DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

Fadili
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Akademi Keperawatan Pemkab 15 Juli 2013 335424
Pamekasan
Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:
Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila
ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:
1.
2.
3.
Dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
16 01 5 1 2 22-4296253 06 Juni 2027
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
05.263/432.302/SIPP/V/2022 06 Juni 2027
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan
diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat pada akhir bagian.
revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mita Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Edukasi latihan napas 1
2 Edukasi teknik batuk efektif 1
3 Latihan batuk efektif 1
4 Latihan pernapasan 1
5 Pemantauan saturasi oksigen 1
6 Pengaturan posisi Fowler 1
7 Pengaturan posisi semi Fowler 1
8 Penggunaan alat pelindung diri 1
9 Teknik relaksasi napas dalam 1
10 Pemantauan tanda vital 1
11 Pemberian (Administering) Obat 1
12 Pemantauan berat badan 1
13 Pengukuran berat badan 1
 14 Edukasi inkontinensia urine 1
15 Edukasi tanda gejala infeksi 1
saluran kemih
16 Dukungan mobilitas fisik 1
17 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
18 Pemberian (Administering) Obat 1
tetes mata
19 Pemberian (Administering) Obat 1
salep mata
20 Pembersihan telinga luar 1

21 Pemantauan nyeri 1

22 Pemberian kompres dingin 1

23 Pemberian kompres hangat 1

24 Edukasi penanganan marah 1

Edukasi teknik pencegahan 2
25
ekspresi marah
26 Maladaptive 2
Fasilitasi pengisian kuesioner self 2
27 report (beck depression inventory,
skala status fungsional)
Identifikasi penyebab/pemicu 2
28
kemarahan
Pemantauan isi halusinasi 2
29 (misalnya, kekerasan atau
membahayakan diri)
30 Pemberian terapi kelompok 2

31 Pemberian terapi keluarga 2

32 Perawatan Klien terminal 2

33 Promosi harga diri 2

34 Promosi hubungan positif 2

35 Promosi kepercayaan diri 2

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Mohammad Nasrulla,S.Kep.Ns.MM
19750105 200604 2 013
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
 Tanda
No. Nama Jabatan
Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan dengan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
Catatan
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
...(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai...(jenis tenaga kesehatan) dengan
hasil...(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(........................................) (........................................)
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
...(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai...(jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pamekasan

Ttd dan cap dinas

(.........................................)

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
 Kewenangan Tambahan/ Keterampilan
Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(..............................) (..............................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekokmendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang
bersangkutan dilanjutkan ditambah bersangkutan dikurangi
Kewenangan yang
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan klinis yang
bersangkutan dibekukan
diubah/ dimodifikasi bersangkutan diakhiri
untuk waktu tertentu
Tanggal:
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(....................................) (....................................)
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
....(nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai .....(jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

(............................................)