INSTRUMEN PENILAIAN KREDENSIALING PERAWAT

Tidak Disetujui
Disetujui
Disetujui Berwenang Karena Belum Tidak Disetujui
ASPEK PENILAIAN Dibawah
Penuh memenuhi Karena
Supervisi
kompetensi fasilitas tidak
tersedia

1.Kompetensi Teknis

2.Perilaku Etis

3. Kesehatan Fisik dan Mental

Keterangan : Beri tanda ( √ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Tanggal :
Catatan :
Simpulan :
Ketua Tim Kredensial : Anggota Tim
Kredensial

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Tuliskan Untuk Tim Kredensial:
kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Mohon melakukan telaah pada setiap
kode untuk tenaga kesehatan pengusul yang kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
diminta harus tercantum kodenya. Jika Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formular yang baru
Kode Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode Untuk Tim Kredensial:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwewenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangananya karena 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangananya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
Kategori : Fisiologis
Sub Kategori Respirasi
1 Edukasi latihan napas 1
2 Edukasi pengaturan posisi 1
3 Edukasi teknik batuk efektif 1
4 Latihan batuk efektif 1
5 Latihan pernapasan 1
6 Pemantauan saturasi oksigen 1
7 Pemberian oksigen dengan masker wajah 1
8 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1
9 Pencegahan aspirasi 1
10 Pengambilan sampel darah kapiler 1
11 Pengambilan sampel darah vena 1
12 Pengaturan posisi Fowler 1
13 Pengaturan posisi semi Fowler 1
14 Penggunaan alat pelindung diri 1
15 Teknik relaksasi napas dalam 1
Sub Kategori Sirkulasi
16 Pemantauan tanda vital 1
17 Pemasangan kateter urine 1
Pemberian (Administering) Obat
18
intramuskular 1
19 Pemberian (Administering) Obat intravena 1
20 Pemberian balut tekan 1
21 Pengambilan spesimen 1
22 Pengaturan posisi supine 1
23 Pengaturan posisi trendelenburg 1
24 Resusitasi jantung paru 1
25 Pemantauan berat badan 1
26 Pemantauan intake dan output cairan 1
27 Pemberian (Administering) Obat subkutan 1
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
28 Pemberian cairan intravena 1
29 Pemberian makanan 1
30 Pemberian makanan enteral 1
Pemberian makanan melalui Selang
31
Nasogastrik (NGT)
1
32 Pemberian minuman 1
33 Pengukuran berat badan 1
34 Edukasi inkontinensia urine 1
35 Edukasi pengenalan tanda berkemih 1
36 Edukasi perawatan kateter urine 1
37 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih 1
38
Edukasi terapi modalitas penguatan otot 1
panggul/berkemih
39 Pemasangan kateter urine 1
40 Pemberian latihan berkemih 1
Pemberian (Administering) Obat suppositoria 1
41
anal
Sub Kategori: Eliminasi
42 Dukungan ambulasi 1
43 Dukungan mobilitas fisik 1
44 Edukasi ambulasi 1
45 Edukasi aktivitas fisik 1
46 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
47 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur 1
48 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional 1
49 Pemantauan toleransi aktivitas 1
50 Pemasangan bidai 1
51 Pemberian latihan rentang gerak aktif 1
52 Pemberian latihan rentang gerak pasif 1
Pengaturan posisi tubuh optimal untuk 1
53
gerakan sendi pasif atau aktif
54 Edukasi kunjungan keluarga 1
55 Elevasi ekstremitas 1
56 Latihan orientasi 1
57 Pemberian (Administering) Obat tetes mata 1
58 Pemberian (Administering) Obat salep mata 1
Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat
59 Pembersihan telinga luar 1
60 Edukasi perawatan kehamilan 1
61 Fasilitasi kebutuhan berkemih 1
62 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 1
63 Pemeriksaan payudara 1
64 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri 1
65 Pemantauan nyeri 1
66 Pemberian teknik relaksasi 1
67 Pengaturan posisi yang nyaman (misal. 1
 topang dengan bantal, jaga sendi selama
pergerakan)
68 Edukasi penanganan marah 1
69 Edukasi perawatan demensia 1
70 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan 1
Pemantauan isi halusinasi 1
71 (misalnya,kekerasan atau membahayakan
diri)
72 Pemantauan perilaku halunisasi 1
73 Pemberian teknik distraksi 1
74 Pemberian terapi kelompok 1
75 Pemberian terapi keluarga 1
Sub Kategori: Neurosensori
76 Promosi harga diri 1
77 Promosi hubungan positif 1
78 Promosi kepercayaan diri 1
79 Edukasi pijat bayi 1
80 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK 1
81 Dukungan perawatan diri: berpakaian 1
82 Dukungan perawatan diri: makan/minum 1
83 Dukungan perawatan diri: mandi 1
Subkategori: Reproduksi dan Seksualitas
84 Edukasi perawatan diri 1
85 Edukasi perawatan mulut 1
86 Identifikasi tingkat pengetahuan 1
87 Edukasi penggunaan obat topikal 1
88 Edukasi perawatan kulit 1
89 Pemantauan risiko cedera 1
Kategori : Psikologis
Sub Kategori : Nyeri dan Keamanan
90 Pemantauan risiko infeksi 1
91 Pemantauan risiko jatuh 1
92 Pemantauan risiko perilaku kekerasan 1
93 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman 1
94 Transfer Klien 1
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Catatan (jika ada)

 Tanggal Penilaian Oleh Tim Kredensial: ………………………………..
Daftar Tim Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota

Bagian III Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak direkomendasikan

dengan catatan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal: ……………………..
Catatan

Simpulan:
….……………………………………….., telah menjalani kredensial sebagai perawat
dengan
hasil…………………. ………………………………………………………………………..
Terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

Bagian IV Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
Veronika Nemayanti S. Kep, Ns telah menjalani kredensial sebagai perawat dan
diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial
Berlaku sampai dengan Ditetapkan oleh: Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Tulungagung

dr. Kasil Rokhmad, MMRS Pembina Utama

Muda (IV/c)
NIP. 196804132002121002