FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Pengumpulan Data :

Petugas :
Observer :

Identifikasi
No Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak
1 Pemberian Obat
2 Pemberian Cairan Intervena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan KB ,
anak dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sampel

Observer

dr. B. Irawatyratna K, MM
 Jam :

Tidak ada intervensi

Observer

dr. B. Irawatyratna K, MM
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal Pengumpulan Data : Jam :

Petugas : Unit :
Observer :

Tindakan Kebersihan Tangan

No Indikasi Sesi yang harus

dilakukan HR
dalam 20 menit
1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
2 Sebelum tindakan aseptik
3 setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimmen
4 setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5 Setelah kontak lingkungan

Observer

dr. B. Irawatyratna K, MM
Tindakan Kebersihan Tangan

HW Tidak Dilakukan

dr. B. Irawatyratna K, MM
 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Tanggal Pengumpulan Data : Jam :

Petugas : Unit :
Observer :

No. Penggunaan APD Lengkap sesuai indikasi Ya Tidak

1 Penggunaan APD Lengkap sesuai indikasi

Observer

dr. B. Irawatyratna K, MM
 KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SEMUA KASUS SENSITIF OBAT
Nomor Rekam Medis : Tgl. Lahir
Nama Lengkap : Jenis Kelamin :
NIK : Tgl Selesai Pengobatan :

Pemeriksaan Dahak yang tepat dan benar

Diagnosis
Pemeriksaan PMO
Terduga TB
Permohonan pemeriksaan Pemeriksaan TCM /
bakterilogis Expret

Tidak Terkonfirmasi
Dilakukan Negatis Positif Negatif Ada Tidak ada
Dilakukan TB
SUS SENSITIF OBAT (SO)
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :L / P
Tgl Selesai Pengobatan :

Pemantauan pengobatan dan efek samp

Pemberian obat sesuai regimen dan dosis
yang tepat Pemeriksaan Ulang Dahak

Tahap Awal Tahap Lanjutan akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 5

1 2 1 2 3 4 Positf Negatif Positif Negatif

n pengobatan dan efek samping Pencatatan Rekam Medis Hasil Akhir Pengobatan

n Ulang Dahak
Pemantauan efek
samping Tidak
Lengkap dan Lengkap Sembuh Lengkap
Akhir bulan ke 6 Benar
dan Benar

Positif Negatif Ada Tidak ada

Observer

dr. B. Irawatyratna K, MM
Keterangan
FORM KEPUASAN PASIEN

Bulan :
Unit/Ruangan :

Nilai Unsur Pelayanan

No. Responden
U1 U2 U3 U4 U5 U6
yanan
U7 U8 U9