FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

1 Nama Instansi :
2 Alamat :
Provinsi dan Kabupaten Kab :
3 Jenis Instansi :
4 Jumlah pekerja/karyawan : Pria: Wanita:
5 Jumlah Gedung :
6 Gedung yang dinilai :
7 Jumlah lantai :
8 Tanggal Penilaian :
9 Tim Penilai :1
:2
:3

MASUK
KOMPON
I KEBIJAKAN DEFINISI OPERASIONAL EN HASIL PENILAIAN Bukti Fisik Skor
PENILAIA
N
1 Apakah sudah ada kebijakan tertulis Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari manajemen puncak mengenai Ya / Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
tentang K3 di tempat kerja (jika terdapat 2 komitmen terhadap penerapan K3 di institusi terkait. Kebijakan tertulis dapat 2. Himbauan berupa email/lisan 2: 5
pilihan, maka klik pilihan dengan lambang berupa, himbauan atau surat edaran yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi 3. Surat edaran 3: 15
bilangan tertinggi) (minimal eselon 2) 4. SK pimpinan tertinggi 4: 30
Dalam kebijakan tertulis harus tercantum dengan jelas terkait penerapan K3

2 Apakah sudah ada pelaksana/ penanggung Pelaksana/penanggungjawab K3 dituangkan dalam Surat Keputusan (SK) atau Ya / Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
jawab K3 di tempat kerja Surat Tugas. 2. Minimal ada 1 orang yang 2: 5
bertanggungjawab K3 3: 10
Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang berdiri sendiri dan terdiri 3. Tim/komite K3 4: 20
dari perwakilan unit kerja 4. Organisasi fungsional K3
3 Apakah sudah ada dokumen yang Tata kelola K3 meliputi perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi, Ya / Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
menjelaskan tentang tata kelola K3 di peninjauan dan peningkatan kinerja yang dituangkan dalam SOP/pedoman/ 2. SOP teknis (bersifat parsial) 2: 5
tempat kerja panduan teknis 3. Pedoman implementasi/panduan teknis 3: 15
4. Dokumen Sistem Manajemen K3 4: 30
Dokumen sistem manajemen K3 adalah dokumen yang disusun oleh institusi
terkait memuat tentang kebijakan, perencanaan, penerapan, monitoring dan
evaluasi serta tinjauan manajemen dalam implementasi sistem manajemen K3 di
perkantoran

4a. Apakah tersedia prosedur pelaporan di Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
tempat kerja tentang keamanan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan 2. Ada 2: 4
kedaruratan medis di tempat kerja
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian

4b. Apakah tersedia prosedur pelaporan di Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
tempat kerja tentang insiden kecelakaan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan 2. Ada 2: 4
kedaruratan medis di tempat kerja
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
4c. Apakah tersedia prosedur pelaporan di Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
tempat kerja tentang insiden kedaruratan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan 2. Ada 2: 4
medis kedaruratan medis di tempat kerja
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
4d. Apakah tersedia prosedur pelaporan di Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
tempat kerja tentang kerusakan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan 2. Ada 2: 4
sarana/prasarana? kedaruratan medis di tempat kerja
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
4e. Apakah tersedia prosedur pelaporan di Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0
tempat kerja tentang insiden kondisi tidak rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan 2. Ada 2: 4
aman kedaruratan medis di tempat kerja
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian
Apakah ada kendala dalam hal kebijakan?
Jika ada, jelaskan
MASUK BUKTI NILAI
KOMPON PENILAIAN
II ASPEK KESELAMATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL EN HASIL PENILAIAN
PENILAIA
N
II.A Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
1 Apakah tersedia APAR di setiap Untuk ruangan yang penting (sesuai dengan identifikasi risiko di masing-masing Ya/ Tidak 1. Tidak Ada Foto 1: 0
ruangan ruangan) hendaknya ada 1 APAR. Ukuran APAR dapat disesuaikan dengan luas 2. Tidak semua ruangan terdapat APAR 2: 10
ruangan (200 meter persegi butuh APAR 6kg), Makin kecil luas ruangan dapat atau terdapat APAR dengan jarak lebih dari 3: 15
menggunakan APAR yang lebih kecil. Mengacu pada Permenaker no 04 tahun 15 meter
1980 3. Semua ruangan terdapat APAR atau
terdapat APAR dengan jarak maksimal 15
2 Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang tertera Ya/ Tidak 1. Tidak Ada APAR Foto 1: 0
multipurpose minimal 1 di setiap 2. APAR multipurpose (untuk kelas 2: 10
gedung kebakaran A,B dan C)
3 Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang tertera Ya/ Tidak 1. Tidak Ada Foto 1: 0
CO2 2. Jenis CO2 2: 10
4 Apakah penempatan APAR mudah APAR dapat dengan mudah dilihat oleh pengguna gedung Ya/ Tidak 1. Tidak ada APAR yang mudah dilihat Foto 1: 0
terlihat 2. Sebagian APAR mudah dilihat 2: 2
3. Semua APAR mudah dilihat 3: 5

5 Apakah penempatan APAR mudah APAR dapat dengan mudah dijangkau oleh pengguna gedung, biasanya Ya/ Tidak 1. Tidak ada APAR yang mudah Foto 1: 0
dijangkau atau diambil ditempatkan di tempat strategis dijangkau/diambil 2: 2
2. Sebagian APAR mudah 3: 5
dijangkau/diambil
3. Semua APAR mudah dijangkau/diambil
6 Apakah penempatan APAR tidak Tidak ada benda lainnya yang menghalangi APAPR Ya/ Tidak 1. Semua APAR terhalang benda lain Foto 1: 0
terhalang oleh benda lain 2. Sebagian APAR terhalang benda lain 2: 2
3. Tidak ada APAR yang terhalang benda 3: 5
lain
7 Apakah penempatan APAR diberi Tanda berupa stiker yang ditempatkan berdekatan dengan APAR sebagai tanda Ya/ Tidak 1. Tidak diberi tanda Foto 1: 0
tanda yang jelas petunjuk 2. Diberi tanda tapi tidak sesuai 2: 10
penempatan 3: 15
3. Diberi tanda jelas dan sesuai
penempatan
 8 Apakah tersedia petunjuk cara Setiap APAR harus tersedia langkah-langkah cara penggunaan dengan bahasa Ya/ Tidak 1. Tidak tersedia Foto 1: 0
penggunaan APAR yang terpasang yang mudah dimengerti semua orang 2. Tersedia di beberapa APAR 2: 5
disetiap APAR 3. Tersedia di setiap APAR 3: 10

9 Apakah dilakukan pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1.Tidak dilakukan pemeriksaan kartu 1: 0
berkala terhadap kondisi APAR dan Mengacu pada permenaker No. 4 Tahun 1980 2. Dilakukan pemeriksaan minimal 1 kali pencatatan 2: 5
dicatat dalam 1 tahun dan waktu 3: 10
3. Dilakukan minimal 6 bulan sekali masa
berlaku
10 Apakah tersedia hidran/ tandon air di Hdran dapat berada didalam atau diluar gedung. Yang harus ada yaitu hidran/ Ya/ Tidak 1. Tidak tersedia Foto 1: 0
tempat kerja tandon air diluar gedung 2. Tersedia hidran/ tandon air 2: 15

II.B Tangga dan Pintu Darurat

1 Apakah bangunan gedung yang Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
bertingkat lebih dari 3 lantai, 2. Ya 2: 10
mempunyai tangga darurat Tidak dapat dinilai karena gedung
perkantoran tidak lebih dari 3 lantai
2 Apakah tangga darurat dilengkapi Pintu tahan api adalah pintu baja yang dapat bertahan minimal selama 2 jam saat Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
pintu darurat tahan api/ pintu baja kebakaran 2. Ya 2: 10
(Fire door) Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
tangga darurat
3 Apakah pintu darurat dilengkapi Panic handle adalah handle pembuka pintu yang berbentuk bar yang ditekan dan Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dengan panic handle didorong apabila akan membuka pintu darurat 2. Ya 2: 10
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
tangga darurat
4 Apakah ruang tangga darurat Exhaust fan adalah kipas besar yang berfungsi untuk mengalirkan udara dari Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dilengkapi dengan exhaust fan dalam keluar 2. Ya 2: 10
(berfungsi) Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
tangga darurat
5 Apakah tangga darurat dan pintu Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
darurat dilengkapi lampu darurat dan 2. Ya 2: 10
petunjuk EXIT yang menyala saat Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
listrik/PLN mati tangga darurat
6 Apakah semua pintu darurat menuju Tidak ada benda-benda yang bertumpuk atau menghalangi pintu darurat Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
keluar dapat terbuka penuh dan 2. Ya 2: 10
bebas tanpa adanya halangan Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
tangga darurat
7 Apakah semua pintu darurat ditandai Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dengan tanda emergency exit dan 2. Ya 2: 5
simbol yang menjelaskan bagaimana Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
cara membuka pintu bila dalam tangga darurat
keadaan darurat

8 Apakah dipasang tanda penunjuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
arah jalur keluar yang mudah terlihat 2. Ya 2: 10
dan menuju ke titik kumpul (assembly
point)
 9 Apakah tersedia titik kumpul Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
(assembly point) di luar gedung yang 2. Ada tetapi kurang memadai 2: 5
dapat dicapai oleh oleh seluruh 3. Ada dan memadai 3. 10
karyawan dengan aman dan selamat

10 Apakah tersedia tim evakuasi saat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak SK Tim dan 1: 0
terjadi keadaan darurat 2. Ya dokumen 2: 5
SOP
evakuasi
11 Apakah pernah dilakukan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak pernah Foto/ video, 1: 0
pelatihan/simulasi evakuasi keadaan 2. Ada dengan jadwal tidak tentu berita acara 2: 5
darurat termasuk kebakaran 3. Ada minimal 1 kali setahun 3: 10

II.C Proteksi Kebakaran

1 Apakah terdapat sistem alarm pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
gedung 2. Ya atau foto 2: 20

2 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
water sprinkler 2. Ya atau foto 2: 20

3 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
smoke detector 2. Ya atau foto 2: 15

4 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
heat detector 2. Ya atau foto 2: 15

5 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak ketiga Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
diuji secara berkala terhadap sistem 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak 2: 10
alarm tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 15
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam
setahun
6 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak ketiga Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
diuji secara berkala terhadap sistem 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak 2: 10
proteksi kebakaran tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 15
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam
setahun
II.D Mekanik dan Elektrik
Pembangkit Listrik Cadangan (Genset)
1 Apakah memiliki pembangkit listrik Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
cadangan (genset) 2. Ya, diperiksa dan diuji dengan jadwal 2: 15
tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 20
3. Ya, diperiksa dan diuji minimal 1 kali
dalam setahun
Jaringan Instalasi dan Peralatan listrik
 2 Apakah kabel listrik tersusun rapi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak tersusun rapi dan tidak terisolasi Foto 1: 0
terisolasi dengan baik 2. Tersusun rapi tetapi tidak terisolasi 2: 10
3. Tersusun rapi dan terisolasi 3: 15

3 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
pengujian berkala terhadap 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak 2: 15
komponen panel listrik tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 20
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam
setahun
Instalasi penangkal petir
4 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
instalasi penangkal Petir (Tidak ada pembagian kriteria gedung berdasarkan SNI 03-7015-2004 2. Ya atau foto 2: 15

5 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
pengujian berkala terhadap instalasi 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak 2: 15
penangkal petir tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 20
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam
setahun
II.E Lalu Lintas Kendaraan, Keamanan dan
Lift
Rekayasa Lalu Lintas Lingkungan
Perkantoran
1 Apakah terdapat rambu-rambu lalu Rambu-rambu lalu lintas dapat berupa petunjuk arah "Masuk" "Keluar", arah area Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
lintas kendaraan parkir, dll 2. Ya 2: 15

2 Apakah tempat parkir dilengkapi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
dengan garis parkir 2. Ya 2: 15

3 Apakah tempat parkir dilengkapi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
dengan stopper pada slot parkir 2. Ya atau foto 2: 15
didalam gedung parkir

Sistem Keamanan
4 Apakah tersedia sistem pengaturan Dapat berupa pemisahan pintu masuk dan keluar, kartu identitas tamu Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
akses masuk ke tempat kerja 2. Ya atau foto 2: 15

5 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
CCTV yang berfungsi 2. Ya atau foto 2: 10
Apakah ada kendala dalam implementasi
aspek ini? Jika ya, jelaskan
MASUK BUKTI NILAI
KOMPON PENILAIAN
III ASPEK KESEHATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL EN HASIL PENILAIAN
PENILAIA
N
 III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja
1 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
edukasi kesehatan pekerja 2. Ada dalam bentuk kegiatan yang laporan ata 2: 10
khususnya untuk penyakit menular terbatas dan tidak terjadwal secara rutin foto 3: 15
TB, HIV baik dalam media KIE 3. Ada dalam bentuk berbagai media dan
maupun seminar kegiatan yang mempunyai jadwal rutin
2 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
edukasi tentang Perilaku Hidup 2. Ada dalam bentuk kegiatan yang laporan ata 2: 10
Bersih dan Sehat (PHBS) baik media terbatas dan tidak terjadwal secara rutin foto 3: 15
KIE atau seminar 3. Ada dalam bentuk berbagai media dan
kegiatan yang mempunyai jadwal rutin
III.B Penanganan Penyakit
1 Apakah terdapat fasilitas P3K (kotak Obat-obatan yang tersedia merupakan obat-obatan dasar yang harus ada sesuai Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
dan isi) di semua unit kerja dengan hasil analisis kebutuhan pekerja 2. Ada di sebagian unit kerja 2: 10
3. Ada di semua unit kerja 3: 20

2 Apakah dilakukan pengecekan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Ceklist 1: 0
pencatatan terhadap fasilitas P3K 2. Minimal 1 kali dalam setahun pemeriksaan 2: 10
3. Lebih dari 1 kali dalam setahun 3: 15

3 Apakah ada petugas yang mampu Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada SK atau 1: 0
melakukan pertolongan pertama 2. Ada hanya dari unit pelayanan surat 2: 10
pada kecelakaan/ penyakit kesehatan penunjukkan/ 3: 15
3. Ada minimal 1 orang di setiap ruangan penugasan

III.C Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1 Apakah tersedia unit pelayanan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
kesehatan/ poliklinik milik institusi 2. Ada 2: 20

2 Bila YA, bagaimana bentuk Cukup jelas 1. Klinik Foto 1: 5

fasyankes yang tersedia? 2. Praktik mandiri 2: 5
3. Unit Pelayanan Kesehatan 3: 5
4. Pos Kesehatan 4: 5
III.D Pencegahan Penyakit
1 Apakah sudah dilakukan MCU pegawai Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
pemeriksaan kesehatan pegawai 2. Hanya salah satu 2: 5
meliputi pemeriksaan kesehatan 3. Pemeriksaan sebelum kerja dan berkala 3: 10
sebelum kerja, pemeriksaan berkala, 4. Pemeriksaan berkala dan sebelum 4: 15
pemeriksaan kesehatan sebelum pensiun 5: 20
pensiun 5. Pemeriksaan ketiganya
2 Apakah pemeriksaan kesehatan MCU pegawai Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
berkala sudah dilakukan untuk 2. Hanya untuk pegawai struktural atau 2: 5
seluruh pegawai pegawai lansia 3: 10
3. Ya, seluruh pegawai
 3 Apakah sudah ada pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum ada Dokumen 1: 0
kesehatan berkala bagi penjamah 2. Sudah dilakukan bagi sebagian 2: 5
makanan (untuk gedung yang penjamah makanan 3: 10
memiliki kantin) 3. Sudah dilakukan bagi seluruh penjamah
makanan
4 Apakah sudah dilakukan identifikasi Skrining PTM minimal adalah pemeriksaan gula darah, tensi dan kolesterol Ya/ Tidak 1. Belum
Tidak adadinilai karena tidak memilki
dapat Dokumen 1: 0
Penyakit Tidak Menular (PTM) 2. Sudah dilakukan bagi sebagian pegawai
kantin 2: 5
kepada pegawai (skrining PTM) 3. Sudah dilakukan bagi seluruh pegawai 3: 10

5 Apakah sudah dilaksanakan senam/ Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum dilaksanakan Foto dan 1: 0
kegiatan olahraga bersama 2. Sudah dilaksanakan tetapi tidak teratur jadwal 2: 5
3. Sudah dilaksanakan rutin minimal 1 senam 3: 10
minggu sekali

6 Apakah sudah dilaksanakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum dilaksanakan Foto dan 1: 0
peregangan di waktu kerja 2. Sudah dilaksanakan tetapi hanya waktu- jadwal 2: 5
waktu tertentu (saat pertemuan, rapat atau peregangan 3: 10
acara besar lainnya) 4: 15
3. Sudah dilaksanakan minimal 1 kali
sehari
4. Sudah dilaksanakan Minimal 4 jam
sekali (dianjurkan pkl 10.00 dan 14.00)
7 Apakah ada pengukuran kebugaran Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto dan 1: 0
jasmani pegawai 2. Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen 2: 10
3. Lebih dari 1 kali hasil 3: 15
pengukuran
kebugaran
8 Apakah ada sarana olahraga Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Sarana 1: 0
2. Ada olahraga 2: 10
yang dimiliki
9 Apakah ada petugas surveilans TBC Penunjukkan petugas pemantau (surveilans) batuk dibagian/unit tempat kerja Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen
oleh 1 1: 0
di unit kerja ? 2. Ada instansi 2: 10

10 Apakah petugas surveilas TBC ? Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0
2. Ada 2: 10
III.E Ruang ASI
1 Apakah ada ruangan khusus untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1.Tidak ada Foto 1: 0
menyusui/memerah ASI yang bisa 2. Ada tetapi bergabung dengan ruang 2: 5
dikunci lainnya 3: 8
3. Ada ruangan khusus tapi tidak bisa 4: 10
dikunci
2 Apakah ruang ASI dapat menampung Cukup jelas Ya/ Tidak 1.
4. Tidak
Ada dan bisa dikunci Foto 1: 0
minimal 3 orang dengan luas minimal 2. Ya 2: 10
3x4 m2
3 Apakah lokasi ruang ASI tidak Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
bersebelahan dengan toilet 2. Ya 2: 5
4 Apakah terdapat buku pencatatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
penggunaan ruang ASI 2. Ya dan foto 2: 5
5 Apakah ada tempat cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
dengan air mengalir 2. Hanya air di dalam wadah 2: 5
3. Wastafel 3: 10
 6 Apakah terdapat kursi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
sandaran 2. Ya 2: 5

7 Apakah terdapat meja Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0

2. Ya 2: 5
8 Apakah terdapat lemari pendingin Freezer adalah bagian kulkas yang dapat membekukan ice gel/ice pack Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
yang dilengkapi dengan freezer 2. Hanya salah satu freezer atau Chiller 2: 5
saja 3: 10
3. Terdapat kulkas dilengkapi dengan
9 Apakah terdapat lemari menyimpan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
freezer Foto 1: 0
perlengkapan memerah ASI 2. Ya 2: 5
10 Apakah terdapat tempat sampah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
tertutup 2. Ada tapi tidak tertutup 2: 5
3. Ada dan tertutup 3: 10
11 Apakah terdapat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
a. sabun cuci tangan 2. Hanya terdapat salah satu saja: sabun 2: 5
b. lap/tisu cuci tangan atau lap atau tisu 3: 10
3. Terdapat sabun cuci tangan dan lap/tisu
12 Apakah terdapat ceklist pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
kebersihan ruangan 2. Ada 2: 5

13 Apakah terdapat air panas dan dingin Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0
di dalam ruangan 2. Hanya air dingin 2: 5
3. Air panas dan air dingin 3: 10
Apakah ada kendala dalam implementasi
aspek ini? Jika ya, jelaskan
MASUK BUKTI NILAI
KOMPON PENILAIAN
IV ASPEK ERGONOMI DEFINISI OPERASIONAL EN HASIL PENILAIAN
PENILAIA
N
1 Berapa persen ruangan yang telah Cukup jelas (luas area kerja dapat dihitung dengan membagi seluruh ruangan Ya/ Tidak 1. 0-25% Dokumen 1: 5
memenuhi syarat luas area kerja per dengan jumlah orang di dalam ruangan) 2. 26-50% 2: 10
orang? (luas area kerja per orang 3. 51-75% 3: 15
minimal 2,2 m2 dengan ketinggian 4. 76-100% 4: 20
ruangan minimal 4.5 m)
(persentase luas jumlah ruang yang telah
memenuhi dari total jumlah ruang kerja)

2 Berapa persen kursi kerja yang Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Foto 1: 3
dapat disesuaikan ketinggiannya? 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15

(persentase kursi yang telah memenuhi

dari total jumlah seluruh kursi)
 3 Berapa persentase dokumen yang Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Foto 1: 2
telah diletakkan di tempat yang 2. 26-50% 2: 5
mudah dijangkau dari total dokumen 3. 51-75% 3: 8
di meja? 4. 76-100% 4: 10

(persentase dokumen yang telah

memenuhi dari total dokumen di meja)

4 Berapa persen ruang bawah meja Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Foto 1: 5
yang memenuhi syarat? (ruang 2. 26-50% 2: 10
dibawah meja tidak menganggu atau 3. 51-75% 3: 15
ada ruang cukup untuk kaki) 4. 76-100% 4: 20

(persentase meja dari total jumlah meja

kerja)
5 Apakah ada troli sebagai media untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
angkut barang kantor 2. Ada 2: 10
6 Apakah ada jalur troli termasuk lift Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0
barang 2. Ada kurang layak 2: 5
3. Ada dan layak secara ergonomi 3.15
7 Apakah pekerja sudah menggunakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum Foto 1: 0
troli untuk mengangkut barang yang 2. Sudah 2: 10
berat
Jelaskan kendala dalam implementasi
aspek ini
MASUK BUKTI NILAI
KOMPON PENILAIAN
V ASPEK LINGKUNGAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL EN HASIL PENILAIAN
PENILAIA
N
1 Apakah dilakukan pemantauan kualitas
udara ruang kerja
a Pencahayaan Kegiatan pemantauan kualitas lingkungan kerja dengan melakukan pengukuran Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
menggunakan metode dan peralatan yang standar yang dilaksanakan secara 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara 2. 5
b Suhu internal maupun oleh pihak eksternal rutin
Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara 2. 5
c Kelembapan Ya/ Tidak rutin
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara 2. 5
d Kebisingan rutin
Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara 2. 5
e Bahan kimia (debu, CO2, NOx, SOx, Ya/ Tidak rutin
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
formaldehida) 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara 2. 5
f Bahaya biologi (Bakteri, Jamur, Ya/ Tidak rutin
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal Dokumen 1. 0
legionella) 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara 2. 5
2 Berapa persen meja kerja memenuhi syarat Cukup jelas rutin
Ya/ Tidak 1. 0-25% Dokumen 1: 3
pencahayaan cukup? (pencahayaan meja 2. 26-50% 2: 6
kerja + 300 lux) 3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15

(persentase jumlah meja dengan

pencahayaan cukup dari total jumlah meja
kerja)
 3 Apakah suhu di ruang kerja berkisar antara Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Dokumen 1: 3
23 - 26 derajat celcius? 2. 26-50% 2: 6
Berapa persen ruang kerja dengan 3. 51-75% 3: 10
memenuhi syarat suhu? (suhu di ruang 4. 76-100% 4: 15
kerja berkisar antara 23 - 26 derajat
celcius) (persentase ruang telah memenuhi dari
total jumlah ruang kerja)

4 Berapa persen ruang kerja dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% Dokumen 1: 3
memenuhi syarat kebisingan? (kebisingan 2. 26-50% 2: 6
ruang kerja berkisar antara 55 - 65 dBA) 3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15

(persentase jumlah ruang telah memenuhi

dari total jumlah ruang kerja)

5 Apakah terdapat mekanisme yang AC central dengan Air Handling Unit (AHU) Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1. 0
mengatur aliran udara masuk dan udara 2. Hanya menggunakan AC dan/atau Fan 2. 5
keluar 3. Ada sistem pengaturan aliran udara 3.10
6 Apakah terdapat "program pemeliharaan" Pemeliharaan dapat dilakukan oleh petugas internal maupun oleh pihak eksternal. Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
sistem tata udara ruang kerja Atau dapat dilakukan dengan kombinasi petugas internal maupun pihak eksternal 2. Ya 2. 15
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
sistem tata udara ruang kerja
Toilet
1 Apakah toilet terpisah antara pria dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
wanita 2. Ya 2. 15
2 Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan
a Wastafel dengan air mengalir Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 15
b Sabun cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 10
c Tisu/lap/pengering tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 10
d Tempat sampah tertutup di setiap Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
bilik 2. Ya 2. 10
e Sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 10
f Saluran pembuangan air limbah yang Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
tertutup, lancar dan tidak bocor 2. Ya 2. 15
3 Apakah terdapat program pemeliharaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Ceklist 1. 0
toilet 2. Ya pemeliharaa 2. 15
Tempat sampah dan kantin n
1 Apakah tersedia tempat sampah tertutup di Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
setiap ruang kerja 2. Ya, hanya sebagian ruangan 2. 2
3. Ya, semua ruangan 3. 5
2 Apakah terdapat tempat sampah dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
Tempat Penampungan Sampah Sementara 2. Ya 2. 5
3 (TPS)
Apakahterpilah
tempatorganik
sampah non organik atau Cukup jelas
dibersihkan Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
dikosongkan setiap hari 2. Ya 2. 5
4 Apakah sudah dilakukan program reduce, Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
reuse, recycle 2. Ya 2. 5
5 Apakah tersedia Tempat Penampungan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
Sampah Sementara (TPS) yang tertutup 2. Ya 2. 5
6 Apakah TPS dibersihkan setiap hari Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya jadwal 2. 5
7 Apakah memiliki kantin sendiri di Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak pembersihan
Foto 1. 0
lingkungan kerja 2. Ya 2. 5
a Jika ya, apakah kantin sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
terstikerisasi dari dinas kesehatan 2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
kantin sendiri
b Apakah sudah dilakukan penyuluhan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
terkait pangan sehat kepada pegawai 2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
kantin sendiri
c Apakah sudah dilakukan pembinaan Pembinaan yang dilakukan minimal dalam waktu 2 tahun terakhir Ya/ Tidak 1. Tidak Foto dan 1. 0
dan penyuluhan terkait pangan sehat 2. Ya dokumen 2. 5
kepada pihak penyedia makanan di Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
lingkungan kerja kantin sendiri
d Apakah terdapat APAR Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
kantin sendiri
e Apakah terdapat sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
2. Ya 2. 5
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
kantin sendiri
f Apakah terdapat tempat sampah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0
tertutup 2. Ada tetapi terbuka 2. 2
3. Ada dan tertutup 3. 5
8 Apakah sudah dilakukan pengendalian Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0
vektor dan binatang pembawa penyakit di 2. Minimal 1 kali dalam setahun 2: 5
lingkungan kerja 3. Lebih dari 1 kali dalam setahun 3.15
9 Apakah tersedia media KIE tentang
a keselamatan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5
b kesehatan kerja (PTM dan PM) Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5
c ergonomi Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5
d kesehatan lingkungan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5
e ASI Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5
f PHBS tempat kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0
2. Ya 2. 5
Apakah ada kendala dalam implementasi
aspek ini? Jika ya, jelaskan
 MASUK HASIL PENILAIAN NILAI
KOMPON
BUKTI
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DEFINISI OPERASIONAL EN
PENILAIAN
PENILAIA
N
Apakah jam kerja telah ditentukan 8 jam Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
1 Cukup jelas
perhari 2. Ya 2. 5
Apakah ada pemberiaan penghargaan bagi Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
2 Cukup jelas
karyawan/pekerja yang berprestasi 2. Ya 2. 5
Apakah ada pembagian tugas dan Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
3 Cukup jelas
tanggung jawab yang jelas bagi pekerja 2. Ya 2. 5
Apakah ada pembinaan mental spiritual Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
4 Cukup jelas
bagi karyawan/pekerja 2. Ya 2. 5
Sarana ibadah (mushalla)
Apakah terdapat sarana ibadah (mushalla) Cukup jelas Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0
2. Ya 2. 5
Cukup jelas Ya/ Tidak Foto 1. Tidak 1. 0
2. Ya 2. 5
1 Apakah ruangan berventilasi? Tidak dapat
dinilai karena
tidak ada
Cukup jelas Ya/ Tidak Foto 1. Tidak 1. 0
Apakah tempat wudhu bersih dan 2. Ya 2. 5
2 Tidak dapat
tidak licin?
dinilai karena
tidak ada
Cukup jelas Ya/ Tidak Foto 1. Tidak 1. 0
2. Ya 2. 5
3 Apakah peralatan shalat bersih? Tidak dapat
dinilai karena
tidak ada
Apakah ada kendala dalam implementasi
aspek ini? Jika ya, jelaskan

Pengelola Gedung Mengetahui

TTD TTD

Nama Jelas Nama Jelas Pimpinan

Kriteria Hasil Penilaian

Sangat Baik apabila nilai berkisar antara 81%-100% dari total nilai keseluruhan.
 Baik apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan
Cukup apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan
Kurang apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan
 FORMULIR PENILAIAN MANDIRI (DALAM PKP)
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PANDEMI COVID-19 DI PERKANTORAN

1 Nama Instansi :
2 Alamat :
Provinsi dan Kabupaten Kab :
3 Jenis Instansi :
4 Jumlah pekerja/karyawan : Pria: Wanita:
5 Jumlah Gedung :
6 Gedung yang dinilai :
7 Jumlah lantai :
8 Tanggal Penilaian :
9 Tim Penilai :1
:2
:3

HASIL PENILAIAN NILAI

MASUK
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN BUKTI PENILAIAN
PENILAIAN

1 Apakah sudah ada Tim pelaksana COVID-19? Tim pelaksana COVID-19 adalah tim yang ditugaskan secara khusus dalam rangka pencegahan Ya / Tidak Terdapat tim yang terdiri dari 1. Tidak ada 1: 0
dan pengendalian COVID-19 di tempat kerja yang terdiri dari (sesuai KMK 328). Tim pelaksana berbagai pihak dan bukti 2. Ada 2: 10
ditetapkan dengan dokumen tertulis dari pimpinan institusi penunjukkan dalam bentuk
SK/Surat Tugas/Dokumen terkait
lainnya
2 Apakah terdapat dokumen/ prosedur tentang Dokumen/prosedur berisikan kebijakan dan pedoman teknis tentang upaya pencegahan dan Ya / Tidak Dokumen SPO atau prosedur 1. Tidak ada 1: 0
protokol kesehatan pencegahan dan penanggulangan COVID-19 sebagai bentuk penjabaran protokol kesehatan sesuai dengan pencegahan dan 2. Ada, belum operasional 2: 5
penanggulangan COVID-19? karakteristik kegiatan. Dokumen ini menjelaskan tugas dan fungsi semua pihak dalam penanggulangan COVID-19 3. Ada, mampu laksana 3: 10
melakukan upaya pencegahan dan pengendlian COVID-19 pada kegiatan/usaha yang
dilakukan. Serta juga mengatur tentang penanganan kasus bilamana ada.
3 Apakah institusi sudah melakukan self Penilaian risiko mandiri kepada jajaran manajemen dan karyawan dilakukan setiap hari apabila Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
assesment risiko COVID-19 pra kerja ? jajaran manajemen dan karyawan akan melakukan WFO dengan mengisi formulir (Form 01) KMK 328/2020 2. Dilaksanakan 2: 10
dalam KMK 328/2020

a Self assesment risiko COVID-19 pra Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
kerja pada jajaran manajemen? KMK 328/2021 2. Dilaksanakan pada sebagian jajaran 2: 5
manajemen 3: 10
3. Dilaksanakan pada seluruh jajaran
manajemen
b Frekuensi pelaksanaan self assesment Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai 1. Tidak teratur 1: 0
risiko COVID-19 pra kerja pada jajaran KMK 328/2022 2. 1 minggu sekali 2: 5
manajemen? 3. Setiap hari 3: 10

c Self assesment risiko COVID-19 pra Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
kerja pada karyawan? KMK 328/2022 2. Dilaksanakan pada sebagian karyawan 2: 5
3. Dilaksanakan pada seluruh karyawan 3: 10

d Frekuensi pelaksanaan self assesment Ya / Tidak Dokumen isian Form 1 sesuai 1. Tidak teratur 1: 0
risiko COVID-19 pra kerja pada KMK 328/2022 2. 1 minggu sekali 2: 5
karyawan? 3. Setiap hari 3: 10
4 Apakah institusi sudah melakukan self Self assessment risiko COVID-19 untuk tamu dan pengunjung dilakukan pada semua pintu Ya / Tidak Dokumen isian Form 01 sesuai 1. Tidak dilakukan 1: 0
assesment risiko COVID-19 untuk tamu dan masuk yang dapat diakses oleh tamu atau pengunjung. KMK 328/2021 2. Dilakukan pada sebagian tamu atau 2: 5
pengunjung? pengunjung 3: 10
3. Dilakukan pada semua tamu dan
pengunjung
5 Apakah dilakukan pemeriksaan suhu kepada Pemeriksaan suhu dilakukan di setiap pintu masuk dan yang diperbolehkan yang masuk pekerja Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
setiap orang yang memasuki gedung kantor? dengan suhu < 37.3 derajat celcius 2. Hanya pada pagi hari 2: 5
3. Setiap saat ketika memasuki gedung 3: 10
kantor

a Pemeriksaan suhu dilakukan kepada Pemeriksaan dilakukan kepada pihak manajemen setiap kali memasuki gedung kantor Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
jajaran manajemen di lingkungan kantor 2. Dilaksanakan pada sebagian jajaran 2: 5
manajemen 3: 10
3. Dilaksanakan pada seluruh jajaran
manajemen
b Pemeriksaan suhu dilakukan kepada Pemeriksaan dilakukan kepada karyawan setiap kali memasuki gedung kantor Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
karyawan di lingkungan kantor 2. Dilaksanakan pada sebagian karyawan 2: 5
3. Dilaksanakan pada seluruh karyawan 3: 10

c Pemeriksaan suhu dilakukan kepada Pemeriksaan dilakukan kepada tamu dan pegngunjung setiap kali memasuki gedung kantor Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak dilaksanakan 1: 0
tamu dan pengunjung di lingkungan 2. Dilaksanakan pada sebagian tamu dan 2: 5
kantor pengunjung 3: 10
3. Dilaksanakan pada seluruh tamu dan
pengunjung
6 Apakah terdapat pedoman penanganan pada Pedoman berisi langkah - langkah penanganan pada jajaran manajemen, karyawan, tamu dan Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak tersedia 1: 0
jajaran manajemen, karyawan, tamu dan pengunjung yang terdeteksi berisiko tinggi (termasuk alur rujukan) berdasarkan hasil self 2. Tersedia namun belum lengkap 2: 5
pengunjung yang terdeteksi berisiko tinggi assesment risiko atau pemeriksaan suhu 3. Tersedia dan lengkap 3: 10
(termasuk alur rujukan)
7 Apakah tersedia ruang khusus untuk setiap Ruang khusus/ruang transit untuk setiap orang yang terindikasi risiko tinggi Ya / Tidak Foto dan Dokumen 1. Tidak tersedia 1: 0
orang yang terindikasi berisiko tinggi 2. Tersedia 2: 10
berdasarkan self assessment risiko dan/atau
8 pemeriksaan
Apakah telah suhu?
dilakukan pengaturan waktu Pengaturan waktu kerja dilakukan dengan berbagai pilihan seperti: Ya / Tidak Dokumen pengaturan waktu 1. Tidak ada 1: 0
kerja bagi karyawan pada semua jenjang? 1. Memperpendek waktu kerja kerja 2. Dilaksanakan pada sebagian karyawan 2: 5
2. Mengurangi jumlah hari kerja perminggu di kantor dan/atau sebagian jenjang 3: 10
3. Mengatur waktu kerja bagi karyawan shift (bila ada) 3. Dilaksanakan pada seluruh karyawan
pada semua jenjang
9 Apakah institusi telah melakukan upaya Upaya pencegahan yang dilakukan oleh institusi yang didukung oleh berbagai pihak yang Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak ada 1: 0
pencegahan COVID-19 secara rutin? ditugaskan dalam rangka penerapan upaya pencegahan COVID-19 di perkantoran sesuai KMK 2. Ada, namun tidak terjadwal dengan baik 2: 5
328/2020 3. Ada, rutin dan terjadawal dengan baik 3: 10

10 Apakah telah melaksanakan untuk Institusi memastikan bahawa seluruh penghuni gedung perkantoran meliputi jajaran manajemen, Ya / Tidak Foto 1. Maksimal 25% 1: 2
menggunakan masker secara konsisten karyawan, tamu dan pengunjung serta pekerja lainnya selalu menggunakan masker selama 2. Maksimal 50% 2: 4
selama berada di tempat kerja? beraktifitas di gedung perkantoran 3. Maksimal 75% 3: 6
4. >75% namun belum seluruhnya 4: 8
5. 100% 5: 10
11 Apakah telah dilakukan pengaturan jarak Pengaturan jarak minimal 1 meter atau dengan pengumuman tertulis atau pemberian tanda Ya / Tidak Foto 1. Maksimal 25% 1: 2
aman di ruang kerja baik ruang kerja jajaran tertentu 2. Maksimal 50% 2: 4
manajemen maupun ruang kerja karyawan? 3. Maksimal 75% 3: 6
4. >75% namun belum seluruhnya 4: 8
5. 100% 5: 10
12 Apakah institusi menyediakan sarana cuci Institusi menyediakan sarana cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun cair, air mengalir, serta Ya / Tidak Foto 1. Tidak tersedia 1: 0
tangan dan sabun cair dengan air mengalir di tissu sekali pakai (bila diperlukan) di tempat-tempat umum syang strategis yang banyak di lalui 2. Tersedia, tidak memadai (tidak semua 2: 5
pintu masuk dan tempat strategis lainnya? oleh karyawan dan atau tamu dan pengunjung. Tempat strategis seperti di setiap pintu masuk tempat) 3: 10
gedung kantor, loby adan pelayanan publik, kantin, tempat istirahat, tempat ibadah, dan tempat 3. Tersedia, memadai
lainnya yang banyak dikunjungi oleh penghuni.
13 Apakah telah tersedia handsanitizer di area Institusi telah menyediakan hand sanitizer di beberapa area publik seperti di setiap pintu masuk Ya / Tidak Foto 1. Tidak tersedia 1: 0
publik? gedung kantor, loby adan pelayanan publik, kantin, tempat istirahat, tempat ibadah, dan tempat 2. Tersedia, tidak memadai (tidak semua 2: 5
lainnya yang banyak dikunjungi oleh penghuni tempat) 3: 10
3. Tersedia, memadai

14 Apakah telah diatur jarak pengguna lift dan Pengelola telah membatasi jumlah orang yang masuk dalam lift (maksimal 50%) dengan Ya / Tidak Foto/ tanda 1. Tidak diatur 1: 0
tanda antrian lift, posisi kaki di lift? membuat penanda pada lantai lift dimana penumpang lift harus berdiri dan posisi saling 2. Sudah diatur namun penerapan belum 2: 5
membelakangi. optimal 3: 10
3. Sudah diatur dan diterapkan secara
optimal
15 Apakah sudah diatur penggunaan tangga Penggunaan tangga: jika hanya terdapat 1 jalur tangga untuk jalur naik dan untuk turun, Ya / Tidak Dokumen dan foto 1. Tidak diatur 1: 0
apabila perkantoran mempunyai tangga usahakan agar tidak ada orang yang berpapasan ketika naik dan turun tangga. Jika terdapat 2 2. Sudah diatur namun penerapan belum 2: 5
(bangunan 2 lantai atau lebih) jalur tangga, pisahkan jalur tangga untuk naik dan jalur tangga untuk turun. optimal 3: 10
3. Sudah diatur dan diterapkan secara
optimal
16 Apakah sudah dilakukan pemasangan Area kerja yang banyak kontak dengan publik seperti tamu atau pengunjung dilengkapi dengan Ya / Tidak Dokumen dan foto 1. Tidak diatur 1: 0
penghalang/tabir kaca di area yang kontak tabir pembatas. Area tersebut seperti meja penerima tamu atau tempat lainnya. 2. Sudah diatur namun penerapan belum 2: 5
dengan publik optimal 3: 10
3. Sudah diatur dan diterapkan secara
optimal
17 Apakah sudah dilakukan pengaturan jarak di Pengaturan jarak minimal 1 meter atau dengan pengumuman tertulis atau pemberian tanda Ya / Tidak Dokumen dan foto 1. Tidak diatur 1: 0
ruang tunggu, ruang rapat, mushola, kantin tertentu 2. Sudah diatur namun penerapan belum 2: 5
atau di area istirahat lainnya optimal 3: 10
3. Sudah diatur dan diterapkan secara
optimal
18 Apakah telah dilakukan upaya pembersihan Selalu memastikan seluruh area kerja bersih dan higienis dengan melakukan pembersihan Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak dilakukan 1: 0
area kerja dengan menggunakan sarana secara berkala menggunakan pembersih dan desinfektan yang sesuai (setiap 4 jam sekali). 2. Dilakukan namun tidak rutin 2: 5
pembersih dan disinfektan secara berkala? 3. Dilakukan setiap 4 jam sekali 3: 10
Terutama handle pintu dan tangga, tombol lift, peralatan kantor yang digunakan bersama, area
dan fasilitas umum lainya

19 Apakah telah dilakukan upaya pembersihan Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak dilakukan 1: 0
bagian-bagian yang banyak kontak dengan 2. Dilakukan namun tidak rutin 2: 5
penghuni seperti tombol lift, gagang pintu, 3. Dilakukan setiap 4 jam sekali 3: 10
handrail, dll secara berkala?

20 Apakah telah dilakukan disinfeksi area kerja Penyemprotan dengan disinfektan dilakukan di area kerja dan area publik minimal 2 minggu Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak dilakukan 1: 0
sesuai dengan jadwal yang dipersyaratkan? sekali 2. Dilakukan kurang dari sekali dalam dua 2: 5
minggu 3: 10
3. Dilakukan minimal sekali dalam dua
minggu
21 Apakah telah dilakukan disinfeksi di semua Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak dilakukan 1: 0
area kerja yang dipersyaratkan? 2. Dilakukan pada area tertentu saja 2: 5
3. Dilakukan pada area kerja dan area 3: 10
publik

22 Apakah telah dilakukan upaya untuk menjaga Menciptakan sirkulasi udara adalah dengan menciptakan adanya aliran dan pertukaran udara Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak ada 1: 0
sirkulasi dan kualitas udara tempat kerja? secara kontinyu di dalam area kerja baik secara alami maupun menggunakan peralatan tertentu 2. Dilakukan namun belum optimal 2: 5
(Fan). Khusu untuk ruangan yang menggunakan AC, maka pembersihan dan pemeliharaan AC 3. Dilakukan pada semua area kerja 3: 10
dilakukan secara rutin

23 Apakah institusi menyediakan sarana Sarana transportasi khusus diperuntukkan untuk meminimalkan karyawan yang menggunakan Ya / Tidak Dokumen dan foto sarana 1. Tidak ada 1: 0
transportasi khusus bagi karyawan? transportasi umum dalam rangka pencegahan penularan COVID-19 terutama saat perjalanan ke 2. Ada namun masih terbatas 2: 5
dan dari tempat kerja. 3. Ada dan mencukupi 3: 10
24 Apakah seluruh karyawan pada semua Materi yang diberikan meliputi pengetahuan tentang COVID-19 dan cara penularannya, wajib Ya / Tidak Dokumen dan foto kegiatan 1. Tidak ada 1: 0
jenjang telah dilberikan sosialisasi dan penggunaan masker, cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir, jaga jarak dan etika batuk 2. Sudah namun belum semua karyawan 2: 5
edukasi terkait COVID-19 (bahan dapat diunduh pada laman www.covid19.go.id dan www.promkes.kemkes.go.id). 3. Sudah pada seluruh karyawan di semua 3: 10
jenjang

25 Apakah institusi telah memiliki melakukan Sosialisasi dan edukasi tentang pencegahan penularan COVID-19 yang dapat dilakukan dengan Ya / Tidak Dokumen dan foto sarana 1. Tidak ada 1: 0
penyebaran informasi melalui media KIE surat pemberitahuan, video, infografis, flyer, pemasangan spanduk, poster, banner, 2. Ada dengan jenis media yang terbatas 2: 5
terkait pencegahan dan penularan COVID-19 whatsapp/sms blast, radioland dan lain sebagainya. 3. Ada dengan menggunakan berbagai 3: 10
media

26 Apakah seluruh pegawai telah dilberikan Stigma adalah perlakukan berbeda terhadap pekerja yang positif COVID-19. Seluruh karywan Ya / Tidak Dokumen dan foto sarana 1. Tidak ada 1: 0
sosialisasi dan edukasi terkait stigma pada telah mendapatkan informasi bahwa diskriminasi terhadap orang yang positif COVID-19 2. Sudah namun belum semua karyawan 2: 5
kasus positif COVID-19? merupakan suatu pelanggaran dan dapat diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Sudah pada seluruh karyawan di semua 3: 10
jenjang

27 Apakah terdapat stigma negatif terhadap Ya / Tidak Dokumen laporan 1. Ada 1: 0

karyawan yang positif COVID-19 2. Tidak ada 2: 10

28 Apa yang dilakukan terhadap pekerja yang Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak ada tindakan apa-apa 1: 0
melakukan stigma negatif terhadap karyawan 2. Memberi teguran 2: 5
yang positif COVID-19? 3. Memberikan sanksi sesuai peraturan 3: 10

29 Apakah sudah diterapkan reward dan Penerapan reward dan punishment kepada jajaran manajemen, karyawan, tamu dan Ya / Tidak Dokumen dan laporan 1. Tidak ada 1: 0
punishment dalam penerapan protokol pengunjung terkait penerapan protokol kesehatan di lingkugan perkantoran yang bertujuan untuk 2. Ada, terbatas pada karyawan internal 2: 5
kesehatan di perkantoran motivasi dan pembelajaran. 3. Ada, mencakup semua pihak yang 3: 10
beraktivitas di gedung perkantoran

30 Apakah institusi telah melakukan pemantauan Institusi melakukan pemantauan aktif terhadap karyawan dengan gejala demam/batuk/nyeri Ya / Tidak Dokumen dan laporan 1. Tidak Ada 1: 0
aktif terhadap pegawai dengan gejala tenggorokan dan terindikasi COVID-19 yang didapatkan saat WFO 2. Ada namun belum menyeluruh 2: 5
demam/batuk/nyeri tenggorokan dan 3. Ada pada semua yang bergejala 3: 10
terindikasi COVID-19 pada saat WFO?

31 Apakah institusi telah melakukan pemantauan Institusi telah melakukan pemantauan aktif pada karyawan dengan risiko tinggi berdasarkan Ya / Tidak Dokumen dan laporan 1. Tidak Ada 1: 0
aktif pada karyawan dengan risiko tinggi hasil self assesment risiko 2. Ada namun belum menyeluruh 2: 5
berdasarkan hasil self assesment risiko? 3. Ada pada semua yang berisiko tinggi 3: 10

32 Selama pandemi, apakah ada jajaran Karyawan yang positif COVID-19 dikonfirmasi setelah melakukan test kesehatan yang standar Ya / Tidak Dokumen 1. Ada 1: 0
manajemen atau karyawan yang terindikasi yang persyaratkan (swab test) dan dilakukan oleh tenaga medis yang terpercaya dan/atau 2. Tidak ada 2: 10
positif COVID-19 di tempat kerja? ditunjuk

33 Apakah kasus tersebut ditularkan rekan kerja Karyawan yang terkonfirmasi posisitf COVID-19 mempunyai riwayat terjadinya transmisi lokal Ya / Tidak Dokumen 1. Ya Sebagai
yang positif sebelumnya di tempat kerja dari rekan kerja di area kerja yang sama (satu ruangan atau satu lantai kerja). 2. Tidak indikasi
(berdasarkan pelacakan kontak)? terjadinya
KLASTER
(tidak ada
nilai skor)
34 Apakah sudah ada pedoman upaya Pedoman penanganan kasus positif COVID-19 merupakan pedoman yang menjadi rujukan bagi Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak ada 1: 0
penanganan apabila ditemukan COVID-19 di institusi atau tim penanggulangan COVID-19 apabila ditemukan kasus positif COVID-19. 2. Ada 2: 10
tempat kerja?
35 Apakah sudah dilakukan upaya penanganan Ya / Tidak Dokumen dan foto
apabila ditemukan COVID-19 di tempat kerja

a Apakah telah dilakukan disinfeksi di Pembersihan dan desinfeksi pada ruangan/area kerja yang terkontaminasi pekerja sakit ODP, Ya / Tidak Foto 1. Tidak dilakukan 1: 0
tempat kerja apabila ditemukan kasus PDP atau konfirmasi positif COVID-19). (Panduan desinfeksi dilihat pada 2. Terbatas pada area ditemukan kasus 2: 5
positif COVID-19 www.covid19.kemkes.go.id.) 3. Seluruh area kerja 3: 10

b Apakah telah dilakukan pengaturan Buka pintu dan jendela ke arah ruang terbuka untuk Ya / Tidak Foto 1. Tidak dilakukan 1: 0
sirkulasi udara di tempat kerja apabila meningkatkan sirkulasi udara di dalam tempat tersebut. 2. Terbatas pada area ditemukan kasus 2: 5
ditemukan kasus positif COVID-20 Jika memungkinkan tunggu lagi selama 1 x 24 jam setelah 3. Seluruh area kerja 3: 10
proses pembersihan dan disinfeksi dilakukan

c Apakah dilakukan pelacakan kontak Mengidentifikasi orang-orang/karyawan lain yang memiliki riwayat berinteraksi dengan pekerja Ya / Tidak Dokumen form 8 1. Tidak 1: 0
apabila ditemukan pegawai terindikasi ODP, PDP atau konfirmasi positif dalam radius 1 meter sesuai pedoman pencegahan dan 2. Ya 2: 10
COVID-19 pengendalian COVID-19 (www.covid19.kemkes.go.id), menggunakan formulir identifikasi kontak
erat di lingkungan kerja (Form 8).

d Apakah sudah dilakukan penanganan Pekerja yang kontak dengan pekerja ODP, PDP atau konfirmasi positif dikelompokkan menjadi 2 Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak 1: 0
terhadap karyawan yang kontak dengan kelompok (Ring) berdasarkan di 14 hari terakhir pekerja tersebut sesuai KMK 328/2020 2. Ya 2: 10
karyawan positif COVID-19?

e Apakah dilakukan penyelidikan Setiap pekerja dengan status PDP dan kasus konfirmasi positif harus dilakukan Penyelidikan Ya / Tidak Dokumen form 6 1. Tidak 1: 0
epidemiologi terhadap kasus konfirmasi Epidemiologi (Form 6) pada KMK 328/2020 2. Ya 2: 10
positif COVID-19?

f Apakah dilakukan kegiatan pelacakan Kegiatan pelacakan kontak erat dengan kasus konfirmasi positif COVID-19 dilakukan dengan Ya / Tidak Dokumen form 7 1. Tidak 1: 0
kontak erat terhadap kasus konfirmasi mengisi form 7 pada KMK 328/2020 2. Ya 2: 10
positif COVID-19?

g Apakah dilakukan karantina mandiri Karantina mandiri dilakukan dapat di rumah pekerja atau Ya / Tidak Dokumen form 9 dan form 10 1. Tidak 1: 0
terhadap karyawan yang positif COVID- tempat karantina/isolasi yang disediakan oleh tempat 2. Ya 2: 10
19? kerja/Pemerintah. Untuk masuk ke tempat karantina
Pemerintah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku.

Pelaksanaan karantina mandiri dapat dilihat pada

36 Apakah institusi telah memiliki alur Institusi telah memiliki alur mekanisme
www.covid19.kemkes.go.id. koordinasi
(Form 9 dan Form 10) apabila ditemukan jajaran manajemen, Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak 1: 0
mekanisme koordinasi apabila ditemukan karyawan, tamu, dan pengunjung terkonfirmasi dengan berbagai pihak terkait 2. Ya 2: 10
jajaran manajemen, karyawan, tamu, dan
pengunjung terkonfirmasi dengan berbagai
pihak terkait
37 Apakah apabila ditemukan kasus positif Institusi memiliki pedoman SOP pelaporan kasus positif COVID-19 dan/atau dilengkapi dengan Ya / Tidak Dokumen 1. Tidak 1: 0
tempat kerja melakukan pelaporan kepada dokumen kesepahaman kerjasama dengan dinas kesehatan atau otoritas lain terkait 2. Ya 2: 10
dinas kesehatan atau otoritas lain terkait

38 Apakah tersedia tenaga kesehatan dan Institusi memiliki tenaga dan sarana pelayanan kesehatan untuk jajaran manajemen, karyawan, Ya / Tidak Foto 1. Tidak Ada 1: 0
sarana unit pelayanan kesehatan di tempat tamu, dan pengunjung yang mengalami gejala COVID-19 dan/atau masalah kesehatan lainnya 2. Ada namun belum memadai 2: 5
kerja 3. Ada dan sudah memadai 3: 10

Apakah ada kendala dalam implementasi

aspekPengelola
ini? Jika Gedung
ya, jelaskan Mengetahui