DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda tangan :
Andre Wijaksono, A.Md.Kep

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus – kasus yang
saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Poltekkes Malang Prodi 01-09-2014 14471.2014.033
Keperawatan Blitar

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan
(bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1. Pelatihan PPGD 1. Oktober 2021 1. EMT 118 Surabaya

Surat Tanda Register (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
160151222-4352742 27 September 2027
 Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Ita Herlina, A.Md.Kep

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui dibawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum
3. Tidak dimintakan kewenangannya memenuhi kompetensinya
karena di luar kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
4. Tidak dimintakan kewenangannya tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan penatalaksanaan Ya
keperawatan pada klien dengan
gangguan pemenuhan oksigen
2 Melakukan pengukuran tanda Ya
tanda vital
3 Melakukan penatalaksanaan Ya
keperawatan pada klien dengan
luka terbuka (Fulnus apertum )
4 Melakukan pemasangan intra Ya
vena dengan indikasi
5 Melakukan penatalaksanaan Ya
keperawatan pada klien dengan
kejang
6 Melakukan interpretasi ekg pada Ya
pasien rawat gadar
7 Memberikan kateter urine pada Ya
pasien
8 Melakukan penatalaksanaan Ya
 pada pasien dengan Diabetus
melitus dan hipertensi terkendali
9 Melakukan pemeriksaan dan Ya
pengobatan pada klien HIV Aids
10 Melakukan pemeriksaan dan Ya
pengobatan 114 penyakit ( yang
tidak bisa di rujuk )
11 Melakukan penatalaksanaan Ya
keperawatan pada klien Rawat
Inap
12 Melakukan edukasi teknik batuk Ya
efektif dan nafas dalam pada
pasien rawat inap
13 Memberikan pengaturan posisi Ya
tidur pasien pada rawat inap
14 Memberikan alat perlindungan Ya
diri pada pasien
15 Melakukan penatalaksanaan Ya
keperawatan pada pasien
pulang
16 Melakukan pelaksanaan Ya
Vaksinasi
17 Melakukan penyuluhan Ya
keperawatan pada pasien
Individu dan keluarga
18 Melakukan penyuluhan pada Ya
masyarakat
19 Melakukan kegiatan Ya
keperawatan masyarakat
( lansia,ODGJ,Pis PK,TB
paru,PSN )
20 Pemberian oksigen dengan Ya
nasal kanul
21 Pencegahan aspirasi Ya
22 Pengambilan sampel darah vena Ya
23 Pengaturan posisi Fowler Ya
24 Pengaturan posisi semi Fowler Ya
25 Penggunaan alat pelindung diri Ya
26 Pemasangan kateter urine Ya
27 Pemberian balut tekan Ya
28 Edukasi pencegahan Ya
hiperglikemia
29 Edukasi pencegahan Ya
hipoglikemia
30 Edukasi pemantauan kadar Ya
glukosa darah
31 Pengukuran TB Ya
32 Pengukuran BB Ya
33 Memberikan injeksi Intra Vena Ya
pada pasien rawat inap
Tanggal: Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas
Kademangan

dr. Endah
Rositaningsih,
SE.MM
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan

Tanggal:
Catatan:

Simpulan:

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

………………………………. …………………………………….
 Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Tanggal:
Catatan:

Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar