophatic Thrombocytopenin Purpura
IVF = In Vintro Fertilization
TINDAKAN
IVP = Intra Venous Pylografi

Imm = Immunisasi
Imm BCG = Immunisasi Bacilus Guerin
Imm MMR= Immunisasi Mump Morbilli Rubella
Imm DT = Immunisasi Dipteri Tetanus
Imm DTP = Immunisasi Dipteri Tetanus Polio
Imm DPT = Immunisasi Dipteri Polio Tetanus
Imm Hib = Immunisasi Hiberix
Imm IPV = Immunisasi Injeksi Polio Virus
Imm IPD = Immunisasi Injeksi Pneumococal Disease
Huruf K

PENYAKIT
KP = Koch Pulmonum
KPP = Ketuban Pecah Prematur
Kespro = Kesehatan Reproduksi
TINDAKAN
KB = Keluarga Berencana
Huruf L
PEYAKIT
LBBB = Left Bundle Branch Block

LVH = Left Ventricle Hypertrophy
LBP = Low Back Pain
LBW = Low Birtk Weight
Let.Kep = Letak Kepala
Let Lin = Letak Lintang
Let Su = Letak Sungsang
TINDAKAN
L.P = Lumbal Punksi

Lap Dx = Laparoskopi Diagnostik
Lap Dx+ = Laparoskopi Diagnostik Plus
Lap = Laparotomi
Lap Op = Laparoskopi Operatif
Lap Op Lap= Lamaroskopi Operatif Laparaotomi
LSCS = Low Segment Caesaria Section
Huruf M
PENYAKIT
MI = Mital Insufficiency
MAS = Meconium Aspiration Syndrome
MDS = Myelo Dysplasiia Syndrome
MS = Mitral Stenosis
MSI = Mitral Steno Insufficiency
TINDAKAN
MOW = Metode Operasi Wanita
MRI = Magnetic Resonance Imaging

Huruf N
PENYAKIT
NEC = Necrotizing Entero Colitis
TINDAKAN
NGT = Naso Gastric Tube
Huruf O
PENYAKIT
OA = Osteo Arthritis
Obs.Feb = Observasi Febris
OMI = Old. Myocard Infract
OMA = Otits Media Acut
OMAP = Otits Media Acut Purulent
OMC = Otits Media Chronic
OMP = Otits Media Purulenta
TINDAKAN
OD = Oxytocin Drip
Huruf P
PENYAKIT
PJKa = Payah Jantung Kanan

PJKi = Payah Jantung Kiri
PJR = Penyakit Jantung Rheumatic
PID = Pelvic Inflammatory Disease
PDA = Patent Ductus Arteriosus
PPOM = Penyakit Paru Obstraksi Menahun
PAT = Paraksismal Atrial Tachycardia
PRCA = Pure Red Cell Anemia
PJK = Penyakit Jantung Koroner
PVC = Premature Ventrikular Contraction
PPh = Primary pulmonary Hipertensi
PAC = Premature Atrial Contraction
PE = Pre Eklampsi
PER = Pre Eklampsi Ringan

PEB = Pre Eklampsi Berat
PRM = Prematur Ruptur Membran
PPT = Placenta Previa Totalis
PP = Post Partum
TINDAKAN -
Huruf R
PENYAKIT
RA = Rematoid Artritis
RBBB = Right Bundle Branch Block
RDS = Respiratory Distress Syndrome
RIND = Reversible Ischaemic Neurological Deficit
RVH = Right Ventrical Hyperthropy
RHD = Rheumatic Heart disease
Res.Problem= Respiratory Problem
TINDAKAN –
Huruf S
PENYAKIT
SA = Sinusitis Akut
SOP = Space Occupying Process
SLE = Systemic Lupus Erythematosus
SSS = Sick Sinus Syndrome
SIOS = Serangan Iskemik Otak Selintas
SAH = Sub Aracnoid Haemorrhage
SVT = Supra Ventricular Tachycardia
SVES = Supra Ventricular Extra Systole
SIRS = Systemic Inflamatory Respon Syndrom
SBR = Segmen Bawah Rahim
Sec.Arret= Sekunder Arrest
SMK = Sesuai Masa Kehamilan
TINDAKAN
SC = Sectio Caesarian
SOS = Sakpingectomi Ooperatie Sinistra

SVH = Supra Vagina Hysterectomi
SOD = Sakpingectomi Ooperatie Dextra
SAB = Spinal Anastesi Blok
Huruf T
PENYAKIT
TIA = Transient Ischemic Attack

Typ.Abd = Typhoid Abdominal
Typ. Fever = Typhoid Fever
TB Paru = Tuberculosa Paru
TBC = Tuberculosa
TLE = Temporal Lobe Epilepsi
TPF = Tetra Plegia FlaccidTEF = Tracheo Esophageal Fistula
TGA = Transposition Grade Arteri
TTNB = Transient Tachepnea of the New Born
TINDAKAN
TAH = Total Abdominal Hysterectomi

TVH = Total Vagina Hysterectomi
TAT = Tes Agregasi Trombosit
Huruf U
PENYAKIT
UTI = Urinary Tract Infection

URI = Upper Respiratory Infection
URT I = Upper Respiratory Tract Infection
TINDAKAN
UKG/SWD = Short Wave Diathermi

USG = Ultra Sonografi
UCT = Urea Clearence Test
UGI = Upper Gastro Intestinal
Huruf V

PENYAKIT
VSD = Ventrikel Septal Defect

VBD = Vertigo Benign Paroxysmal
VLBW = Very Low Birth Weight
V.App = Vulnus Appertum
Vulnus App= Vulnus Appertum
TINDAKAN
VE = Versi Extraxtie
Vac – Ext = Vaccum Ektraktor
VS = Vena Sectie
Huruf W
PENYAKIT
WPW = Wolff Parkinson White
TINDAKAN
WSD = Water Sealed Drainage

WT = Wound Toilet
SIMBOL UMUM
↓ = Turun @ = Masing - masing

 = NaikH ~ = Sesuai
† = Meninggal & = Dan
 = Pilihan Setuju % = Persen
 = Kurang lebih
 = Derajat
 = Diameter
 = Positif
® = Ruangan
♂ = Laki-laki
♀ = Perempuan

IV.26.4. TATA LAKSNANA ISTILAH YANG TIDAK BOLEH DIPERGUNAKAN
1. Penulisan istilah, singkatan, simbol dan definisi yang tidak boleh

dipergunakan adalah istilah, singkatan yang menggunakan bahasa
Indonesia atau yang di Indonesiakan.
2. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan penulisan dalam terminologi
medis disebabkan karena petugas kesehatan lebih sering menggunakan
istilah campuran antara terminologi medis dengan bahasa indonesia.
3. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan terminologi medis meliputi :
Cedera Kepala, Gagal ginjal, Hematoma pada dahi, OD Katarak Sinistra,
snake bite, Tumor Payudara kanan, Tumor telinga, Vulnus laseratum
tangan kanan, Vulnus Laseratum telinga kanan.
4. Penulisan dengan menggunakan singkatan-singkatan yang
diartikan/diterjemahkan dalam bahasa indonesia, meliputi CKR (cedera
kepala ringan), ISK (Infeksi Saluran Kencing), dsb.
5. Penyamaan istilah dan singkatan terminologi medis untuk memudahkan
tenaga kesehatan terutama dalam proses koding dan untuk menyamakan
bahasa medis

IV.27. PENGKAJIAN IDENTITAS
Pengkajian Identitas harus memuat
Nomor Rekam Medik
1. Identitas Pasien meliputi : nama Pasien, Nama Panggilan, Tempat Tanggal Lahir,
Alamat.
2. Status Sosial meliputi : jenis pekerjaan, pendidikan terakhir, status perkawinan,
suku, bangsa, penanggungjawab biaya.
3. Khusus Pasien Anak meliputi : pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, tinggal
bersama, diasuh oleh
4. Spiritual meliputi : agama, nilai nilai kepercayaan
5. Dokter yang merawat.
IV.28. ASESMEN AWAL IBU

Asesmen Awal meliputi :
1. Asesmen Medis meliputi : Anamnesa ( Keluhan Utama, Riwayat Keluhan Utama,
Keluhan Penyerta, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Alergi)
2. Pemeriksaan Fisik meliputi : Tekanan Darah, RR, Tinggi Badan, Berat Badan,
Nadi, Suhu, Kesadaran
3. Pemeriksaan Obstetri/Gynekologi meliputi : Menarche, Siklus, menopause,
HPHT,EDC,Abdomen/TFU, VT
4. Riwayat Kehamilan
5. Pola Keputihan
6. Pemeriksaan Penunjang
7. Diagnosa
8. Diagnosa Banding
9. Perencanaan
10. Kriteria Pulang
11. Tanda tangan dan nama terang
IV.29. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI RUANG NEONATUS
Pengkajian Keperawatan Di Ruang Neonatus meliputi :
1. Identitas Pasien meliputi : Nama, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Ruangan, Umur
Kehamilan, Tanggal MRS, Diagnosa Medik, Tanggal Pengkajian.
2. Pernapasan dan Masalah Keperawatan dan Kolaborasi
3. Sirkulasi meliputi: Nadi, Extrimitas, Hasil Laboratorium dan Masalah Keperwatan
dan Kolaborasi.
4. Makanan, Cairan dan Elektrolit meliputi : Umur, BB Lahir, BB MRS, BB Saat
ini,BB Naik/Turun apa Tetap, Reflek Rootimg, Cara Minum,, Muntah, Abdomen,
Keadaan lidah, Selaput Lendir, Turgor, Destrokstik dan Masalah Keperawatan dan
kolaborasi.
5. Alat Genital Perempuan dan Laki-laki serta Masalah Keperawatan dan Kolaborasi
6. Eliminasi meliputi : Buang Air Kecil dan Buang Air Besar serta Masalah
Keperawatan dan Kolaborasi
IV.30. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI RUANG ANAK

Pengkajian Keperawatan meliputi
1. Tanggal, anamnesa, pengkajian diperoleh dari
2. Keluhan Utama, Riwayat penyakit Sekarang, Riwayat Kesehatan yang Lalu,
Riwayat Alergi, Riwayat Penyakit Keluarga, Riwayat Persalinan, Riwayat
Vaksinasi
3. Pemeriksaan Fisik meliputi : TD, Nadi, Suhu, RR, TB, GCS, Skala Nyeri,
Kesadaran dan masalah
4. Pernafasan dan masalah
5. Kardiovaskuler dan masalah
6. Sistem Neuologis & muskoloskeletal dan masalah
7. Sistem Penglihatan dan masalah
8. Sistem Pendengaran dan masalah
9. Sistem Penciuman dan masalah
10. Kulit dan Masalah
11. Nutisi meliputi : Berat Badan sebelum masuk dan saat ini dan masalah
12. Gigi dan masalah
13. Sistem Gastro Intestinal dan Sistem Perkemihan meliputi BAB, BAK dan masalah
14. Kebutuhan Aktifitas dan Istirahat meliputi : Lama tidur, Mandi, Makan,
Berpakaian, BAB/BAK, Transfering dan masalah
15. Psikologi meliputi : Penampilan, Bicara, Suasana Hati dan masalah
16. Perencanaan
IV.31. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian Keperawatan meliputi
1. Tanggal, anamnesa, pengkajian diperoleh dari
2. Pemeriksaan Fisik meliputi : TD, Nadi, Suhu, RR, TB, GCS, Skala Nyeri,
Kesadaran dan rumusan masalah
3. Pernafasan dan rumusan masalah
4. Kardiovaskuler dan rumusan masalah
5. Sistem Neuologis & muskoloskeletal dan rumusan masalah
6. Sistem Penglihatan dan rumusan masalah
7. Sistem Pendengaran dan rumusan masalah
8. Sistem Penciuman dan rumusan masalah
9. Nutisi meliputi : Berat Badan sebelum masuk dan saat ini dan rumusan masalah
10. Gigi dan rumusan masalah
11. Sistem Gastro Intestinal dan Sistem Perkemihan meliputi BAB, BAK dan rumusan
masalah
12. Kebutuhan Aktifitas dan Istirahat meliputi : Lama tidur, Mandi, Makan,
Berpakaian, BAB/BAK, Transfering dan rumusan masalah
13. Psikologi meliputi : Penampilan, Bicara, Suasana Hati dan rumusan masalah
14. Spiritual meliputi Kegiatan Ibadah, Persepsi Sakit dan rumusan masalah
15. Perencanaan
Tanda tangan dan nama terang

IV.31. ASESMEN AWAL MEDIS ANAK
Asesmen Awal Medis Anak meliputi :
1. Anamnesa meliputi : Keluhan Utama, Riwayat Keluhan, Keluhan Penyerta,
Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat penyakit Keluarga, Riwayat Tumbuh Kembang.
2. Pemeriksan Fisik
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang
4. Diagnosa
5. Diagnosa banding
6. Perencanaan
7. Kriteria Pulang
IV.32. ASESMEN AWAL JATUH ANAK

Asesmen Awal Jatuh Anak meliputi :
1. Pengkajian Faktor Resiko meliputi : Golongan Umur, Jenis Kelamin, Diagnosa,
Gangguan Kognitif, Lingkungan, Respon Terhadap Pembedahan, Sedati, Anestesi,
Penggunaan Obat
2. Total SKOR dan tentukan apakah Resiko Tinggi / Resiko Rendah.
IV.34. PENGKAJIAN NYERI

Pengkajian Nyeri meliputi :
1. Riwayat Nyeri meliputi : Lokasi Nyeri, Kualitas Nyeri, Frekueansi Nyeri, Lma
Nyeri, Pola Nyeri, Faktor Pencetus, Faktor yang Mengurangi
2. Skala Nyeri meliputi Skala Nyeri Dewasa, Skala Nyeri Anak > 3 tahun
3. Skala Nyeri Anak < 3 tahun
4. Hasil Pengkajian
5. Interval Awal
IV.35. PENGKAJIAN RISIKO JATUH SKALA MORSE

Pengkajian Risiko Jatuh Skala Morse meliputi :
1. Faktor Risiko meliputi : Riwayat Jatuh, Diagnosa Sekunder, Alat Bantu, Terpasang
Infuse, Gaya Berjalan, Status Mental, SKOR
2. Intervensi Pencegahan
3. Faktor Risiko Lain
IV.36. FORM EDUKASI TERINTEGRASI

Petugas pemberi informasi kepada pasien dan keluarga harus menulis /
mendokumentasikan setiap edukasi yang telah diberikan.
Form Edukasi Terintegrasi memuat :
1. Persiapan Edukasi/Belajar meliputi Bahasa, Kebutuhan Penterjemah, Pendidikan
Pasien, Baca dan tulis, Pilihan Tipe Pembelajaran, dan HambatanEdukasi
2. Tanggal dan Jam saat edukasi, Jenis Kebutuhan Edukasi, Tanda tangan dan nama
terang Edukator, Tanda tangan dan nama terang pasien/keluarga, Evaluasi
IV.36. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI ( CPPT )

1. Semua PPA wajib menulis perkembangan pasien di formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi
2. Setiap perkembangan pasien diikuti dan didokumentaasikan setiap 24 jam disertai
dengan paraf dan nama terang
3. Pada waktu melakukan komunikasi pertelpon menggunakan SBAR dan
pendokumentasian disertai stempel TBK dan diparaf oleh DPJP
4. Perkembangan harian pasien didokumentasikan dengan SOAP
IV.37. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien didokumentasikan selama 24 jam
terbagi 3 shif ( pagi, siang, malam ) disertai paraf dan nama terang
IV.38. LAPORAN ANESTESI, OPERASI, DAN TINDAKAN LAIN

Laporan Anestesi dilakukan oleh dokter Spesialis Anestesi setelah pasien dibius sampai
pasien dilakukan observasi dan dicatat jalannya anestesi
Laporan Operasi dilakukan oleh dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi dicatat selama
perjalanan operasi, diagnosa sebelum operasi, diagnosa sesudah operasi dan jenis
tindakan operasi , tanda tangan dan nama terang
IV.39. RESUME MEDIS RAWAT JALAN
DPJP wajib mengisi resume medis Rawat Jalan.
Resume medis harus memuat :
1. Tanggal pelayanan
2. Diagnosa
3. Riwayat Bedah meliputi :
 Diagnosa
 Tanggal
4. Alergi Obat
5. Konsul SMF Lain
6. Keterangan
RESUME MEDIS RAWAT INAP

DPJP wajib mengisi resume medik sebelum pasien diperbolehkan pulang.
Resume medik warna merah/pink dibawakan pasien saat pulang.
Resume medis harus memuat :
1. Tanggal masuk dan tanggal keluar
2. Anamnesa/Riwayat Penyakit/Alasan Pasien Dirawat.
3. Pemeriksaan Fisik
4. Pemeriksaan Penunjang/Konsultasi
5. Diagnosa Utama
6. Diagnosa Sekunder
7. Perjalanan Penyakit selama Perawatan/Komplikasi
8. Pengobatan/Tindakan ( Prosedur diagnostik dan terapeutik )
9. Keadaan Waktau Keluar Rumah Sakit
10. Rencana Tindak Lanjut

FORMULIR TRANSFER PASIEN KELUAR RSIA PUTRI
DPJP wajib mengisi formulir transfer pasien ( dirujuk ) keluar RSIA Putri sebelum
pasien di rujuk/dipindah ke rumah sakit lain atau ditransfer ke luar
Formulir transfer pasien harus memuat :
1. Tanggal masuk dan tanggal rujukan
2. Nama dokter rujukan
3. Nama petugas rumah sakit yang dihubungi
4. Rumah sakit dan alamat yang dituju
5. Penanggung pembayran
6. DPJP
7. Transportasi
8. Pendamping dan nama pendamping
9. Alergi
10. Tanda vital saat pindah
11. Alasan pindah rumah sakit
12. Anamnesa.
13. Pemeriksaan Fisik
14. Pemeriksaan Penunjang//Diagnostik
15. Terapi/pengobatan selama di RSIA Putri
16. Diagnosa Utama
17. Diagnosa Sekunder
18. Tindakan atau prosedur
19. Hasil laborat yang belum selesai
20. Diet
21. Kebutuhan pelayanan lebih lanjut
22. Terapi saat pindah
23. Observasi selama perjalanan
24. Terapi penyelamat nyawa
25. Surabaya, tanggal dan tanda tanga DPJP
26. Tanda tangan nama lengkap, stempel RS dan nama petugas yang menerima
IV.40. KETENTUAN DAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL INFORMED

CONSENT
KETENTUAN INFORMED CONSENT.
Setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti peraturan
yang diberlakukan di Rumah Sakit. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan
maka aspek hukum yang diterimanya relative lebih sederhana daripada jika pasien itu
harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Berdasarkan undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
yang tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa “Setiap tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien
harus mendapatkan persetujuan”.
Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan
medis adalah pasien yang bersangkutan berada dibawah pengampuan (under curatele)
persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh keluarga terdekat antara
lain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung atau saudara-saudara kandung.
Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu persetujuan.
Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah memungkinkan, segera
diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan.
Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, maka penjelasan
diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar. Apabila tidak ada yang mengantar
dan tidak ada keluarganya sedangkan tindakan medis harus dilakukan maka penjelasan
diberikan kepada anak yang bersangkutan atau pada kesempatan pertama pasien sudah
sadar.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka Rumah Sakit
Putri melakukan pengambilan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Unutk penandatanganan informed consent dilakukan apabila seorang pasien
dinyatakan harus mendapatkan suatu tindakan bedah (invasive) maupun non bedah
( non invasive).
Dokter yang menangani pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan kepada pasien, tapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan
serta resiko atau kemungkinan yang akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan
tersebut, sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya.
Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan, maka dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien.
Pengertian Informed Concent
 Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
 Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung termasuk ayah
atau ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
berdasarkan hukum adat, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung.
 Tindakan Medis adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik,
terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap
pasien.
 Tindakan invasif adalah suatu tindakan Medis yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
 Tindakan medis yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan.
 Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang bekerja di Rumah Sakit Putri
 Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
 Memberikan persetujuan / penolakan apabila ayah tidak ada atau berhalangan
 Suami adalah seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
 Istri adalah seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
 Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri, persetujuan /
penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka
 Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang
menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua
 Induk Semang adalah ibu asrama di mana pasien bertempat tinggal (Indekos)
 Gangguan mental adalah gejala perilaku yang secara klinis menimbulkan
penderitaan dan gangguan dalam kehidupan seorang yaitu : gangguan mental
berat, retardasi mental sedang, retardasi mental berat, dementia senilis.
 Pasien gawat darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat
atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan
menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent)

Setiap Rumah Sakit dalam menetapkan dan melaksanakan kebijakan dan prosedur
tentang Informed Consent harus memperhatikan ketentuan-ketentuan dibawah ini :
 Melaksanakan Informed consent sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis dan SK Dirjen
Yanmed No. HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April 1999 tentang persetujuan
Tindakan Medis / Informed Concent serta berdasakan Buku Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II dari
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
 Pengaturan Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis harus dalam bentuk
kebijakan dan Standar Prosedur Operasional dengan ditetapkan tertulis oleh
pimpinan Rumah Sakit.
 Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter.
 Pelaksanaan Informed Consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan dibawah
ini :
 Persetujuan Tindakan Medis diberikan untuk tindakan medis yang dinyatakan

secara spesifik (the consent must be for what will be actually performed).
 Persetujuan Tindakan Medis diberikan tanpa paksaan (voluntary).
 Persetujuan Tindakan Medis diberikan oleh seorang (pasien) yang sehat mental
dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum.
 Persetujuan Tindakan Medis diberikan setelah diberikan cukup (adekuat)
informasi dan penjelasan yang diperlukan.
 Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan.
Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika paling sedikit enam hal pokok
dibawah ini disampaikan dalam memberikan informasi dan penjelasan yaitu :
 Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis
yang dilakukan (purpose of medical procedure).
 Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang dilakukan
(contemplated medical procedures).
 Informasi dan penjelasan tentang resiko (risk inherent in sush medical procedures)
dan komplikasi yang mungkin terjadi.
 Informasi dan penjelasan tentang alternative tindakan medis lain yang tersedia dan
serta resikonya masing-masing (alternative medical procedure and risk).
 Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis
tersebut dilakukan (prognosis with and without medical procedure).
 Diagnosis
 Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan
Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai tanggung jawab
utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila
berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan
kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
 Cara menyampaikan informasi dan penjelasan
Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan. Informasi dan penjelasan
secara tertulis dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah
disampaikan secara lisan.
 Pihak yang berhak menyatakan persetujuan
 Pasien sendiri, yaitu pasien telah berumur 21 tahun
 Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak

berikut :
 Ayah / Ibu kandung
 Saudara-saudara kandung
 Indung semang
 Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua
atau orang tuanya berhalangan hadir, Persetujuan (Informed Consent)
atau penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka yang menurut
hak sebagai berikut :
 Ayah / Ibu adapsi
 Saudara-saudara kandung
 Induk semang
 Bagi pasien dewasa gangguan mental, Persetujuan (Informed
Consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut hal
tersebut :
 Ayah / Ibu kandung
 Wali yang sah
 Bagi pasien dewasa yang telah menikah / orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
 Suami / istri
 Ayah / Ibu kandung
CARA MENYATAKAN PERSETUJUAN
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat tertulis (expres) maupun lisan. Persetujuan
secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis yang mengandung resiko tinggi,
sedangkan persetujuan lisan diperlukan pada tindakan medis yang tidak mengandung resiko
tinggi.
 Semua jenis tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus disertai Informed
Concent
 Jenis tindakan medis yang memerlukan Informed Consent disusun oleh Komite Medik

dan kemudian ditetapkan oleh Direktur Utama Rumah Sakit Putri.
 Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah disetujui tidak dibenarkan
dilakukan dengan alasan apapun juga, kecuali apabila perluasan tindakan medis
tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
 Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.
 Format isian Persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent) atau Penolakan
Tindakan Medis, digunakan dengan ketentuan sebagai berikut :
 Ditandatangani oleh pasien atau keluarga terdekat atau wali.
 Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Paramedis bertindak sebagai
salah satu saksi dan satu orang saksi dari keluarga.
 Formulir harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien
 Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan medis
dilakukan
 Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah diberikan
informasi dan penjelasan secukupnya.
 Sebagai ganti tandatangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan

JENIS – JENIS TINDAKAN MEDIS YANG MENGGUNAKAN INFORMED
CONSENT
1. Aff Implant 19.Memasang Maagslang
2. Biopsi Jaringan 20.Miomektomi
3. Kistektomi 21.Operasi Kehamilan Ektopik
4. Dilatasi dan Kuretase 22.Pemasangan Infus
5. Forsep Ekstraksi 23.Pemasangan IUD
6. Hidrotubasi 24.Pemasangan Kateter
7. Himen Plasti 25.Pemberian O2
8. Histerektomi 26.Pemeriksaan Pap Smear
9. Histeroskopi 27.Post Partum Steril
10.Induksi Persalinan 28.Pungsi Abdomen
11.Laparoskopi diagnostik 29.Radikal Histerektomi
12.Laparoskopi Steril 30.Repair Vagina
13.Laparotomi 31.Seksio Sesaria
14.Laparoskopi Operatif 32.Sirodkar
15.LEEP Cauterisasi 33.Skin Test
16.Marsupialisasi 34.Supra Vagina Histerektomi
17.Melakukan Rectal Toucher (Colok Dubur) 35.Vakum Ekstraksi
JENIS-JENIS TINDAKAN MEDIS TANPA INFORMED CONSENT

CUKUP MENYAMPAIKAN DENGAN LISAN.
1.Menyutik
2.Pemeriksaan NST
3.Pengisapan Lendir.

IV.41. LAPORAN KECELAKAAN.
Laporan kecelakaan adalah semua kasus kecelakaan baik kecelakaan lalu lintas maupun
kecelakaan non lalu lintas yang berkumkumg di IGD RSIA Putri. Pembuatan laporan
kecelakaan di RS Putri dilakukan oleh Instalasi Gawat Darurat dengan Periode laporan
adalah setiap bulan.
IV.42. BUKTI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN MEMBERIKAN

PENJELASAN TENTANG PENYAKIT PASIEN DAN PENDIDIKAN TENTANG
KEWAJIBAN PASIEN.
Dokter Penanggung jawab Pasien berkewajiban untuk memberikan informasi mengenai:
1. Informasi tertulis mengenai penjelasan tentang penyakit pasien dan rencana
tindakan.
2. Informasi mengenai kewajiban pasien apabila dirawat di Rumah Sakit Putri
Informasi diatas harus ditulis pada RM 4 Pemberian Informasi untuk Persetujuan
Tindakan Medis yang harus ditandatangani oleh pemberi informasi dan penerima
informasi.
IV.43. KEWAJIBAN DOKTER DAN PERAWAT MENGISI REKAM MEDIS SECARA

LENGKAP, BENAR, JELAS, AKURAT, TEPAT WAKTU, TANPA CORETAN.
1. Semua advis dokter yang melalui telepon harus ditulis, untuk visite dokter
berikutnya paramedis harus memintakan paraf ke dokter yang merawat.
2. Segala hal yang dicatat rekam medis harus diberi tanggal, jam dan paraf / tanda
tangan dokter, paramedik maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai
kewenangannya, serta ditulis nama jelas dan tanggal.
3. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pada rekam medis pada hari
itu juga dengan mencoret data yang salah dan mengganti dengan yang benar serta
dibubuhi paraf dan tanggal.
4. Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara apapun, karena

akan meragukan keotentikan (keaslian data).
5. Dokumen Rekam medis harus diisi dengan jelas, lengkap, benar, akurat dan tepat
waktu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Jelas :
Dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
Lengkap :
Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran, hasil-hasil pemeriksaan termasuk
diagnosa yang didapat harus ditulis lengkap pada formulir yang telah disediakan.
Lengkap adalah sesuai dengan identitas bukti diri pasien yang masih berlaku
( KTP/SIM )
Benar :
Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran, hasil-hasil pemeriksaan serta
diagnosa yang lengkap harus ditulis secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Akurat :
Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar, para praktisi kesehatan
harus benar-benar yakin bahwa semua yang ditulis ke dalam rekam medis adalah
akurat, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Kesalahan tulis atau penggantian data, pada pencatatan rekam medis tidak boleh
dihapus atau ditip ex, tetapi harus dicoret, lalu diberi paraf.
Tepat Waktu :
Semua tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus di catat
selambat-lambatnya 1x24 jam, dan harus pada lembar rekam medis yang telah
disediakan.
Berkas rekam medis pasien pulang dalam waktu 2 x 24 jam harus sudah disetor ke
Unit Rekam Medis
6. Penggunaan istilah harus tepat tidak menggunakan singkatan asing, (menggunakan
singkatan yang telah ditetapakan oleh Panitia Rekam Medis).
7. Setiap lembaran Rekam Medis harus tertera identitas pasien, minimal :
1. Nomor Rekam Medis
2. Nama lengkap pasien
3. Umur
8. Pencatatan / penulisan berkas rekam medis harus menggunakan tinta warna
hitam.
IV.44. PENCATATAN SURAT KEMATIAN

 Pencatatan nomor register surat kematian di Rumah Sakit Putri Surabaya dilakukan
diruang pasien di rawat.
 Keluarga pasien menandatangani form A selaku pemberi informasi.
 Form B ditandatangani oleh dokter dan diisi sebab-sebab kematian.
 Surat kematian tidak boleh diterbitkan 2 kali
 Keluarga pasien yang melakukan legalisir surat kematian :
 Menunjukkan surat kematian asli
 Menyerahkan foto copy kartu keluarga
 Menyerahkan foto copy bukti diri ; KTP / SIM
 Legalisir surat kematian dilayani maksimal 3 lembar.
IV.45. PENULISAN NAMA DAN INDEK PASIEN
PENULISAN INDEK PASIEN

Nama lengkap pasien RS Putri ditulis dengan nama yang bersangkutan sesuai dengan
KTP ( Kartu Tanda Penduduk ).
Gelar Kesarjanaan dan lain-lain ditulis di belakang nama setelah tanda koma diikuti
perkataan Ny.(Nyonya), Nn.(Nona), Tn.(Tuan), Bp.(Bapak),Jd (Janda).
Indeks Utama Pasien

Indeks pasien adalah sebagai alat bantu jika sewaktu-waktu ada permintaan informasi
seorang pasien yang identitasnya tidak lengkap.
Data indeks utama pasien tersimpan dalam komputer sebagai Master Index Patient
sebagai pengganti dari KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien )
Penyimpanan Indeks Utama Pasien.

Indeks pasien dikeluarkan atau di print dari komputer 6 bulan sekali berdasarkan Nama
Pasien, Nama Suami, Alamat, Tanggal Masuk, tanggal Keluar, No.RM kemudian
disusun dan disimpan di odner sesuai urutan abjad.
IV.46. PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

IV.46.1. SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
Sistem penyimpanan berkas rekam medis yang diterapkan adalah sistem “
Stright Numerical “
Atau sistem nomor langsung. Penyimpanan rekam medis dalam filing kabinet
secara berturut sesuai dengan urutan nomornya.
Keuntungan :
 Mudahnya pengambilan sekaligus rekam medis dengan nomor yang
berurutan dari filing kabinet pada waktu diminta untuk keperluan maupun
untuk mengambil rekam medis yang tidak aktif.
 Mudahnya melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan tersebut.
Kelemahan :
 Pada saat penyimpanan rekam medis, petugas harus memperhatikan
seluruh angka nomor supaya tidak terjadi kekeliruan menyimpan.
 Kemungkinan terjadi tertukarnya urutan nomor.
Sistem penyimpanan berkas rekam medis Rawat jalan maupun Rawat Inap
secara DESENTRALISASI dimana rekam medis rawat jalan disimpan
terpisah dengan rekam medis rawat ianp.
IV.46.2. TATA LAKSANA PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

IV.46.2.1 ALAT PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIK RAWAT
JALAN.
Rekam medik rawat jalan disimpan dimasing masing poli dengan
menggunakan filing kabinet yang terbuat dari besi dan tertutup.

Jarak filing kabinet dengan dinding tidak ada dengan pertimbangan
tebal dinding besi filing kabinet 1cm.
IV.46.2.2 ALAT PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIK RAWAT

INAP
Rekam medik AKTIF rawat inap disimpan di Ruang Rekam
Medik dengan menggunakan:
a. Filing kabinet yang terbuat dari besi dan tertutup.
 Jarak filing kabinet dengan dinding tembok yang menghadap
luar selebar 12 cm.
 Jarak filing kabinet dengan dinding tembok dalam selebar
1cm ditambah ketebalan dinding besi filing kabinet 1 cm.
 Jarak pintu filing kabinet yang satu dengan yang lain 75 cm
jarak untuk membuka laci.
b. Filing kabinet yang terbuat dari kayu
Jarak kotak kayu dengan dinding tembok 12 cm
Rekam medik NON AKTIF rawat inap disimpan terpisah dengan

Ruang Rekam Medik non aktif dengan menggunakan:
a. Filing kabinet yang terbuat dari besi dan tertutup.
 Jarak filing kabinet dengan dinding tembok selebar 12 cm.
b. Filing kabinet yang terbuat dari Almini
 Jarak rekam medik dengan dinding tembok 5 cm
 Jarak antara lantai dengan rak setinggi 35 cm
IV.46.2.3 SISTIM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

a. Dokumen rekam medik rawat jalan disimpan berdasarkan masing
masing dokter yang memeriksa dengan nomor urut rekam medik.

b. Dokumen rekam medik rawat inap disimpan secara urut
berdasarkan nomor urut rekam medik.
 Untuk rekam medik chemo terapi disimpan secara terpisah
dan diberi petunjuk tracer.
 Untuk rekam medik BPJS-JKN disimpan secara terpisah
karena sistim database computer penomorannya dimulai
dengan nomor 22-00-01
IV.47. PETUNJUK PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
PETUJUK PENYIMPANAN :
Pada filing kabinet setiap laci diberi petunjuk guna mempercepat pekerjaan.
Misalnya :
Filing kabinet 1 laci ke 1 dengan petunjuk antara nomor 00-00-01 - 00-02-50
Laci ke 2 dengan petunjuk antara nomor 00-02-51 – 00-03-00
IV.48. PENGAMBILAN REKAM MEDIK DARI PENYIMPANAN

Dokumen rekam medik yang diambil dari penyimpanan harus digantikan dengan
PETUJUK KELUAR ( Tracer atau outguide ).
Petunjuk keluar adalah : suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis.
Petunjuk keluar ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis
yang diambil dari penyimpanan.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel.
Petunjuk keluar digunakan sebagai pengganti rekam medis apabila :
 Rekam Medis yang bersangkutan diambil dari filing kabinet ( penyimpanan ).
 Terjadi double penomoran, sehingga tracer ini sebagai pengganti rekam medis
tersebut.
Tiap berkas rekam medis yang keluar dari filing kabinet harus segera diganti dengan
lembar Out Guide ( Lembar Perunut ).
Out Guide ini terbuat dari bahan kayu dan untuk tulisan dari karton yang ditempel dan
dijepit.
Out Guide tetap berada di filing kabinet sampai rekam medis yang dipinjan kembali

Tiap Out Guide berisi tracer yang mengandung informasi tentang :
 Untuk peminjaman berisi :
 Nomor Rekam Medis
 Nama Pasien
 Nama Dokter
 Nama Peminjam
 Nama Ruangan
 Untuk Keperluan
 Untuk penggabungan nomor berisi :

Nomor RM ________________ Nama _____________________ digabung
dengan Nomor RM _______________
Cara ini harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap petugas rekam medis dalam rangka
membina ketelitian kerja serta disiplin dalam rangka memudahkan pengawasan
terhadap berkas rekam medis yang keluar dari filing kabinet
Tiap lembar petunjuk keluar (outguide) dilengkapi dengan bon peminjam (Tracer ).
Apabila berkas rekan medis telah kembali dan disusun ditempat penyimpanannya,
maka outguide segera dikeluarkan dan bon pinjam yang berada di kantong outguide
dikeluarkan. Dengan digunakannya outguide, maka pengawasan terhadap pencarian,
penemuan kembali dapat dilakukan secara terkoordinir.
IV.49. RETENSI DOKUMEN REKAM MEDIS.

a. Rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Ibu & Anak Putri wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 15 (lima belas) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan
b. Setelah batas waktu 15 (lima belas) tahun dilampaui, berkas rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali Resume Medis dan persetujuan tindakan medik.
c. Resume Medis dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal pemusnahan dokumen rekam medis
d. Penyimpanan rekam medis dan persetujuan tindakan medis dilaksanakan oleh
petugas yang ditunjuk oleh sarana pelayanan kesehatan.
e. Untuk masa penyimpanan berkas rekam medis tertentu diatur ke dalam Surat
edaran No HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk teknis pengadaan formulir rekam
medis dasar dan pemusnahan arsip medis rumah sakit, meliputi :
Aktif In Aktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Obstetri & Ginekologi 10 10 5 5
2 Anak 10 10 5 5
3 IGD 5 - 5 -
4 Daftar Pasien ( Indek Pasien ) Selamanya
5 Surat Keterangan Kelahi- Selamanya
ran dan Turunannya
6 Sensus Harian 2 tahun
7 Laporan Bulanan Selamanya
8 Laporan Tahunan Selamanya
IV.50. PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
a. Dokumen rekam medis in aktif dinilai dahulu berdasarkan nilai guna rendah atau
tidak bernilai guna
b. Pemusnahan dilakukan setelah usia berkas rekam medis in aktif lebih dari 5 tahun
c. Pemusnahan berkas rekam medis adalah dengan cara dibakar habis supaya fisik
dokumen rekam medis tidak dapat lagi dikenal.
d. Dokumen yang tidak dimusnahkan adalah ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medis.
e. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan di gudang non aktif
yang selalu terkunci dan terhindar dari debu, air , api dan pengguna yang tidak sah.
f. Buat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis
g. Buat laporan ke Dinas Kesehatan Kota
IV.51. ANALISA KUANTITATIF DAN ANALISA KUALITATIF

Analisa ada 2 :
1. Analisa Kuantitatif ialah :
Analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis.
Petugas Rekam Medis akan menganalisa berdasarkan formulir ceklis setiap berkas
yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas
pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidak lengkapan berkas dari lembaran
tertentu maka diletakkan di map khusus untuk dikembalikan ke ruangan untuk
dilengkapi.
2. Analisa Kualitatif ialah :

Analisa mutu dari isi rekam medis harus memenuhi standar ketentuan pencatatan.
Analisa kualitatif meliputi analisa terhadap pengisian lembaran rekam medis baik
oleh staf medis, paramedis dan unit penunjang lainnya.
IV.52. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

IV.53.1. MENJAGA PRIVASI, KEAMANAN DAN KERAHASIAAN
INFORMASI
a. Rekam Medis disimpan dalam Map khusus rekam medis yang tertulis
“RAHASIA”
b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, raiwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien termasuk penyakit / kondisi
penyakit harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
c. Penjelasan tentang isi rekam medik hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter lain yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang undangan.
d. Memberikan otorisasi secara personal setiap staf rekam medis yang
berhubungan dengan input data pasien disertai dengan ID dan password
yang hanya diketahui oleh pengguna dan programmer RS.
e. Ruang berkas rekam medis tidak diperbolehkan dimasuki oleh orang
selain petugas yang diberi kewenangan masuk ke ruang berkas rekam
medis.
f. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas Rekam Medis keluar dari
Rumah Sakit Ibu & Anak, kecuali atas ijin Direktur Rumah Sakit dan
sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis.
g. Staf Rekam Medis harus betul-betul menjaga agar berkas dapat tersimpan
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian atau
pembocoran isi berkas Rekam Medis.

h. Pengguna harus menjaga kerahasiaan dan keamanan, apabila terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan maka pengguna akan
mendapatkan terguran dari Direktur Utama atau Surat Peringatan.
IV.52.2. KERAHASIAAN PEMBERIAN INFORMASI KESEHATAN.

1. Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari RSIA
PUTRI, kecuali atas izi Direktur serta dengan sepengetahuan Kepala
Seksi Rekam Medis
2. Tidak diperbolehkan informasi disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang, karena menyangkut rahasia kedokteran
3. Tidak diperbolehkan memberitahu keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun kepada keluarganya kecuali oleh dokter dn menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat.
4. Informasi tentang identitas, diagnose, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobaqan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter,dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
5. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan berdasarkan surat tertulis
yang ditujukan ke Direktur Utama RSIA PUTRI Surabaya.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan misalnya terjadi wabah atau bencana

e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien berdasarkan surat
tertulis yang ditujukan ke Direktur Utama RSIA PUTRI Surabaya.
6. Penjelasan tentang isi rekam medis pada nomor (5) hanya boleh
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin
tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
7. Direktur Utama RSIA PUTRI Surabaya pada nomor (5b, 5d, 5e ) dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada
pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
8. Permintaan rekam medis dari asuransi atau perusahaan tempat bekerja
dengan alasan untuk penggantian biaya perawatan maka pihak asuransi
atau perusahaan tempat bekerja harus mengajukan permohonan tertulis
dan surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien diatas meterai
Rp.6.000,00.
Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait
antara lain :
a. Asuransi / Instansi lain.
b. Pasien / keluarga pasien
c. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
d. Dokter lain yang merawat pasien
e. Kepolisian
f. Untuk keperluan pengadilan
Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi

medis dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta memberikan surat kuasa
yang ditandatangani diatas materai 6000 kepada pihak ketiga untuk mendapatkan
informasi dari tuntutan yang lebih jauh.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda
pengenal (Identitas) yang syah kepada Petugas Rekam Medis, sebelum mereka meminta
isi rekam medis. Badan-badan pemerintah sering kali meminta informasi rahasia
tentang seorang pasien.
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang asuransi,
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja, asuransi
pendidikan dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya
perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam
rekam medis seorang pasien selama mendapatkan pertolongan, perawatan di rumah
sakit. Informasi banyak dapat memberikan apabila ada surat kuasa / persetujuan tertulis
yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan.
Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan
satu formulir standar yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan
mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa harus ditanda tangani oleh
orang yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan
demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya. Tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan
tersebut tadi tanpa surat kuasa / persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran
sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pada dasarnya terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis :
 Informasi Yang Mengandung Nilai Kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung pasien. Maka pemberitahuan / informasi mengenai
kondisi kesehatan / keadaan penyakit pasien serta resiko atau kemungkinan –
kemungkinan yang akan terjadi terhadap diri kepada pasien maupun kepada
keluarganya ataupun ke pihak lain menjadi tanggung jawab dokter yang merawat.
 Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-
lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap (Data Pasien )
Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka
lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak
berwenang. Walau demikian perlu diingatkan kepada para petugas medis maupun non
medis di rumah sakit, harus berhati-hati karena ada kalanya identitas pasien pun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut
adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini dilakukan demi ketenangan si
pasien dan demi tertibnya keamanan di rumah sakit dari pihak-pihak yang tidak
berwenang.
Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan itu bertugas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pangadilan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada pasal 48 UU
RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran yaitu mengenai “Rahasia Kedokteran” pada ayat
(1) bahwa “Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran”. Sedangkan pada ayat (2) menyatakan bahwa “Rahasia
kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum, permintaan
pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan”. Dengan adanya
Undang-Undang yang mengatur mengenai hal tersebut maka siapapun yang bekerja
dirumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis
wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang keadaan
sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberikan izin / kuasa kepada
pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya, kecuali berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Namun satu hal, yang harus dilakukan Petuga
Rekam Medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis
lainnya melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang
sempurna kepada pasien baik pasien Rawat Inap,Rawat Jalan maupun pasien Gawat
Darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis di
Rumah Sakit Putri yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis sangat penting dalam pengembangan mutu pelayanan medis yang
diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah
sakit yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun rumah
sakit
Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data
yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang
menggunakannya. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga
dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan yang
diberikan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia
memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali
keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan.
IV.54. OTOPSI
Otorisasi otopsi adalah sama seperti untuk tindakan pembedahan, harus ada informed
consent.
Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda
tangan bagi orang yang berhak. Berkas dari pada pasien yang akan diotopsi harus
memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :

 Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
informed consent keluarga pasien
 Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya
saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas rekam
medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan
yang telah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera
menandatangani formulir atau keterangan otopsi.
Pelaksanaan otopsi di Rumah Sakit Putri Surabaya adalah jika ada permintaan
otopsi (kasus kematian yang tidak wajar) maka Rumah Sakit Putri Surabaya
merujuk ke Rumah Sakit Umum dr. Soetomo Surabaya didampingi oleh Petugas
IGD dengan memakai kendaraan ambulance jenazah.
IV.55. PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
Visum et Repertum dibuat atas permintaan dari kepolisian dalam kasus kecelakaan lalu
lintas, penganiayaan, pembunuhan dan lain-lain yang dibuat oleh dokter yang pertama
kali memeriksa pasien tersebut. Pembuatan Visume et Repertum dapat dilayani apabila
ada permintaan dari kepolisian dan pada kasus-kasus kecelakaan / penganiayaan.
Prosedur pembuatan :
 Berdasarkan permintaan dari kepolisian yang dilengkapi surat permintaan Visum
et Repertum dikirim ke Bagian Administrasi Umum untuk di disposisi
 Setelah ada disposisi di kirim ke Rekam Medis, petugas Rekam Medis mencarikan
data pasien tersebut
 Kemudian dikirim / serahkan ke dokter yang berwenang untuk mengisi data
medis / hasil / pemeriksaan dan di tandatangani serta nama terang dokter
 Visum dibuat rangkap 2 (dua)
 Lembar asli dipergunakan / dikirim ke kepolisian, tembusannya untuk arsip Unit
Rekam Medis.
IV.56. ADOPSI (=Asal kata adop artinya mengangkat anak)

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut :
 Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa rekam medis anaknya yang telah diangkat, karena dengan pengangkatan
itu seluruh hak orang tua kandung telah berakhir.
 Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli
berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis
masa lampau si anak. Dalam hal ini Petugas Rekam Medis wajib mengeluarkan
semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang
tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak
kandung.
 Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas medis dirinya pada saat
mencapai usia dewasa namun Petugas Rekam Medis harus menutup identitas orang
tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.
IV.57. SISTIM INFORMASI PELAPORAN DI RSIA PUTRI
JENIS LAPORAN
1. Laporan Interen
2. Laporan Ekteren
LAPORAN INTEREN
Pengertian :
Yang dimaksud Laporan Interen ialah :
Laporan kegiatan rumah sakit yang dibuat sesuai dengan kebutuhan dihimpun menjadi
laporan dengan periode yang telah ditetapkan untuk membantu perkembangan rumah
sakit, perbaikan mutu pelayanan dan menentukan kebijakan-kebijakan yang akan
diambil oleh pimpinan rumah sakit.
Laporan interen dibuat secara berkala : bulanan & tahunan meliputi :
1. Laporan Jumlah Persalinan.
2. Laporan Jumlah Operasi
3. Laporan Rekapan Sensus Harian Rawat Inap
4. Grafik dan Grafik Barber Johnson
Tujuan :
Menciptakan laporan yang menyeluruh, tepat waktu, benar dan akurat.

PELAKSANAAN :
1. Petugas Administrasi Rekam Medis merekap jumlah persalinan sesuai dengan buku
register persalinan yang dibedakan berdasarkan berat badan bayi lahir.
2. Merekap jumlah pasien operasi sesuai dengan buku register operasi yang dibedakan
berdasarkan jenis operasi.
3. Masing-masing rekapan diketik dan dibuat grafik.
LAPORAN EKSTEREN
Pengertian :
Yang dimaksud dengan laporan eksteren ialah :
Laporan yang dibuat untuk memenuhi kebutuhan yang berlaku di Departemen
Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas Kesehatan, bahwa setiap rumah sakit negri
maupun rumah sakit swasta diwajibkan membuat laporan kegiatannya sesuai dengan
format yang telah ditentukan.
Tujuan :
1. Memberikan informasi guna membantu pemerintah untuk mengambil kebijakan
pembangunan kesehatan dalam rangka upaya percepatan penurunan angka kematian
ibu melahirkan dan angka kematian bayi.
2. Membantu pemerintah untuk penentuan berbagai indikator yang berhubungan
dengan penilaian kegiatan rumah sakit.
Dasar hukum :
1. SK Men.Kes RI No.691 A / MenKes / SK / XII / 1994 tentang “Pedoman Sistem
Pelaporan Rumah Sakit di Indonesia setiap rumah sakit yang tercatat di Dinas
Kesehatan harus mengikuti Sistem Pelaporan Rumah Sakit yang telah ditetapkan.”
2. Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis No.HK 00.05.1.4.5482 tentang
Perubahan Formulir Sistem Pelaporan rumah Sakit di Indonesia Revisi Ke-4.

JENIS JENIS LAPORAN
1. LAPORAN BULANAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Laporan Surat Keterangan Kematian adalah :
Data mengenai pasien keluar meninggal baik sebelum 24 jam maupun setelah 24 jam
dirawat.
Tujuan :
Mendapatkan data kematian kasar maupun angka kematian netto pada bulan
tersebut.
PELAKSANAAN :
1. Menerima surat keterangan kematian dari ruangan.
2. Petugas Rekam Medis mengecek sesuai dengan buku pasien pulang dan
mengecek kelengkapan surat kematian sesuai dengan berkas rekam medis.
3. Apabila ada diagnosa yang kurang jelas atau belum diisi, Petugas Rekam Medis
menanyakan ke ruangan yang bersangkutan untuk dimintakan kelengkapannya
ke dokter yang merawat.
4. Setelah lengkap dicatat di buku catatan pasien meninggal.
5. Surat Keterangan Kematian meliputi :
Form A : Untuk keterangan pemeriksaan mayat, yang asli diberikan kepada
keluarga pasien untuk proses pemakaman
Form B : Surat persangkaan dan sebab kematian.

6. Surat keterangan kematian dibuatkan surat pengantar di tanda tangani Direktur
Utama Rumah Sakit Putri kemudian di kirim ke Dinas Kesehatan Kotamadya
Surabaya Kasubdin P2P ( Pencegahan Pemberantasan Penyakit )
2. LAPORAN BULANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK ( KIA )
Pengertian :
Laporan bulanan kesehatan Ibu dan Anak adalah :
Data mengenai jumlah Ibu Hamil, Maternal, Persalinan, Perinatal dan Bayi, Anak
Balita dan APRAS, Deteksi Dini Tumbuh Kembang.
Tujuan :
Mendapatkan data pasti mengenai :
a. Jumlah Ibu Hamil
b. Jumlah Persalinan
c. Jumlah aborsi dan KET
d. Jumlah kematian ibu dan penyebab kematian
e. Jumlah bayi lahir.
f. Jumlah kematian bayi dan penyebab kematian
g. Kunjungan Balita dan Anak Pra Sekolah
h. Jumlah Kunjungan Deteksi Dini Tumbuh Kembang
PELAKSANAAN :
1. Mengambil data dari jumlah kunjungan Rawat Jalan
2. Mengabil data dari rekapan jumlah persalinan yang disesuaikan dengan formulir
standar dari Dinas Kesehatan.
3. Dibuatkan surat pengantar di tanda tangani Direktur Utama Rumah Sakit Putri
kemudian dikirim ke Dinas Keshatan Kotamadya Surabaya Kasubdin Kesehatan
Dasar
3. LAPORAN BULANAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA.
Pengertian :
Laporan bulanan pelayanan keluarga berencana adalah :

Data mengenai jumlah pasien keluarga berencana dalam bulan tersebut.
Tujuan :
Mendapatkan laporan bulanan pelayanan mengenai jumlah pasien keluarga
berencana
PELAKSANAAN :
1. Mengambil data dari rekapan pasien rawat jalan.
2. Mengabil data dari rekapan jumlah operasi dan rekapan pasien pulang yang
disesuaikan dengan formulir standar dari Dinas Kesehatan.
3. Dibuatkan surat pengantar di tanda tangani Direktur Utama Rumah Sakit Putri
kemudian dikirim ke Dinas Keshatan Kotamadya Surabaya Kabid KESMAS.
4. LAPORAN INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT DAN JUMLAH

KUNJUNGAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP.
Pengertian :
Laporan indikator pelayanan rumah sakit adalah :
Data mengenai jumlah hari perwatan, BOR, ALOS, TOI, BTO, GDR dan NDR.
Laporan Jumlah Kunjungan Rawat Jalan/Rawat Inap adalah :
Data yang mencakup jumlah pasien yang berkunjung di Rawat Jalan maupun jumlah
pasien yang dirawat
Tujuan :
a. Mengetahui rata-rata penggunaan tempat tidur.
b. Mengetahui frequensi penggunaan tempat tidur.
c. Mengetahui lamanya tempat tidur kosong.
d. Mengetahui angka kematian kasar maupun angka kematian netto.
e. Mengetahui Jumlah Kunjungan Rawat Jalan
f. Mengetahui Jumlah Kunjungan Rawat Inap
PELAKSANAAN :
1. Mengambil data dari kunjungan pasien rawat jalan.

2. Mengambil data dari rekapan sensus harian rawat inap dan dimasukkan ke
formulir standar dari Dinas Kesehatan.
3. Dibuatkan surat pengantar ditanda tangani Direktur Utama Rumah Sakit Putri
kemudian dikirim ke Dinas Kesehatan Kotamadya Surabaya Kasubdin YanKes
Rujukan.
5. LAPORAN REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
Pengertian :
Laporan bulanan Rekapitulasi Pasien Nyeri Paliatif Kanker adalah :
Laporan yang memuat data pasien kanker yang dirawat di rumah sakit.
Tujuan :
Mendapatkan laporan Rekapitulasi Nyeri Paliatif Kanker pada bulan tersebut di
rumah sakit.
PELAKSANAAN :
1. Data nihil karena tidak ada tim paliatif
2. Dibuatkan surat pengantar dan di tanda tangani oleh Direktur Utama Rumah
Sakit Putri kemudian dikirim ke Dinas Keshatan Kotamadya Surabaya Kasubdin
YanKes Khusus.
6. LAPORAN BULANAN SURVEILANS TERPADU PENYAKIT ( STP )

RAWAT JALAN MAUPUN RAWAT INAP
Pengertian :
Laporan Bulanan Surveilans terpadu Penyakit ( STP ) Rawat Jalan maupun Rawat
Inap adalah data jumlah kunjungan pasien berdasarkan jenis penyakit yang telah
ditentukan baik di Rawat jalan maupun Rawat Inap
Tujuan :
Untuk mengetahui jumlah penyakit tertentu baik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap
PELAKSANAAN :
1. Mengambil data morbiditas rawat jalan maupun rawat inap yang disesuaikan
dengan formulir standar dari Dinas Kesehatan.
Wabah & Bencana
7. LAPORAN BULANAN AKI & AKB

Pengertian :
Laporan Bulanan AKI dan AKB adalah data jumlah angka kematian ibu melahirkan
dan angka kematian bayi
Tujuan :
1. Mengetahui jumlah Angka Kematian Ibu Melahirkan
2. Mengetahui jumlah Angka Kematian Bayi
PELAKSANAAN :
1. Mengambil data dari sensus harian rawat inap
Kesehatan Dasar
8. LAPORAN BULANAN GIZI BURUK

Pengertian :
Laporan Bulanan Gizi Buruk adalah data jumlah data pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap yang mengalami kekurangan gizi/gizi buruk.
Tujuan :
1. Mengetahui jumlah Angka Gizi Buruk baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap

PELAKSANAAN :
1. Mengambil data dari morbiditas pasien rawat jalan maupun rawat inap
Kesehatan Dasar
9. LAPORAN BULANAN PERSALINAN

Pengertian :
Laporan Bulanan Persalinan adalah data jumlah data pasien yang melahirkan baik
lahir normal maupun melahirkan secara section sesaria
Tujuan :
1. Mengetahui jumlah Angka Persalinan
2. Mengetahui indikasi Persalinan
PELAKSANAAN :
1. Mengambil data dari buku register persalinan
Kesehatan Dasar
10. LAPORAN BULANAN PELAYANAN IBU HAMIL

Pengertian :
Laporan Bulanan Pelayanan Ibu Hamil adalah data jumlah ibu hamil yang
berkunjung di Poli Kandungan.
Tujuan :
1. Mengetahui jumlah Angka Ibu Hamil
PELAKSANAAN :
1. Mengambil data dari laporan kunjungan di Poli Kandungan

Kesehatan Dasar
11. LAPORAN BULANAN W2

Pengertian :
Laporan Bulanan W2 adalah data jumlah pasien yang terkena penyakit yang
tergolong Kejadian Luar Biasa ( KLB)
Tujuan :
1. Mengetahui jumlah Angka KLB
PELAKSANAAN :
1. Mengambil data dari laporan kunjungan di Poli Kandungan
Kesehatan Dasar
12. LAPORAN TAHUNAN

Laporan Tahunan Data adalah
Laporan yang memuat :
 Bab I Pendahuluan
 Bab II Data Dasar RS & Efektifitas Pengelolaan RS
 Bab III Ketenagaan & Pelatihan SDM
 Bab IV Kinerja Keuangan
 Bab V Pelayanan IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Bedah, Perinatologi
 Bab VI SPM, Surve Kepuasan Pelangga, Pasien TB, Pasien HIV, AKI, AKB
 Bab Lampiran Pencapaian SPM
 Lapraoan hemodialisis, Radiologi
 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan

 Data Keadaan Penyebab Kecelakaan Pasien Rawat Jalan
 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
 Data Keadaan Penyebab Kecelakaan Pasien Rawat Inap
Tujuan :
Mendapatkan laporan gambaran kegiatan secara garis besar di RSIA Putri
PELAKSANAAN :
1. Mengabil data dari rekapan laporan bulanan intern dan ekstern yang disesuaikan
2. Dikirim melalui email
Yankes Rujukan.
13. LAPORAN TAHUNAN SIRS ONLINE

Laporan Tahunan SIRS Online adalah laporan yang kirimkan ke Kemenkes RI
melalui online internet yang menggunakan templet excel sebagai tempat
penyimpanan.
Tujuan untuk mengetahui:

1. Data RL 1.2 Indikator Pelayanan
2. Data RL 1.3 Tempat Tidur
3. Data RL 2 Ketenagaan
4. Data RL 3.1 Rawat Inap
5. Data RL 3.2. Rawat Darurat
6. Data RL 3.3 Gigi Mulut
7. Data RL 3.4 Kebidanan
8. Data RL 3.5 Perinatologi
9. Data RL 3.6 Pembedahan
10. Data RL 3.7 Radiologi
11. Data RL 3.8 Laboratorium
12. Data RL 3.9 Rehbilitasi Medik
13. Data RL 3.10Pelayanan Khusus
14. Data RL 3.11Kesehatan Jiwa
15. Data RL 3.12Keluarga Berencana
16. Data RL 3.13Obat Pelayanan Resep
17. Data RL 3.14Rujukan
18. Data RL 3.15Cara Bayar
19. Data RL 4A Penyakit Rawat Inap
20. Data RL 4A Penyakit Rawat Inap ( Sebab )
21. Data RL 4B Penyakit Rawat Inap

22. Data RL 4B Penyakit Rawat Jalan ( Sebab )
23. Data RL 5.1 Pengunjung
24. Data RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan
25. Data RL 5.3 10 Besar Penyakit Rawat Inap
26. Data RL 5.4 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
PELAKSANAAN :
1. Mengabil data dari rekapan laporan bulanan intern dan ekstern yang disesuaikan
2. Dikirim melalui online

INTERN EKSTEREN
DINAS KESEHATAN KOTA
KEMENKES RI DINAS KESEHATAN PROPINSI SURABAYA
Ditujukan kepada : SIRS ONLINE LAPORAN TAHUNAN LAPORAN BULANAN
1. Direktur Rl 1.2 Indikator Pelayanan 1. BAB I 1. Laporan Bulanan Keseahatan
2. Kabag Keuangan RL 1.3. Tempat Tidur 2. BAB II Data Dasar RS & Efektifitas Ibu & Anak
3. Kabag Perawatan RL 2 Ketenagaan Pengelolaan RS 2. Laporan Bulanan Pelayanan KB
4. Kabid Penunjang Medis RL 3.1 Rawat Inap 3. BAB III Ketenagaan & Pelatihan SDM 3. Laporan Indikator Pelayanan
5. Ka Inst Rawat Jalan RL 3.2 Rawat Darurat 4. BAB IV Kinerja Keuangan RS & Jumlah Kunjungan Rawat
6. Ka Inst IGD RL 3.3 Gigi Mulut 5. BAB V Pelayanan IGD, Rawat Jalan, Rawat Jalan/Rawat Inap
7. Ka Inst Rawat Inap Ibu RL 3.4 Kebidanan Inap, Bedah, Perinatologi 4. Laporan Msurat Keterangan
8. Ka Inst Rawat Inap Anak RL 3.5 Perinatologi 6. BAB VI SPM, Surve Kepuasan Pemeriksaan Kematian
9. Ka Inst Rawt Inap Bayi & NICU RL 3.6 Pembedahan Pelanggan,Pasien TB, Pasien HIV,AKI AKB 5. Laporan Bulanan Surveilans
10.Ka Inst Kamar Bersalin RL 3.7 Radiologi 7. Bab Lampiran Pencapaian SPM Terpadu Penyakit (STP) Rawat
11.Ka Inst OK & RR RL 3.8 Laboratorium 8. Lampiran Hemodialisis, Radiologi Jalan & Rawat Inap
RL 3.9 Rehabilitasi Medis 9. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawai Jalan
6. Laporan Rekapitulasi Pasien
Laporan Kunjungan Rawat Jalan RL 3.10 Pelayanan Khusus 10. Data Keadaan Penyebab Kecelakaan Pasien Nyeri Paliatif Kanker
Laporan Kunjungan IGD RL 3.11 Kesehatan Jiwa Rawat Jalan 7. Laporan AKI & AKB
Laporan Kunjungan Penunjang RL 3.12 Keluarga Berencana 11. Data Kedaan Morbiditas Pasien Rawat Inap8. Laporan Gizi Buruk
Medis RL 3.13 Obat Pelayanan Resep 12. Data Keadaan Penyebab Kecelakaan Rawat 9. Laporan Persalinan RSIA Putri
Laporan Jumlah Pasien RI KRS RL 3.14 Rujukan Inap 10. Laporan Jumlah Ibu Hamil
Laporan Operasi RL 3.15 Cara Bayar 11. Laporan W2
Laporan Persalinan RL 4A Penyakit Rawat Inap LAPORAN TAHUNAN
Laporan RR RL 4A Penyakit Rawat Inap (Sebab) 1. BAB I Pendahuluan
Laporan Jumlah Tindakan RL 4B Penyakit Rawat Jalan 2. BAB II Data Dasar RS &
Laporan Jumlah Kasus RL 4B Penyakit Rawat Jalan (Sebab) Efektifitas Pengelolaan RS
Laporan Indek Dokter RL 5.1 Pengunjung 3. BAB III Ketenagaan &
Laporan Indikator Mutu RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan Pelatihan SDM
Laporan Grafik Barber & Johsnon RL 5.3 10 Besar Penyakit Rawat Inap 4. BAB IV Kinerja Keuangan
RL 5.4 10 Besar Penyakit Rawat 5. BAB V Pelayanan IGD, Rawat
Jalan Jalan, Rawat Inap, Bedah,
Perinatologi

6. BAB VI SPM, Surve Kepuasan
Pelanggan,Pasien TB, Pasien
HIV,AKI AKB
7. Bab Lampiran Pencapaian SPM
8. Lampiran Hemodialisis, Radiologi
9. Data Keadaan Morbiditas Pasien Ra
Jalan
10. Data Keadaan Penyebab
Kecelakaan Pasien Rawat
Jalan
11. Data Kedaan Morbiditas
Pasien Rawat Inap
12.Data Keadaan Penyebab
Kecelakaan Rawat Inap

Jenis Pelaporan Di RS Putri
No Jenis Laporan Kode Periode Ditujukan ke

Laporan
- DepKes RI Dirjen
1. Data Kegiatan Rumah RL 1 Triwulan YanMed
Sakit - Din Kes Propinsi
- Din Kes Kota
Data Keadaan Morbiditas
Pasien Rawat Inap RL 2a1 Bulanan Din Kes Kota
2. Survailans Terpadu Rumah
Sakit
Data Keadaan Morbiditas
Pasien Rawat Jalan RL 2b1 Bulanan Din Kes Kota
3. Survailans Terpadu Rumah
Sakit
- DepKes RI Dirjen
4. Data Dasar Rumah Sakit RL 3 Tahunan YanMed
- Din Kes Propinsi
- Din Kes Kota
- DepKes RI Dirjen
5. Data Ketenagaan Rumah RL 4 Tahunan YanMed
Sakit - Din Kes Propinsi
- Din Kes Kota
6. Laporan Standar Pelayanan - Tahunan Din Kes Kota
Minimal (SPM)
Data Infeksi Nosokomial
7. Rumah Sakit RL 6 Bulanan Din Kes Kota
8. Pelayanan Kesehatan LPD Bulanan Din Kes Kota
Keluarga
9. Pelayanan Keluarga LPD KB Bulanan Din Kes Kota
Berencana
10. Surat Pemeriksan - Bulanan Din Kes Kota
Kematian
11. Indikator Pelayanan - Bulanan Din Kes Kota
Rumah Sakit
12. Nyeri Paliatif Kanker - Bulanan Din Kes Kota
13. Data Kegiatan Rumah - Bulanan Papan Tulis Ruang Rapat RS

Sakit Putri
Kepala Bagian Perawatan,
kepala Bagian Penunjang
medis, Kepala Seksi
14. Laporan Intern - Bulanan Perawatan Ibu, Kepala Seksi
Perawatan Bayi & NICU,
Kepala Seksi Kamar Operasi,
Kepala Seksi Kamara
Bersalin, dan Komite Medis
15. Grafik Data Kegiatan RS - Triwulan Direktur Medis

16. Grafik Barber & Johnson - Tahunan Direktur, Administrasi dan
Manajemen

BAB V
LOGISTIK
Untuk mendukung terlaksananya Unit Rekam Medis yang optimal maka perlu adanya
dukungan logistic yang memadai dan tidak terputus. Persiapan dan pengadaan bahan dan
alat untuk kelangsungan Unit Rekam Medis perlu kerjasama antar bagian yang baik.
Dengan pengadaan logistic yang memadai otomatis akan menghindarkan pengeluaran
dari rumah sakit yang berlebihan.
1. Pengadaan barang alat tulis kantor :
 Membuat anggaran kebutuhan rutin setiap tahun
 Membuat Bon Permintaan Barang ( BPB ) ke Unit Pengadaan Umum sesuai
dengan anggaran kebutuhan rutin.
 Membuat Surat Permintaan Pengadaan ( SPP ) yang ditandatangani oleh
Direktur Utama apabila permintaan barang diluar anggaran rutin.
2. Pengadaan Alat penyimpanan berkas rekam medis
 Membuat Surat Permintaan Pengadaan ( SPP ) yang ditandatangani oleh
Direktur Utama sesuai dengan kebutuhan.
 Membuat Bon Permintaan Barang ( BPB ) ke Unit Pengadaan Umum sesuai
dengan Surat Permintaan Pengadaan.
 Pemeliharaan alat alat listrik sepenuhnya ditanggung oleh Bagian IPS.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
VI.1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN IBU

 Tanggal lahir.
3. Tempelkan stiker identifiksi pada gelang ibu.
4. Semua pasien yang dirawat harus menggunakan gelang identifikasi :
VI.2. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN ANAK

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua kandung/wali
 Tanggal lahir.
3. Tempelkan stiker identifiksi pada gelang ibu.
4. Semua pasien yang dirawat harus menggunakan gelang identifikasi :

VI.3. KETEPATAN IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
 Nama bayi menggunakan By.Ny………… ( Sesuai KTP Ibu )
 Tanggal lahir.
2. Tempelkan stiker identifiksi pada gelang bayi.
3. Buat stempel ke dua telapak kaki bayi dan cap ibu jari tangan kanan ibu pada
formulir yang tersedia.
4. Semua bayi yang dirawat harus menggunakan gelang identifikasi :

BAB VII
KESELAMATAN DAN KEAMANAN KERJA
Keselamatan dan keamanan kerja ditujukan kepada petugas Rekam Medis dan
alatmeliputi hal hal sebagai berikut :
VII.1.KESELAMATAN DAN KEAMANAN PETUGAS

 Selalu menjaga stamina dengan mengkonsumsi makanan sehat
 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
 Beban kerja harus sesuai dengan kemampuan dan kondisi kesehatan petugas
 Melakukan pembinaan secara terus menerus dalam rangka mempertahankan
hasil kinerja.
 Membina hubungan kerjasama yang baik antar intern dan antar profesi,
dalam pencapaian hasil kinerja.
 Mengikuti pelatihan tentang keselamatan dan keamanan.
VII.2. KESELAMATAN DAN KEAMANAN ALAT

 Menyediakan petunjuk manual dalam bahasa Indonesia tentang cara
penggunaan komputer, AC, Radio.
 Memeriksa secara rutin kondisi alat dan memberi label.
 Semua petugas harus memahami penggunaan alat dengan tepat.
 Pastikan kabel listrik dalam posisi aman.
 Memeriksa Alat Pemadam kebakaran Api Ringan ( APAR ) agar dalam
keadaan siap pakai.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian mutu Rekam Medis beriisi tentang evaluasi untuk menilai penampilan kerja staf
dan mutu pelayanan, ang akan diperbaharui secara teratur sesuai perkembangan ilmu dan
tuntutan masyarakat.
VIII.1. EVALUASI PENGENDALIAN MUTU :
 Data pasien dan tindakan harus terekam dalam berkas rekam medis dengan
lengkap, jelas, benar dan terbaca.
 Semua Berkas rekam medis dilakukan ceklis Ketidak Lengkapan Pencatatan
Catatan Medis ( KLPCM ).
 Ceklis KLPCM secara berkala dilakukan evaluasi.
 Memberikan umpan balik hasil evaluasi kepada Unit terkait dan pimpinan rumah
sakit.
 Secara berkala mengevaluasi kinerja staf
 Secara berkala mengevaluasi ketepatan laporan baik ke luar rumah sakit maupun
laporan interen.
 Menganalisa dan mengevaluasi indikator mutu rekam medis.
VIII.2. CARA MELAKUKAN KEGIATAN PENGENDALIAN MUTU :

1. Melakukan rapat dengan Panitia Rekam Medis.
2. Laporan ke Direktur :
 Bulanan
 Tahunan
 Insidentil/Emergency
3. Pendidikan:
Mengikutkan pelatihan pelatihan rekam medis untuk penyegaran petugas Rekam
Medis.
4. Membuat ceklis KLPCM
5. Mencocokkan sensus harian
6. Merngetik dan merekap data perrsalinan, data operasi, data rawat jalan
7. Membuat Laporan laporan baik intern maupun eksteren.

VIII.3 INDIKATOR MUTU PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS:
1. Tidak ada angka KLPCM
2. Data akurat, lengkap, riil, tepat waktu dan jelas terbaca
3. Laporan tepat waktu.
4. Pengembalian rekam medis tepat waktu ( 2x24 jam )

BAB IX
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis ini mempunyai peranan penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan Unit Rekam Medis
Dengan adanya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis diharapkan dapat menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit Putri Surabaya dan mampu memberikan informasi yang lengkap , tepat , akurat
dan dapat dipertanggungjawabkan
Surabaya, 02 Januari 2017

Kasi Rekam Medis
Suko Budiyati

X.3. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE REKAM MEDIS
Direktur Utama
Ketua Komite Rekam

Medis
Sekretaris
Anggota Anggota Anggota
SUSUNAN KOMITE REKAM MEDIS
Ketua Panitia Rekam Medis : dr.Ira Dharmawati,SpA

Sekretaris Panitia Rekam Medis : Suko Budiyati
Anggota Panitia Rekam Medis :
1. Lelyana R,Amd.Keb
2. Supraptini,Amd.Keb
3. Nurhayati

URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIS
1. Nama Jabatan : Komite Rekam Medis
2. Tugas Pokok : Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis dan

memberikan penilaian terhadap mutu rekam medis
3. Wewenang : 1. Menyusun dan mengusulkan bentuk serta isi
formulir Rekam Medis yang akan dipergunakan
dalam penyelenggaraan Rekam Medis di RS Putri.
2. Memberikan penilaian dan keputusan atas kinerja
Rekam Medis yang mencakup kualitas pengisisan
dan pelayanan Rekam Medis.
3. Menolak setiap berkas Rekam Medis yang tidak
memenuhi standar yang telah ditetapkan dan
diberlakukan di RS Putri.
4. Melaksanakan kebijakan untuk perbaikan Rekam
Medis yang tidak sesuai standarnya.
4. Uraian Tugas :
1. Membantu Direktur Utama RS Putri dalam hal
peningkatan mutu dan pelayanan rekam medis
2. Menyusun dan mengusulkan perubahan format,
isi, bentuk dan ukuran sajian rekam medis kepada
Direktur Utama RS Putri.
3. Kegiatan monitoring tentang kebenaran dan
kelengkapan pengisian berkas Rekam Medis.
4. Mengevaluasi monitoring mutu rekam medis
meliputi :
 Evaluasi Informed Consent ( Surat Persetujuan
Tindakan Medis ).
 Evaluasi Pencatatan Rekam Medis.
 Evaluasi Ketepatan Pengembalian Rekam
Medis.
5. Mengadakan pertemuan satu bulan sekali dalam
rangka evaluasi pelayanan guna meningkatkan mutu
pelayanan rekam medis.
5. Tanggung Jawab : Direktur Utama RS Putri

URAIAN TUGAS KETUA KOMITE REKAM MEDIS
1. Nama Jabatan : Ketua Komite Rekam Medis
2. Tugas Pokok : 1. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis dan

memberikan penilaian terhadap mutu rekam medis
3. Wewenang : 1. Menyusun dan mengusulkan bentuk serta isi formulir

Rekam Medis yang akan dipergunakan dalam
penyelenggaraan Rekam Medis di RS Putri.
2. Memberikan penilaian dan keputusan atas kinerja
Rekam Medis yang mencakup kualitas pengisisan
dan pelayanan Rekam Medis.
3. Menolak setiap berkas Rekam Medis yang tidak
memenuhi standar yang telah ditetapkan dan
diberlakukan di RS Putri.
4. Melaksanakan kebijakan untuk perbaikan Rekam
Medis yang tidak sesuai standarnya.
4. Uraian Tugas :
1. Mengadakan pertemuan satu bulan satu kali dalam
rangka evaluasi pelayanan guna meningkatkan mutu
pelayanan rekam medis.
2. Memimpin Rapat Komite Rekam Medis.
3. Membuat Program Kerja Komite Rekam Medis
4. Membantu Direktur Utama RS Putri dalam hal
peningkatan mutu dan pelayanan rekam medis
5. Menyusun dan mengusulkan perubahan format,
isi, bentuk dan ukuran sajian rekam medis kepada
Direktur Utama RS Putri.
6. Kegiatan monitoring tentang kebenaran dan
kelengkapan pengisian berkas Rekam Medis.
7. Mengevaluasi monitoring mutu rekam medis
meliputi :
a. Evaluasi Informed Consent ( Surat Persetujuan
Tindakan Medis ).
b. Evaluasi Pencatatan Rekam Medis.
c. Evaluasi Ketepatan Pengembalian Rekam Medis.
d. Evaluasi Program Kerja Panitia Rekam Medis.
5. Tanggung Jawab : Direktur Utama RS Putri

URAIAN TUGAS SEKRETARIS KOMITE REKAM MEDIS
1. Nama Jabatan : Sekretaris Komite Rekam Medis
2. Tugas Pokok : 1. Membantu dalam hal dokumentasi hasil kegiatan

Komite Rekam Medis.
2. Membantu kelancaran tugas-tugas Ketua Komite
Rekam Medis.
3. Wewenang : -
4. Uraian Tugas : 1. Membuat laporan dan evaluasi notulen hasil rapat

Komite Rekam Medis
2. Membantu Ketua Komite Rekam Medis dalam
dokumentasi hasil koordinasi dan evaluasi semua
kegiatan Komite Rekam Medis RS.
3. Membantu tugas tugas Ketua Komite Rekam Medis.
4. Menyiapkan data monitoring mutu rekam medis
untuk bahan evaluasi.
5. Tanggung Jawab : Ketua Komite Rekam Medis
URAIAN TUGAS ANGGOTA KOMITE REKAM MEDIS
1. Nama Jabatan : Anggota Komite Rekam Medis
2. Tugas Pokok : Mendukung proses kelancaran pengelolaan rekam

medis
3. Wewenang : -
4. Uraian Tugas : Membantu usulan bentuk formulir (berkas-berkas)

Rekam Medis.
Membantu mengevaluasi ketepatan pengisian
rekam medis dan kelengkapan rekam medis.
5. Tanggung Jawab : Ketua Komite Rekam Medis

ALUR PASIEN ASURANSI RAWAT JALAN


Pedoman Pelayanan RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

I.1. LATAR BELAKANG

Dengan diberlakukannya Undang-Undang Kesehatan No.3 Tahun 1992 ( Pasal

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 1

I.2. TUJUAN PEDOMAN

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2

I.4. BATASAN OPERASIONAL

I.5. LANDASAN HUKUM

I.5.1 KEGUNAAN REKAM MEDIS :

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3

I.5.2. SIFAT REKAM MEDIS

Rekam Medis bersifat rahasia ( confidential ) karena :

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 5

1 Kepala Seksi 1 1 Suko Budiyati - D3 - Sarjana 14 th

Unit Informasi & Pendaftaran Pasien

STANDAR JUMLAH STANDAR KUALIFIKA MASA

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 6

Unit Pendaftaran Pasien BPJS

1.Purnowalu - SLTA Mulai

2.Arni - SLTA Mulai

3.Wiwik Sri - SLTA Mulai

II.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 7

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 8

A. DENAH RUANG REKAM MEDIS

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 9

REGISTRASI TPPRI Tidak Di rawat REGISTRASI

MASUK RAWAT INAP DIBUATKAN

PENGURUSAN PASIEN PASIEN PULANG

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 10

1. Bedakan jenis kunjungan pasien dengan ketentuan :

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 11

Isi Rekam Medis Rawat Jalan Anak:

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 12

PETUGAS PENDAFTARAN BPJS

SEP Rangkap 3 dibawa Pasien

REGISTRASI TPPRI KE APOTIK

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 13

1. Bedakan jenis kunjungan pasien dengan ketentuan :

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 14

Isi Rekam Medis Rawat Jalan Anak:

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 15

SURAT PENGANTAR MRS &

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 16

1. Bedakan jenis kunjungan pasien dengan ketentuan :

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 17

SURAT PENGANTAR MRS &

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 18

1. Bedakan jenis kunjungan pasien dengan ketentuan :

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 19

MASUK RAWAT INAP DIBUATKAN

PASIEN PASIEN PASIEN

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 20

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 21

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 22

SURAT PENGANTAR MRS &

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 23

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 24

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 25

IV.8. KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI nomor 29 tentang

IV.8.1. KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 28