PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS SENDANA

DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO

2017

4
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan pedoman
C. Sasaran pedoman
D. Ruang lingkup pedoman
E. Batasan operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruangan
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan
B. metode
C. Langkah kegiatan
D. Penyimpanan rekam medis
E. Pemisahan rekam medis in-aktif
F. Penghapusan rekam medis
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP

5
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Puskesmas merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi
juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar
dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
puskesmas untuk perencanaan masa depan.
Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu
bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi.
Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan
pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus
mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap
dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan
tepat waktu.
Secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien, termasuk pengobatannya, baik yang menjalani rawat jalan, rawat
inap,atau gawat darurat.Dengan demikian rekam medis seorang pasien harus
berisikan segala informasi tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat
dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan
kesehatan.
Dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis / medical record yang kemudian dicabut dan diganti dengan
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis,
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di
puskesmas/rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.

6
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Puskesmas sendana meliputi
managemen rekam medis & registrasi.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan
setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke Puskesmas. Jadi falsafah
Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset,
Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam
Pasal 1 angka 1 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis yakni Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada Pasien.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di

7
 puskesmas, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di puskesmas dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sendana. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Puskesmas
sendana akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di puskesmas.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
8
 - Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan Puskesmas.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di
puskesmas/RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

9
 f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas
sendana yang terdiri dari coding, filling, dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan
pendaftaran pasien Gawat Darurat.
4. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan,IGD, maupun rawat inap.
5. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adalah nomor rekam medis, nama kepala keluarga, dan alamat pasien.
Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam
medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di Puskesmas sendana adalah merupakan unit
yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan
dalam :
10
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 tentang
system informasi kesehatan
3. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
rekam medis
Instalasi Rekam Medis Puskesmas sendana memiliki Kebijakan dalam
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, yang meliputi :

1. Setiap kepala keluarga pasien Puskesmas sendana memiliki satu nomor

rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat disimpan dalam satu tempat.
3. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus
harian.
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas
rekam medis.
5. Setiap pasien yang masuk ke Puskesmas sendana dientry melalui
Registrasi.
6. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
peminjaman menggunakan buku peminjaman.
7. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
tangan/paraf dan inisial nama.
8. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
9. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
10. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang
telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
11. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan
pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
12. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
pelanggan.

11
 13. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6 Permenkes
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis menjelaskan
bahwa Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam
medis.

2. Pemilikan Rekam Medis

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Kepala Puskesmas sendana.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.

12
 3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati

berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi
para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas
secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas
rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi
puskesmas,petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang di dapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia
karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter
yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran
dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung
jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai
medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas

13
 rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). .
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/ 1989
tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap
pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat
diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai
hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam
perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut
pada pasien.
Di Puskesmas sendana hal mengenai keputusan pasien (atau wali)
dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak puskesmas. Persetujuan dapat
dalam bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah

14
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau
akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.

15
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis
Puskesmas sendana adalah sebagai berikut : 1 orang tenaga rekam medis
(DIII Rekam Medis), 3 orang perawat yang konsentrasi di bidang
pelayanan rekam medis ( 2 orang DIII, 1 orang S1)
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Puskesmas sendana berjumlah 4 orang
dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2
bagian yaitu Managemen Rekam Medis, dan Registrasi.
Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai
berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Registrasi
b. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam Medis.
c. Pelaporan.

16
 Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL
Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1 Shift 1
S1 Keperawatan/DIII
Staf Registrasi Keperawatan 1 Shift 2

Staf Penyimpanan
dan Distribusi Berkas DIII Keperawatan 1 Shift 1
RM Rawat Jalan
Jumlah 4

17
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A.Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak penyimpanan 2 buah
2 Meja kerja 2 buah
3 Kursi kerja 4 buah
4 Komputer 1 set
5 CPU 1 buah
6 Printer 1 buah
7 Kipas angin 1 buah
ATK Jumlah Keterangan

Pulpen 12 buah
1
2 Penggaris besi 1 buah
3 Penghapus/tipe-x 1 buah
4 Gunting 1 buah
5 Hecter 1 buah 1 hecter besar,1 hecter kecil
6 Pelubang kertas 1 buah
7 Spidol 3 buah

18
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik adalah

sebagian dari sistem prosedur pelayanan Puskesmas sendana.Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat
tiba di puskesmas, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata
cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik
dari pelayanan Puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di puskesmas, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Puskesmas
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Puskesmas
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke Puskesmas dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar puskesmas
b. Datang atas kemauan sendiri.

19
A.Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai
oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas
rekam medis dan di entry pada sistim puskesmas dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang
ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya di Puskesmas sendana, baik sebagai
pasien berobat jalan maupun sebagai pasien unit gawat darurat.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang.
Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien
yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.
b.Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu
berobat pasien, dan tujuan berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan
berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih
dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir
(pasien umum) atau dipersilakan ke poliklinik (pasien dengan asuransi).
Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat
pelayanan di poliklinik dimaksud.

20
 c.Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama
yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang
seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Puskesmas sendana
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru
maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk

dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir
IGD(pasien umum).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD
mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian
registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di Puskesmas
sendana
d) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Puskesmas
sendana maka diberikan nomor rekam medis baru.

Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu

diperhatikan, yaitu :
Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

21
B.Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1. Sistem Penomoran Rekam medis

Setiap Kepala keluarga yang berobat di puskesmas sendana memiliki

satu nomor family folder yang digunakan oleh seluruh anggota keluarga,
rekam medis diberikan kode sesuai dengan huruf awal dari nama kepala
keluarga, dan diurutdengan menggunakan system alfanumerik yang
merupakan gabungan antara sistem abjad dengan sistem numerik dimana
penyimpanan ini berdasarkan urutan nama atau alpabet tertentu. Pada sistem
ini berkas mula-mula disusun menurut abjad. Namun kemudian disusun
menurut nomor berdasarkan abjad. Misalnya A-1, A-2, A-3, A-4, A-5, B-1, B-
2, B-3, dst. Selanjutnya pasien diberikan nomor rekam medis dan nomor
tersebut akan digunakan oleh pasien setiap kali berobat ke puskesmas dan
berkas rekam medisnya pun hanya di simpan pada satu tempat dengan satu
nomor yang sama.

2. Sistem Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis

Kegiatan penyimpanan dan dokumentasi rekam medis bertujuan untuk

melindunginya dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus
dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang sangat berharga bagi
puskesmas. Adapun system penyimpanan rekam medis yang dilakukan di
puskesmas wara barat yaitu rekam medis pasien rawat jalan disimpan dalam
satu tempat (sentralisasi) dan dilakukan system alfanumerik, penyimpanan
berkas rekam medis diletakkan secara berurutan sesuai dengan nomor urut
rekam medis tersebut.

3.Sistem Pengkodean

Hasil pemeriksaan pasien (diagnosa) diberikan kode diagnosa sesuai

dengan pedoman ICD 10.

C.Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

22
 1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat
membantu memelihara dan mendorong produktivitas kerja pegawai-
pegawai yang bekerja di situ.

C.Penghapusan Rekam Medis

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan
yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik
seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-
rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.

D.Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

23
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku
bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas
rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus
dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c.Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari
puskesmas,kecuali perintah pengadilan.Dokter-dokter
atau pegawai puskesmas yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya
selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja.

2. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Puskesmas
sendana pengangkutan dilakukan dengan Cara petugas loket pendaftaran
di bagian penyimpanan mengantar langsung dokumen pasien ke poliklinik
yang dituju.

24
 BAB V
KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling
sedikit 10 orang.Puskesmas adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar puskesmas.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap puskesmas.Pegawai adalah bagian integral dari puskesmas.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas puskesmas.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat.Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1
tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a.Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b.Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan
25
 secara efisien.
c.Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa
hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a.Kondisi dan lingkungan kerja
b.Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c.Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
-Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah
aus;
-Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut
tahapan proses produksi;
-Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,
ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
-Tidak tersedia alat-alat pengaman;
-Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

-Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas

disetiap bagian penyimpanan.
-Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas
terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak
terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
-Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus
memisahkan rak-rak penyimpanan.
-Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan
kelelahan penglihatan petugas.
-Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda.

26
-Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VI

LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Puskesmas sendana setiap bulan mempunyai

permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan
ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari
Selasa dan Jumat. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis
Puskesmas sendana:

JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis
1.Pulpen
2. Spidol
2. Mistar/penggaris
3. Tipex
4. Gunting
5. Family folder baru
6. Hecter

27
 BAB VII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
Keprofesian
Efisiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih

28
 a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan puskesmas yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

29
 BAB VII
PENUTUP

Rekam medis adalah segala bentuk kegiatan dari penerimaan

pasien hingga pasien kembali dari tempat pelayanan kesehatan.
Yang termasuk kegiatan Rekam medis adalah kegiatan pencatatan, pengarsipan
dan pengelolaan data.
Demikianlah pedoman pelayanan Rekam medis di Puskesmas sendana semoga
dapat menjadi acuan di dalam melaksanakn kegiatan pelayanan Rekam medik.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

31