CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

No.Dokumen : Ditetapkan Oleh

FORM No.Revisi : Kepala Puskesmas
Tanggal Terbit : Wara Kota Palopo
Halaman :
PUSKESMAS
WARA KOTA Tenrigau Nursim,SKM
PALOPO NIP. 19751017 200604 2007

UNIT/RUANGAN :

HARI/TANGGAL :

PENANGGUNG JAWAB :

1. Iklim kerja
NO PERIHAL YA TIDAK KET
1 Apakah sirkulasi udara ditempat kerja memenuhi
syarat
2 Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pendingin
udara ?
3 Apakah pendingin udara ditempat kerja anda
berfungsi dengan baik ?

2. Pencahayaan
NO PERIHAL YA TIDAK KET
1 Sumber cahaya memenuhi syarat
2 Apakah sumber cahaya sesuai dengan luas tempat
kerja?
3 Apakah tempat kerja mempunyai banyak jendela?
4 Apakah tempat kerja mempunyai dinding dan langit-
langit berwarna gelap?
5 Apakah tempat kerja mempuntai dinding dan langit-
langit berwarna terang?
6 Apakah sekitar tempat kerja terdapat bangunan
tinggi?
7 Apakah jendela tempat pemeriksaan tembus pandang
dari luar?
8 Apakah lampu dalam ruangan berfungsi dengan
baik?

3. Bising
NO PERIHAL YA TIDAK KET
1 Apakah terdapat sumber bising ditempat kerja ?
2 Apakah lokasi kerja dekat dengan jalan raya?
3 Apakah sumber bising mempengaruhi komunikasi?
4 Apakah sumber bising mempengaruhi pelaksanaan
tugas?
5 Apakah ditempat tugas memiliki alat proteksi diri?
 CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
No.Dokumen : Ditetapkan Oleh
FORM No.Revisi : Kepala Puskesmas
Tanggal Terbit : Wara Kota Palopo
Halaman :
PUSKESMAS
WARA KOTA Tenrigau Nursim,SKM
PALOPO NIP. 19751017 200604 2007

4. Getaran
NO PERIHAL YA TIDAK KET
1 Apakah terdapat sumber getaran ditempat kerja?
2 Apakah lokasi kerja dekat dengan sumber getaran?
3 Apakah suber getaran mempengaruhi pelaksanaan
tugas?

5. Kebersihan
NO PERIHAL YA TIDAK KET
1 Apakah tempat kerja dilengkapi alat kebersihan?
2 Apakah terdapat tempat sampah medis dan non
medis?
3 Apakah ruangan kerja dilengkapi tempat cuci tangan
dengan kran/air mengalir?

6. Lainnya
NO PERIHAL YA TIDAK KET
1 Apakah pintu ruangan berfungsi dengan baik?
2 Apakah kunci pintu ruangan berfungsi dengan baik?
3 Apakah terdapat tanda cara membuka pintu
rungangan?(tulisan Dorong/Tarik)