DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT MAHIR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
S1 Ners 28 Oktober 2020 14901/06.069/Ns/2020

Tanggal: Nomor:
Uji Kompetensi Profesi 19 Desember 2020 0731511490120200020
Ners
Sertifikat kompetensi pada Tanggal : Nomor:
jabatan fungsional perawat 28 Agustus 2018 1835350872P12119
katagori ketrampilan
dengan kualifikasi
/kompetensi jenjang Mahir
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Pengembangan 31 Maret 2019 RSUD DR SOETOMO
Kompetensi Lainnya: Surabaya
1.GELS
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : 1601711213457309 Berlaku Hingga Tanggal:
14 November 1979
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor : 503/171/427.62/SIPP-3508/IV/2022 Berlaku Hingga Tanggal:
14 November 2026
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial / Mitra
Tuliskan kode sesuai permintaan Bestari:
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap setiap kewenangan klinis yang
daftar kewenangan klinis yang diminta harus diminta. Cantumkan persetujuan
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau sesuai dengan kode yang tersedia.
perbaikan setelah kewenangan klinis ini Bubuhkan tanda tangan pada akhir
disetujui, maka harus mengisi kembali bagian.
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial / Mitra
1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervisi 1. Disetujui berwenang penuh
3. Tidak dimintakan kewenangannya2. Disetujui dibawah supervisi
karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum
4. Tidak dimintakan kewenangannya memenuhi kompetensinya
karena fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas
tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang)
No Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomenda
si
1 Dukungan ventilasi dengan bag-valve-
mask 1 
2 Edukasi Latihan Nafas 1 
3 Edukasi Pengaturan Posisi 1 
4 Edukasi teknik batuk efektif 1 
5 Latihan batuk efektif 1 
6 Latihan pernafasan 1 
7 Fisioterapi dada 1 
8 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1 
9 Pemberian oksigen dengan masker 1 
wajah
10 Penggunaan alat pelindung diri 1 
11 Pemantauan tanda vital 1 
12 Resusitasi jantung paru 1 
13 Pemantauan saturasi oksigen 1 
14 Pengukuran berat badan 1 
15 Edukasi inkontinensia urine 1 
16 Edukasi pengenalan tanda berkemih 1 
17 Edukasi tanda gejala infeksi saluran 1 
kemih
18 Pemantauan bising usus 1 
19 Edukasi aktifitas fisik 1 
20 Pemasangan bidai 1 
21 Pemberian (Administering) Obat 1 
inhalasi
22 Pemberian (Administering) Obat tetes 1 
mata
23 Pemberian (Administering) Obat salep 1 
mata
24 Pembersihan serumen 1 
25 Pembersihan telinga luar 1 
26 Edukasi pemantauan nyeri secara 1 
mandiri
27 Pemantauan nyeri 1 
28 Pemberian tehnik relaksasi 1 
29 Promosi kebersihan 1 
30 Identifikasi tingkat pengetahuan 1 
31 Penyedian lingkungan aman dan 1 
nyaman
32 Pembebasan jalan nafas (head tilt, chin 1 
lift,jaw trust, in line)
33 Edukasi manajemen nyeri 1 
34 Edukasi pencegahan infeksi pada anak 1 
(pemberian imunisasi, cuci tangan, dan
pemberian obat cacing)
35 Pemberian (Administering) Obat 1 
36 Pemberian balut tekan 1 
37 Deteksi dini status gizi 1 
38 Edukasi diet 1 
39 Pemberian cairan intravena 1 
40 Pemasangan kateter urine 1 
41 Perawatan kateter urine 1 
42 Pemantauan status neurologis 1 
43 Pemberian akupresur 1 
44 Pemberian teknik distraksi 1 
45 Delegasi tindakan keperawatan 1 
46 Dukungan keluarga merencanakan 1 
 perawatan
47 Koordinasi diskusi keluarga 1 
48 Pendampingan keluarga 1 
49 Promosi dukungan keluarga 1 
50 Identifikasi faktor risiko kecelakaan 1 
kerja
51 Identifikasi faktor risiko masalah 1 
kesehatan
52 Promosi komunikasi efektif 1 
53 Promosi proses efektif keluarga 1 
54 Promosi sosialisasi 1 
55 Rujukan ke terapi keluarga 1 
56 Pemberian imunisasi / vaksin 1 
57 Pemberian informed consent tindakan 1 
58 Pengendalian infeksi 1 
59 Surveylans masalah kesehatan 1 
60 Triase bencana 1 
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( Siswanto,S.kep.,N
ers
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial :

Daftar Tim Kredensial :
No Nama Jabatan Tanda
Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)
 Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak
dengan Catatan Direkomendasikan
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:
(disesuaikan semuanya)

Simpulan: (diisi)
….. (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ….. (jenis
tenaga kesehatan) dengan hasil ……… (kesimpulan rekomendasi) terhadap
kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

( ……………….. ) ( ……………….. )
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
………… (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai …… (jenis
tenaga kesehatan) dan diberikan / tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil
rekomendasi tim kredensial. (*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Lumajang

Ttd dan cap dinas

( ………………….. )